MENINGITIS TUBERCULOSA
JOSE DAVID SALAZAR BELLO
MENINGITIS TUBERCULOSA
La infeccin del SNC (en particular la meningitis) es la manifestacin mas mortal de la Tuberculosis.
Causa mas frecuente de muerte por Tb en nios Complicacin de Tb primaria
Es mortal si no se trata
Tasas de mortalidad de 78% en pacientes en etapas tardas
De la TB pulmonar
TBSNC
Pobreza Hacinamiento Movimiento poblacional (Asia / frica) VIH
MENINGITIS TUBERCULOSA
1991 CDC inform 26,283 casos de TB
TB Pulmonar 4,868 = 18.5 % TBSNC 241 = 5 %
De manera global
1% de todos los casos de TB clnica abarcan al SNC
PATOGNESIS
La TBSNC puede ocurrir
Infeccin parenquimatosa (Tuberculoma) Meningitis
Afecta
SNC intracraneal Mdula espinal
La afeccin al SNC ocurre en la infeccin pulmonar primaria, antes que se desarrolle la hipersensibilidad MTb no se multiplica tan bien en SNC como en pulmn. Los bacilos se distribuyen a travs de la va linfohematgena, pero no siembran directamente en las mennges
PATOGNESIS
Durante la bacilemia temprana se establecen una o mas lesiones tuberculosas (focos de Rich) en:
Meninges Mdula Espinal Parnquima cerebral
Meses o aos despus Foco rompe hacia espacio subaracnoideo
Meningitis
Foco puede aumentar de tamao
Lesin compresiva
PATOGNESIS
Tuberculomas pueden ser:
Intracerebrales Intraespinales nicos Mltiples
Formacin de focos en pacientes debilitados con TB orgnica crnica latente u oculta TBSNC en caso de TB miliar progresiva TBSNC por contigidad
Espondilitis tuberculosa (Enfermedad de Pott) Otitis Ostetis intracraneal
DATOS PATOLGICOS
Tubrculos blancos definidos sobre las convexidades y base de hemisferios cerebrales. MENINGES BASALES:
Acumula exudado gelatinoso Denso Oblitera a las cisternas pontina e interpeduncular Se extiende hacia las meninges
Alrededor del bulbo raqudeo, El suelo del 3er ventrculo Regin subtalmica Quiasma ptico Superficies inferiores de los lbulos temporales
DATOS PATOLGICOS
Tubrculo microscpicamente
Exudado
Tubrculos menngeos similares a los del cuerpo Zona central de caseificacin Zona perifrica de clulas epiteliales Clulas gigantes Linfocitos Clulas plasmticas Tejido conjuntivo
Fibrina Linfocitos Celulas plasmaticas Celulas mononucleares PMN
Zonas de necrosis con caseificacin
DATOS PATOLGICOS
Los epndimos de los plexos coroideos
Tachonados de tubrculos resplandecientes minsculos
Exudado rodea tambin la mdula espinal
A diferencia de las meningitis pigenas
Exudado no confinado al espacio subaracnoideo Se extiende a lo largo de los vasos piales e invade encfalo
Afeccin a nervios craneales Las arterias se inflaman y ocluyen (infartos) Bloqueo de cisternas basales = T.M.O. Hidrocefalia
MANIFESTACIONES CLNICAS
MT aparece en personas de todas las edades. Actualmente mas comn en adultos Inicialmente:
Fiebre de grado bajo Malestar general Cefalea >50% de los casos Letargo Confusin Cuello rgido 75% de los casos Signo de Kernig y Brudzinski
Evolucin lenta 2-3 semanas
MANIFESTACIONES CLNICAS
Nios y lactantes
Apata Hiperirritabilidad Vmitos Convulsiones
*Quiz no sea prominente en ellos el cuello rgido, o incluso no exista
Cronicidad inherente
Afeccin a nervios craneales Papiledema 20% de los casos
En ocasiones
Dficit neurolgico focal de iniciacin rpida
Infarto hemorrgico Signos de elevacin de presin intracraneal
MANIFESTACIONES CLNICAS
En aproximadamente 2/3 de pacientes con meningitis tuberculosa
Pruebas de TB activa en otros sitios
Pulmn Intestino delgado
Hueso Rin Odo
Lesiones pulmonares inactivas No evidencias de TB fuera de SNC
La infeccin por VIH no afecta las manifestaciones clnicas Si no hay Tx
Confusin Estupor Coma
MANIFESTACIONES CLNICAS
Parlisis de nervios craneales Anomalas pupilares Fondo de ojo
Tubrculos coroideos
SIADH Edema de papila Dficit neurolgico focal Aumento de presin Intracraneal Postura de descerebracin Muerte 4-8 semanas pos iniciacin Hipotermia *
MANIFESTACIONES CLNICAS
Propagacin de la infeccin por el agujero magno
Radiculomielopata aguda o subaguda
Paraparesia Paraplejia Progresiva o brusca Infarto medular por arteritis del eje de la arteria espinal anterior
Dolor irradiado (radiculalgias) a las piernas Vejiga neurgena leo paralitico.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Tradicionalmente se establecen 3 estadios para determinar nivel de gravedad y pronostico 1) Sin dficit neurolgico, sndrome menngeo con nivel de vigilancia normal 2) Adems del sndrome menngeo, somnolencia, alteracin de la conducta, dficits neurolgicos menores o paresia de pares craneales 3) Presencia de convulsiones, estupor o coma, dficit neurolgico manifiesto (hemiplejia)
DATOS DE LABORATORIO
Poca especificidad para meningitis tuberculosa
Anemia leve Leucocitosis VSG aumentada Hiponatremia
La Rx de trax muestra evidencias de TB pulmonar 30-70 % de los casos
Cavitaciones Patrn miliar Granulomas
Tuberculina positivos >10 mm en 38-93 %
DATOS DE LABORATORIO
La clave para el diagnostico es el examen y cultivo de LCR
Claro e incoloro Tubo de ensayo se forma una pelcula de tipo membranoso Pleocitosis linfoctica moderada Hipoglucorraquia Elevacin de concentracin de protenas
Pacientes en etapa avanzada
Xantocroma
DATOS DE LABORATORIO
Poca sensibilidad del examen de frotis Mtodos alternativos
Mediciones indirectas
Desaminasa de adenosina Particin de bromuro Anticuerpo vs Ag micobacteriano
Mediciones directas
Espectroscopia de masa Cromatografa de gas de productos micobatcerianos
p/ejem Acido tuberculoesterico S=95% ; E=91-99%
ELISA Aglutinacin de partculas de ltex Radioinmunoinvestigacin PCR
PROCEDIMIENTOS NEURORRADIOLGICOS
Se han sustituido
Angiografa (enf. vascular oclusiva por infiltracin granulomatosa de las paredes de las arterias del polgono e Willis) Centelleografa cerebral con radionclidos Ventriculografa con contraste de aire
Por
TC IMR
Mas sensible que la TC
Pacientes que presenten hidrocefalia, dficits neuronales focales o aumento de la presin intracraneal
OTRAS FORMAS DE TBSNC
Meningitis tuberculosa serosa
Meningitis que cura sola* LCR presenta
Pleocitosis modesta Contenido proteico normal-elevado Concentraciones de glucosa normales
Cuadro clnico
Cefalea Letargo Confusin Signos menngeos leves
OTRAS FORMAS DE TBSNC
Tuberculomas
Lesiones de tipo tumoral de tejido de granulacin tuberculoso formados en el parnquima del encfalo. Los de mayor tamao
Sntomas de lesin que ocupa espacio
Pases en desarrollo
5-30% de todas las lesiones intracraneales que ocupan espacio
A causa de su proximidad con meninges:
LCR puede contener
Numero pequeo de Ln Aumento de protenas (meningitis serosa) Glucosa normal
Pueden ser mltiples
OTRAS FORMAS DE TBSNC
Mielorradiculitis Afeccin de mdula espinal Existe
Bloqueo espinal Exudado meningeo inflamatorio
Invade parenquima subyacente
Signos decolumna posterior y lateral Enfermedad de las raices raquideas Compresin por tumoracin Epidural de tejido de granulacin
Caries vertebral (parapljia de Pott)
TRATAMIENTO
