Lesin inflamatoria difusa

Hgado

asintomtica

variados agentes

grados variables

insuficiencia heptica

Ingestin o inhalacin de ciertos txicos

Accidental
Medicamentos

Accesoria al Sd Principal

Agentes bacterianos y vricos

Hepatitis vrica
Virus Familia Genoma Fuente Vias Patogenicida d Distribucion Prevencion Tratamiento

VHA

Picornavirus

ARN

Heces

Alimentos, H20; personapersona Sang, sex, vertical, familia

No cronicidad Fulminante 1% Crnica segn edad Fulminante 1% Crnica >70% > Severidad HB No cronicidad Fulminante 20% gestantes

Mundial

Higiene Vacuna

Sint.

VHB

Hepadnavirus

ADN

Sangre/fluidos

Mundial

Vacuna

IFN (lamivudina)

VHC VHD

Flavivirus Viroide

ARN ARN

Sangre Sangre

Sang, sex, vertical, Sangunea, percutnea Alimentos, H2O

Mundial Brasil

Despistaje donantes Vacuna VHB Higiene

IFN+ rivavirina No eficaz

VHE

Calicivirus

ARN

Heces

Sudeste de Asia

Sint.

VHG TTV

Finales 1996 Nvo !997 No A no B no C

Desconocidas

A B C D E F G

Ocasionan crnicas

formas

Todos los virus hepatotrpicos tienen la capacidad de causar infeccin aguda del hgado

VIRUS: VHA FAMILIA: Picornavirus GENOMA: ARN FUENTES: Heces (fecal-oral) VAS: Alimentos, agua, persona-persona PATOGENICIDAD: No cronicidad, fulminante 0.1% DISTRIBUCIN: Mundial PREVENCIN : Higiene ,Vacuna TRATAMIENTO: Sintomtico 1OO % seroprevalencia

Hijos de emigrantes (pas origen) Contacto escolar Malas condiciones sanitarias Malas condiciones higinicas

1977: marcadores (padecido VHA) 10-20 a 50 % 40-50 a 100%

1993: marcadores (infeccin pasada) 2% < 10a 5% 10-20 30% 20-30 80% 30-40

Cpside icosadrica de 27 nm

Resistente a:

cidos Disolventes y detergentes Desecacin, y sin envoltura tambin a temperaturas extremas. Sobrevivir en el medio ambiente por ms de 3 meses
Genoma de ARN monocatenario constituido por 7470 nucletidos.

Adquisicin por va digestiva (Parnquima heptico) La replicacin Los nuevos viriones se secretan por la bilis y desde ah llegarn a las heces.
Hepatocitos Cel. de Kupffer

Se replica sin producir efectos citopticos; La destruccin celular es debida a los linfocitos T y a la inmunopatologa.

MEDIADORES INFLAMAORIOS CLSICOS CITOCINAS

Proinflamatorias Antiinflamatorios(IL-4, IL10)

ANGIOTENSIN A II

ENDOCANNABINOIDES O ADIPOCINAS

Leptina, Adiponectina, Resistina, Visfatina

CLULAS QUE RESIDEN EN EL HIGADO

CLULAS CIRCULANTES EN EL [Link]

ACTIVACIN CELULAR

Respuesta Inmune Antiviral

TH 2

TH1

Destruyen cel. infectadas

Virus es eliminado: 1-2 sem (I enf.) y 1 sem. dsps

Sntomas prodrmicos inespecficos Sntomas gastrointestinales

Fiebre ,malestar general ,astenia, anorexia

Discreta hepatomegalia

Desaparece con ictericia

Hipergammaglob ulinemia (IgM anti VHA) Bilirrubina Fosfatasa alcalina GGTP

Leucopenia Deficit vit K

Asintomticos

Nios pequeos 85% Nios de 5 aos 20%

Sintomtico Adolescentes o adultos 75-90%

CLNICA
MARCADORES SEROLGICOS

IgM anti-VHA( 4meses despus) Ig G anti-VHA (detectable tras infeccin)

Hepatitis aguda grave Signos de necrosis intensa (ALT > 3.00 UI/L) Asociado a coagulopatas (APP < 50%) Hepatitis fulminante Sintomtica 0.4% Datos de Insuficiencia Heptica(APP 50%) EHA(8 semanas de ictericia) Somnolencia, irritabilidad y coma Transaminasa (necrosis parnquima) Necrosis heptica masiva

Aguda grave

Fulminante

Recidivante

Colestsica

Necrosis ALT > 3000UI/L

Insuf Heptica

Nuevo brote de hepatitis

Frecuente en adultos Persiste ictericia

+ Coagulopata

Encefalopata heptica aguda 8 sem (ictericia)

Brote sintomtico 4%

Sin secuelas hepticas Analtica se normaliza en meses

Evolucin: progresiva- h. fulminante

Somnolencia Irritabilidad Coma

Evolucin: h. fulminante1%

Aplasia medular, colescistitis pancreatitis

Sintomtico

Gammaglobulina estndar ( 0,06 cc/kg)

Vacunacin nios, adolescentes adultos < 30 aos

Reposo

Vacuna frente al VHA

Viajeros de alta indemicidad (1dosis 2-4 sem antes)

Restriccin de alimentos grasos

Medidas de aislamiento entrico

Personas que cuidan a nios Y preparan alimentos

Adm. Vitamina K (Colestasis prolongada)

Medidas higinicas generales

Hepatopata crnicas Candidatos a trasplantes

Dosis : 2 intervalo 6-12 meses entre ambas Proteccin : superior a 20 aos.

VIRUS: VHB FAMILIA: Hepadnavirus GENOMA: DNA FUENTES: sangre ,fludos. VAS: sangunea ,sexual, vertical, familia PATOGENICIDAD: Cronificacin segn ,Fulminante 0.1% DISTRIBUCIN: Mundial PREVENCIN : Vacuna TRATAMIENTO: IFN( Lamivudina)

edad

ENDEMICIDAD: ALTA: 8% MEDIA: 2-7% Amrica Sur BAJA: < 2% Amrica Norte

Protenas Virales

anti-HBc
PreS1 PreS2

anti-Hbe

anti HBs
4 regiones

Genoma de DNA circular bicatenario.

Replicacin: Unin del virin al hepatocito mediante el HBsAg

Penetracin del virus en la clula y liberacin del genoma viral.

Transcripcin en el ncleo del DNA a RNAm.

1.) Transcripcin inversa de RNA a DNA en el citoplasma. 2.) Ensamblaje. 3.) Secrecin de los viriones nuevos.

RESPUESTA INMUNE
Hepatocitos Invade los vasos portales Espacio periportal

Destruccin de clulas parenquimatosas hepticas

Inflamacin del hgado (hepatitis)

Lbulos hepticos

Necrosis, degeneracin y autolisis

Periodo incubacin :2-6 meses Asintomtica Nios < 1 ao 95% Nios 1-5 aos 95-85% A partir de 5 aos 67-45% Sint Indiferenciados VHA

OTRAS MANIFESTACIONES: Formacin de inmunocomplejos

CURA: 6 meses Inmuniza do toda la vida

Exantema urticarial

Acrodermatit is papulosa

Artritis

Glomerulone fritis

Pancreatitis

Aplasia medular

Miocarditis

Detectar antgenos virales:

HBs Ag, Hbe Ag y DNAVHB

NO HAY ANTICUERPOS (incubacin)

Fase de enfermedad

(DNA-VHB, HBs Ag y Hbe Ag) y marcadores de respuesta inmunolgica

Curado

HBs Ag (-) y antiHBs (+)

Tras infecc. Curada: anti HBc tipo Ig G y anti HBs

Hepatitis fulminante Mas riesgo nios que se infectan por va vertical, madre portadora de VHB anti-HBe(+)

Hepatitis crnica Asintomtica (fase inicial ) Cronicidad Adultos y nios >5 aos 5-10% Nios 1-3 aos 30% Infeccin por va vertical 90%

INFECCION AGUDA Evitar frmacos hepatotxicos Contraindicado corticoides HEPATITIS CRNICA

Alfa- Interfern(IFN) 5mu/m2 3v por semana de meses Lamivudina

3-6

Vacuna pre y post-exposicin 3 dosis Intervalo de 0,1 y 6 meses Intervalo de 0,1,2 y 12 meses Profilaxis pots -exposicion

PROFILAXIX POST EXPOSICION: Gammaglobulina especifica anti VHB IM (RN dosis 0,5 cc ) Hijo de madre portadora Hbs Ag + Accidente parenteral Abuso sexual

Protenas estructurales

6 GENOTIPOS y Subt.

Envoltura lipoproteca

Flavivirus ARN 1900 nucletidos

DISTRIBUCION MUNDIAL Fuentes de contagio: Transfusiones sanguneas Consumo de drogas por va parenteral Hemodilisis Ad. Gammaglobulinas Ad. De factores de coagulacin Promiscuidad sexual

VIRUS: VHC FAMILIA: Flavivirus GENOMA: ARN FUENTES: sangre . VAS: sangunea , vertical sexual PATOGENICIDAD: Cronificacin >70% DISTRIBUCIN: Mundial PREVENCIN : Despistaje donantes TRATAMIENTO: IFN + Ribavirina

Nios la (+) anti-VHC poco frecuente

Transferencia pasiva 12-18 meses

Infeccin crnica

Persiste ARN-VHC Oscilacin en transaminasas normalidad-mantenida

Hijo afectado: > transam. 1-6 mes

a/x sin altr. Heptica evidente

Nios (aos) < elevacin de transaminasas

Asintomticos Hepatomegalia

Va vertical 70-80%

Hepatitis crnica elevacin transaminasa Sntomas: fase hepatopata descompensada No hay hepatitis fulminante

VHC: Genotipo 1: (1ay1b) + fr Espaa 70% Genotipo 2 y 3: Jvenes adictos a drogas Genotipo 4: Egipto y frica Genotipo 5 y6: Hong-Kong

Determinacin del genotipo Estimar la carga viral Determinacin ARN-VHC Presencia de anticuerpos sricos frente al VHC

Biopsia heptica (grado de infeccin y fibrosis)

Deteccin del anti-VHC en donantes(sangr e y rganos)

INF alfa INF alfa + Ribavirina (12 meses) 45% respuesta (adulto)

Solo INF alfa 10-15% respuesta (Nios) Administracin 3 mu/ m2 diario por 1 mes---3 v/semanas

Practica mdica cuidadosa

No Gammaglobulin as

Completar

12 meses

Forma icosaedrica con un genoma 7,5 kilobases

Virus ARN de sentido positivo y cadena simple

27-32 nm

PERIODO DE INCUBACION 3 SEM.

VIRUS: VHE FAMILIA: Calicivirus GENOMA: ARN FUENTES: heces. VAS: fecal-oral, alimentos, agua PATOGENICIDAD: no Cronificacin fulminante 20% gestantes DISTRIBUCIN: Sudeste Asia PREVENCIN : Higiene TRATAMIENTO: Sintomtico

Dg: Ig M anti-VHE(+) Malestar general

RNA-VHE (+) Diagnostico de exposicin Anti-VHE IgG (+)

Coluria e ictericia, la fiebre y los sntomas digestivos desaparecen con la aparicin de la ictericia

Coluria e ictericia, la fiebre

Examen fsico

esplenomegalia

El laboratorio muestra cifras de bilirrubinas que oscilan entre 2 y 20 mg

No existe ninguna modalidad teraputica que haya demostrado utilidad para esta infeccin, las pacientes embarazadas debern vigilarse estrechamente por el desarrollo de formas graves o fulminantes de la enfermedad

VHB (previa o simultanea) Usa HBsAg (envoltura)

Efecto citopico directo

Dg: Ag delta y Anti-HBc tipo IGM No Ag VHD Detecta: anti-VHD mantenido IgG y RNA-VHD (+) HBs Ag (+) Infeccin aguda 95% 2 brotes de necrosis 1 VHD 2 VHB

Virus defectivo (Viroide)

Deterioro progresivo funcional + cirrosis. Nios: Cirrosis 40%

Refractaria a todos los Tto. Prevencin: vacuna VHB

Descubre VHC Hepatitis crnica No A y No B

Aplasia medular

Hepatitis fulminante Nios: 50% No A No B No C

INMUNOGLOBULINAS PARA PREVENIR LA HEPATITIS A

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la profilaxis previa y posterior a la exposicin con inmunoglobulinas para prevenir la hepatitis A.

Se incluyeron 13 ensayos con 567 476 participantes asignados al azar a profilaxis previa y posterior a la exposicin. El metanlisis con seis ensayos aleatorios mostr que las inmunoglobulinas, cuando se utilizaron para la profilaxis previa a la exposicin, redujeron significativamente el nmero de pacientes adultos con hepatitis A a los seis o 12 meses en comparacin con ninguna intervencin o control inactivo. Cuatro ensayos mostraron un efecto similar en nios de tres a 17 aos de edad a los seis o 12 meses del seguimiento . Al comparar dosis diferentes de inmunoglobulinas, generalmente las dosis altas fueron ms efectivas que las dosis bajas (1,5 ml mejor que 0,75 ml y 0,75 ml mejor que 0,1 ml) para prevenir la hepatitis A. No se informaron eventos adversos sistmicos significativos. Un ensayo mostr que la inmunoglobulina fue ms efectiva que el placebo para la profilaxis posterior a la exposicin. No hubo diferencias significativas entre las inmunoglobulinas y la vacuna inactivada contra la hepatitis A en cuanto a la seroconversin a los anticuerpos de la vacuna contra la hepatitis A a las cuatro semanas, pero las inmunoglobulinas fueron significativamente menos efectivas que la vacuna con respecto a los niveles de anticuerpos a las ocho, 12 24 semanas.

Al comparar dosis diferentes de inmunoglobulinas, generalmente las dosis altas fueron ms efectivas que las dosis bajas (1,5 ml mejor que 0,75 ml y 0,75 ml mejor que 0,1 ml) para prevenir la hepatitis A. No se informaron eventos adversos sistmicos significativos. Un ensayo mostr que la inmunoglobulina fue ms efectiva que el placebo para la profilaxis posterior a la exposicin. No hubo diferencias significativas entre las inmunoglobulinas y la vacuna inactivada contra la hepatitis A en cuanto a la seroconversin a los anticuerpos de la vacuna contra la hepatitis A a las cuatro semanas, pero las inmunoglobulinas fueron significativamente menos efectivas que la vacuna con respecto a los niveles de anticuerpos a las ocho, 12 24 semanas.

Las inmunoglobulinas parecen ser efectivas para la profilaxis previa y posterior a la exposicin a la hepatitis A. Sin embargo, es necesario ser cautelosos con respecto a los resultados positivos debido al nmero limitado de ensayos, el ao de realizacin y el riesgo de sesgo. Se justifica la realizacin de ensayos rigurosos.

COMBINACIN SECUENCIAL DE GLUCOCORTICOSTEROIDES E INTERFERN ALFA VERSUS INTERFERN ALFA SOLO PARA LA HEPATITIS B CRNICA CON PRUEBAS POSITIVAS PARA EL HBEAG

Evaluar los efectos de la combinacin secuencial de glucocorticosteroides e INF alfa versus INF alfa solo para la hepatitis B crnica con antgeno "e" (+) sobre la mortalidad, respuesta virolgica, respuesta bioqumica, histologa heptica, calidad de vida y eventos adversos.

Se incluy un total de 13 ensayos aleatorios con 790 pacientes. La negativizacin del antgeno "e" de la hepatitis B (OR 1,41, intervalo de confianza del 95% 1,03 a 1,92, P = 0,03) y del ADN del virus de la hepatitis B (OR = 1,51, intervalo de confianza del 95% 1,12 a 2,05, P = 0,008) fueron significativamente ms frecuentes en los pacientes tratados con la combinacin secuencial de glucocorticosteroides e interfern alfa que entre los pacientes tratados exclusivamente con INF alfa. El tratamiento previo con glucocorticosteroides no afect significativamente la seroconversin del antgeno "e" de la hepatitis B a anticuerpos contra el antgeno "e" de la hepatitis B, la negativizacin del antgeno de superficie del virus de la hepatitis B, la normalizacin de las actividades de aspartatoaminotransferasa / alaninoaminotransferasa, ni la gravedad de los eventos adversos. El tratamiento previo con glucocorticoesteroides no afect significativamente la mortalidad y los eventos adversos. .

El Tto previo con glucocorticosteroides antes del T to con INF alfa en pacientes con hepatitis B crnica positiva para el antgeno "e" de la hepatitis B puede ser ms eficaz que el Tto con INF alfa solo con respecto a la negativizacin del antgeno "e" de la hepatitis B y del ADN del virus de la hepatitis B, pero no hay pruebas de efecto sobre medidas de resultado clnicas