NEUROPATIA DIABETICA
EQUIPO 3
MARIA EUGENIA SOTO CAZARES ERNESTO EDUARDO HERNANDEZ SANCHEZ RICARDO GARCIA ROMANO JULIO ANTONIO VELAZQUEZ BASS
Frecuentes
sndromes clnicos aislados o en combinaciones.
> 50 aos de edad.
ADAMS Y VICTOR MANUAL DE NEUROLOGIA. MAURICE VICTOR, ALLAN H. ROPPER, SEPTIMA EDICION ED. MC GRAW-HILL PAG. 160
Altos grados de invalidez
INTRODUCCION
SE PRODUCE: SE MANIFIESTA:
como consecuencia de la disfuncin de los nervios perifricos
Aparicin de un tipo especfico de dolor neuroptico
Importante Deterioro de la calidad de vida
ETIOLOGIA Y MANEJO DE LA NEUROPATIA DIABETICA DOLOROSA; SAMPER BERNAL, MONERRIS TABASCO, M HOMS RIERA, REV SOC ESP DOLOR. 2010;17(6): 286-296
DOLOR
Dimensin fsica o sensorial
DA SOPORTE AL APARATO FISIOLOGICO
Dimensin psquica o afectiva-emocional
Repulsin y rechazo, de carcter inmediato Otros ligados a las consecuencias inmediatas y tardas del dao
DIABETES CARE 33:2285-2293, 2010. DIABETIC NEUROPATHIES: UPDATE ON DEFINITIONS, DIAGNOSTIC, CRITERIA, ESTIMATION OF SEVERITY, AND TREATMENTS
Conductas emocionales de frustracin, ansiedad y depresin
Enrarecen la percepcin sensorial y aportan elementos complejos y de amplificacin
DIABETES CARE 33:2285-2293, 2010. DIABETIC NEUROPATHIES: UPDATE ON DEFINITIONS, DIAGNOSTIC, CRITERIA, ESTIMATION OF SEVERITY, AND TREATMENTS
Ligera o moderada neuropata difusa sensorial.
Se acompaa frecuentemente de:
BS
Parestesias dolorosas y quemantes
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Indicar la afectacin de fibras de pequeo calibre
neuropatas craneales
mono neuropatas de tronco y extremidades
neuropata motora proximal (amiotrofia diabtica)
neuropata autonmica y poli neuropata sensitiva o sensitivomotora.
60-70%
NIH PUBLICATION NO. 09-3185 FEBRUARY 2009, DIABETIC NEUROPATHIES: THE NERVE DEMAGE OF DIABETES U.S. DEPARTMENT AND HUMAN SERVICE
DEFINICION
Presencia de sntomas y/o signos de disfuncin nerviosa perifrica en las personas con diabetes, tras haber excluido otras causas*
15% .
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La historia natural es variable y su curso clnico, impredecible.
En algunos pacientes, el dolor puede mejorar despus de meses o aos.
El mantenimiento de una hemoglobina glicosilada entre 6, 5 y 7,5%, enlentece y puede incluso prevenir la progresin de la neuropata
NIH PUBLICATION NO. 09-3185 FEBRUARY 2009, DIABETIC NEUROPATHIES: THE NERVE DEMAGE OF DIABETES U.S. DEPARTMENT AND HUMAN SERVICE
EPIDEMIOLOGIA
Complicacin sintomtica ms comn, con implicaciones directas e indirectas sobre las personas y la sociedad; (DMII)
Causa una alta morbilidad y mortalidad a travs de las complicaciones micro y macro vasculares.
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Prevalencia e incidencia
60% alteraciones electrofisiolgicas (subclnica).
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ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Dao vascular
Diabetes Mellitus Tipo I y II
Hiperglucemia
Rosas Guzman J, Odrizola A, Davidson JA. GUIA PRACTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATIA DIABTICA. NEURALAD 2012.
Hiperglucemia
Oxidacin glucosa/lpidos
Formacin AGE
Dao MTC
Estrs oxidativo
Vasodilatacin anormal Dao endotelial
PDH/NADH
Disfuncin vascular
Trombosis NF-kB
Complicaciones diabticas
Winkler G, Kempler [Link] of diabetic neuropathy: background of the pathogenesisoriented therapy. orvosi hetilap; 2010. 24. 971981.
Va de los polioles
Elevacion
sorbitol
fructosa LESION DEL DNA, TRANSCIPTORES Y IC PROTEINAS DEL CITOSOL mioinositol
Estado osmotico
Aumento
Estrs oxidativo
Tracy JA, Dyck JB. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 February; 19 (1): 1-V.
FLUJO SANGUINEO PERMEABILIDAD VASCULAR No oxido HiperproCPK ANGIOGENESIS ntrico glucemia inflamacin OCLUSION CAPILAR Y FIBRINOLISIS
Rosas Guzman J, Odrizola A, Davidson JA. GUIA PRACTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATIA DIABTICA. NEURALAD 2012.
REDUPLICACIN DE MEMBRANA BASAL
OCLUSION MICROVASCULAR DE ENDONEURIO Y PERINEURIO
HIPERGLUCEMIA
HIPODENSIDAD EN FIBRAS NERVIOSAS DEGENERACION AXONAL DESMIELINIZACION Y REMIELINIZACION
Tracy JA, Dyck JB. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 February; 19 (1): 1-V.
1441 pacientes IDP control intensivo vs control convencional 64% menos neuropata clnica 57% ms funcin autonomica anormal
Tracy JA, Dyck JB. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 February; 19 (1): 1-V.
CLINICA
SINTOMAS TIPICOS
+ POR LA NOCHE
- CON ACT. FSICA
ARDOR
CALAMBRES
HIPERALGESIA
ALODINIA
DOLOR QUEMANTE
EN LA ZONA DE ANESTESIA
DOLOR POR ESTIMULO NO DOLOROSO
Rosas Guzman J, Odrizola A, Davidson JA. GUIA PRACTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATIA DIABTICA. NEURALAD 2012.
TERMICA
TACTIL ABOLICION SENSIBILIDAD DISTAL VIBRATORIA SIGNOS ABOLICION DE REFLEJOS TENDINOSOS DISTALES DOLOROSA ABOLICION DE LA FUERZA MUSCULAR DISTAL
Rosas Guzman J, Odrizola A, Davidson JA. GUIA PRACTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATIA DIABTICA. NEURALAD 2012.
GUA PRCTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATA DIABTICA NEURALAD 2010; Rosas Guzmn J, Odriozola A, Davidson JA; 5-8
El diagnstico ser de exclusin:
DN4 DM o intolerancia a glucosa
pain DETECT CuestionarioDM grupo de Michigan 200 = El
140 199 = IG
ADA. Diabetes Care, vol. 34,Suplem. 1, January 2011
Maximo
38 puntos
S = 85% E = 80%
> 18 puntos
Probable ND
13 18 puntos
ND o causado por otros mecanismos.
< 12 puntos
ND improbable
Quantitative sensory testing in patients with neuropathic pain due to small fiber sensory polineuropathy; Joana mindruta, Bogdan O. Popescu, Mihai Vasile; Romanian Journal of Neurology Volume VIII, No. 2, 2009
Puntaje 0 Apariencia del pie Normal 0.5 1 Deformado piel seca infeccin, fisuras
Ulceracin
Reflejo aquileano Percepcin vibratoria
Ausente
Presente Presente Presente con esfuerzo Disminuida
Presente
Ausente ausente
S =80% Puntaje > 2 E =95%
Using screening tools to identify neuropathic pain; Michael I. Bennett, Nadine Attal, Miroslav M. Backonja et al; Pain 127 (2007) 199203
Valorar alteraciones en
The Diagnostic Workup of Patients with Neuropathic Pain; Anesthesiology Clin 25 (2007) 699708
Identificar dficit en funcin de la distribucin cutneo-nerviosa
Manejo del paciente con neuropata diabtica Perifrica; L. Vicente Fatela, M.S. Acedo Gutirrez, A. Martnez Salio et al.; Rev Clin Esp. 2007;207 Supl 4:14-22
Primeros estudios
Segundas pruebas
Imagen
Neuropad: early diagnostic test for diabetic peripheral neuropathy; Rayaz Malik ; Prescriber 19 November 2008
Orina
Glucosa Protena
Hematologa
BH completa
VSG V. B12 Folato
Painful diabetic polyneuropathy: approach to diagnosis and management; Spallone V, Sicuteri R, Marchettini P et al; Clin J Pain;2012 Oct;28(8):726-43
Pruebas neurofisiolgicas
Determinacin de estimulacin nerviosa proximal y distal Electroforesis de protenas sricas ECA srica ANA Ac contra Ag nuclear antiextractable Ag contra Ag citoplsmatico antineutrfilico
Bioqumica
Inmunologa
Neuropata Diabtica y su Tratamiento, Dr. Jos Ubaldo Ramrez Delgado. Revista mexicana de algologia; 2002; 03(1); no6
Neuropata Diabtica, Tratamiento y medidas de control.
Introduccin
Neuropata: trastorno neurolgico funcional o estructural de fibras o troncos nerviosos mltiples cuyas causas pueden ser variadas.
Bibliografia: RevSocEspDolor.2010;17(6):286296
Motivo
ms frecuente del dolor neuroptico.
Los pacientes acuden a consulta sin conocer su problema de diabetes.
Bibliografia: RevSocEspDolor.2010;17(6):286296 Bibliografia: Painful Diabetic Neuropathy: Epidemiology, Natural History, EarlyDiagnosis, and Treatment Options, PAIN MEDICINE Volume 9 Number 2008 660- 673
Aunque es muy comn observar esta clase de dolor en la prctica clnica, su tratamiento contina siendo un enorme reto teraputico
Bibliografia: Painful Diabetic Neuropathy: Epidemiology, Natural History, EarlyDiagnosis, and Treatment Options, PAIN MEDICINE Volume 9 Number 2008 660- 673
Debido a la gran variedad de factores causales y contribuyentes en la patogenia de la neuropata diabtica, no existe un tratamiento nico satisfactorio
Bibliografia: RevSocEspDolor.2010;17(6):286296
Una vez que se ha corroborado el diagnstico de neuropata diabtica, el tratamiento tiene dos metas fundamentales: 1) Reducir los sntomas y 2) Prevenir la progresin de la neuropata.
Bibliografia Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
Control de la hiperglucemia
Metas para el control glucemico1
Glucemia en ayunas 70120mg/dl
1Asociacin
Latinoamericana de Diabetes (ALAD)
Glicemia
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
cido tictico
Reduce los sntomas y mejora los dficit al reducir el estrs oxidativo celular Mejora reflejos y sensibilidad al tacto (presin y fino) Mejora la neuropata autonmica cardiovascular diabtica
(Alpha-lipoic Acid in Diabetes Neuropathy [ALADIN I, ALADIN III], Symptomatic Diabetic Neuropathy [SYDNEY] y Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy [NATHAN II])
Tratamiento dirigido a los sntomas
Control del dolor:
Es uno de los puntos ms difciles de lograr en los pacientes con Neuropata Diabtica
Bibliografia: Painful Diabetic Neuropathy: Epidemiology, Natural History, EarlyDiagnosis, and Treatment Options, PAIN MEDICINE Volume 9 Number 2008 660- 673
Medicamentos para el control del dolor
Primera lnea:
Antidepresivos
Tricclicos
Inhibidores
selectivos de la recaptacin de noradrenalina y serotonina de los canales de calcio 2-
Bloqueadores
Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Neurology; Prepublished online April 11, 2011;
Antidepresivos Tricclicos:
Son los agentes farmacolgicos de primera eleccin en el tratamiento de la neuropata diabtica.
Empleados desde hace 30 aos. Incrementan el umbral de dolor.
Inhiben la recaptacin de noradrenalina/serotonina Prolongar accin inhibitoria en las neuronas de la mdula espinal y el SNC implicadas en la transmisin del dolor. = Umbral del dolor aumentado
Bloqueo de receptores muscarnicos, colinrgicos, histamnicos H1 y adrenrgicos
Los de mayor efecto serotoninrgico parecen aumentar tanto el nmero de receptores opioides como los niveles de opioides endgenos
Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Neurology; Prepublished online April 11, 2011;
Amitriptilina
Dosis inicial
25 mg en adultos jvenes 10mg en ancianos
progresivamente cada37 das en 25mg 150 mg/d administrados al acostarse en una dosis nica
Inicio de accin tardo Hasta tres semanas despus de empezar la administracin. dolor continuo (quemante, fro) lancinante
Nortriptilina
Alternativa a amitriptilina en ancianos o cardipatas efecto hipotensor. iniciar con una dosis de 25 mg por la noche
semanalmente 25 mg 150 mg al da.
Efectos Secundarios
Sequedad de boca Mareo Constipacin Visin borrosa
Cambios cognitivos Taquicardia Hipotensin ortosttica Retencin urinaria.
Efectos secundarios menos comunes
Aumento de peso Aumento del apetito Aumento de la apetencia por hidratos de carbono Impotencia Inhibicin de la eyaculacin Anorgasmia
Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina y serotonina
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina son la venlafaxina y la duloxetina.
La duloxetina.
Dosis de inicio30mg/24h
715 das de iniciado el tratamiento se asciende 60mg/24h
hasta120mg/ 24 h
Efectos secundarios
Hepatotoxicidad
Hipertensin
Inicio de mana
**inhibidores no duales** fluoxetina y paroxetina, no tienen efecto analgsico
Bloqueadores de los canales de calcio 2-
Gabapentina
Pregabalina
**Mecanismo de accin desconocido**
Gabapentina
Dosis: 900 a 3,600 mg/da (oral)
Escalonar en dosis de 300mg hasta llegar 900mg Es la eleccin cuando los antidepresivos tricclicos no son tolerados
Pregabalina
Dosis inicial de 150 hasta 600 mg/da, obtiene hasta 50% en la reduccin del dolor
Mejora desde la primera hasta la 5 semana
Los efectos adversos son: Somnolencia Mareo
Nusea
2da lnea de tratamiento
Tramadol: Dosis de 50 a 400 mg/da (oral).
Opioides menores
Morfina 1020 mg/12h Oxicodona 510 mg/12h Metadona 25 mg/24h Fentanilo transdrmico 1225 mcg/h
Opioides Mayores
Buprenorfina transdrmica 17,535 mcg/h
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
Tratamiento de 3era lnea
Anticonvulsivantes
Aplicaciones Tpicas
Anticonvulsivantes
Disminuyen los niveles de Glutamato
tiles en el dolor de crisis lancinantes
Inicio de accin 34 semanas.
Fenitona (difenilhidantona):
dosis (IV) 15 mg/kg
Fue el primer anticonvulsivo empleado en dolor neuroptico
Sus efectos adversos: estado hiperosmolar y cetoacidosis diabtica
Carbamazepina
200 mg cada 8 a 12 hrs y como dosis mxima de 400 mg cada 8 a 12 hrs
Vigilar Funcin Heptica
cido valproico.
Dosis inicial 15 mg/kg/da
aumentar 5 a 10 mg/kg/da
60 mg/kg/da, dividida en 8 a 12 hrs
Topiramato
bloquea los canales de sodio
potencia la actividad del GABA
iniciar con 25 mg noche incrementos semanales de 25 mg hasta 400 mg al da.
tiene actividad neurotrfica
Capsaicina en crema
concentraciones al 0,025 y al 0,075% sensacin quemante superficial
aplicada34 veces al da
