OBSTRUCCIN INTESTINAL
Incidencia en la CSS:
1% de todas las admisiones de la sala.
15% de todos los pacientes de urgencias. 70% son mayores de 70 aos.
DEFINICIN
Imposibilidad de paso del contenido intestinal
MECANICA
MOTILIDAD
(ausencia de lesin obstructiva)
OBSTRUCCIN INTESTINAL
ADINMICA O DE MOTILIDAD INTESTINAL
PSEUDOOCLUSIN INTESTINAL
OBSTRUCCIN INTESTINAL FUNCIONAL
ILEO INTESTINAL: Falla en el paso del contenido
gastrointestinal en ausencia de una obstruccin mecnica Comn en pacientes:
Postoperados Hospitalizados Inflamatorio Metablico Neurognico Medicamentoso
Duracin dpende del retorno de la actividad colnica
OBSTRUCCIN INTESTINAL FUNCIONAL
Etiologia:
metabolica: (hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia) Secundario a: proceso inflamatorio o infeccioso intrabdominal
(apendicitis, pancreatitis, pielonefritis o hematomas))
Sepsis: intrabdominal o causas sistmicas (neumonias, IVU) Drogas: opiaceos, diltiazem, fenitoina, anticolinergicos Postoperatorio: procedimientos intrabdominales o plvicos
OBSTRUCCIN INTESTINAL
MECNICA
CLASIFICACIN
Grado de Obstruccin
Presencia o ausencia de isquemia intestinal
Sitio de Obstruccin
Total o Parcial
Simple o Estrangulada
Alta o Baja
Segn su Localizacin
Intrnsecas
Extrnsecas
Intraluminales
ETIOLOGA
Tomando en cuenta su localizacin y frecuencia
Intestino delgado
Adherencias (6075%) Hernias (15-20%) Otras Neoplasias Congnitas Inflamatorias Intosusepcin
Intestino Grueso
Vlvulo Sigmoide (60%) Diverticulitis Complicada (20%) Carcinoma (15%)
Causas ms comunes de OI.
Brida O Adherencia
Hernia.
Tumores
DE ACUERDO AL GRUPO ETARIO
leo meconial Hirshprung Malrotacin atresia
Neonato
intususcepcin Hirshprung
Hernia Enfermedad Intestinal
2 24 meses
Adolescente
Hernia Neoplasia Enfermedad diverticular complicada
Adulto
Neoplasia Enfermedad diverticular complicada
Adulto mayor
Fisiopatologa de Obstruccin Intestinal Mecnica
OBSTRUCIN INTESTINAL
Bridas y adherencias: el 50 a 70% Esta incidencia es tal que frente a todo paciente con dolor
abdominal, portador de una cicatriz abdominal producto de unalaparotoma antigua, debe pensarse en la posibilidad de obst ruccin intestinal. Las operaciones ms productoras de adherencias obstructivas son: colectomas, apendicetomas y operaciones ginecolgicas.
No hay un plazo fijo entre la intervencin original y la aparicin de obstruccin por adherencias; sta se puede presentar en cualquier momento, en un rango que va de los 7 meses a los 65 aos de intervalo.
(*) Diferencia entre brida y adherencia:
Hernias: segunda causa en frecuencia (25%). Debe pensarse en esta etiologa en todo paciente portador de
obstruccin intestinal que no presente cicatrices abdominales. Las hernias ms frecuentementeproductoras de obstruccin son: inguinal, incisional y crural.
Neoplasias:
los tumores primarios del intestino delgado son poco frecuente. De ellos, el carcinoide y adenocarcinoma pueden dar origen a obstruccin. El mecanismo ms corriente de obstruccin neoplsica del intestino delgado es a travs de la compresin extrnseca, o la infiltracin de la pared del intestino por otro tumo r digestivo o ginecolgico
CONSIDERACIONES ESPECIALES
OBSTRUCCIN COLNICA
Principales causas: Carcinoma 60% Diverticulitis Complicada 20% Volvulos colnicos 15% (sigmoides, siego) Panama es la Iera causa (60%)- DC-Carcinoma Valvula ileocecal juega un papel fundamental en su
fisiopatologa Clnica de
Sintomatologa crnica
Cambios hbitos defecacin Dolor intermitente
OBSTRUCIN COLNICA
Neoplasias: es la causa ms frecuente,
son tumores malignos. El 75% de los tumores obstructivos se ubican en el colon izquierdo, distal al ngulo esplnico. La presencia de rectorragia, debilidad general y prdidade peso apoyan el diagnstico de obstruccin neoplsica.
Diverticulitis: los divertculos del intestino grueso se presentan
en una alta proporcin en la poblacin (37 al 45%). Dentro de las complicaciones de los divertculos, la obstruccin intestinal se presenta en un 10% de los casos. Los mecanismos de la obstruccin estn dados por:
Formacin de absceso pericolnico que causa compresin y
espasmo Engrosamiento de la pared del colon, producto de mltiples episodios de micro perforaciones. Este modo de presentacin es similar al del cncer
OBSTRUCIN COLNICA
Vlvulo: est definido por la oclusin del lumen producto de la torsin
de un segmento de intestino sobre su eje.
Es de instalacin brusca Produce una obstruccin en asa ciega con compromiso precoz de su
circulacin, debido a la torsin acompaante del pedculo vascular.
El sigmoides es el segmento ms frecuentemente afectado (76%). En
segundo lugar afecta al ciego (22%). Se presenta en pacientes de edad avanzada, con historia de constipacin crnica. Entre el 40 y 60% de los pacientes han tenido episodios previos de obstruccin.
Los factores predisponentes para la torsin del sigmoides son:
Presencia de un asa redundante. Acortamiento de la longitud de la implantacin de su meso.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Obstruccin intestinal en pacientes con cncer
30% adherencias No debe asumirse
Obstruccin Postoperatoria temprana
Primeros 30 dias
postoperatorios
siempre recurrencia tumoral
Puede ser un evento
Incidencia 2-4%
Causa: adherencias
de fase terminal de enfermedad
laxas
HIST. CLIN
EX. FSICO
Dx
LAB Y GABINETE
La obstruccin intestinal aguda suele diagnosticarse mediante historia clnica y exploracin fsica
HISTORIA CLNICA
4 Sx cardinales del OI son: Dolor
Tipo
cada cuanto
intensidad Distensin abdominal
Vmitos
Ausencia de emisin de
gases y heces
DOLOR
TAMBIEN...
Nauseas
Halitosis
Llenura Diarrea/Constipacin
VMITOS
ANTECEDENTES:
Edad Ant. Quirrgicos Se ha sometido a RT? Frmacos? Ha habido cambios en
el calibre de la heces? Hay prdida de peso Anorexia Ciclo menstrual Alteraciones cardiovasculares
SIGNOS VITALES
INSPECCIN
PERCUSIN
EX. FIS.
AUSCULTACIN
PALPACIN
PA: Disminuida hipovolemia T: Alta sepsis PULSO: Taquicardia hipovolemia,
Shock, fiebre Fr.: Alta puede se por la fiebre o el estrs
INSPECCIN
Distensin Algunas veces se ven ondas peristlticas Observar por cicatrices quirrgicas
AUSCULTACIN:
Inicio peristaltismo aumentado
Tardo peristaltismo disminuido o nulo
PALPACION
Dolor difuso o localizado Dolor de rebote Defensa Verificar masas Verificar orificios herniarios Exploracin rectal
Si el TR tiene sangre, pensar en: intususcepcin, infarto del mesenterio, vlvulo.
PERCUSION
Timpanismo Verificar ascitis
ESTUDIOS DE LABORATORIO
BHC Al inicio: puede estar normal Leucocitosis: en casos complicados Bandemia: en casos spticos Hematocrito. Elevado en los estados de
deshidratacin.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
QUIMICA SANGUINEA
CREATININA Y NITROGENO DE UREA: si estn
elevadas, sugiere deshidratacin
ELECTROLITOS:
Cuando la obstruccin est establecida y lleva tiempo instaurada, perdindose contenido intestinal, se puede producir una deplecin electroltica importante disminuyndose los valores del Na, K , Cl y bicarbonato en sangre.
Radiografa de Trax
Se debe tomar de pie Observar la
presencia de aire subdiafragmatico. (Sugiere perforacin de intestino)
Dilatacin de las asas
intestinales. Niveles hidroareos en escaleras. Signo de pilas en moneda. Edema interesa. Ausencia de aire en la ampolla rectal. Aire libre intrabdominal.
Dilatacin del colon: pte con constipacin
Niveles hidroaereos
Obstruccin del colon
en un paciente con volvulo cecal. Se observa una columna de contraste que termina en pico de pjaro a nivel del vlvulo.
CAT
Es til en pacientes ms complejos donde el
diagnstico es ms difcil.
Indicaciones: Pacientes sin antecedentes quirrgicos. Si se sospecha de alguna complicacin. Presentaciones atpicas. Si se sospecha otro diagnstico.
CAT
Es altamente sensible en casos de: Obstruccin completa o de alto grado del ID. Para determinar la causa de la obstruccin. Determinar la localizacin de la obstruccin. Puede ser til en el caso de sospecha de OI
extrnseca y datos imagenlgicos de estrangulacin (Necrosis e isquemia reversible). Sensibilidad y especificidad del 95%.
CAT
La obstruccin se diagnstica cuando el
asa distendida es mayor de 2.5 cm seguida de una zona de transicin menor de 1 cm, si disminuye el dimetro de la pared hay sospecha de estrangulacin.
Hallazgos tomogrficos de obstruccin
intestinal estrangulada:
Engrosamiento de la pared 5 cm. Signo de Diana o de halo. Pobre reforzamiento de la pared intestinal en la fase
contrastada endovenosa. Obliteracin de vasos y/o grasa mesentrica. Dilatacin difusa de la grasa mesentrica.
Estudios con bario:
Indicaciones: diagnstico de
obstruccin de bajo grado o intermitente.
USG:
Es til en pacientes donde
est contraindicado el CAT o cuando no hay disponibilidad del mismo. Ejemplo: embarazadas (porque no requiere de radiacin).
TRATAMIENTO
Tratamiento
Medidas generales
NxB Monitorizacin de signos vitales Oxigeno PRN Rehidratacin : con SSN hasta que haya una
adecuada diuresis 0.5cc/kg Correccin del desiquilibrio hidroelectroltico con soluciones complementarias con KCl
Tratamiento
Si en 24 horas no hay
mejora clara y/o hay signos de isquemia o perforacin, deber realizarse intervencin quirrgica urgente
La mortalidad tiene una relacin
directa con el retraso en la indicacin quirrgica
TRATAMIENTO
Tx conservador
Ciruga
para aquellos ptes con obstruccin simple o parcial con lquido y succin. Resolucin entre las 22h y 5das.
dependiendo de la causa.
Aliviar la obstruccin Descomprimir el
intestino dilatado Prevenir la obstruccin recurrente, si es posible.
Tratamiento Quirrgico Urgente.
Si el pte empeora Aumento de leucocitos
durante las primeras horas de observacin o no se reconoce la causa de la OI. Aumento del dolor y distensin abdominal Signos de irritacin peritoneal. Fiebre, taquicardia Oliguria o anuria
o amilasemia Acidosis metablicas. Ptes con OI completa despus de la administracin de lquidos. Pte con adherencias que no se han resueltos despus de 48 horas de tx conservador.
Tratamiento antibiotico
Para obstruccin Para Obstruccin
de ID
Cefazolina 1 2 gr
de Coln
Clindamicina 450
IV 1 h preoperatoria. Cefoxitina 2 gr IV 2 h pre-operatoria Cefuroxima 1.5gr IV 1 hora preoperatoria c /8 h.
900 mg IV C/8h Metronidazol 1 gr IV de carga y luego 500 mg c/6h Cefoxitina 2gr IV
Criterios de admisn, traslado y egreso
Admisin : Todo ptes con sospecha de OI, debe
ser admitido para observacin y posible solucin del problema
Traslados : Necesidad del tratamiento
quirrgico
Egreso : resolucin del cuadro ostructivo
Bibliografa
Cukier, Moises y Rodrguez Homero A.
Manual de ciruga. Editorial universitaria Carlos Manuel Gastezoro. Repblica de Panam, 2007.
Shwartz. octava edicin. Skandalakis' Surgical Anatomy.
