Objetivos Historia Definicin Epidemiologia Etiologa Fisiopatogenia Enfoque Clnico Conclusiones
Conocer los aspectos histricos, epidemiolgicos
y etiolgicos del shock cardiognico
Identificar las principales eventos fisiopatolgicos
involucrados en el shock cardiognico
Sealar las caractersticas clnico-diagnosticas del
shock cardiognico
[email protected]
(John Collins Wanen, 1895)
William Heberden 1768 Francois Henri LeDran 1731
Carl Weight 1880 Samuelson 1881
William Einthoven 1903
The History and Evolution of Circulatory Shock. Crit Care Clin.25.2009
1910
Obrastzow & Straschesko
1912
IAM - muerte James Eric
1912
IAM no fatal
Wearn Tratamiento
1920
Pardee EKG
The History and Evolution of Circulatory Shock. Crit Care Clin.25.2009
Tinsley Harrison 1935-39
Alfred Blalock 1940
Fishberg 1935
Agress 1952
The History and Evolution of Circulatory Shock. Crit Care Clin.25.2009
Peter Safar 1960
Zoll 1956
Binder 1955
Griffith 1954
Meltzer y Brown 1962
The History and Evolution of Circulatory Shock. Crit Care Clin.25.2009
Mason Sones 1962
Kantrowitz 1968
The History and Evolution of Circulatory Shock. Crit Care Clin.25.2009
1971
extensin 40%
Mueller et.al
O2 Inotropico s
Bypass Emergencia
Page et.al
Dunkman et.al
The History and Evolution of Circulatory Shock. Crit Care Clin.25.2009
Leinbach 1973
Tratamiento SHOCK 1999 DeWood 1980
The History and Evolution of Circulatory Shock. Crit Care Clin.25.2009
Estado de perfusin tisular inadecuada como resultado de un grave deterioro de la funcin ventricular en presencia de un adecuado volumen intravascular
GURM, Hitinder. Cardiogenic Shock Complicating Myocardial Infarction. Crit Care Clin 23 (2007) Sociedad Colombiana Cardiologa . Cuidado Critico Cardiovascular. p,129.2006
CRITERIOS HEMODINAMICOS TAS < 90 mmHg o TAM 30mmHg basal Vasopresores o BCPA IC <2,0- 2,2 l/min/m2 con soporte IC <1,8 L/min/m2 sin soporte PFDVI > 15 mmHg Evidencia de Hipoperfusion
GURM, Hitinder. Cardiogenic Shock Complicating Myocardial Infarction. Crit Care Clin 23 (2007) REYNOLDS,H. Cardiogenic Shock : Current Concepts and Improving Outcomes. Circulation 2008.
INCIDENCIA 5-10% MI SHOCK 7,2% 7,1% observacionales (1975-1997) NRMI 8,6% (1995-2004)
Sociedad Colombiana Cardiologa . Cuidado Critico Cardiovascular.p, 129.2006 TOPALIAN,Simon. et.al. Shock cardiognico. Crit Care Med - Volumen 36, Nmero 1 Suppl 2008
MORTALIDAD
50-80% antiguas SHOCK trial 60% NRMI 60,3% (1995) 47,9% (2004) Relacionadas con intervencionismo
TOPALIAN,Simon. et.al. Shock cardiognico. Crit Care Med - Volumen 36, Nmero 1 Suppl 2008 Sociedad Colombiana Cardiologa . Cuidado Critico Cardiovascular.p, 129.2006
NRMI Presentacin del Shock Cardiognico prehospitalario y hospitalario
71% 29%
TOPALIAN,Simon. et.al. Shock cardiognico. Crit Care Med - Volumen 36, Nmero 1 Suppl 2008
Presentacin de shock cardiognico ingreso y hospitalario
100 50
90% 10%
0
71% 29%
100%
89%
11%
HOSPITAL
INGRESO
INGRESO HOSPITAL
Sociedad Colombiana Cardiologa . Cuidado Critico Cardiovascular.p, 129.2006 TOPALIAN,Simon. et.al. Shock cardiognico. Crit Care Med - Volumen 36, Nmero 1 Suppl 2008
MORTALIDAD DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON IAM
14%
IAM CON SHOCK IAM SIN SHOCK
86%
GOLDBERG,R . Thirty-Year Trends (1975 to 2005) in the Magnitude of Management of, and Hospital Death Rates Associated With Cardiogenic Shock in Patients With Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2009
GOLDBERG,R . Thirty-Year Trends (1975 to 2005) in the Magnitude of Management of, and Hospital Death Rates Associated With Cardiogenic Shock in Patients With Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2009
Shock Cardiognico e IAM previo
SHOCK trial 40,2% IAM 9,6% revascularizacin
Edad >75 aos Hipertensin arterial Dislipidemia Angioplastia coronaria
TOPALIAN,Simon. et.al. Shock cardiognico. Crit Care Med - Volumen 36, Nmero 1 Suppl 2008 Reynolds, H. Cardiogenic Shock. Circulation. American Heart Association. 2008
TIPO DE INFARTO
ANTERIOR INFERIOR
LESIONES
45%
55%
31%
16%
TRONCO CI
ENF 3 VASOS
53%
OTRAS
STEMI 4,2% (5-8%) NSTEMI 2,5%
TOPALIAN,Simon. et.al. Shock cardiognico. Crit Care Med - Volumen 36, Nmero 1 Suppl 2008 Reynolds, H. Cardiogenic Shock. Circulation. American Heart Association. 2008
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Compromiso agudo masa ventricular Compromiso crnico masa ventricular Compromiso mecnico cardiaco Efecto de agentes depresores cardiacos
ORDOEZ, Carlos. et.al. Cuidado Intensivo y Trauma. 2 Edicin. 16.2009
TOPALIAN,Simon. et.al. Shock cardiognico. Crit Care Med - Volumen 36, Nmero 1 Suppl 2008
TOPALIAN,Simon. et.al. Shock cardiognico. Crit Care Med - Volumen 36, Nmero 1 Suppl 2008
TOPALIAN,Simon. et.al. Shock cardiognico. Crit Care Med - Volumen 36, Nmero 1 Suppl 2008
OCLUSION CORONARIA TROMBOTICA Exposicin de la matriz extracelular Agregacin plaquetaria Molculas de adhesin
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6. 2006. p,557-570
OCLUSION CORONARIA TROMBOTICA
Cambios perfusin Extraccin de O2: 75%
Colaterales <200 micras
Isquemia
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6. 2006.p,557-570
DINAMICA O2 MIOCARDIO / SENSOR O2 MITOCONDRIAL
160 mmHg
150 mmHg 100 mmHg 30-40mmHg
2-5 mmHg
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6.2006.p,557-570
DEFICIENCIA DE ATP
70-80 ml/100 gr/min 8-10 ml O2/100 gr/min
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6.2006.p,557-570
DEFICIENCIA DE ATP
AEROBIA
AGL
60-90% Glucosa <20%
ANAEROBIA
Glucosa
146 ATP
38 ATP
2 ATP
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6.2006.p,557-570
DEFICIENCIA DE ATP
Contraccin muscular 60-70% Trasporte activo transmembrana 25-30% Otras funciones 10% Disminuye 99% gnesis del ATP
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6.2006.p,557-570
DEFICIENCIA DE ATP Respuestas de Adaptacin
Efecto Pasteur
HIF1
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6.2006.p,557-570
DEFICIENCIA DE ATP: HIF 1
HIF- 1
enzimas glucolticas factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) Eritropoyetina NO sintetasa otros
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6.2006.p,557-570
H I F 1
Robert S. Schwartz .Hypoxia and Inflammation. N Engl J Med 364;7 . february 17, 2011
DEFICIENCIA DE ATP: Efecto Pasteur
Embden- Meyerhof
1 glucosa + 2NAD+ + 2ADP + 2P 2 acido pirvico + 2NADH+ + H+ + 2ATP
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6.2006.p,557-570
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6.2006.p,557-570
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6.2006.p,557-570
DEFICIENCIA DE ATP
FASES DE EVOLUCION DE LA ISQUEMIA 1. Promueve utilizacin de AGL 2. Utilizacin anaerbicas de CHO AGL MVO2 18% mayor
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6.2006.p,557-570
MUERTE DEL CARDIOMIOCITO IAM: miles de millones de cardiomiocitos muertos Cambios irreversibles 30-40 min Necrosis histolgica: 1 hora
ONCOSIS AUTOFAGIA APOPTOSIS
PUNTO DE NO RETORNO
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6. 2006.p,557-570
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6. 2006.p,557-570
H+
pH: 6,8-7,2 Lisosoma
H+ H+ H+
AEROBIO
H + ATP asa
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6.2006. p,557-570
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6.2006.p,557-570
MUERTE DEL CARDIOMIOCITO: APOPTOSIS Muerte celular programada Dependiente de ATP Bcl-2, Bax y Bak, el citocromo c, Lisosoma y las caspasas 72 horas mPTP Extensin del infarto
Eve D. Aymong. Et.al. Pathophysiology of Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Med Clin N Am 91 (2007) 701 OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6.2006.p,557
MUERTE DEL CARDIOMIOCITO: FASES DE TRUMP
FASES REVERSIBLES
FASE I: apelotamiento reversible Lisosoma de la cromatina FASE II: edema celular, Na intracelular FASE III: mas edema, perdida de K, inhibicin de sntesis proteica
ORDOEZ, Carlos. et.al. Cuidado Intensivo y Trauma. 2 Edicin. 16.2009
MUERTE DEL CARDIOMIOCITO: FASES DE TRUMP
FASE DEL NO RETORNO
Lisosoma
FASE IV: ingreso de un exceso de calcio. Complejo calmodulina-calcio
ORDOEZ, Carlos. et.al. Cuidado Intensivo y Trauma. 2 Edicin. 16.2009
MUERTE DEL CARDIOMIOCITO: FASES DE TRUMP
CONSOLIDACION DE LA MUERTE
Lisosoma
FASE V-VII: ruptura de orgnelos evolucin a necrosis
ORDOEZ, Carlos. et.al. Cuidado Intensivo y Trauma. 2 Edicin. 16.2009
ARRITMIAS
Oncosis Fuga de iones Na Cl y Ca Parlisis de las ATP asas Permeabilidad macromolculas Despolarizacin y repolarizacion Arritmias ventriculares
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6.2006.p,557-570
EXTENSION MASIVA DEL INFARTO
Dilatacin y adelgazamiento agudo de la zona de infarto no atribuible a necrosis miocrdica adicional Combinacin deslizamiento haces musculares Clulas normales alteradas Perdida de tejido en la zona necrtica
Discinesia
Bonow. Et.al. Braunwald's Heart Disease. 9ed. p,1152
EXTENSION MASIVA DEL INFARTO Acinesia
Lisosoma
Discinesia
OKUDA, Minoru. A Multidisciplinary Overview Of Cardiogenic Shock. Shock Society. Vol.25.N6.2006.p,557-570
MANIFESTACIONES HEMODINAMICAS CV
Funcin sistlica GC FE
Contraccin anormal
1. 2. 3. 4. Desincronizacin Hipocinesia Acinesia Discinesia Hipercinesia compensatoria
Bonow. Et.al. Braunwald's Heart Disease. 9ed. p,1152
MANIFESTACIONES HEMODINAMICAS CV
Funcin Diastlica
dP/dt mximo
PTDVI
Bonow. Et.al. Braunwald's Heart Disease. 9ed. p,1152
MANIFESTACIONES HEMODINAMICAS CV
8%
Reduccin de la distensibilidad
15% 25%
FE disminuida PTDVI
Manifestaciones clnicas de DVI
40%
Shock cardiognico
Bonow. Et.al. Braunwald's Heart Disease. 9ed. p,1152
Lisosoma
Simon Topalian, et.al,Shock cardiognico. Crit Care Med. Vol 36, N 1 Suppl. 2008
FUNCION CONTRACTIL ALTERADA
MECANISMOS COMPENSATORIOS
SRAA SNSLisosoma FRACASO 3. SHOCK SR ENDOTELIO
SRAA
1. FASE HIPOTENSION COMPENSADA 2. FASE HIPOTENSION DESCOMPENSADA
IRREVERSIBLE
Sociedad Colombiana Cardiologa . Cuidado Critico Cardiovascular.p, 129.2006
HIPOTENSION
BARORECEPTORES
DESCARGA ADRENERGICA
TAQUICARDIA
Eve D. Aymong. Et.al. Pathophysiology of Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Med Clin N Am 91 (2007) 701712
Lisosoma
Eve D. Aymong. Et.al. Pathophysiology of Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Med Clin N Am 91 (2007) 701
Leucocitosis Fiebre RVS
IL6 LI1 FNT
DEPRESION MIOCARDICA
NO
Eve D. Aymong. Et.al. Pathophysiology of Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Med Clin N Am 91 (2007) 701712
VO2 DO2
ORDOEZ, Carlos. et.al. Cuidado Intensivo y Trauma. 2 Edicin. 16.2009
RESPUESTA MICROCIRCULACION
GC
RVS
Dimetro arteriolas AUTOREGULACION
Tx A2- ET1 Angiotensina II Vasopresina
Alfa receptores VASOCONSTRICCION
FAUCI, Anthony. Et.al. Harrison Principios de Medicina Interna: 17edicion. 2008
RESPUESTA CELULAR
Disminucin del ATP Disfuncin mitocondrial Desacoplamiento de la Fosforilacin oxidativa
FAUCI, Anthony. Et.al. Harrison Principios de Medicina Interna: 17edicion. 2008
RESPUESTA NEUROENDOCRINA Hipotensin
FAUCI, Anthony. Et.al. Harrison Principios de Medicina Interna: 17edicion. 2008
RESPUESTA PULMONAR Congestin pulmonar Alcalosis respiratoria Hipoxemia Tensoactivo Trabajo respiratorio E. muerto fisiolgico RV pulmonar
FAUCI, Anthony. Et.al. Harrison Principios de Medicina Interna: 17edicion. 2008
RESPUESTA RENAL
Hipoperfusion Retencin de sal y H2O FG disminuida IRA 36-72 horas
FAUCI, Anthony. Et.al. Harrison Principios de Medicina Interna: 17edicion. 2008
RESPUESTA METABOLICA
Glucogenolisis Aumento de Gluconeognesis lipogenesis Catabolismo proteico
FAUCI, Anthony. Et.al. Harrison Principios de Medicina Interna: 17edicion. 2008
RESPUESTA HEPATICA
Hgado congestivo Hepatonecrosis Elevacin de enzimas Alteracin de la coagulacin
Sociedad Colombiana Cardiologa . Cuidado Critico Cardiovascular.p, 129.2006
RESPUESTA INTESTINAL
Isquemia intestinal Translocacin bacteriana
Sociedad Colombiana Cardiologa . Cuidado Critico Cardiovascular.p, 129.2006
RESPUESTA CEREBRAL
Perdida de autorregulacin Isquemia generalizada Alteraciones membrana neuronal
Sociedad Colombiana Cardiologa . Cuidado Critico Cardiovascular.p, 129.2006 Rev. Costarr. Cardiol. 2009 Julio-Diciembre, Volumen 11, No. 2
TAS < 90 mmHg - TAM >30mmHg Signos de Hipoperfusion Tisular Palidez y Frio Piloereccion Diaforesis Cianosis Perifrica Oliguria <20ml/h Alteracin sensorio
Sociedad Colombiana Cardiologa . Cuidado Critico Cardiovascular.p, 129.2006
Manifestaciones de IC izquierda/derecha Disnea Polipnea Cheyne Stokes Estertores Distensin venosa yugular Signo de Kussmaul
FAUCI, Anthony. Et.al. Harrison Principios de Medicina Interna: 17edicion. 2008 Sociedad Colombiana Cardiologa . Cuidado Critico Cardiovascular.p, 129.2006
Examen Cardiovascular general Soplos sistlicos por insuficiencia mitral aguda o ruptura libre de pared Taquicardia Ruidos cardiacos hipo fonticos S3 S4 Pulso rpido y dbil
FAUCI, Anthony. Et.al. Harrison Principios de Medicina Interna: 17edicion. 2008 Sociedad Colombiana Cardiologa . Cuidado Critico Cardiovascular.p, 129.2006
PARACLINICOS
Hemograma Glicemia Pruebas de funcin renal Biomarcadores cardiacos Lactato srico Electrolitos sricos Pruebas Hepticas Gasimetria arterial y venosa
FAUCI, Anthony. Et.al. Harrison Principios de Medicina Interna: 17edicion. 2008 Sociedad Colombiana Cardiologa . Cuidado Critico Cardiovascular.p, 129.2006
EKG
Isquemia Necrosis BCRI BAV III
FAUCI, Anthony. Et.al. Harrison Principios de Medicina Interna: 17edicion. 2008 Sociedad Colombiana Cardiologa . Cuidado Critico Cardiovascular.p, 129.2006
Radiografa de Trax
Rara vez Normal Edema pulmonar
FAUCI, Anthony. Et.al. Harrison Principios de Medicina Interna: 17edicion. 2008 Sociedad Colombiana Cardiologa . Cuidado Critico Cardiovascular.p, 129.2006
ECOCARDIOGRAMA
IM Taponamiento pericrdico Ruptura de pared Ruptura del septum Identifica otras causas de SC
FAUCI, Anthony. Et.al. Harrison Principios de Medicina Interna: 17edicion. 2008 Sociedad Colombiana Cardiologa . Cuidado Critico Cardiovascular.p, 129.2006
El shock cardiognico es una patologa con un perfil hemodinmico complejo, que se acompaada de una alta tasa de mortalidad, con un desequilibrio en nuestro aporte y consumo de oxigeno, desarticulando completamente nuestra maquinaria celular.
[email protected]
El conocimiento de su gnesis ,mecanismos fisiopatolgicos y de su comportamiento clnico nos brinda una perspectiva sobre como abordar un paciente con las caractersticas hemodinmicas del shock cardiognico.
[email protected]
Recordando siempre que nuestro objetivo como mdicos es evitar llegar al punto de no retorno, eliminar la noxa y controlar los daos.
[email protected]
