TRADICION AUTORIDAD
INTUICION
CONOCIMIENTO
ENSAYO ERROR
FORMAS DE ADQUIRIR EL CONOCIMIENTO
RAZONAMIENTO LOGICO
TIPOS DE INVESTIGACION EN SALUD
BASICA
CLINICA EPIDEMIOLOGICA
SERVICIOS DE SALUD
EPIDEMIOLOGIA
DISCIPLINA QUE ESTUDIA LA PRODUCCION Y DISTRIBUCION DE LA SALUD ENFERMEDAD EN UNA POBLACION SUS DETERMINANTES (determinacin social). Y EVALUA LOS RESULTADOS DE LAS ACCIONES COLECTIVAS EN SALUD.
DISEOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
OBJETIVO Desarrollar destrezas para: Su planificacin y realizacin. La lectura crtica de la literatura proveniente de la investigacin epidemiolgica
FASES Y PASOS DE LA INVESTIGACION
Concepcin
Planificacin
Comunicacin
Implementacin
Anlisis
Fase 1. Concepcin
Explicitacin de la idea preliminar
Planteamiento de las preguntas y objetivos
Revisin de la literatura y construccin del marco terico
Fase 2. Planificacin
Definicin de la hiptesis y de las variables
Seleccin del diseo
Seleccin de la muestra
Definicin de las intervenciones y de la medicin
Fase 3. Implementacin
Recoleccin de los datos
Fase 4. Anlisis
Anlisis de los datos
Interpretacin de los datos
PAQUETES ESTADISTICOS
LIBRERA DE PROGRAMAS
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1er trim. 2do 3er trim.4to trim. trim.
Este Oeste Norte
ANALIZAN
EXPORTAN ARCHIVO 2
ARCHIVOS DE DATOS
Fase 5. Comunicacin
Determinacin de los hallazgos
PROTOCOLO DE INVESTIGACION
INTRODUCCION
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
OBJETIVOS - HIPTESIS
MTODOS
CRONOGRAMA
RECURSOS
METODOS
DISEO O TIPO DE ESTUDIO
AREA DE ESTUDIO
UNIVERSO Y MUESTRA
VARIABLES Y SU MEDICION
INSTRUMENTOS Y TCNICAS DE RECOLECCION DE DATOS
PLAN PARA EL PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE LOS DATOS
TOMADO DE BREILH J.
DISEOS EPIDEMIOLOGICOS BASICOS
DESCRIPTIVOS
Transversales Longitudinales ECOLOGICOS
ANALITICOS
OBSERVACIONALES Corte, transversal Casos y controles Cohorte DE INTERVENCION Ensayos clnicos controlados Ensayos de campo Ensayos comunitarios
Estudio analtico
Si
Asignacin controlada del factor
No
Si
Asignacin aleatoria de individuos
No
Estudio observacional
Enfermedad
Eleccin Estudio experimental
No
Exposicin
Exposicin previa
Si
Ensayo clnico aleatorio Estudio cuasi experimental Cohorte Casos y controles Transversal
DISEOS DESCRIPTIVOS
CARACTERSTICAS
Estudian la frecuencia de un evento o enfermedad en una poblacin en un lugar y tiempo dados. Generan hiptesis para estudios observacionales o experimentales Identifican necesidades de salud Proveen elementos para planificacin y evaluacin de servicios de salud.
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
TIPOS: LONGITUDINALES Retrospectivos
Eventos ocurridos antes Requiere registros de calidad Bajo costo y fciles de realizar
Prospectivos
Registro del evento a partir del comienzo de la investigacin Ms costosos
TRANSVERSALES O de prevalencia, de punto o lpsica (periodo). SERIES CLINICAS Pacientes de un sola institucin hospitalaria.
DISEOS DESCRIPTIVOS
CARACTERSTICAS GENERALES
Se realizan cuando se tiene poco conocimiento sobre el evento de salud o enfermedad. Responden a las preguntas: Quin tiene que, dnde y cundo?, y En qu proporcin?. Se fundamentan en la observacin cuidadosa de los hechos, su registro, utilizando la mayor cantidad de fuentes posibles.
DISEOS DESCRIPTIVOS
FUENTES DE INFORMACION
INDIRECTAS (secundarias): estadsticas oficiales, registros hospitalarios o de programas. DIRECTAS (primarias): encuestas y consultas a la poblacin.
DISEOS DESCRIPTIVOS
VARIABLES DE PERSONA, TIEMPO Y LUGAR Aspectos demogrficos Condiciones familiares Conocimientos, actitudes, prcticas Caractersticas socioeconmicas, clase social.
DISEOS DESCRIPTIVOS
VARIABLES DE PERSONA, TIEMPO Y LUGAR Seculares: largos periodos de tiempo Cclicas: sarampin (2-3 a). Anuales PALUDISMO Estacionales Mensuales Diarias
FALCIPARUM - VIVAX
ECUADOR 1990 - 2009*
CASOS
120000 100000
F A LC IP A R UM
VIVA X
P A LUD ISM O
80000 60000 40000 20000
PALUDISM O
VIVAX
FALCIPARUM
0
FALCIPARUM VIVAX PALUDISMO
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998 2248
1999
2000
2001
2002
2003
2004 6005
2005 2127
2006 1627 7813 9440
2007 1159 7306 8465
2008 491 4495 4986
2009* 286 2134 2420
10028 13274 1963 3091
36114 55623 71385 66359 41341
21448 49242 48974 35256 21021 10724 22693 14357
74518 57832 40517 48141 29501 17902 11991 16365 23696 85356 104597 106641 87380 52065 28698 16484
FUENTE: SNEM /M SP ELABORACION: EDUARDO AGUILAR JARRIN
AOS
* Ao 2009 informacin hasta semana 22
DISEOS DESCRIPTIVOS
VARIABLES DE PERSONA, TIEMPO Y LUGAR Variacin de distribucin en funcin de condiciones geogrficas y ambientales.
INFRAESTRUCTURA
CLASIFICACION DE VARIABLES
CUANTITATIVA
CONTINUA DISCRETA
CUALITATIVA
ORDINAL NOMINAL
TIPOS DE MUESTREO
PROBABILISTICO
ALEATORIO SIMPLE ALEATORIO SISTEMATICO ESTRATIFICADO POR CONGLOMERADOS
NO PROBABILISTICO
POR CONVENIENCIA INTENCIONADO POR CUOTAS
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS CALCULO MUESTRAL
Variable
(a)
z . pq
(b)
z . pq n z . pq / N
2 2
Cualitativa
(c)
z
2
(d)
z n z /N
2 2 2 2 2
Cuantitativa
Infinita Poblacin
Finita
CALCULO DEL TAMAO MUESTRAL EJERCICIOS
Se desea establecer la proporcin de hipertensos existentes en una poblacin (de 2000 empleados), NC 95%, error mximo 4% y proporcin de referencia del 18%. Se desea estimar promedio de PA diastlica en una poblacin (de 500 trabajadores) NC 95% que se desve del verdadero valor en 2 mmHg, en estudios anteriores se encontr una DE de 8 mmHg.
OBTENCION DE INFORMACION
Escogido el diseo, definida la poblacin, la muestra, y las variables. Informante ideal. INTRUMENTOS
Cuestionarios
Administrados por el investigador: directamente, por telfono Autoadministrado (correo, Internet)
Exmenes Mediciones antropomtricas
Establecer su validez y confiabilidad en una prueba piloto
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ANALISIS
Variables categricos
Frecuencias Proporciones Prevalencia, incidencia.
Variables continuas
MTC M de dispersin
Intervalos de confianza para la poblacin
IC=Estimador Coeficiente confiabilidad x Error estndar
PROTOCOLO DE INVESTIGACION
INTRODUCCION
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
OBJETIVOS - HIPTESIS
MTODOS
CRONOGRAMA
RECURSOS
METODOS
DISEO O TIPO DE ESTUDIO
AREA DE ESTUDIO
UNIVERSO Y MUESTRA
VARIABLES Y SU MEDICION
INSTRUMENTOS Y TCNICAS DE RECOLECCION DE DATOS
PLAN PARA EL PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE LOS DATOS
Estudio analtico
Si
Asignacin controlada del factor
No
Si
Asignacin aleatoria de individuos
No
Estudio observacional
Enfermedad
Eleccin Estudio experimental
No
Exposicin
Exposicin previa
Si
Ensayo clnico aleatorio Estudio de intervencin Cohorte Casos y controles Transversal
Determinacin de la salud
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Buscan establecer una asociacin causal entre una caracterstica o una exposicin y un efecto (morbilidad, mortalidad). CLASIFICACION. Analticos transversales Caso-control Cohorte ELECCION Naturaleza del problema Fuentes de informacin Recursos disponibles Tiempo
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
ESTUDIOS DE CORTE
(Cross Sectional)
Un acercamiento inicial a la asociacin entre una caracterstica o una exposicin y un efecto. Los cuales se estudian en el mismo momento del tiempo. No causalidad pues no cumple el requisito de antecedencia Permite identificar hiptesis, a comprobarse mediante otros estudios.
ESTUDIOS DE CORTE
TIPOS
Con una muestra
Tomada en base a estimacin de la distribucin conjunta del factor y efecto estudiados. Para el anlisis los grupos se establecen a partir del efecto o del factor que se supone asociado. Se aconseja cuando se van a explorar varios factores.
ESTUDIOS DE CORTE
UNA MUESTRA
Ejemplo: Asociacin entre utilizacin de agrotxicos y depresin.
Poblacin Efecto
Exposicin
Muestra
ESTUDIOS DE CORTE
TIPOS
Con dos muestras
De expuestos y no expuestos
Ej. Salud ocupacional: Exposicin al ruido (dao acstico).
De enfermos y no enfermos
Ej. Personas con infarto (ejercicio fsico)
ESTUDIOS DE CORTE
Ejemplo: Asociacin entre diarrea y desnutricin en nios de guardera.
diarrea
muestra
Diarrea
Desnutricin
ESTUDIOS DE CORTE
USOS
Enfermedades de larga duracin y alta frecuencia. Establecer prevalencia de eventos de saludenfermedad en poblaciones. Definir la lnea de base para programas de prevencin y tratamiento La asociacin encontrada no es CAUSAL. Bajo costo Poco tiempo requerido
LIMITACIONES
VENTAJAS
ESTUDIOS DE CORTE ANALISIS
Variables categricas
M M de asociacin: Razn de prevalencia, Odds ratio significacin: Chi2, IC, valor de p.
Variable categrica y variable continua
Diferencia de promedios Anlisis de varianza
Variables continuas
Coeficiente de correlacin Regresin lineal simple.
ESTUDIOS DE CORTE Anlisis e interpretacin: V categricas
Partiendo de exposicin.
Efecto + Exposicin + -
MEDIDAS DESCRIPTIVAS
Prevalencia de punto (PP) a+c/ n Prevalencia en expuestos (Pe) a /a+b Prevalencia en no expuestos (Po) c /c+d MEDIDAS DE ASOCIACION Razn de prevalencias RP= Pe / Po = a/a+b / c/c+d MEDIDA DE SIGNIFICACION IC = RP ( 1 Z / X ) (ad-bc) n X =
a
c a+c
b
d b+d
a+b
c+d n
(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)
ESTUDIOS DE CORTE Anlisis e interpretacin: V categricas
Partiendo del efecto.
MEDIDAS DESCRIPTIVAS Proporcin exposicin enfermos y sanos.
PEexp a /a+c
efecto ++ POexp b /b+d MEDIDAS DE ASOCIACION
exposicin +
-
a c a+c
b
d c+d
a+b
b+c n
Razn de disparidad OR RD= ad / bc MEDIDA DE SIGNIFICACION
IC OR = EXP (Ln OR Z1/a+1/b+1/c+1/d )
(ad-bc) n X= (a+b)(c+d)(a+c)(b+d)
ESTUDIOS DE CORTE Anlisis e interpretacin: V categricas
Uso de anticonceptivos e hipertensin, Colombia, MEDIDAS DESCRIPTIVAS 1975.
Efecto + Exposicin + Prevalencia de punto (PP) a+c/ n Prevalencia en expuestos (Pe) a /a+b Prevalencia en no expuestos (Po) c /c+d MEDIDAS DE ASOCIACION Razn de prevalencias RP= Pe / Po = a/a+b / c/c+d MEDIDA DE SIGNIFICACION IC = RP ( 1 Z / X ) (ad-bc) n X =
7
18 25
15
179 194
22
197 219
(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)
ESTUDIOS DE CORTE Anlisis e interpretacin: V categricas
Medelln 1983, estudio en 631 estudiantes de enfermera.
Dismenorrea + Fumar + 62 65 127 MEDIDAS DESCRIPTIVAS Proporcin exposicin enfermos y sanos.
PEexp a /a+c
POexp b /b+d MEDIDAS DE ASOCIACION
162
342 504
224
407 631
Razn de disparidad OR RD= ad / bc MEDIDA DE SIGNIFICACION
IC OR = EXP (Ln OR Z1/a+1/b+1/c+1/d )
(ad-bc) n X= (a+b)(c+d)(a+c)(b+d)
ERRORES
Error aleatorio Error sistemtico o sesgo
DE SELECCIN DE INFORMACION
Del observado Del observador Del instrumento
DE CONFUSION
SESGOS en estudios de corte
DE SELECCIN
Sobre-representacin de casos de larga duracin Participacin voluntaria No participacin o no respuesta
DE INFORMACION
De memoria De cortesa De vigilancia
DE CONFUSION
ESTUDIOS DE CORTE Falacia de Berkson (a)
Pacientes con HTA. Obesidad y Cardiopata coronaria. Muestra 300.
Obesidad + CC + 10 20 30
40
230 270
50 250 300
ESTUDIOS DE CORTE Falacia de Berkson (b)
Pacientes con HTA. Obesidad y Cardiopata coronaria. Poblacin 3000.
Obesidad + CC + 25 250 275
175
2550 2725
200
2800 3000
Falacia de Berkson (c)
Participaron en el estudio: De los 25 obesos con CC, 10: 40% De los 250 obesos sin CC, 20: 8% De los 175 no obesos con CC, 40: 23% De los 2550 no obesos sin CC, 230: 9%
VALIDEZ
INTERNA
Ausencia de sesgos
EXTERNA
Posibilidad de inferir los resultados a la poblacin de la que se obtuvo la muestra y a otras similares.
Representatividad de la muestra.
Clculo del tamao muestral (a)
Clculo del tamao muestral (b)
Clculo del tamao muestral (c)
Clculo del tamao muestral (d)
Clculo del tamao muestral, una muestra (a)
Clculo del tamao muestral, una muestra (a)
ASPECTOS ETICOS
Informar al participante y obtener su consentimiento. Garantizar seguridad, confidencialidad y de ser posible anonimato. Limitar el uso de la informacin a lo autorizado Garantizar la calidad de los datos.
Instrumento de lectura crtica y evaluacin de E. Transversales.
Silvina Berra y Col.
a. Pregunta u objetivo de investigacin b. Participantes
Poblacin, Variables, Relacin entre ellas.
Criterios de inclusin y exclusin, fuentes y mtodos de seleccin. Criterios acordes al objetivo de estudio Grupo de Estudio contiene un espectro adecuado de la Poblacin de Inters y grupos que la componen. Estimacin del tamao, nivel de confianza o potencia estadstica Se informa sobre, elegibles, seleccionados inicialmente, los que aceptan y finalmente responden.
Instrumento de lectura crtica y evaluacin de E. Transversales.
Silvina Berra y Col.
c. Comparabilidad entre los grupos
d. Definicin y medicin de variables
Por caractersticas sociodemogrficas Poblaciones de origen de los grupos son semejantes Las mismas estrategias y tcnicas de medicin en ambos grupos Tratamiento adecuado de las prdidas
Exposicin, resultado, confusoras o modificadoras. Adecuada definicin conceptual y operacional Instrumentos con validez y confiabilidad, adaptados culturalmente. Tcnicas de medicin descritas, adecuadas, similares en los grupos.
Instrumento de lectura crtica y evaluacin de EE Transversales.
Silvina Berra y Col.
e. Anlisis estadstico y confusin
Anlisis determinado desde el inicio Medidas estadsticas especificadas y adecuadas No se produjeron prdidas excesivas Se tomaron en consideracin elementos de confusin. Datos de todos o se indica los no disponibles Resultados claros y comprensibles Medidas brutas y ajustadas Medidas de significacin estadstica
f. Resultados
Instrumento de lectura crtica y evaluacin de EE Transversales.
Silvina Berra y Col.
g. Conclusiones y validez externa
Dan respuesta a los objetivos Se basan en los resultados Pueden extrapolarse a la Poblacin de inters Implicacin de la aplicacin de los resultados Fuente de financiacin
h. Conflicto de intereses
Valoracin global de la calidad del estudio
