Las dislipidemias o dislipemias son una serie de diversas condiciones patologicas cuyo unico elemento comun es una alteracion
del metabolismo de los lipidos con su consecuente alteracion de las concentraciones de lipidos y lipoproteinas en la sangre.
Los niveles sanguneos de colesterol elevados,estn relacionados con un riesgo mayor de aterosclerosis y por lo tanto una mayor incidencia de enfermedad coronaria y cerebrovasculares que responsables de la mitad de las muertes en los pases desarrollados. El riesgo de enfermedad coronaria crece progresivamente con los niveles de colesterol, particularmente cuando las cifras plasmticas superan los 200 mg/dl. Hay evidencias sustanciales de que , al descender los niveles de colesterol, se puede reducir la incidencia de enfermedad coronaria.
El colesterol proviene de 2 fuentes, una tercera parte de los alimentos ingeridos y el resto es sintetizado fundamentalmente en hgado y una pequea cantidad en intestino.
Acetil CoA + Acetil CoA
Hidroximetil glutaril CoA (HMG CoA) Mevalonato
Escualeno
Colesterol
Los lpidos plasmticos son insolubles en medio acuoso sanguneo. Para ser vehiculizados, son incorporados a estructuras macromoleculares complejas, llamadas lipoprotenas. Estas tienen un centro o ncleo lipoflico formado por lpidos no polares (triglicridos y steres de colesterol), y una superficie o interfase hidroflica formada por lpidos polares (fosfolpidos y colesterol libre) y protenas llamadas apoprotenas.
El tamao de las lipoprotenas es variable y su funcin es transportar grasa de ingesta y/o sntesis endgena hacia los lugares de depsito y/o de catabolismo. Las apoprotenas no solo contribuyen a la solubilizacin de las grasas para su vehiculizacin, sino que cumplen funciones especficas.
Los Quilomicrones
VLDL IDL
LDL
HDL
es la lipoprotena de mayor tamao (750 - 6000 A) y la mas liviana. Se origina en el epitelio del intestino delgado a partir de la grasa proveniente de la dieta. Entra a la circulacin sangunea a travs de la vas linftica. Su funcin primaria es actuar de vehculo de transporte de grasa exgena (triglicridos, colesterol, vitaminas liposolubles) hacia los tejidos perifricos y el hgado. Su tamao vara en funcin de la magnitud de la ingesta grasa. Se halla presente despues de la ingesta de grasa y es responsable de la turbiedad del suero en este periodo.
Es mas pequea que el quilomicrn, oscilando su tamao entre 280 y 750 A. Contiene Apo B 100 y Apo E. Se genera en el hgado. Es vehculo de transporte de triglicridos de origen endgeno hacia los tejidos perifricos. Normalmente se encuentra en el plasma en el perodo posprandial mediato hallndose slo en pequea cantidad en ayunas.
El sustrato fundamental para su formacin lo constituyen los carbohidratos y el alcohol de la dieta, como as mismo una llegada importante de cidos grasos al hgado por excesiva liplisis perifrica. En cantidades elevadas enturbia el suero. Su incremento se acompaa de mayor prevalencia de aterosclerosis aunque su papel directo en la aterognesis es controvertido.
Proviene del metabolismo de la VLDL Est compuesta de partes iguales de colesterol y triglicridos y 20 % de fosfolpidos. Contiene Apo B100 y Apo E. La elevacin de IDL predispone a enfermedad ATC coronaria prematura como a enfermedad vascular perifrica. Se eleva en la mujer despus de la menopausia igualando la incidencia de stas enfermedades a las del hombre. Su tenor disminuido antes de la menopausia estaria relacionada a los niveles de estrogenos y por lo tanto a su efecto protector.
Es una partcula pequea (210-250 A) y no enturbia el suero. Contiene Apo B 100. Su formacin se realiza en condiciones fisiolgicas a partir de VLDL teniendo como paso previo a la IDL. Constituye el principal reservorio de colesterol en el plasma(60-70 %). Est compuesta de un ncleo de colesterol rodeado de una lipoprotena denominada Apo B 100.
Su funcin primordial es transportar el colesterol sintetizado en el hgado hacia los tejidos perifricos. Es la lipoprotena mas aterognica cuando se encuentra elevada. Las condiciones que hacen que explique su aterogenicidad son : -Su pequeo tamao y por lo tanto fcil penetracin. -Su gran carga de colesterol. -Su riqueza en Apo B, que facilita su unin con el material instersticial y clula endotelial.
con componentes similares a los de LDL (se considera que es una variante gentica de sta ltima), contiene colesterol, fosfolpidos y Apo B 100. La LP(a) se diferencia de las LDL, por la existencia de una segunda protena o apolipoprotena A (apo a). Se cree que la apo A se une en forma covalente a la Apo B 100 mediante un nico enlace disulfuro. Su valor normal en plasma es menor de 30 mg/dl. Se encontr un alto grado de homogeneidad entre la apo(a) y el plasmingeno, una serin-proteasa plasmtica que desempea un papel fundamental en el sistema fibrinoltico. Por tanto se considera a la LP(a) como una partcula lipoproteica con un potencial tanto trombognico como aterognico.
Se origina en el hgado, en el intestino y en el catabolismo perifrico de los quilomicrones y VLDL. Es muy pequea (menor de 250 A). Contiene 30 % de colesterol, 25 % de fosfolpidos, 45 % de protenas y pequea cantidad de triglicridos. Desempea su papel fundamental en el transporte de colesterol, removindolo de los tejido perifricos. Las mujeres tienen niveles mayores de HDL que los hombres. Se eleva con la administracin de estrgenos y con la actividad fsica. La concentracin de HDL presenta una relacin inversa con la cardiopata isqumica, siendo deseables niveles elevados de sta lipoprotena.
dao tipo I: solamente afecta al endotelio. Morfolgicamente es normal, pero funcionalmente no lo es. -Dao tipo II: el endotelio desaparece, el dao es mas profundo y atrae plaquetas que se adhieren al endotelio. -Injuria tipo III : se refiere a rotura de una placa aterosclertica dando lugar a los sndromes coronarios agudos (angina inestable, infarto agudo de miocardio, muerte sbita).
Diabetes
dieta
Tabaco
Dislipidemias
Hipertensin
Vida Sedentaria
Obesidad
Estra grasa
Placa fibrosa Estable Vulnerable Inestable Placa grave complicada Fisurada Trombosada
1.- HIPERCOLESTEROLEMIA.
2.- HIPERTRIGLICERIDEMIA.
3.- HIPERLIPIDEMIA mixta. 4.- DFICIT DE HDL aislado.
Partculas Aterognicas
Medidas:
Apolipoproteina B No-HDL-C
VLDL
VLDLR
IDL
LDL
Lipoproteinas ricas en triglicridos
LDL Pequea y Densa
LDL colesterol
<100 100-129 130-159 160-189 >190
Colesterol total <200 200-239 >240 HDL colesterol <40 >60
Optimo Adecuado Limitrofe Alto Muy alto
Deseable Limitrofe Alto Bajo Alto
Triglicridos
< 150
Optimo
JAMA, May 16, 2001Vol 285, No. 19
FRMULA DE FRIEDEWALD
LDL (estimado) = CT HDL TG/5
COLESTEROL NO-HDL
C no HDL = Colesterol Total - HDL
Diagnosticada la dislipidemia, el paciente debe ser clasificado en una categora de riesgo, de acuerdo a la cual se determinar el tratamiento a seguir.
Riesgo latente: riesgo < 10% de desarrollar un evento CV en 10 aos.
Riesgo intermedio: riesgo de 10 20% de desarrollar un evento CV en 10 aos. Riesgo alto: riesgo > 20% de desarrollar un evento Cv en 10 aos.
Riesgo muy alto: personas con diabetes que ya han tenido un evento CV. O un evento CV previo mas 2 factores de riesgo no controlados.
SUPRIMIR EL TABACO
PLAN ALIMENTARIO
EJERCICIO :Indicar ejercicio fsico regular de acuerdo al estado cardiovascular del paciente, edad, y otros factores.
Tratamiento farmacologico
C-LDL
TRIGLICRIDOS
HDL
ESTATINAS EZETIMIBE
FIBRATOS OMEGA-3
CIDO NICOTNICO
Estatinas
Lavostatina Pravastatina Sinvastatina Fluvastatina Atorvastatina Rosuvastatina
(+) HMG Coa
Col. intracelular
(+) (+)
LDL
Receptor BE
Estatinas: mecanismo de accin
VLDL
Sntesis de colesterol
Sntesis LDL-receptor (BE receptor)
Colesterol intracelular
VLDLR
Apo B Apo E Apo B
Captacin heptica LDL Remanentes de VLDL mediadas por receptor C-LDL
LDL
Remanentes VLDL
IDL
Hepatocito
Circulacin sistmica
Tratamiento con frmacos Estatinas
C-LDL
C-HDL
19 - 55%
6 - 15%
TG
7 - 30%
Duplicaciones de la dosis de estatinas
Estatinas
Ms all de los Lpidos
A nivel endotelial
Factor tisular ON
mtaloproteasas
adhesin molecular
Estabiliza la placa
ESTATINAS: Inh. de HMG CoA Reductasa Reducen el C-LDL 18-55% y los TG 7-30% Aumentan el C-HDL 5-15%
Principales efectos adversos Miopatas Incremento de las enzimas hepticas
Contraindicaciones Absoluta: enfermedad heptica Relativa: uso concomitante con otras drogas
Estatinas (continuacin)
Beneficios Teraputicos Demostrados Reduccin de los eventos coronarios
Reduccin de la mortalidad coronaria
Reduccin de los procedimientos coronarios (PTCA/CABG)
Reduccin del stroke
Reduccin de la mortalidad global
Fibratos Acciones principales Disminucin del C-LDL 520% (con TG normales) Puede aumentar el C-LDL (con TG altos) Reduccin de los TG 2050% Aumento del C-HDL 1020%
Efectos adversos: dispepsia, clculos renales, miopatas
Contraindicaciones: Enfermedad renal o heptica severa
EZETIMIBE Acta bloqueando la absorcin de colesterol de origen dietario y biliar presente en la luz intestinal en un 54%. No afecta la absorcin de triglicridos ni de vitaminas liposolubles
Opciones actuales de tratamiento (terapias combinadas)
De primera eleccin Hipercolesterolemia (C-LDL) Dislipidemia mixta
Estatinas Estatinas + Ezetimibe
Alternativa
Resinas cido nicotnico Ezetimibe Fibratos
Estatinas (C-LDL, triglicridos) Estatinas + Fibratos Estatinas + c. nicotn.
Hipertrigliceridemia
Fibratos Acido nicotnico
cido nicotnico 3 Ac. Nicotnico + 3
