CEFALEA
La cefalea es el primer motivo neurolgico de consulta para el mdico de familia y neurlogo. Puede llegar a ser muy incapacitante, alterando la calidad de vida de quien la padece. Sntoma benigno y ocasionalmente manifestacin de enfermedad (meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores o arteritis de la temporal) descartar estas patologas. Gran repercusin socioeconmica: gastos directos sanitarios, ausentismo laboral, disminucin del rendimiento
ESTRUCTURAS DEL CRANEO SENSIBLES AL DOLOR
Piel Tej celular subcutaneo Musculos Periostio Duramadre Vasos meningeos Vasos extracraneales o intracraneales (arteriales y venosos) Nervios craneales y 3 primeros cervicales Ojos, senos y cavidad nasal
Lesiones mecanicas, fisicas o quimicas son elementos responsables.
Mecanismo fisiopatologico
Contraccion sostenida de musculos
Ejemplo
Oculares: cefalea por empleo prolongado de la vision. Cervicales: cefalea por tension Lesion intracraneal que ocupa espacio (tumor, hematoma) Cambios en presion intracraneal causa desplazamiento: cefalea por puncion C. post-traumatica Inflamacion: arteritis de la temporal Dilatacion : OH, histamina, nitritos, glutamato, fiebre Traccion : tumor, hematoma Trombosis: arteria vertebral y basilar Infeccion, hemorragia, medicamentos y radioterapia Sinusitis infecciosa y alergica
Traccion de estructuras encefalicas (periostio, hueso, vasos y nervios)
Alts en los vasos
Irritacion meningea Cambios de presion o irritacion de paredes sinusoidales
Aumento sostenido de la presion intraocular
Compresion, traccion o inflamacion de nervios craneales o espinales
Glaucoma
Neuralgias (trigemino y glosofaringea)
SEMIOLOGIA DEL DOLOR
CALIDAD LOCALIZACION DURACION EVOLUCION TEMPORAL CONDICIONES QUE LO PRODUCEN, EXACERBAN O ALIVIAN
ASPECTOS ESPECFICOS:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
7.
8. 9. 10. 11. 12. 13.
Cundo empez? Agudo: < 3m / Crnico >3 m Edad de inicio Cada cunto le duele? Peridico/ Diario Cul es la intensidad del dolor y cmo evoluciona? Afectacin de la vida diaria Cmo se instaura? Progresiva, brusca, esfuerzos Cunto tiempo dura? Segundos, horas, das. Contnuo/ Crisis. Cmo lo definira? Pulstil, pesadez, pinchazos Dnde le duele? Uni o bilateral, periocular Existen factores desencadenantes, agravantes o que le alivian? Existen sntomas acompaantes? Nauseas, vmitos, fotosonofobia, aura, claudicacin mandibular, fiebre Qu medicamentos toma o ha tomado? Cuntos tipos de dolor tiene? Qu piensa de su dolor de cabeza, que le preocupa?
Clasificacion general:
CEFALEAS PRIMARIAS
CEFALEA POR TENSION
Es la ms frecuente y predomina en la mujer (30-50 aos). Dura 30 min y 7 das. Dolor opresivo en banda, occipito-cervical, bilateral, de intensidad leve o moderada, no agravado por esfuerzos fsicos. EXPLORACIN: FISIOPATOLOGA:
No hay sintomas neurologicos. Tensin en musculatura paracervical, puntos dolorosos.
TRATAMIENTO:
Tensin emocional o estrs excesivo --- tensin paracervical --- cefalea <8 das/mes:
>8 das/mes:
Analgsicos: Paracetamol AINEs
Tratamiento preventivo: Amitriptilina a dosis bajas y nicas por la noche.
MIGRAA jaqueca
Ms frecuente en la mujer. Etiiologia vascular. Componente gentico CLNICA: Es una cefalea recurrente, de predominio hemicraneal y carcter pulstil que puede acompaarse de nauseas, vomitos, fotofobia y sonofobia. Dura 4 a 72 hrs mayor status migranoso , episodios de 1- 4 x mes. Desaparece a dormir, impide la actividad.
Con aura (20%):
Sin aura (75%)
Sntomas focales progresivos antes del dolor de cabeza. Sntomas visuales 90%: escotomas centelleantes, fotopsias, Clnica sensitiva: adormecimiento distal en brazo y cara Trastornos del lenguaje: afasia
F. precipitantes:
chocolate, derivados lcteos, Vino tinto Ambientales: cambios en presin atmosfrica, luces brillantes, sonidos Hormonales: periodo premenstrual ovulacion, menstruacion. Factores genticos: migraa hemipljica familiar (cromosomas 19 ) Estrs psicofisico.
TRATAMIENTO:
SINTOMTICO:
AINEs Triptanos: si no responde a AINEs sumatriptan Ergotamina (de segunda eleccin siempre) Antiemticos
PREVENTIVO: se da cuando la frecuencia es >4 crisis/mes:
Betabloqueantes Antagonistas del Calcio: b-bloqueantes contraindicados Antidepresivos tricclicos Antiepilpticos: en caso de ausencia de respuesta
CEFALEA EN RACIMOS o de Horton Varones (20-30aos) + antecs familiares.
Formas de presentacin:
Crisis agrupadas 1 a 3 x dia, perodo de 4 a 8sems duracin con
dolor seguido de temporada sin dolor hasta el comienzo de otro nuevo racimo (90%)
Caractersticas del dolor: Intenso, taladrante y penetrante
Duracin <4h, puede presentarse varias veces al da. Localizacin periocular unilateral de 15 min a 2 hrs Sntomas autonmicos acompaantes: rinorrea, lagrimeo, sd Horner. Gran intensidad Preferentemente nocturno con ritmo Relacionada con fenomeno vascular por liberacion de histamina.
TRATAMIENTO:
Evitar factores desencadenantes (alcohol, vasodilatadores) SINTOMTICO:
Sumatriptan O2 a flujo elevado: + vasoconstriccin
PROFILCTICO: Verapamil Corticoides
NEURALGIA DEL TRIGMINO
Predomina en la mujer. Inicio en la edad adulta. Episodios de dolor intenso, lancinante, repetido descarga electrica y breve (10-30 seg.). Dolor segue el territorio de rama [Link] de enferms desmielinizantes o q compresion raices nerviosas. TRATAMIENTO: la carbamacepina es el frmaco de eleccin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MIGRAA SEXO EDAD LOCALIZACION DURACION CUALIDAD INTENSIDAD FENMENOS ASOCIADOS ACTIVIDAD FISICA FRECUENCIA DE PRESENTACIN Mujeres 10-30 Hemicraneal 4-72 Pustil Moderada/severa Nauseas, vmitos, foto y sonofobia Empeora 1-4/mes TENSIONAL Mujeres Cualquiera Bilateral 30 min. -7 das Opresivo Leve/moderada No No modifica Variable RACIMOS Varones 30 periorbitario 15-180 min Tenebrante Severa Signos autonmicos locales No modifica 1-3/dia
SIGNOS DE ALERTA Anamnesis
APARICION SUBITA DE CEFALEA, INTENSA. EMPEORAMIENTO PROGRESIVO COMIENZO CON EL EJERCICIO, TOS, ESFUERZO, O ACTIVIDAD SEXUAL. COMIENZO > 50 ANOS MANIFESTS ASOCIADAS: Somnolencia, confusion, perdida memoria, fiebre, trastornos visuales, debilidad, torpeza, perdida de equilibrio.
SIGNOS DE ALERTA EXAMEN FISICO
Signos vitales anormales
Alteracion consciencia Irritacion Meningea (rigidez de nuca) Papiledema o hemorragia de fondo de ojo Pupilas asimetricas o poco reactivas Debilidad o perdida de la sensiblidad en la cara y miembros Perdida de equilibrio Arterias temporales dolorosas y pulsos debilies
(Fiebre e Hipertension)
CEFALEA PRIMARIA
ANAMNESIS + EXPLORACIN
CEFALEA SECUNDARIA IDENTIFICAR ETIOLOGIAS
UNILATERAL
BILATERAL
ASOCIADO A INYECCION CONJUNTIVAL, LAGRIMEO, RINORREA, SD. HORNER
NO
TOMA ANALGSICOS ERGTICOS FRECUENTEMENTE NO SI CEFALEA DIARIA
SI
<5 ATAQUES (15-180)
>5 ATAQUES (2-45 MIN)
EMPEORA CON LA ACTIVIDAD FISICA, DOLOR 4-72 H. PULSATIL, NAUSEAS, VOMITOS, FOTO-FONOFOBIA
SI
EMPEORA CON LA ACTIVIDAD FISICA DIARIA NO CEFALEA TENSIN <15 D/MES
CEFALEA POR ABUSO ANALGSICOS
C. RACIMOS
HEMICRNEA PAROXISTICA
AURA
SIN AURA
>15 D/MES
MIGRAA CON AURA
MIGRAA SIN AURA
C. TENSION EPISDICA
C. TENSIN CRNICA
Historia clnica Exploracin general y neurolgica
SNTOMAS O SIGNOS DE ALARMA SI
Inicio > 50 aos Inicio explosivo o coincidente con ejercicio Reciente y progresiva Sin respuesta al tratamiento establecido Fiebre y signos menngeos Focalidad neurolgica Sntomas o signos de hipertensin intracraneal Cefalea primaria que cambia en sus caractersticas Cefalea crnica diaria que cambia en sus caractersticas Inicio agudo o subagudo Aura migraosa < 5 min o >60 min Unilateralidad estricta
NO
SOSPECHA CEFALEA SECUNDARIA
SOSPECHA CEFALEA PRIMARIA
Dco. diferencial
DERIVAR
ASPECTOS ESPECFICOS:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
7.
8. 9. 10. 11. 12. 13.
Cundo empez? Agudo: < 3m / Crnico >3 m Edad de inicio Cada cunto le duele? Peridico/ Diario Cul es la intensidad del dolor y cmo evoluciona? Afectacin de la vida diaria Cmo se instaura? Progresiva, brusca, esfuerzos Cunto tiempo dura? Segundos, horas, das. Contnuo/ Crisis. Cmo lo definira? Pulstil, pesadez, pinchazos Dnde le duele? Uni o bilateral, periocular Existen factores desencadenantes, agravantes o que le alivian? Existen sntomas acompaantes? Nauseas, vmitos, fotosonofobia, aura, claudicacin mandibular, fiebre Qu medicamentos toma o ha tomado? Cuntos tipos de dolor tiene? Qu piensa de su dolor de cabeza, que le preocupa?
CEFALEA
INFANCIA / ADOLESCENCIA
EDAD DE INICIO
>50 AOS
MIGRAA
ADOLESCENCIA/ ADULTOS
ADULTOS
ARTERITIS DE LA TEMPORAL
CEFALEA TENSIONAL
UNILATERAL
PERIOCULAR E INTENSA
VARN
MUJER
CEFALEA EN RACIMOS
H. PAROXSTICA CRNICA
Ante la presencia de sntomas de alarma (en ausencia de signos de alarma) como:
Cefalea de reciente comienzo (< 3 meses) en paciente > 50 aos Cefalea crnica desde su inicio Sntomas de hipertensin intracraneal (Valsalva +)
Se le deriva al Servicio de Neurologa para su estudio.
CEFALEA SECUNDARIA
SI
FOCALIDAD NEUROLGICA NO
TAC CRANEAL
PAPILEDEMA
RIGIDEZ NUCA
ANORMAL
NORMAL
SI
FIEBRE
NO PENSAR EN MENINGITIS PROCESO TUMORAL O VASCULAR PUNCIN LUMBAR
PENSAR EN H. SUBARACNOIDEA
TAC
CONCLUSIONES
1.
2.
3.
4.
La anamnesis es el primer y ms importante paso para la realizacin de un diagnstico adecuado. Al finalizarla el diagnstico del paciente tiene que estar muy orientado. Siempre debe ser complementada con una exploracin fsica general y neurolgica, para detectar los signos de alarma. Las pruebas complementarias no son necesarias en las cefaleas primarias, pero s que estn indicadas en casos sospechosos de cefaleas secundarias.
1. 2. 3.
Hemograma y VSG TAC/RM: en sospecha de lesin intracraneal. Puncin Lumbar: sospecha de meningitis.
