DR.
FRANCISCO AYES CIRUGIA TORACICA GENERAL
Trauma es la principal causa de muerte, morbilidad, hospitalizacin y discapacidad en las personas mayores de 1 ao y la mitad de la quinta dcada de vida. Como tal, constituye un importante problema de salud ya que fue responsable de ms de 100.000 muertes en los Estados Unidos en 2008.
Las lesiones torcicas son responsables directas del 20-25% de muertes por trauma y contribuyen a 25-50% de las muertes restantes.
Estimaciones de frecuencia de traumatismo torcico indican que las lesiones ocurren en 12 personas por milln de habitantes por da. Aproximadamente el 33% de estas lesiones requieren hospitalizacin.
1 taponamiento cardiaco 2 obstruccin de va area y broncoaspiracin 3 NT a tensin, 4 HT masivo
Las muertes ocurren entre los primeros 30 minutos y las 3
horas de ocurrido el evento.
Del 15-30% de las heridas penetrantes requieren toracotoma de
emergencia.
70% de los pacientes se pueden manejar con medidas no
quirrgica
En Honduras, para septiembre de 2011, se report 5470 muertes por violencia civil y 812 muertes por accidentes de trnsito. Esto involucra el 84% de las muertes accidentales reportadas hasta esa fecha. Pero a diferencia de EUA, en que la mayor prevalencia de lesiones penetrantes de trax incidi en una mejor atencin pre hospitalaria y peri operatoria, en nuestro pas no ha dado lugar a que el nmero creciente de pacientes heridos pero potencialmente salvables ingresen a centros de trauma con equipo y personal entrenado. Esta falta de decisin estatal e institucional (que se extiende hasta nuestro hospital), contribuye a nuestros altos ndices de mortalidad.
El objetivo primordial es detectar y tratar lesiones que pueden provocar la muerte en forma rpida.
Obstruccin de la va area
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto Taponamiento cardiaco Lesiones masivas de la pared torcica
(incluye Trax Inestable)
Contusin pulmonar Contusin cardiaca Ruptura de aorta
Lesiones de diafragma (HDT)
Lesiones de esfago Lesiones trqueobronquiales
Es indispensable la identificacin y tratamiento de lesiones mortales y potencialmente letales en el abordaje inicial.
Las lesiones pueden manifestarse durante la resucitacin y hacerse letales en el curso de la resucitacin. La revaloracin peridica del paciente es indispensable ms si la condicin del paciente se deteriora.
Insuficiencia respiratoria por :
Dolor Neumotrax a tensin Neumotrax abierto hematoma intra-parenquimatoso
Choque hemorrgico por :
Hemotrax Hemomediastino
Disminucin del Volumen de Aire Corriente y Capacidad Vital Aumento del consumo de Oxigeno con disminucin de la oferta Vasoconstriccin perifrica Acidosis mixta Hipovolemia
El trauma cerrado y penetrante exhiben diferencias fisiopatolgicas y en su evolucin clnica.
Monitorizacin requerida:
Saturacin de O2 CO2 al final del volumen de aire corriente (si intubado)
Estudios diagnsticos adjuntos: Rayos X de trax Ultrasonido FAST Gases Arteriales
Intervenciones: Toracostoma con tubo Toracotoma en Sala de Emergencias
El 85% de las lesiones del trax se manejan en forma expectante.
En el trauma cerrado la mayora de las veces se
requiere la insercin de un tubo de trax y en los casos ms complejos, intubacin y ventilacin mecnica.
El correcto diagnstico de las lesiones cerradas pueden ser difcil aun con medios adecuados.
Las lesiones penetrantes requieren ciruga con
ms frecuencia que el trauma cerrado y no se necesita modalidades diagnsticas especiales.
La recuperacin de los pacientes es ms rpida
que en caso de lesiones cerradas si el tratamiento es el adecuado.
Fracturas costales
Sub diagnosticadas
Fuente de dolor Marcador de magnitud del trauma torcico y predice deterioro Trauma abdominal asociado
Diagnstico es clnico 50% no visibles
Fracturas laterales
Enfisema subcutneo
Hemotrax
Neumotrax Hemo-neumotrax
La placa de trax sirve para valorar los hallazgos en el espacio pleural, mediastino y diafragma y no para ver fracturas Por tanto, se piden proyecciones PA o AP con foco a un metro
Obstruccin de la va area
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto Taponamiento cardiaco Lesiones masivas de la pared torcica
(incluye Trax Inestable)
La compresin
mediastinal obstruye el flujo venoso al corazn llevando a inestabilidad hemodinmica y a arresto postraumtico.
Su desarrollo puede ser
insidioso en pacientes con ventilacin mecnica.
Las manifestaciones clnicas son:
1. 2. 3. 4. 5.
Taquicardia Taquipnea Hipotensin Ausencia de MV en el lado afectado Desviacin de la trquea al lado contrario Finalmente, el paciente desarrolla choque
Neumotrax a tensin
La sospecha de lesin
obliga a la insercin de un tubo de trax sin demora.
En caso extremo, se
inserta un catter en el 2 EIC LMC como medida de descompresin inmediata.
Desplazamiento mediastinal
Desviacin traqueal Depresin del diafragma
Recuperacin de 1500 cc de sangre al colocar tubo de
trax
Drenaje de 250 cc/hora por 4 horas Drenaje de 100 cc/hora por 6 horas Cualquier cantidad de sangre y presencia de
inestabilidad hemodinmica sin otra causa aparente
Lesin arterias intercostales
Lesin de arteria mamaria interna
Lesin de hilio pulmonar
Lesin de venas cavas Lesin cardiaca
Lesiones de rganos intra-abdominales
HERIDAS TRACO-ABDOMINALES (DEBAJO DEL 5 EIC)
CONDICIONES ESPECIALES: Pacientes > 60 aos Heridas traco-abdominales
Lnea de pezn hasta mrgenes costales y lnea debajo de la escpula
Compresin mediastinal por igualamiento de
presin atmosfrica en el espacio pleural abierto
Asociado no tanto a heridas soplantes sino a
grandes defectos de la pared torcica
Se asocia generalmente a trauma penetrante Aumenta la resistencia externa y el ventrculo
se llena parcialmente hasta que es imposible su distensin
La infusin rpida de volumen puede retardar
las manifestaciones clnicas
Se requiere una cantidad mnima de 50 cc para
producir taponamiento
ECG o Monitor = bajo voltaje La TRADA DE BECK:
1 Hipotensin 2 Apagamiento de los ruidos cardiacos 3 Ingurgitacin yugular
Presente en el 5% -15% de los casos
ZONA PRECORDIAL DE MURDOCK Y SAWERS
ECO Bidimensional
Ventana Pericrdica Sub-xifoidea S 100%
FAST
S 56% E 92% E 90%
Trax inestable = Contusin pulmonar severa
Sin alteraciones del espacio pleural y de condiciones especiales* no hay indicacin de toracostoma con tubo
*Ventilacin Mecnica Asistida Anestesia General traslado fuera de la Emergencia por perodos largos de tiempo
Indicaciones de VMA:
contusin > 28% (TC) FR > 36 por minuto Uso de msculos accesorios cianosis distal y peri bucal alteracin del estado de conciencia PO2 < 60 Torr PCO2 > 50 Torr
Hemorragias intraalveolares con escaso componente intersticial
Lesiones < 28% responden a tratamiento sin VMA
La VMA estabiliza el trax
Porcentaje de CV por lbulo pulmonar
Control de dolor. Incluye bloqueo IC
Oxgeno suplementario (FiO2 40%) Manejo adecuado de secreciones
Bupivacana simple
Lquidos IV a requerimientos basales (35 cc/Kg/da)
Bloqueo IC: Bupivacana simple 0.4 cc en cada EIC Repetir diario o das alternos segn se necesite
Generalmente sin expresin ECG y sospechada por mecanismo de lesin
Enzimas cardiacas = TROPONINAS
- Troponina I: >0,35ng/mL - Troponina T: >0,2ng/mL
Isquemia en ECG (elevacin o depresin de segmento S-T)
Arritmia (con compromiso hemodinmico)
ECO bidimensional
Asociada a trauma con liberacin de grandes
cantidades de energa cintica
Asociado a desaceleracin sbita (precipitacin
de grandes alturas)
La mayora se rompen en el istmo
Manifestaciones clnicas mnimas Inestabilidad hemodinmica Alrededor del 20% de los casos llegan vivos al
hospital y de estos, el 90% son intervenidos
Manifestaciones radiolgicas floridas
La contencin de la perforacin produce
mediastinitis y muerte en un lapso tan corto como de 48 horas
La apertura al espacio pleural disminuye la
magnitud de la mediastinitis y produce una fstula esfago-pleural
El trago de medio hidrosoluble alberga falsos
negativos tan altos como del 20% La esofagoscopia sola tiene una sensibilidad del 80% - 85% Combinados los dos estudios, la sensibilidad se eleva al 96% El pH de la sangre o lquido recuperado por el tubo es 7
Asociada a trauma con liberacin de grandes cantidades de energa cintica
Asociado a desaceleracin sbita (precipitacin de grandes alturas) La mayora se rompen a 2.5 cm. alrededor de la carina Lado izquierdo el ms afectado
EL DIAGNSTICO DE LAS LESIONES EN TRAUMA REQUIERE DEL USO SISTEMTICO DE PROTOCOLOS PARA EL MANEJO INICIAL Y SECUNDARIO. LA SOSPECHA POR MECANISMO DE LESIN AUN EN AUSENCIA DE SIGNOS Y SNTOMAS Y EL USO JUICIOSO Y OPORTUNO DE LOS RECURSOS DIAGNSTICOS DE CADA CENTRO PERMITEN EL MANEJO TEMPRANO DE LAS MISMAS Y LA DISMINUCIN DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD.
Aumento sbito de presin intra-abdominal Heridas traco-abdominales
(debajo del 5 EIC)
Fracturas plvicas complejas (34%)
