ESTENOSIS MITRAL

HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS MODULO DE CARDIOLOGA DR. JOSUE SAMAYOA RII MEDICINA INTERNA

ANATOMIA

Tank, Patrick W. Atlas of Anatoymy. Michigan 2009

Tank, Patrick W. Atlas of Anatoymy. Michigan 2009

rea de apertura: 4-6 cm2. 2 valvas:

Anteromedial:
mayor en superficie y movilidad. Forma la cmara de salida al VI.

Posteriomedial

Repercusiones hemodinmicas: < 2cm2.

CARDIOLOGA. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin.

EPIDEMIOLOGIA

Cardiopatas Valvulares 10-20% intervenciones de ciruga cardiaca en EEUU. Valvulopatas Reumticas baja en EEUU y Europa y alta en Latinoamrica, frica.

Valvulopata calcificada. Principal ciruga mitral por insuficiencia y por estenosis tratamiento percutneo. 3 veces mas comn en mujeres. 40-50 aos.
Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

EEUU 1 x 100000 frica 35 x 100000

GENERALIDADES

Disminucin del rea valvular:

Cicatrzales Formacin de la Vlvula (Congnito)

Clasificacin:
Ligera 2 y 1.5 cm2. (hasta 2) Moderada 1.5 y 1.1 cm2. Apretada o severa menor a 1 cm2.

CARDIOLOGA. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin.

ETIOLOGIA

Fiebre Reumtica Vlvulas estenoticas mitrales extirpadas 99% cambios reumticos. Cardiopata Reumtica 25% Estenosis Mitral 40% Estenosis mitral + Insuficiencia Mitral

38 % Afectacin multivalvular:
35% Vlvula aortica. 6% Vlvula tricspide.

Pocos aos y 20 aos por FR.

Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

FIEBRE REUMATICA:

Cambios Valvulares:
Bordes engrosados. Comisuras fusionadas. Acortamiento y fusin cordal.

FR aguda:
Inflamacin y edema de valvas. Trombos de fibrina y plaquetas.

Calcificacin Cuerpos de Aschoff.

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Abombamiento diastlico:

Apertura de la Vlvula en distole.

Boca de Pez:
Fusin simtrica de las comisuras. Distole Forma de Ojal

Enfermedad avanzada no hay ni apertura ni cierre.

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Cambios anatmicos
-FR recurrente -Turbulencia

CONGENITA OTRAS CAUSAS: -Artritis Reumatoide -Enf. De Fabry -Mucopolisacaridosis -Enf. De Whipple -Lupus Eritematoso Sistemico -Calcificacin -Enfermedad carcinoide maligna -Tratamiento con Metisergida -Sndrome de Lutembacher
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FISIOPATOLOGIA

ATRIO IZQUIERDO Y CORAZON DERECHO

Presin elevada. EM leve presin pulmonar elevada en ejercicio. EM severa presin pulmonar elevada en reposo. Presin pulmonar sistlica de 30-60 VD conservado.

PSP > 60 impedancia al vaciado del VD.

Disfuncin y dilatacin de VD insf. Tricuspidea.
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ESTENOSIS MITRAL
Gradiente de presin medio (mmHg) Presin sistlica en la Arteria Pulmonar (mmHg) rea Valvular (cm2)

LEVE

MODERADO

SEVERO

<5
<30

5-10
30-50

>10
>50

>1.5

1.0-1.5

<1.0

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PRESIN DIASTOLICA DEL VI

Normal en EM aislada. Elevada en

Insuficiencia mitral asociada. Lesiones valvulares aorticas. HTA sistmica Cardiopata isqumica.

25 % disminucin de la FEVI. Masa y Capacidad contrctil normales. Tabique interventricular.

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HIPERTENSIN PULMONAR

CAUSAS:
Transmisin retrograda pasiva de la presin. Constriccin arteriolar pulmonar. Cambios oclusivos orgnicos en el lecho vascular pulmonar.

EM severa cortocircuitos vena pulmonar- vena bronquial.

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CAMBIOS EN ATRIO IZQUIERDO

Dilatacin. Fibrosis de la pared atrial. Desorganizacin de los haces musculare auriculares.

Aceleracin de la velocidad de conduccin y alteran el periodo refractario.

Activacin atrial prematura FA

FA irreversible.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
SINTOMAS:

Disnea Fatiga, tos y sibilancias. Ejercicio Sedentarismo Ortopnea EAP Progresin lenta.
Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

Hemoptisis Infrecuente. Crnica. Brusca y abundante si es por rotura de v. bronquiales. Leve si es por disnea paroxstica nocturna. Esputo asalmonelado. Infarto pulmonar.

Dolor Torcico:
Presente 15%. Tipo anginoso. Hipertensin del VD o aterosclerosis concomitante.

Palpitaciones:

FA

Eventos embolicos

Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

Ronquera (Sx Ortner)

Compresin del Nervio larngeo recurrente Atrio izquierdo Ganglios linfticos traqueobronquiales. Arteria pulmonar dilatada.

Signos de Insuficiencia Cardiaca Derecha

Edema Ascitis e Hidrotorax. Hepatomegalia Hepatalgia. Perdida de Peso

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EXAMEN FSICO:
S/V: Pulso arrtmico INSPECCIN: Fascie mitral:

Manchas rojo violacio en las mejillas, nariz, mentn con palidez del resto de la cara.

Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Semiologa Medica y Tcnica Exploratoria. Surs. 8va. Edicin. NEJM. Image challenge.

PALPACIN:

Latido apexiano en sitio normal. Difcilmente palpable. Estrechez severa frmito diastlico palpable (Pachon). Levantamiento sistlico sostenido en regin para esternal izquierda CVD 2do EIC izquierdo choque de cierre pulmonar Hipertensin pulmonar.
Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Semiologa Medica y Tcnica Exploratoria. Surs. 8va. Edicin.

AUSCULTACIN Ritmo de Duroziez

I Ruido intenso (brillante). Sstole limpia. II Ruido duplicado por chasquido de apertura. Retumbo obstruccin al flujo sanguneo por vlvula estrecha. Refuerzo presistolico (contraccin atrial).

CARDIOLOGA. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin.

AUSCULTACIN

FA se pierde el refuerzo presistolico. Fibrilacin Atrial:

Comportamiento Tipo I: I ruido se refuerza con distoles cortas y se apaga con largas EM Ligera. Comportamiento Tipo II: I ruido se refuerza con distoles largas y se apaga con distoles cortas EM Severa. Comportamiento Tipo III: I ruido apagado sin variaciones de intensidad con los latidos VM calcificada.
Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Semiologa Medica y Tcnica Exploratoria. Surs. 8va. Edicin.

Signos de Hipertensin Pulmonar:

Foco Pulmonar: Reforzamiento del P2 Soplo de Graham Steell ( diastlico decreciente de alta frecuencia por Insf. Pulmonar). S3 originado en VD.

Foco Tricuspideo: Soplo sistolco por Ins. Tricupidea.

Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Semiologa Medica y Tcnica Exploratoria. Surs. 8va. Edicin.

ELECTROCARDIOGRAMA

Crecimiento de Atrio izquierdo. 90%. QRS eje hacia la derecha > 80 grados.

Crecimiento Ventricular Derecho

50% pacientes con Presin sistlica VD > 70-100.

FA primera causa en jvenes es por EM.

CARDIOLOGA. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin.

RX DE TRAX

Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

Dilatacin pulmonar. Lneas A y B de Kerley. Calcificacin de la Vlvula mitral.

Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

ECOCARDIOGRAMA

Tcnica mas precisa para diagnostico y evaluacin. Abombamiento de vlvulas en distole.

Mediciones:

Tamao del AI. Presiones pulmonares. Tamao y funcin sistlica del VI y VD.

Enfermedad avanzada restriccin de movilidad. Calcificacin Valvular.

Va paraesternal calcular el rea valvular mitral.

Busca de trombos en AI.

Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

INDICACIONES:

Clase I NE B:

Diagnostico de EM.
Evaluacin de severidad Hemodinmica:
Gradiente Medio. rea valvular Mitral. Presin de la pulmonar.

Evaluacin de lesiones concomitantes y morfologa. Evaluacin de paciente ya con Dx que cambiaron los signos y sntomas.
Guas del Manejo de enfermedades valvulares. JACC. ACC/AHA 2008. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin.

Clase I NE C:

Transesofagico nica indicacin evaluar presencia de trombo. Evaluar hemodinamia en pacientes en quienes el transesofagico no dio datos.

Guas del Manejo de enfermedades valvulares. JACC. ACC/AHA 2008. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin.

Visin 4 cmaras

Eje para esternal izquierdo:

VIDEO DE ESTENOSIS MITRAL

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER

Estudio del flujo de entrada del Ventrculo izquierdo. Obstruccin valvular se observa flujo turbulento diastlico de alta velocidad. Mejor mtodo para medir y cuantificar la obstruccin de una prtesis.

Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

CATETERISMO CARDIACO (I,C)

Medicin de la presin en AI y VI. Muestra hemodinamia previsible.

Flujo Transmitral:
FTM= GC/tiempo de llenado diastlico

Medir la presin transmitral media.

Medir la velocidad de flujo de volumen transmitral.

Formula de Gorlin: rea Valvular mitral.

AVM = FTM/ 37.7 GTM

GTM = gradiente transmitral

Calculo del rea valvular.

Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin Guas del Manejo de enfermedades valvulares. ACC/AHA 2008

COMPLICACIONES
-FIBRILACIN ATRIAL: Mas frecuente.

Grado de obstruccin y edad.

Edad:

20-30 aos 17%. 31-40 aos 45%. 41-50 aos 60%. > 51 aos 80%.

Precipita o empeora sntomas.

Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

Peor pronostico del paciente.

Supervivencia a los 5 aos:
EM + FA = 64%. FA = 85%.

Predisposicin a trombos.
Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

-EMBOLIA SISTEMICA Flujo turbulento.

-ENDOCARDITIS SISTEMICA:

20% ritmo sinusal. 50% en vasos cerebrales. Embolia coronaria. Embolia renal.

Riesgo de endocarditis es de 0.17 por cada 1000 pacientes/ao. Tratamiento

-EDEMA AGUDO DE PULMON -HIPERTENSIN PULMONAR.

Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

TRATAMIENTO

GRADO DE OBSTRUCCIN: Leves: profilaxis para brotes reumaticos.

Moderadas: profilaxis + diurticos tiacidicos +diurticos ahorradores de K.

Severos: evaluar indicacin quirrgica.
Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

FARMACOLGICO

OBJETIVOS

Prevenir FR recurrente.
Prevencin y tratamiento de las complicaciones.

Monitorizacin de la progresin de la enfermedad.

Cardiopata reumtica:
Profilaxis con Penicilina estreptococo beta hemoltico. No profilaxis de Endocarditis.

Tratamiento inmediato de anemia e infecciones. Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin.
Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE:

Presencia de FA (persistente o paroxstica). (Clase I Nivel B) Antecedente de Embolia. (Clase I Nivel B) Trombo confirmado en AI. (Clase I Nivel B) EM severa con Ritmo sinusal y AI dilatado (> 55mm) (Clase 2 B)
Guas del Manejo de enfermedades valvulares. ACC/AHA 2008.

Diurticos:
Tiazidicos Ahorradores de K.

Glucsidos digitalicos en FA.

Betabloqueadores o calcioantagonistas mejoran respuesta al ejercicio.

Restriccin de Na.
Hemoptisis:
Sedacin Posicin Erguida. Diuresis agresiva.

Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS:

Heparinas seguido de Warfarina.

Betabloqueador y calcioantagonista no dihidropiridinico.

Cardioversin en FA de > 24 horas anticoagulacin.

Warfarina 3 semanas a 1 mes.

Digital o Amiodarona.

Mas difcil restablecer y mantener el Ritmo sinusal.

Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

TRATAMIENTO QUIRRGICO

La sola presencia de valvulopata no es indicacin. Repercusin Hemodinmica. Conocer la historia natural de la enfermedad y conocer si se mejora la calidad de vida o la sobrevida.

Riesgo quirrgico y beneficio justificable. Conocer la respuesta de la funcin ventricular a la sobrecarga de volumen por la lesin.

Cardiologa. Dr. Jos Guadalajara. 6ta. Edicin.

ESCORE DE WILKINS

Evala la extensin del compromiso valvular y subvalvular determinando la probabilidad de un resultado exitoso de la VMB. Parmetros: Flexibilidad, Engrosamiento subvalvular, Engrosamiento de velos, calcificacin.
< 8 alta probabilidad de resultado exitoso. 8-10 probabilidad de resultado exitoso. 10-12 probabilidad de resultados mediocres. > 12 contraindicacin relativa de para VMBP.

VALVULOTOMIA CON BALN PERCUTNEO

Tcnica de eleccin.
Indicaciones:

Sintomticos. EM moderada o severa, < 1cm2/m2 de SC o < 1.5 cm2 personas de tamao normal. Morfologa favorable. Con/sin Insuf. Mitral. No trombos. Hipertensin Pulmonar: PSP >50 reposo >60 ejercicio.
Guas del Manejo de enfermedades valvulares. JACC. ACC/AHA 2008. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin.

TECNICA: Catter con baln de flotacin a travs de tabique interatrial (puncin transeptal), se dilata la abertura y se avanza un baln en forma de reloj de arena (Inoue) y se infla dentro del orificio.

RESULTADOS: Gradiente de presin transmitral: 18mmHg 6 mmHg.

Mortalidad 1-2%.
Complicaciones:
Embolia cerebral 1%. Perforacin cardiaca 1%. Conversin a Ciruga abierta en 2%. Defecto a nivel del tabique interatrial 5%.

Gasto cardiaco:
Aumento de 20%.

rea valvular 1cm2 2 cm2

Guas del Manejo de enfermedades valvulares. JACC. ACC/AHA 2008. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin.

VALVULOTOMA QUIRRGICA

Valvulotomia mitral cerrada con abordaje transatrial o transventricular.

Abierta con circulacin extracorprea. Sustitucin de la VM.

Indicaciones: Clase I Nivel Evidencia B: 1. Sntomas con Clase funcional III IV y EM moderada y severa.
a)

b)
c)

No aptos para tcnica percutnea o no disponibilidad de VMB. Contraindicacin de VMB por trombo o fallo en anticoagulacin o Insuficiencia mitral concomitante. Morfologa no favorable.

2.

Sintomticos con EM moderada a severa con IM moderada a severa.

Guas del Manejo de enfermedades valvulares. JACC. ACC/AHA 2008. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin.

VM CERRADA
VENTAJAS: Barata. Relativamente sencilla. Buenos resultados hemodinmicas. Buen pronostico a largo plazo. DESVENTAJAS: Sin visin directa de la vlvula. Solo posible en vlvula flexible no calcificada. Contraindicada si > 2+. Anestesia general.

Guas del Manejo de enfermedades valvulares. JACC. ACC/AHA 2008. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin.

VM ABIERTA:
VENTAJAS: Visin directa de la vlvula. Posible realizar anuloplastia.

DESVENTAJAS: Mejor resulta si vlvula flexible no calcificada. Anestesia general.

Guas del Manejo de enfermedades valvulares. JACC. ACC/AHA 2008. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin.

VMBP VS VMA VS VMC

SUSTITUCIN DE VLVULA MITRAL

1.

INDICACIONES: EM severa, Hipertensin pulmonar severa PSP >60, clase funcional I y II no candidatos para VMB ni Valvulotomia. (IIA NE C). EM severa, clase funcional III o combinacin de EM e IM mejora sintomatologa (IIA NE C). Mortalidad 3-8%.
Guas del Manejo de enfermedades valvulares. JACC. ACC/AHA 2008. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin.

2.

Vlvula mecnica: > 65 aos, con presencia de FA. Anticoagulacin crnica.

Vlvula biolgica: < 65 aos, contraindicacin de Warfarina. Clase funcional IV mortalidad 10-20%
Guas del Manejo de enfermedades valvulares. JACC. ACC/AHA 2008. Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin.

SEGUIMIENTO

Asintomticos con valvulopata mitral reumtica leve a moderada:

Anamnesis y E/F cada ao. Ecocardiograma:

cada 3-5 aos leve. Cada 1-2 aos moderada. Cada ao Severa.

Evaluaciones mas seguidas si hay aumento de sntomas. Evitar trabajos con esfuerzos grandes.
Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Calcificacin anular de la vlvula por la edad.

Masas Cardiacas:
Mixomas Sarcomas

Tratado de Cardiologa. Braunwald. 9na. Edicin

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