Una enfermedad parasitaria conocida desde la antigedad Papiros del Antiguo Egipto(fiebres intermitentes tras las crecidas de El Nilo)

) Antigua Grecia y Roma se conoca como fiebres tercianas o cuartanas

Malaria : ( mal aire). Paludismo: ( palus: pantano). Grave problema de salud en regiones tropicales y templadas del mundo. Enfermedad febril y anemizante, comn y mortal en mas de 100 pases a ambos lados del ecuador.

Fallo en su erradicacin desde 1960. Resistencia a frmacos antipaludicos Paludismo importado (turistas e inmigrantes). Paludismo crptico(equipaje o mercanca). Deterioro sanitario y poltico.

Mosquito anpheles

 Parsitos del genero

plasmodium (especie parasitaria que ataca

al humano).
Transmitido por picadura mosquito hembra Anopheles. 172 especies, solo 4 causan paludismo en humanos:

P. vivax

P. malariae

P. falciparum

P. ovale

P. vivax y p. ovale provocan recurrencia 6-11 meses despus (activacin de hipnozoitos). P. malarie raramente infecta y permanece en niveles bajos durante 30 aos en husped. P. falciparum produce la infeccin grave ( mortal).

Afecta a 40% de la poblacion mundial.

300-500 millones de casos clinicos por ao.

Mosquito se reproduce a nivel del mar y hasta 2500 mts. Colombia tiene 85% de territorio rural por debajo de los 1600 mts. (condiciones climaticas, geograficas y epidemiologicas). 25 millones de colombianos expuestos.

Colombia presenta alta transmision debido a sus caracteristicas socio demograficas con patrones endemo-epidemicos variables y focales.

Se presenta en 22 de 33 departamentos.

Morbilidad de tendencia ascendente en las ultimas 3 decadas ( 140.000 a 160.000 casos ao).

Predomina infeccion por P. vivax (60-70%). P. malariae (menos del 0,5%)

Se presenta fenomeno ciclico epidemiologico cada 2-7 aos por fenomeno del Nio oscilacion sur.

Mortalidad en descenso en el pais de aprox. 130 a 150 muertes ao. sub-registro > a 60%, en Costa Pacifica.

VECTOR (transmisin del esporozoito al huesped)

PERSONA A PERSONA (transmisin hemtica del parasito)

Picadura del mosquito anopheles hembra.

Transfusin sangunea.

Pica en horas de la tarde.

Compartir jeringuillas.

Parasitismo heptico.

Va transplacentaria (2 ltimos trimestres de gestacin y primigestante)

Periodo de inmunodepresin

Esporozoito (inoculacin) Fase preeritrociticia Trofozoitos Esquizontes Merozoitos Hipnozoito

Forma infectiva parasito invaden los hepatocitos Viaja de la sangre hasta clulas hepticas. Se forman los criptozoitos. Criptozoitos se desarrollan. Pasan a trofozoitos. Gran actividad replicativa Producen ciclo exoeritrociticos. Producen merozoitos

Formas maduras de parsitos. Cuando se rompen liberan merosomas

Destruyen hepatocito. Invaden globulos rojos crecen y se alimentan de HG. Inicio ciclo endoeritrocito (sintomas y patogenia). Esporozoito que queda aletargado en higado. Duran hasta aos en reposo y Pasan a merozoitos. Responsables de la Recidiva de la enfermedad.

En el tracto digestivo del mosquito, las gametas se diferencian, se unen, forman un cigoto

d.A partir de los cigotos se desarrollan estructuras multinucleadas llamadas oocistos

e) en unos pocos das, se dividen en miles de clulas, los esporozotos,

f). stas luego migran a las glndulas salivales del mosquito. Cuando la hembra pica a otra vctima

g) la infecta con los esporozotos. stos primero entran a las clulas hepticas,

Los productos de estas divisiones (merozotos) entran a los glbulos rojos rompen

Perodo de reproduccin asexual, parte de los merozotos se transforman en gametas indiferenciadas

2. Exporozoitos pasan del torrente sanguneo al hepatocito

1.

Inoculacin de esporozoito

3. Esquizoogenesis

4. Esquizonte heptico 11. Fusin de los gametocitos y formacin de los huevos 5. Merozoito 8. Esquizonte hematico 9. Gametocitos

7. Trofozoito 6. Merozoito penetra a los hemates

10. Gametocitos chupados por el mosquito

DEPENDE DE: la especie Estado inmunologico El numero de parasitos

Sintomas inespecificos: Dolor de cabeza, debilidad, fatiga, malestar abdominal y dolores en articulaciones y msculos Escalofrio fro intenso y progresivo, seguido de temblor incontrolable(3o min)

Perodo febril (6 a 8 horas ) Sudoracin profusa (2 a 3 horas) la temperatura cae hasta su valor normal y desaparecen los sntomas Perodo asintomtico durante el cual se siente mejor y aun puede reanudar sus actividades hasta el prximo acceso febril. OJO: tratamiento rpido y efectivo

ATAQUE PALUDICO CON PAROXISMO FEBRIL ( 3 ESTADOS):

Periodo frio
Periodo caliente Periodo de sudoracin

Escalofros (15 min a hrs). Piel fra y ciantica (vasoconstriccion perifrica). Pulso dbil y rpido. Dura hrs ( ruptura del esquizonte). Piel tibia y seca Espigas febriles hasta 41.1C ( no ceden a antipireticos). Respiracin rpida y pcte sediento. Taquicardia, hipotensin, cefalea, nauseas, vomito, dolor abdominal, alteracin de la conciencia. Diaforesis generalizada, hipotermia y fatiga. Disminucin de fiebre, malestar sed y cefalea.

Fiebre:
Liberacin de glucosilfosfatidinositol ( une proteinas parasitarias al parasito o eritrocito). Liberado durante ruptura del esquizonte (estimula FNT por macrfagos). La fiebre que depende del ciclo esquizogonico eritrocitico de cada especie

HepatoEsplenomegalia :
Se produce por hiperactividad del sistema monocitomacrofago. Trata de eliminar parsitos, tambin hay pigmentos malarico y restos de eritrocitos.

3. Anemia: A) Hemolisis de hemates parasitados. B) Hemolisis de los no parasitados ( aumento de fagocitosis hepatoesplenica). C) Formacin anmala de eritrocitos por hipocelularidad de la medula sea y descenso de hierro.

P. vivax Eritrocitos jvenes. 100.000 (2%).

P. ovale Eritrocitos jvenes. 100.000 (2%).

P.malarie Eritrocitos viejos. 100.000 (2%).

P. falciparum Cualquier edad. 2.000.000 (40%).

Grado de anemia depende de la presencia del parasito por eritrocito de determinada edad.

Es la mas grave de las 4 clases de paludismo en el hombre. Difiere de las otras especies porque produce cuadros graves con :

Alteraciones neurolgicas.

Edema pulmonar.

Falla renal.

Anemia severa.

Hipoglucemia.

Coagulacin intravascular diseminada.

Tiene la mayor patogenicidad de todas por 2 mecanismos: A) infecta eritrocitos de cualquier edad.

B) Modifica la membrana del eritrocito produciendo adherencia al endotelio y a otros no infectados.

Aparecen Knobs en el eritrocito infectado y produce citoadherencia del glbulo a capilares y vnulas de: cerebro, rin y otros. Produce enfermedad microvascular. Por las rosetas. Mecanismo de defensa del parasito contra secuestro esplnico y dao oxidativo pulmonar.

 Estadios asexuales circulan en torrente sanguneo.

Sin complicaciones ni presencia de Knobs. Parasitemia limitada (reticulocitos). Hemolisis estimula hematopoyesis estimulando la parasitemia.

P. Malarie
Bajo grado de parasitemia y sintomatologia. Parasitemia puede persistir en sangre hasta 20-30 aos. Produce

glomerulonefritis por formacin de Ag, Ac y complementos malaricos. ( por baja parasitemia en periodos largos).

Rasgo distintivo = fiebres cclicas ( estallido G. rojos).

P. VIVAX Y OVALE
Fiebre terciana Cada 48 hrs.

P. MALARIE

Fiebre cuartana

Cada 72 hrs.

P. FALCIPARUM Fiebres continuas e irregulares. Cada 48 hrs. Picos febriles 7-10 das despus .

Ataque paludico 710 dias despues de infeccion.

Sintomas pueden aparecer hasta 811 meses despues.

Periodo de incubacion con malestar general inespecifico.

Recaidas en 50% de los casos de 840 semanas despues del primer episodio.

Esplenomegalia aparece en primeras semanas de infeccion (bazo duro y palpable).

Fiebres continuas o irregulares. Cuando se instaura el ciclo febril ocurre cada 48 hrs y dura hasta 2 meses o mas.

Infeccion limitada (eritrocitos viejos). Tiene el periodo de incubacion mas largo de todos 27-40 dias. Sintomas parecidos a P. vivax. Periodicidad regular con paroxismo severo (largo periodo frio y sintomas graves durante el calor). Presencia de proteinuria. Pcte suele permanecer con infeccion latente y persistente por aos con elevado grado de parasitemia.

 Ataque paldico 8-10 das despus de infeccin dura 2-3

semanas. Comienza con fiebre continua o remitente con picos. Periodicidad de la fiebre se establece en estadio tardo. No se da secuencia de ataque paroxistico. Marcada sensacin de malestar.
Fuertes cefaleas.

Sntomas:

Nauseas.

Vmitos.

Hepatoesple nomegalia.

Diarrea.

Dolor abdominal.

Plasmodium falciparum Malaria cerebral Hipoglucemia Acidosis lctica Anemia severa Edema pulmonar Esplenomegalia crnica Plasmodium vivax Ruptura esplnica

Plasmodium malariae
Glomerulonefritis

Malaria cerebral Falla renal

Puede ser fatal Multifactorial Hipovolemia Bloqueo microvascular Hemlisis

Edema pulmonar: SDRA

Hipoglicemia

Secuestro capilar de GR no deformables de permeabilidad capilar endotelial glucgeno heptico de consumo Hiperinsulinemia: FNT y quinina Hemolisis de secuestro de GR no deformables Supresin citoquinas hemopoiticas En nios

Anemia y sangrado

Gastroenetritis

Up toDate, 10.2, 2002

Hiperparasitemia: Recuento mayor de 50.000 formas asexuadas de P. falciparum por mm3 en la gota gruesa

Heptica : presencia de ictericia y alteracin de las pruebas de funcin heptica

Hipermesis: vmito incontrolable y frecuente que impide el tratamiento antimalrico por va oral.

Trombocitopenia: recuento plaquetario menor de 100.000 plaquetas /mm3.

Presencia de formas asexuales en sangre y una o mas de las siguientes manifestaciones

1 neuropaludismo: coma estado II o mas 2 crisis convulsiva: 3 o mas en 24 hrs 3 anemia grave: Hb <5g/dl, HTO < 15% 4 insuficiencia renal 5 edema pulmonar 6 hipoglucemia < 40 mg/dl 7 Colapso circulatorio 8 Hemorragia difusa o CID 9 hemoglobinuria masiva 10 acidosis sangunea

Diferenciacin Clnica del Paludismo

P. vivax
Nombre Terciana benigna

P. malarie
Cuartana

P. falciparum
Terciana maligna

P. ovale
Terciana benigna

Ciclo Pre-GR
P. Incubacin Ciclo Eritroc. Ciclo paraErit Parasitemia: Promedio Mximo

8 das
14 d 12 m 45 horas S (mm3) 20000 50000

12 das
28 d - aos 72 horas S (mm3) 6000 20000

6 das
9-14 das 48 horas No (mm3) 100 - 500 mil 2000000

9 das
17d - aos 49 horas S (mm3) 9000 30000

Intensidad: Fiebre Duracin

Recadas: Tendencia Intervalo Duracin infeccin

a 8 a 12 h 2 a 4 sem.
largo 1.5-5 aos

8 a 12 h 4 a 8 sem.
Muy largo 1 a 30 aos

16 a 36h 2 sem
Corto 0.5 a 1.5 aos

8 a 12h 3 sem.
largo 1.5 a 5 aos

Clinico Epidemiologico Laboratorio: visualizacin del parasito en muestras de sangre o la deteccin de antgenos parasitarios mediante pruebas rpidas

Historia de episodio malarico anterior

Fiebre actual o reciente (durante los ltimos treinta das)

Paroxismos de escalofros intensos, fiebre y sudoracin profusa

Cefalea, sntomas gastrointestinales, mialgias ,nauseas, vomito, artralgias

Anemia

Esplenomegalia

Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria por P. falciparum.

Antecedentes de exposicin, en los ltimos treinta das, en areas endmicas de la enfermedad (ocupacin, turismo)

Antecedentes de hospitalizacin y transfusin sangunea.

Nexo epidemiolgico en tiempo y lugar con personas que hayan sufrido malaria

Exmen de gota gruesa (1ra opcion): Gota de sangre obtenida mediante puncin digital de un dedo de la mano o del pie sobre una lmina portaobjetos 5 10

parsitos / l de sangre

Extendido de sangre perifrica Tcnicas inmunocromatogrficas

OBJETIVO: Identificar formas y caractersticas parasitarias o estados,

presencia o ausencia de granulaciones del glbulo rojo para asi hacer dx de genero, especie y determinar parasitemia

Para que sea (-) hayan sido ledos, al menos 200 campos microscpicos caso probable de malaria con gota gruesa(-) el exmen debe ser repetido dentro de las siguientes 8, 12 o 24 horas Cuidado de no confundir artefactos o plaquetas sanguneas con parsitos de malaria 2-3 parasitos en toda la placa debe repetirse la lmina en un periodo de 8 a 12 h

Detectan antgenos de los parsitos en una pequea cantidad de sangre, usualmente entre 5 15 L inmunocromatogrfico con anticuerpos monoclonales impregnados en una tira diagnstica, dirigido contra el antgeno del parsito presente en la sangre del paciente linea de color, es obtenido entre 5 a 20 minutos simples de realizar y fciles de interpretar no es posible garantizar una microscopia de alta calidad complementariedad del diagnstico microscpico ante la duda de una de las especies solamente detectan P. falciparum

Diagnstico de Malaria
Dx. Clnico

LABORATORIO

Parasitolgico

Inmunolgico

Molecular

Gota Gruesa
Microconcentracin Naranja de Acridina

Inmunocromato

PCR

grafia (P.R)
IFI, Elisa
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Dx. INMUNOLOGICO
DIRECTO INDIRECTO

Deteccin del Parsito antgeno

Deteccin de anticuerpos

Elisa Directo Pruebas rpidas

Elisa indirecto, IFI, Inmunoblot etc.

39

Tipo de tcnica Frotis/ gota Tincin

Ventajas Fcil realizacin, barata, diferenciacin de las especies Fcil realizacin, no requiere personal experto, til en microscopia(-) Fcil realizacin, no requiere personal experto, til en microscopia(-) Id que HPR-2 Deteccin de parasitemias bajas e infecciones mixtas, control de tto

Inconvenientes Personal experto, no detecta parasitemias difcil deteccin de parasitemias mixtas precisa Equipo adecuado, sangre fresca, no diferencia especies. sensibilidad con parasitemias, falsos (+) con factor reumatoide, no es cuantitativa baja sensibilidad con baja parasitemias Precisa de equipo adecuado y personal experto

QBC

Centrifugacin -tincin con naranja de acridina

Deteccin de HRP- 2

Dipstick de P. falciparum ICT malaria por inmunocromatografia Inmunocromatografia Deteccin genmica por PCR mltiple

Deteccin de LDH PCR

Cuadro hemtico
Bilirrubinas

Glicemia Uroanalisis BUN Creatinina

Fosfatasa alcalina Aminotransferasas Anlisis de liquido cefalorraqudeo Pruebas de coagulacin

RX trax.

Muchos reportes de Widal positivo en malaria Algunas veces malaria se ve en pacientes con tratamiento para tifoidea, entonces la doble infeccin puede ocurrir Pero con frecuencia es un Widal falso positivo, probado con hemocultivo negativo, ttulos no cambiantes, muchos casos con ttulaciones ms bajas que las diagnsticas y fiebre que remite con los antimalricos

Ttulos Falciparum Vivax Frotis

O 10% 10% 30%

H 0% 10% 20%

O y H Total
17.54%

10% 10% 10%

20% 30% 50%

Prueba Widal hecho en 57 (24.35%) y fue + en 17.54%, ninguno con titulaciones significativas. Cultivo de sangre hecho en 78 (33.33%) casos con fiebre > 7 das y hepatoesplenomegalia, no mostr aislamiento.
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

Dengue

Fiebre tifoidea

Fiebres recurrentes

Fiebres hemorrgicas

Paratifoidea

Influenza

Tifus

Encefalitis vricas

Meningitis

Septicemia

Leishmaniasis visceral

Gastroenteritis

Hepatitis

Leptospirosis

Tripanosomiasis.

La curacin clnica del paciente: la eliminacin de los sntomas y signos de la enfermedad, la prevencin de las recrudescencias y de las complicaciones, mediante la administracin oportuna de medicamentos antimalricos eficaces y seguros
La curacin radical de la infeccin malrica : curacin clnica ms la eliminacin de todas las formas del Plasmodium El control de la transmisin de la enfermedad, mediante la curacin radical de la infeccin malrica, evitando as la infeccin de los anofelinos vectores

Independiente de la especie de plasmodio se debe establecer primero si se esta ante un paciente con una malaria no complicada, una malaria con posibilidades de complicarse y /o una malaria grave Identificacin de la especie de Plasmodium causante de la infeccin;

Evaluacin de la densidad parasitaria: nmero de parsitos por L/ sangre. Tolerancia del paciente al tratamiento por va oral Edad y estado de embarazo para valoracin de contraindicaciones Informacin sobre episodios malricos y tratamientos anteriores

+ primaquina

Resistencia:
R1: Parasitema desaparece inicialmente, y luego aparece R2: De la parasitema, pero sin total eliminacin del parasito R3: No se elimina la parasitemia o esta

Resistencia:
R1: Parasitema desaparece inicialmente, y luego aparece R2: De la parasitema, pero sin total eliminacin del parasito R3: No se elimina la parasitemia o esta

Mixta: Esquema del falciparum + primaquina por 14 das

ZONA A

Riesgo bajo y estacional, carente en zonas urbanas

Cloroquina : 2 comprimidos de 250 mg 1 vez / semana/ 4 semanas Cloroquina + proguanil: igual + 2 comprimidos de 100 mg de proguanil/dia . 2 eleccin mefloquina.

ZONA B

Riesgo medio, transmisin en zona urbanas, se asla P. falciparum con baja resistencia a la Cloroquina

ZONA C

Riego elevado, reas con presencia de P. falciparum resistente a la Cloroquina

Mefloquina: 1 comprimido de 250 mg/1vez/semana/4 semanas; 2 eleccin doxiciclina 1 comprimido de 100mg/dia

Habilidad de la cepa del parasito para sobrevivir y/o multiplicarse a pesar de la administracin y absorcin de un medicamento.
Posologa incorrecta

No adherencia a la dosis

Duracin del tratamiento

Mala calidad del medicamento

Interacciones medicamentosas

Pobre absorcin

Mal Diagnostico

Descartar:

Presencia exclusiva de gametocitos de falciparum

Vmitos o Diarrea, ingestin incompleta de la dosis requerida

Calidad del medicamento

Grado de Gota gruesa resistencia

Recuento parasitario

O fue necesaria terapia antimalarica alterna el da 3 o antes

C B A

Positiva en el 3 da Positiva en el 3 da Gota gruesa positiva el da 3 y continua negativa en los controles postratamiento

25% (o mas) con respecto al da 0 > del 25% con respecto al da 0 < del 25% con respecto al da 0

o. . . a. Gota gruesa positiva el da 7 b. Fue necesaria terapia antimalarica alterna entre los das 3 y 7

CASOS
Caso confirmado Caso recrudescente Caso nuevo Caso probable de malaria complicada Fiebre>37.5c 2sem Procedente de area endemica Dx de malaria con tto Presenta sntomas 30 das despus Dx de malaria No hay antecedentes 30 dias anteriores Episodio febril Malaria cerebral Renal, heptica, pulmonar Shock, hipoglicemia, acidemia Anemia grave Caso probable de malaria complicada con formas asexuadas (Trofozoitos o esquizontes) Muerto con signos y sntomas de malaria complicada Muerte con dx clnico , sin confirmacin

Caso confirmado de malaria Complicada Caso de muerte por malaria Caso compatible de muerte por malaria

Uso de mosquiteros impregnados con insecticida

Educacin a la comunidad dirigida a las medidas de proteccin individual.

Control de los insectos

Quimioprofilaxis

Recada: La reaparaicin de parasitemia asexual en malaria por P. vivax y P. ovale derivada de formas hepaticas persistentes. Las recadas ocurren cuando la infeccin sangunea ha sido eliminada pero los hipnozoitos persisten en el hgado y maduran a esquizontes hepticos Recrudescencia: La reaparicin de parasitemia asexual despus de tratamiento con persistencia de la misma infeccin que caus la enfemedad original. Se debe a la limpieza incompleta de la parasitemia con el tratamiento y por lo tanto es diferente a la recada por P. vivax y P. ovale. Resistencia a medicamentos: Susceptibilidad reducida del agente causal de la malaria a los diferentes antimalricos. La resistencia a los antimalricos se disemina debido a la seleccin de parsitos con mutaciones genticas o amplificaciones de genes que confieren reduccin de la susceptibilidad. . Las fallas teraputicas tambin pueden resultar de dosis incorrecta, pobre calidad del medicamento, interacciones con otros medicamentos o deficiencias en la absorcin