SEMIOLOGA

SNTOMAS FRECUENTES DE ENCONTRAR EN LA PRCTICA CLNICA. Ya se ha visto que los sntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). El conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu otras manifestaciones se relacionan permite ir conociendo lo que al paciente le ocurre. Es frecuente que algunos sntomas y signos se relacionen y constituyan sndromes o sean parte de enfermedades especficas. Conviene saber caracterizar cada sntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones pueden ser totalmente distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente que una tos acompaada de expectoracin mucopurulenta o sanguinolenta. Al conversar con el paciente se usarn trminos que le sean entendibles. Posteriormente al transcribir la informacin a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el lenguaje mdico. Por ejemplo, si el paciente orina muy seguido, tiene una poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la respiracin, presenta disnea. IDENTIFICACIN DE LOS SNTOMAS. Durante la conversacin con el paciente, cada sntoma se trata de caracterizar. En general, se debe precisar: Qu es lo que siente. En qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es muy vlido cuando se trata de un dolor). Cundo comenz el sntoma. Cmo ha evolucionado el sntoma. Con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carcter). Con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia. Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas, ya que algunos tienen ms importancia que otros (ej. dolores, disnea, prdida de conciencia). Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar: Dnde duele. Cul es el carcter del dolor, o cmo duele. Qu intensidad alcanza y cmo vara. Hacia dnde se irradia. Con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.). Cmo evoluciona en el tiempo. Con qu otras manifestaciones se asocia. A continuacin se presenta mayor informacin sobre algunos de estos aspectos. CARCTER DEL DOLOR: Clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y luego disminuye; es caracterstico de vsceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: intestino, vescula biliar, coldoco, urter, conductos de glndulas salivales e incluso el tero). Urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zster). Dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante incmodo.

Constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de pecho). Pulstil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo). Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del nervio trigmino). Punzante (ejemplo: puntada de costado en cuadros de irritacin pleural, que aumenta en la inspiracin). Fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (ejemplo: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas odontalgias).

INTENSIDAD DEL DOLOR. Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anmico, no dejar dormir, etctera. Es una sensacin que slo la siente quien la sufre. El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, cmo lo limita, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor ms intenso que pueda existir. EVOLUCIN DEL DOLOR Y CMO SE MODIFICA. Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms gradual (ejemplo: clico renal). La forma como termina el dolor tambin puede ser importante. Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo. En cambio, se puede aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente, aplicacin de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera. La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o que dejan un trasfondo de dolor. Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores especficos (ejemplo: en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de perodo cuando el dolor se presenta varios das, luego se pasa y reaparecer un tiempo despus (ejemplo: una lcera duodenal activa, que luego sana y tiempo despus, reaparece). ALGUNOS EJEMPLO: Un dolor coronario: Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar present un dolor precordial, opresivo, en relacin a un esfuerzo fsico, que lleg a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que dur veinte minutos. El dolor se irradiaba a la mandbula y al brazo izquierdo. Un clico intestinal: El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal, de tipo clico, ms localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaa de diarrea muy seguida y abundante, y sensacin febril. Un dolor que sugiere una jaqueca: Paciente de sexo femenino, de 26 aos, que viene presentando en los ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, ms localizado en la mitad del crneo, de carcter opresivo o pulstil, y que se asocia a nuseas y vmitos. El dolor tiende a presentarse antes de las menstruaciones, al beber alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor se alivia o desaparece.

SNTOMAS COMO MANIFESTACIN DE AFECCIONES DE ALGUNOS SISTEMAS.

presentacin en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de predominio nocturno). intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado). seca o hmeda (segn se asocie o no a expectoracin) factores favorecedores (ejemplo: en relacin a ejercicios, cuando cortan el pasto en su casa). asociada a sensacin de disnea, dolor costal, fiebre, etctera.

EXPECTORACIN: Mucosa: tiene aspecto claro Mucopurulenta: de color amarillento. Expectoracin hemoptoica: es una expectoracin que contiene sangre. Hemoptisis: es la eliminacin de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y que proviene del rbol bronquial. Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin en las 24 horas (sobre media taza). Se observa en pacientes con bronquiectasias infectadas. Vmica: es la eliminacin de una sola vez de gran cantidad de lquido debido al vaciamiento de una coleccin pulmonar o subdiafragmtica (ejemplo: al vaciarse un quiste hidatdico). DESCARGAS POR LA NARIZ: Rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: en el resfro), mucopurulenta (ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta. Epistaxis: es un sangramiento por la nariz. Descarga posterior: es un trmino usado en pacientes que sienten que estn constantemente tragando secreciones (ejemplo: en una sinusitis). SENSACIN DE FALTA DE AIRE AL RESPIRAR: Disnea: es una sensacin de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades pulmonares, del corazn y en anemias intensas. En los enfermos del corazn es bastante caracterstico que la disnea se presenta en relacin a la magnitud del esfuerzo fsico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las escaleras o con mnimos esfuerzos fsicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja la Capacidad Funcional del paciente, y se puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente est limitado a la cama), de pequeos esfuerzos (cuando a lo ms se logra caminar hasta el bao), de medianos esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un piso de escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones). Ortopnea: es la condicin en la cual el paciente respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano (porque se ahoga). Al estar semisentado disminuye el retorno venoso y los pulmones logran descongestionarse en alguna medida. Disnea paroxstica nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardaca durante las noches, una vez que estn acostados. De repente, necesitan sentarse en la cama, porque as respiran mejor. Se atribuye a que mientras estn acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular.

DOLOR PRECORDIAL: Dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relacin a esfuerzos fsicos, se puede irradiar a la mandbula, al hombro y al brazo izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta en relacin a un esfuerzo fsico y luego cede con el reposo, se habla de angina (o ngor) de esfuerzo. Si se presenta estando el paciente en reposo o en relacin a un mnimo esfuerzo, se habla de angina de reposo o angina inestable, y es una condicin que puede seguirse en cualquier momento de un infarto al miocardio. En la angina existe isquemia; en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular). Dolores que ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores anginosos, en cambio, cuando el dolor se prolonga ms de veinte minutos, puede ya reflejar un infarto al miocardio. (Nota: conviene tener presente que angina es un trmino que se usa tambin para referirse a inflamaciones de las amgdalas y tejidos vecinos, por lo que no debe llevar a confusin).

Dolor por una costocondritis o inflamacin de la unin de una costilla con el esternn: es un dolor localizado que aumenta al tocar la zona inflamada. Dolor por un espasmo esofgico: puede ser muy parecido al dolor coronario y muchas veces se piensa en l una vez que se ha descartado un problema coronario. Dolor de una pericarditis: es ms mantenido, prolongado, de carcter sordo, y puede aumentar con la inspiracin.

DOLOR COSTAL: Dolor pleural o puntada de costado: es un dolor de tipo punzante, que aumenta con la inspiracin. Se localiza de preferencia en un costado del trax. Es frecuente de encontrar en neumonas y afecciones que comprometen la pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en el neumotrax (aire que entra al espacio pleural, habitualmente por una rotura del pulmn)

Dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con movimientos y al presionar en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una costilla. Dolores referidos a un costado debido a un herpes zster. En estos casos el dolor sigue el recorrido de un dermtomo y es de carcter urente. Adems, se ven las lesiones vesiculares en la piel.

Algunas asociaciones de sntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares: En neumonas: tos, expectoracin mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor torcico y disnea. En asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos fsicos, sibilancias al respirar. En insuficiencia cardaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia. En problemas coronarios: dolor anginoso en relacin a esfuerzos fsicos, angustia, sensacin de muerte inminente, disnea. DOLOR ABDOMINAL: Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicacin. En este sentido conviene tener presente: Dolores en la parte alta y medial (regin del epigastrio): en esta zona se ubica el dolor ulceroso debido a una lcera duodenal o gstrica (en forma caracterstica aparece cuando el estmago est vaco y se calma con los alimentos). Tambin el

pncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una esofagitis por reflujo gastroesofgico da una sensacin de ardor o acidez (en forma popular algunas personas lo ubican en la boca del estmago), y puede irradiarse hacia arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la sensacin de acidez se denominan pirosis. Dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (regin del hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hgado tienden a manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los clicos biliares se presentan despus de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompaan de vmitos. Un hgado congestivo o inflamado por una hepatitis dar un dolor sordo. Dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (regin del hipocrondrio izquierdo): en esta regin se pueden presentar afecciones del bazo (ejemplo: infarto esplnico), dolores provenientes del colon (ngulo esplnico), y tambin afecciones del pncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de todo el hemiabdomen superior). Dolor en la regin periumbilical: los clicos del intestino delgado se manifiestan en esta zona. Tambin afecciones de la aorta abdominal. Los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan dolores que vienen de los riones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se reflejan las vsceras de ese lado (rin, colon descendente). Por debajo del ombligo, en la zona media, est el hipogastrio, en donde se reflejan los clicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el tero (por ejemplo, durante menstruaciones dolorosas). Hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales. A derecha se ubica el apndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter derecho. A izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo, diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter izquierdo. Hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riones. De esta forma, en un clico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que parte en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado, en direccin de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaa de gran inquietud, y muchas veces de vmitos.

Esta delimitacin de los dolores en relacin a las vsceras comprometidas debe ser considerada como una orientacin ya que frecuentemente existe sobreposicin (por ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del abdomen).

SNTOMA RELACIONADOS CON EL SISTEMA DIGESTIVO. Odinofagia: es el dolor de garganta al tragar Disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esfago. Personas mayores muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de una falta de coordinacin de la musculatura farngea. Otras personas notan que los alimentos no bajan bien por el esfago, como que se le atragantan a nivel retroesternal. Se habla de disfagia lgica cuando la dificultad se presenta primero con alimentos slidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que progresa la enfermedad, la dificultad aparece tambin con los lquidos (ejemplo: en un cncer esofgico). Si esta relacin no se diera de esta forma, de habla de disfagia ilgica (ejemplo: por alteracin de las ondas peristlticas del esfago). Anorexia: es la falta de apetito. Nuseas: es el deseo de vomitar Vmitos: son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Los vmitos pueden ser: -alimenticios: si contienen alimentos.

-biliosos: si contienen bilis (son amarillentos). -porrceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos; se presentan en cuadros de obstruccin intestinal. -fecalodeos: si tienen material fecal. -hematemesis: es un vmito con sangre roja o parcialmente digerida (ms oscura). La sangre proviene de las partes altas del tracto digestivo: duodeno, estmago, esfago, y, a veces, es porque el paciente ha estado tragando sangre proveniente de un sangramiento ms alto (por ejemplo, una epistaxis posterior). La hematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre por la nariz) ni con la hemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente del rbol bronquial). Respecto a la evacuacin intestinal o defecacin, conviene preguntar la frecuencia con que ocurre, el aspecto de las deposiciones, su consistencia. Normalmente las personas obran (trmino que tambin se usa para expresar la defecacin) diariamente o cada dos das. Algunos aspectos relacionados con la defecacin se presentan a continuacin: Constipacin, estitiquez o estreimiento: cuando la frecuencia de defecacin ocurre cada varios das y con dificultad. Diarrea: se refiere a deposiciones lquidas o con mayor contenido de agua. Disentera: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se acompaa de pujo (son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que dan la sensacin de querer seguir evacuando) y tenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando, aunque la ampolla rectal est vaca). Se presenta en diversas infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatgena shigellas, salmonellas, amebiasis) y en colitis ulcerosa activa. Deposicin lientrica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines. Se presenta en cuadros de malabsorcin intestinal. Es normal que en las deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras como los hollejos de granos de maz. Deposicin esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas proveniente de los alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua del escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se observa en cuadros de malabsorcin intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancretica exocrina). Hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una deposicin con sangre roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de algn sitio desde el leon terminal hasta el ano, salvo que el trnsito intestinal sea tan rpido, que el origen del sangramiento pueda ser de segmentos ms altos. No constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a alguna fisura en la regin anal y que se manifiesta como unas estras de sangre alrededor de las deposiciones al momento de obrar. Melena: es una deposicin negra, como alquitrn, de olor muy fuerte, de consistencia pastosa. Se debe a un sangramiento digestivo alto, por arriba del ngulo de Treitz. No debe confundirse con deposiciones ms oscuras que se deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con fierro) o alimentos (por ejemplo, prietas).

SNTOMAS RELACIONADOS CON EL SISTEMA NEFROUROLGICO. Disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas con crecimiento de la prstata a quienes les cuesta comenzar la miccin y el chorro de orina es delgado, con menos potencia. Disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes con cistitis.

Poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, ms seguido de lo que es habitual. Cambios en el volumen de orina en 24 horas: -poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml. -oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas. -anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar del paciente que no orina por una retencin urinaria debido a una uropata obstructiva, como podra ser en el caso de un cncer de prstata que obstruye a nivel de la uretra). -nicturia: es orinar ms cantidad en la noche que en el da (por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardaca que en la noche orina ms por reabsorcin de edemas acumulado en el da).

Clico renal: es un dolor con las caractersticas de un clico (que aumenta, llega a un mximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la regin de los genitales externos. Habitualmente es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra una posicin que lo alivie), y con frecuencia se acompaa de nuseas y vmitos. Cambios en el aspecto de la orina: - Hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscpica (si se va a simple vista), o microscpica (si slo se detecta a nivel de laboratorio). En el caso de una hematuria macroscpica, se distingue por presentar un color como agua de carne y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los glbulos rojos decantan en el fondo. - Coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al agitarla en el recipiente que la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en orinas oscuras por otras causas, que presentan una espuma de color blanco). - Otras causas de orinas ms oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo, en el curso de una hemlisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar vitaminas del complejo B), o simplemente porque est ms concentrada (por ejemplo, en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratacin). - Una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de protenas (por ejemplo, un paciente con una nefropata que se manifiesta con proteinuria). - Una orina ms turbia puede deberse a que existe una infeccin o por gran cantidad de sales en disolucin. En el caso de infeccin, es frecuente que tambin se sienta un olor ms fuerte, que le llama la atencin al paciente.

SNTOMAS RELACIONADOS CON EL SISTEMA NERVIOSO. Cefalea: es dolor de cabeza. Segn su presentacin se pueden distinguir algunas posibilidades diagnsticas: - Jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea, o sea, duele la mitad de la cabeza, muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de nuseas y vmitos. Es ms frecuente en mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el tiempo. - Cefalea tensional: el dolor es ms frecuente en la regin occipital o en las regiones frontoparietales (como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el final del da. - Cefalea en el contexto de una hipertensin endocraneana: el dolor compromete toda la cabeza, y con frecuencia se acompaa de vmitos explosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la maana y va cediendo en el da una vez que el paciente se ha levantado.

- Cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnodea: el dolor se instala en forma brusca e intensa. Segn la intensidad del sangramiento puede asociarse a vmitos y compromiso de conciencia. Vrtigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo gira a su alrededor. El trmino mareo es ms inespecfico ya que puede tener distintos significados: sentirse inestable, estar como flotando en el aire, sentir que el piso se mueve, etc. Tinnitus o acfenos: es la sensacin de sentir un ruido constante en los odos. Fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz. Diplopia: es la sensacin de ver doble; este fenmeno se acenta al mirar hacia un lado. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estrabismo). Amaurosis: es la falta de visin de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesin aparente. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio ptico o la corteza visual. Parestesias: es la sensacin de hormigueo o adormecimiento en una zona del cuerpo.

SNTOMAS GENERALES: Sndrome febril: es el conjunto de sntomas y signos relacionados con las temperaturas elevadas: cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rpido), polipnea (frecuencia respiratoria aumentada), piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa. No siempre una temperatura elevada se acompaa de un sndrome febril (por ejemplo, en algunos cnceres que dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cundo comenz, cmo vara entre el da y la noche, hasta qu intensidad alcanza, con qu sntomas se asocia. Prdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en cunto tiempo ha ocurrido la prdida de peso y de qu magnitud ha sido. Tambin es necesario precisar el contexto: - Un paciente diabtico descompensado presentar polidipsia (sed aumentada), poliuria (diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado). - Un paciente con sndrome de malabsorcin presentar diarrea, posiblemente esteatorrea (deposiciones con ms grasa) y lientera (deposiciones con alimentos no digeridos). - Un paciente con hipertiroidismo presentar polidefecacin (obrar ms seguido que lo habitual), intolerancia al calor y nerviosismo. - Otras causas: cnceres, infecciones prolongadas, depresin, etc. Astenia: falta de energa, decaimiento. Parecida a la astenia, es la adinamia. Nota: esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente como una introduccin a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, coluria, diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea, disuria, esteatorrea, expectoracin hemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, nuseas, nicturia, neumotrax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, sndrome, sntoma, tenesmo.

EXMENES FSICOS

EXAMEN CARDIACO: El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que adems de efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la funcin principal del corazn, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusin de los tejidos. De este examen ser posible sacar conclusiones tales como: si la funcin del corazn y la perfusin de los tejidos es adecuada si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca si existe una arritmia si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya sea porque est estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones una vlvula puede tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la vlvula; por ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la vlvula artica). Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa forma, no se escaparn aspectos importantes. Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente: Observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin tranquila o la persona est disneica), cmo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si est rosado, ciantico o plido), el estado nutritivo (cardiopatas avanzadas pueden comprometerlo) Mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo derecho y el choque de la punta del corazn (que habitualmente corresponde al ventrculo izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas obesas. Palpacin: Mediante la palpacin se trata de identificar: Palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal es que se ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la lnea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia. Palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una hipertrofia, el latido es ms prominente. Se pone la mano sobre el esternn. A veces, este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frmitos (es la palpacin de un soplo intenso). Percusin: La percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya que, en alguna medida, se interpone pulmn. Auscultacin: Finalmente se efecta la auscultacin, y en esta parte nos detendremos con ms detalle. Cmo auscultar: Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del

ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra posicin que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato. La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos. Al auscultar, conviene: Tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco: - reconocer el ritmo - reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dnde se escuchan mejor, etc) - reconocer ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos eyectivos, soplos de regurgitacin, dnde se escuchan mejor, qu intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el soplo que se ausculta, de qu intensidad es, etc). Al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a continuacin. Focos de auscultacin: Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes: Foco mitral: en el pex del corazn, en el 5 espacio intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la lnea medio clavicular. Permite formarse una idea global del funcionamiento del corazn. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. Tambin es de eleccin para reconocer el funcionamiento de la vlvula mitral. Esta auscultacin puede mejorar si se gira al paciente a un decbito lateral izquierdo. Foco tricuspdeo: a la misma altura del foco mitral, pero ms en contacto con el esternn, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos que se generan en relacin a la vlvula tricspide. Foco artico: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la vlvula artica. Foco pulmonar: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la vlvula pulmonar. Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qu etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas presentan estos ruidos y en qu foco se escuchan ms ntidamente. En forma ms detallada, efecte lo siguiente: Parta el foco mitral Identifique el primer y segundo ruido Reconozca y diferencie el sstole del distole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria) Concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sstole Concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el distole Repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en general, cubra toda el rea precordial Integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia artica)

Ruidos cardiacos. Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido: Primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sstole). Segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiracin: al final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en una inspiracin profunda, en relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y artico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia valvular). Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son: Tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con vibraciones del msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas. Cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido a la contraccin auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular). Otros ruidos: Chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las vlvulas artica y pulmonar) y luego vendra el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral estenosada y engrosada). Existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura artico (momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica habitualmente estenosada y con velos gruesos); clic mesosistlico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algn momento del sstole los velos de la vlvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitacin) En las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en el sstole, o el distole, o en ambas fases. Para escucharlo podra convenir cambiar al paciente de posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante.

EXAMEN DEL TRAX Y PULMONES. Caja torcica. Anatoma. La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el esternn, adems de las escpulas. Las costillas se articulan hacia atrs con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternn y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se unen al esternn. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ngulo llamado ngulo costal. El esternn est formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ngulo llamado ngulo de Louis (o ngulo esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica que conviene conocer ya que palpando el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y as sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fcilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; ms abajo es difcil porque las costillas se van juntando por delante.

En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino: corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

REFERENCIAS ANATMICAS. Lneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)

Por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escpulas Por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -lnea axilar media pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar posterior: pasa por detrs de la axila. Por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn. -lnea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las clavculas.

Lnea estemal y medio-claviculares

Lneas Axilares

Lnea vertebral y escapulares La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apfisis inmediatamente ms abajo corresponde a la primera vrtebra dorsal (T1) y as sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apfisis espinosas se ubica, por su anatoma, un poco ms abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que est en la espalda sirve de ayuda contar desde la apfisis espinosa de C7 y hacer la relacin con la lnea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la lnea escapular de un determinado lado). La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega como al sptimo u octavo espacio intercostal. Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que ya se describi. PULMONES. Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmn, y la parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido seroso que las lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmn se llama carina. Esto

ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de Louis, por delante, y de la cuarta vrtebra dorsal (T4), por atrs. El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y despus de sucesivas diviciones se llega a los bronquolos y los alvolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera el anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en la sangre venosa). Proyeccin de lospulmones por delante

El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo tiene dos lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los otros. Adems, en el pulmn derecho, una fisura horizontal separa el lbulo superior del medio. Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo superior se proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del trax. En el lado derecho, el lbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda la espalda (desde la tercera vrtebra dorsal, hacia abajo). Proyeccin Pulmn Derecho - Proyeccin Pulmn Izquierdo Proyeccin Pulmnes por Atrs

RESPIRACIN. Las etapas del ciclo respiratorio, son: Inspiracin: etapa de expancin del trax por accin de los msculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presin negativa intratorcica). Los Msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vsceras abdominales y el abdomen protruye. Espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire. Esta fase tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y musculatura abdominal). EXAMEN DE TRAX. Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: 1. Trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior ha aumentado hacindose prcticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos. 2. Cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado. 3. Escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados. 4. Cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores. 5. Pectus carinatum: cuando el esternn presenta una prominencia como quilla de barco 6. Pectus escavatum: cuando el esternn se presenta hundido

EXAMEN DE LA RESPIRACIN Y LOS PULMONES. INSPECCIN. Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira: Si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea) La frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea) La expasin torcica (ej.: si es una respiracin de amplitud normal, aumentada o superficial) La ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiracin de Cheyne-Stokes) la relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej: pacientes con obstruccin bronquial presentan una espiracin prolongada) Si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.) Tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al trax, es necesario hacer ms fuerza con lo que se genera una presin intratorcica negativa mayor y se observa una retraccin a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales. Aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiracin; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con ms frecuencia en nios pequeos. PERCUSIN. La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el rea ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin del hgado). El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm. Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida. Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pi), puede ocurrir: si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Adems, muchas veces tiene un carcter ms duro por lo que se ha llamado matidez hdrica (es una caracterstica difcil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debera desplazar el lquido hacia el mediastino y, debido a esto, reas que antes se percutan mate, ahora se percuten sonoras (esto es vlido siempre que el derrame no est tabicado). si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.: neumona o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau. si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque est paralizado): tambin se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiracin. si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural est a tensin, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo. "si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmtica: se encuentra un ruido sonoro a la percusin. Adems las bases pulmonares tienden a estar descendidas. PALPACIN. Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax. Para hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensin o se ahueca (como formando una concha acstica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el trmino que habitualmente se usa, de uno y otro lado. La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos: el tono de la voz la fuerza con que la persona habla la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms ntido) el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutnea) la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parnquima pulmonar est diminuido, existe ms aire atrapado, y las vibraciones se sienten ms dbiles) elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del trax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonas, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe lquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotrax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalacin de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutneo (tenga presente que no tiene relacin con el llamado enfisema pulmonar, que es un dao de los pulmones; y respeco a las crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen ms adelante). INFORMACIN QUE SE OBTIENE AL COMPLEMENTAR LA INFORMACIN OBTENIDA CON LA PERCUSIN Y LA PALPACIN: en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusin (eventualmente con curva de Damoiseau) con disminucin de las vibraciones vocales a la palpacin. en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusin con aumento de la transmisin de las vibraciones vocales en la palpacin. en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de Damoiseau) en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la respiracin, ausencia de transmisin de vibraciones vocales en esa zona. en el caso de un pulmn enfisematoso, una crisis asmtica, o un pneumotrax: sonoridad o hipersonoridad a la percusin y disminucin o ausencia de transmisin de vibraciones vocales. Fjese que incluso antes de practicar la auscultacin, mediante la percusin y la palpacin ya se tiene informacin valiosa respecto a lo que est ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen fsico no son tan ntidos). AUSCULTACIN. Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones: con la respiracin al emitir palabras Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos. De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la auscultacin tambin se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado. Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms ntida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc. RUIDOS PULMONARES: Ruidos normales que ocurren durante la respiracin: ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la trquea. Se ausculta durante la inspiracin y la espiracin.

ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del trax, y en la regin interescapular, en la espalda. murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica despus del filtro que ejerce el pulmn. Es suave y se ausculta durante la inspiracin en el rea que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial). Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son: por obstruccin de grandes bronquios por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema) por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumona) por aire en el espacio pleural (pneumotrax) por un extenso derrame pleural por un panculo adiposo muy grueso Transmisin de la voz: Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin se efecta ms alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra distinguir en forma ms tnue lo que el paciente pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares: crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechn de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiracin. Distintas situaciones patolgicas que afecten el pulmn pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen: -reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiracin, en el momento que el pulmn se expande al mximo y entra aire a pequeas vas areas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crpitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crpitos que desaparecen se llaman distelectsicos). -reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las crepitaciones tambin ocurren de preferencia durante la inspiracin, y si la neumona est recin comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiracin. -pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y son de una tonalidad ms gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba crujidos pulmonares. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo). -procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y pequeas: tambin es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiracin como en espiracin. Es posible en en algunos casos den la impresin de ser ruidos ms hmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban estertores de pequea burbuja, pero este trmino ha caido en descrdito. Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afeccin y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.

En obstrucciones bronquiales: sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados, tanto en la inspiracin como en la espiracin (son verdadesros pitos). Tambin en personas con enfermedades bronquiales crnicas de tipo obstructivas, que presentan una espiracin prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es ms factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del trax. roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como ronquidos. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos). EN PACIENTES CON NEUMONAS: Respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumona extenso. La condensacin sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torcica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultacin va a destacar la respiracin soplante o soplo tubario. En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin de la voz tambin est facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torcica se distingue muy ntidamente cada slaba de las palabras que el paciente emite. -pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

EN INFLAMACIN DE LAS PLEURAS: frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando estn inflamadas. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estn en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separndose. En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parnquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona ms superior del derrame, podra ocurrir: soplo pleurtico: viene a ser como una respiracin soplante, habitualmente ms suave (seguramente el lquido comprime parnquima pulmonar y esto facilita la generacin del soplo). egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisin de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteracin de modo que se transmiten slo algunos tonos (de preferencia los ms altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la prctica es poco frecuente de escuchar)