INGRESO DEL PACIENTE Es la admisin del paciente quien requiere los servicios del Hospital por diferentes situaciones

de salud. Es responsabilidad compartida con la Oficina de Admisin, el personal administrativo y el personal mdico. Puede darse a travs del Servicio de Urgencias o por Consulta externa. OBJETIVO Establecer comunicacin directa y adecuada con el paciente y la familia ofreciendo informacin y orientacin general dentro del rea de hospitalizacin. Proporcionar atencin de enfermera inmediata segn el estado de salud del paciente. Utilizar registros establecidos para llevar a cabo el ingreso del paciente.

INDICACIONES Pacientes que ameritan hospitalizacin por enfermedad y/o procedimientos diagnsticos especiales. EQUIPO Cama preparada Equipo para toma de signos vitales Historia clnica Y otros equipos segn estado del paciente.

PROCEDIMIENTO 1.- Identificar al paciente, en lo posible confrontar la identificacin con el documento de identidad. 2.- Saludar cordialmente al paciente y su familia con su nombre y cargo. 3. Indicarle la cama o cuarto asignado y darle la orientacin referente al servicio (sitio del bao, horas de visita, normas). 4. Si el paciente llega a Urgencias, brindarle los cuidados iniciales y despus cumplir con el procedimiento. 5. Valorar el estado de salud del paciente. 6. Ayudar al paciente a ubicarse en el sitio asignado y revisar la historia clnica.

7. Si es necesario, baar al paciente el equipo de Salud correspondiente, y el compaero de unidad. 8. Orientar a la familia respecto a la hora de visita la tarjeta de visita, medicamentos y elementos de uso personal necesarios. 9. Entregar a la familia los objetos del paciente. 10.- Si el paciente ingresa solo, hacer una relacin de los objetos de valor y entregrselos al administrador de servicios 11. Revisar la historia clnica y verificar que llegue con todos los registros establecidos completos. 12. Tomar signos vitales y registrarlos. 13. Hacer una observacin de las condiciones fsicas generales de paciente. 14. Preguntar al paciente sus hbitos personales y prcticas religiosas. 15. Dejar al paciente confortable y seguro en su cama. 16. Interpretar, analizar y cumplir las rdenes mdicas de acuerdo a las necesidades del paciente. 17. Realizar el plan de cuidados de la atencin de enfermera. 18. Consignar todas las observaciones y datos obtenidos, en los diferentes registros. 19. Avisar a la Enfermera Jefe o al Mdico de turno el ingreso del paciente 20. Organizar la historia clnica y dejarla en su sitio adecuado. JUSTIFICACION Entablar un trato cordial con el paciente y la familia, disminuye su ansiedad y facilita la comunicacin de la familia con el equipo de trabajo. La ubicacin y orientacin del paciente facilita la adaptacin durante la hospitalizacin. La informacin completa, clara y oportuna es indispensable para instaurar un tratamiento eficaz. EGRESO DEL PACIENTE Es la salida del paciente de la sala de hospitalizacin: casa, otra Institucin de salud, otro servicio, anfiteatro, alta voluntaria, permiso o fuga. OBJETIVOS

Brindar atencin de enfermera al paciente cuando por cualquier causa egresa del servicio o de la Institucin. Explicar al paciente y a la familia las condiciones de salud y los cuidados a realizar en su nuevo destino. Diligenciar y completar los registros establecidos por la Institucin para llevar a cabo el egreso del paciente. Realizar los pasos necesarios para el traslado o remisin del paciente a otro servicio, Institucin de salud o anfiteatro.

EQUIPO 1.-Verificar que los registros de salida estn completamente diligenciados por parte del personal mdico (Epicrisis, hoja de remisin y hoja de orden mdica con nota de salida). 2. Informar al paciente y a la familia de la orden de salida. 3. Permitir la participacin de la familia en el egreso 4. Reforzar al paciente y la familia los conocimientos adquiridos durante la educacin dada en el tiempo de hospitalizacin y explicarle cuidadosamente los cuidados a tener en casa: tratamiento, dieta a llevar, controles y otros. 6. Valorar nuevamente el estado del paciente. Si descubre signos anormales o nuevos sntomas, avisar al Mdico y posponer el egreso. 7. Realizar nota de enfermera de egreso, consignando las condiciones de salud del paciente y la educacin brindada. 8. Organizar la historia clnica segn orden establecido y enviarla o llevarla a la Oficina de Admisiones y/o Trabajo Social segn sea el caso. 9.-Colaborar con el paciente para que se vista y ayudarle a organizar sus objetos personales. 10. Orientar al familiar sobre los pasos a seguir para tramitar pago de servicios y salida del paciente. 11. Despedir cordialmente al paciente y su familia. 12. Registrar la salida del paciente en el libro o formato de Estadstica designado para tal fin. 13. Arreglar la unidad de la paciente haciendo desinfeccin segn el caso (infectado o limpio) y prepararla para la admisin de otro paciente.

JUSTIFICACIN La comunicacin clara y sencilla con el paciente y su familia facilita la efectividad y eficacia de los cuidados en casa. La educacin que se le d al paciente y la familia durante la hospitalizacin coadyuva en el xito del tratamiento y recuperacin del paciente. REMISION A OTRA INSTITUCION Es la salida del paciente a otra institucin. OBJETIVOS Realizar la remisin del paciente siguiendo los datos establecidos. Brindar atencin de enfermera al paciente cuando por cualquier causa es remitido a otra institucin de salud. EQUIPO Historia clnica completa Silla de ruedas o camillas Objetos personales

PROCEDIMIENTO Confirmar que la orden de salida y hoja de remisin estn debidamente diligenciadas por parte mdica. Informar al servicio de Trabajo Social y Admisiones sobre el traslado del paciente Avisar al paciente y a la familia el motivo y sitio al que se remite el paciente. Coordinar con las diferentes Instituciones de salud el traslado la paciente fecha y hora. Consignar todos los datos obtenidos en los diferentes registros de enfermera. Realizar una nota detallada de enfermera, relacionada con la remisin del paciente. Organizar la historia clnica segn el orden establecido y enviarla a la Oficina de Admisin segn el caso. Cerciorarse que el paciente lleve la hoja de remisin y resumen de historia clnica del Hospital.

Valorar al paciente y cerciorarse que este en condiciones adecuadas para la remisin. Colaborar con el paciente para que se vista y ayudar a organizar sus objetos personales Orientar al familiar sobre los pasos a seguir para realizar la remision del paciente a otra institucin de salud. Despedir cordialmente al paciente y al familiar. Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfeccin segn el caso (infectado o limpio) y prepararla para la admisin de otro paciente. Registrar la remisin del paciente en el libro o formato de estadstica designado para tal fin. TRASLADO A OTRO SERVICIO (LLUVIA DE IDEAS) FUGA Es el egreso del paciente del personal de salud, sin aprobacin ni conocimiento. Al observar la ausencia del paciente, realizar una bsqueda por todo el servicio y Hospital. Informar la fuga a la Portera y dar la descripcin del paciente. Al confirmar la fuga del paciente avisar al mdico, a la familia y al servicio de facturacin. Realizar nota de enfermara consignando la fuga del paciente y las acciones realizadas. Una vez confirmada la fuga avisar a la oficina de admisin. Organizar la historia clnica segn al orden establecido y enviarla a la oficina de admisin. Arreglar la unidad del paciente realizando la desinfeccin segn el caso. ALTA VOLUNTARIA Es el egreso del paciente en contra del concepto del medico tratante. PROCEDIMIENTO Escuchar al paciente, aclararle las causas o dudas de su deseo de alta voluntaria.

Analizar el caso, si es necesario buscar la participacin de otros profesionales para solucionar los problemas que ocasionaron el pedido de alta. Explicar la importancia de permanecer en la institucin durante el tiempo necesario y los riesgos a los que se expone al abandonar el tratamiento. En caso de que el paciente insista en firmar la alta voluntaria explicarle la hoja de alta voluntaria y hacerla firmar por el paciente y familiar o un testigo. Realizando nota de enfermera, consignando claramente el incidente y las acciones realizadas. Organizar la historia clnica segn el orden establecido y enviarla a la oficina de admisin. Entregarle las pertenencias y objetos de valor al paciente o familiar y despedirlo cordialmente.

ARREGLO DEL CADVER Es el arreglo general del cadver para ser enviado al anfiteatro OBJETIVOS Mejorar aspecto fsico del cadver Posicin adecuada del cadver

EQUIPO Elementos para limpieza del cadver en caso necesario Sabana Esparadrapo Algodn Guantes limpios Camilla

PROCEDIMIETNO Confirmar plenamente la muerte del paciente. Cerrar los ojos Colocar un pauelo o tira de esparadrapo para sostener maxilar inferior Colocar prtesis dentales y otros. Cubrir heridas o sitios de drenajes

Retirar sondas, drenes, venoclisis, etc. Colocar el cuerpo en decbito supino con los brazos a los costados o cruzados sobre el trax. Colocar sobre el trax una marca de identificacin que incluya: nombre completo, nmero de seguro social, fecha y servicio. Envolver al cadver en una sabana. Colocarlo en una camilla Enviarlo a la capilla funeraria realizando entrega al camillero o personal de servicios generales. Cerciorarse de que el medico diligencie el certificado de defuncin. Enviar historia clnica a liquidacin, con nota de enfermera clara y objetiva.

FLUIDO TERAPIA INTRAVENOSA Normas Generales para el uso de Fluido terapia

No existe un protocolo general exacto de fluido terapia IV, para cada cuadro clnico. Las pautas de fluidos deber ser ajustadas para cada caso individualmente. Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgnica (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica). Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular. Evitar soluciones glucosados en enfermos neurolgicos. Se comportan como hipotnicos y pueden favorecer la aparicin de edema cerebral. Monitorizar hemodinmicamente en enfermos crnicos sometidos a fluido terapia intensiva: presin arterial, diuresis, FC, ionograma, osmolaridad, PVC.

La funcin del agua en nuestro organismo es: Aportar lquido para las Funciona como termorregulador. Mantiene la volemia Mantiene la PA Mantiene la funcin renal Mantiene la concentracin normal de los electrolitos.

secreciones glandulares. Es solvente para las reacciones qumicas inorgnicas del cuerpo. Sirve como medio de transporte. Es diluyente para la digestin y la absorcin de alimentos.

EFECTOS DE LA DEFICIENCIA Y EXCESO DE AGUA EN EL CUERPO Deficiencia Las consecuencias fisiolgicas que puede ocasionar la deshidratacin son:

Si se pierde 1% del peso corporal los reflejos del cuerpo se reducen y se pierde fuerza. La prdida de 3% del peso corporal puede aumentar la frecuencia cardaca (el pulso), producir calambres en los msculos esquelticos de las piernas y el abdomen, y reducir el estado de alerta de la mente. Adems, la sed ser intensa. Agotamiento por calor. Esta condicin se caracteriza por un aumento en la frecuencia de las respiraciones (que resulta en prdida adicional de agua), una reduccin en el volumen de sangre y en la presin arterial, nausea y vmito (lo cual resulta en ms prdida de lquido) o aumento en la debilidad, el movimiento muscular se hace difcil. Tambin, se puede sentir dolor de cabeza, mareos, y calambres; la piel se puede poner plida, hmeda y fra. De seguir esta condicin el individuo se aproxima a una insolacin o choque por calor, durante la cual la vida del individuo se encuentra amenazada.

Durante dicha etapa se presentan los siguientes signos y sntomas: 1.- La temperatura del cuerpo es elevada. 2.- Caractersticamente la piel es roja, caliente y seca. El mecanismo por el cual se suda para enfriar el cuerpo esta bloqueado. 3.- Puede ocurrir agitacin, confusin o desorientacin, convulsiones, letargia (adormecimiento), o coma (la persona esta inconciente). Exceso Si de alguna forma el agua que se ingiera en el cuerpo no se puede eliminar (como en el caso de algunos individuos que padecen de hipertensin), los siguientes efectos pueden ocurrir:

Aumenta el volumen de sangre en el cuerpo. Aumenta la presin arterial. Se experimentan dolores de cabeza. Aparecen reas en el cuerpo con edema (acumulacin de lquidos en los tejidos corporales).

Tipos de soluciones, caractersticas y clasificacin SOLUCIONES CRISTALOIDES

Son soluciones electrolticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectroltico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azcares aportar energa.

Su capacidad de expandir volumen est relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El % del volumen infundido de una solucin cristaloide tarda como promedio unos minutos en abandonar el espacio intravascular.

Pueden ser hipotnica, isotnica o hipertnica

Cristaloides Hipotnicas

Salino al 0.45%: Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solucin fisiolgica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa.
Cristaloides Isotnicas

Fisiolgico al 0.9%: Indicada para reponer lquidos y electrolitos especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro (Ej.: estados hperemticos). Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro, su administracin en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclormica por lo que no se indica de entrada en cardipatas ni hipertensos. Solucin de ringer: Parte del sodio del salino es sustituida por calcio y potasio. Su indicacin principal radica en la reposicin de prdidas hidroelectrolticas con deplecin del espacio extravascular. Solucin de ringer lactato: Contiene adems lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato. Usar con precaucin en pacientes con hepatopata por riesgo de dao cerebral.

Solucin glucosado 5%: Sus indicaciones principales son como solucin para mantener va, en las deshidrataciones hipertnicas y para proporcionar energa durante un periodo corto de tiempo. Glucosalino isotnico 1/3 y 1/5: Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos.
Cristaloides Hipertonicas

Solucin salina hipertnica: Se recomienda salino al 7.5%. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio plasmtico y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mIq/L y de 350 mOsm/L Soluciones glucosadas al 10%, 20% y 40%: Aportan energa y movilizan sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa producira una deshidratacin celular, atrapando agua en el espacio intravascular.
Soluciones Alcalinizantes

Bicarbonato sdico 1 Molar y 1/6 Molar: Indicadas en situaciones de acidosis metablicas. En la presentacin: 1 amp 1 M = 10 ml = 10 mEq

Indicaciones: Acidosis metablica severa, ph< 7.10: Dficit CO3H= 0.3 x peso en Kg x (CO3H deseado CO3H actual). Pasar en la primera hora 1/6 del dficit calculado y la mitad en las siguientes 12 horas. Hiperpotasemia severa (K > 7.5 mEq/l): 50-100 mEq en 30-60 min (1M) en 24 horas 500 ml a 1 l de 1/6 M (80 a 160 mEq). PCR: No indicado de inicio en maniobras de RCP avanzada. Considerar tras 3 ciclos de RCP en FV/TVSP y DEM.
Soluciones Acidificantes

Cloruro amnico 1/6 M: Solucin isotnica. Se indica en la alcalosis hipoclormica como por ejemplo los casos de alcalosis grave por vmitos no corregida con otro tipo de soluciones. La correccin de la alcalosis con cloruro amnico debe realizarse lentamente (infusin de 150 ml/h mximo) para evitar

mioclonias, alteraciones del ritmo cardiaco y respiratorias. Est contraindicada en caso de insuficiencia renal y/o heptica. SOLUCIONES COLOIDALES

Son soluciones que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo que actan como expansores plasmticos. Estas partculas aumentan la osmolaridad plasmtica por lo que se retiene agua en el espacio intravascular.

Los efectos hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los de las soluciones cristaloides. Estn indicadas en caso de sangrado activo, prdidas proticas importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansin plasmtica adecuada.

En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una proporcin aproximada de tres unidades de cristaloides por una de coloide.

COLOIDES NATURALES

Albmina: Protena oncticamente activa, cada gramo de albmina es capaz

de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Diferentes presentaciones (5%, 20% y 25%).

Las soluciones de albmina contiene cirtrato, que tiene la

capacidad de captar calcio srico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteracin de la funcin cardiaca y renal.

La alteracin de la agregabilidad plaquetaria y la dilucin de los A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurizacin que

factores de la coagulacin aumentan el riesgo de sangrado.

logra destruir el VIH, VHA, VHB, BHC pueden ser portadoras de pirgenos y bacterias constituyendo un riesgo de infeccin. As mismo pueden formarse polmeros de albmina muy alergnicos.

Por todo ello se prefiere el uso de coloides artificiales, ms

baratos e igual de potentes oncticamente donde estos riesgos estn

minimizados, reservndose su uso a estados edematosos severos y en paracentesis de evacuacin (10 gr albmina por cada litro evacuado)

Dextranos: Polisacridos de sntesis bacteriana. Dos tipos: dextrano 40 o

Rheomacrodex (soluciones al 6% con glucosa o salino) y el dextrano 70 o Macrodex (solucin al 10% fisiolgica o glucosada).

La dosis mxima de infusin es de 15 mk/kg/da (1000 ml/da). Deben ser administrados con soluciones cristaloides. Efectos secundarios: riesgo anafilaxia, fallo renal, errores en la

medicin de la glucemia y falso tiraje del grupo sanguneo. COLOIDES ARTIFICIALES

Hidroxietilalmidn (HEA) Molculas de diferente peso molecular obtenidas del almidn de Se comercializan en soluciones al 6% en solucin fisiolgica No alteran la hemostasia ni se acumulan en tejidos a las dosis Menos alergenizantes en comparacin con los coloides

maz.

(Estril 6% y Elohes 6%).

recomendades de 20 ml/kg/da.

habituales.

Las propiedades expansoras del HEA son similares a las de las

soluciones de albmina al 5%, variando el tiempo de eficacia volmica sostenidad del coloide en plasma segn las propiedades fisicoqumicas de la molcula comercializada (de 6 horas para Estril y 12 horas para Elohes).

Derivados de la gelatina Polipptidos de mayor poder expansor que la albmina y con una El ms usado es el Hemoc que ha sido sustituido

eficiencia volmica sostenida de 1-2 horas.

por gelafundina con menor contenido en Na, K y calcio (mejora en caso de insuficiencia renal).

Manitol: Diurtico osmtico que favorece el paso de agua desde el tejido

cerebral al espacio vascular. Sus efectos aparecen en 15 min y duran varias horas.

Presentacin: manitol 20% solucin de 250 ml. Indicacin: hipertensin intracraneal a dosis de 259 ml en 30 min. Precauciones: vigilar Na, K, glucemia, TA, osmolaridad, FC y Contraindicado en el shock hipovolmico.

diuresis.

MONITORIZACION EN FLUIDOTERAPIA

Dependiendo del estado clnico del paciente cada 2-4 horas. Signos clnicos: Diuresis, frecuencia cardiaca, presin arterial, temperatura y

nivel conciencia.

Datos de laboratorio: Concentracin plasmtica de glucosa, urea, creatinina, sodio, Gasometra arterial. Relacin urea/creatinina. Osmolaridad plasmtica. Monitorizacin invasiva: Presin venosa central.

potasio y cloro.

COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA Derivadas de la Tcnica

Flebitis Extravasacin Embolismo gaseoso Neumotrax.

Derivadas del Volumen Prefundido

Insuficiencia cardiaca Edema agudo de pulmn

Edema cerebral

PROTOCOLOS ESPECIFICOS DE FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS Cetoacidosis Diabtica Objetivo Corregir hipovolemia y trastornos hidroelectrolticos. Dficit de liquido: 50-100 ml/Kg (5-10% peso corporal) Fluido eleccin: fisiolgico al 0.9%, excepto s:

Shock o hipotensin: coloides. Osmolaridad >340 o Na >145: salino 0.45%. Glucemia <250 mg/dl: glucosado 5%.

Ritmo perfusin: Primera hora: 1000ml.

Cuatro horas siguiente: 500 ml/hora. Ocho hora siguientes : 250 ml/hora Aproximadamente 6 litros en 12 horas.

Monitorizar: glucemia, electrolitos, osmolaridad, diuresis, PVC, nivel alerta, signos clnicos de sobrecarga. Pasar a glucosado 5% cuando glucemia <250 mg/dl. Otros fluidos: Cloruro potsico10-20 mEq/hora diluido en fisiolgico. Bicarbonato: Uso controvertido. Utilizar en caso de ph<7.1 o bicarbonato <9mEq. De 50 a 100 mEq en 1-2 horas.

Hiperglucemia Hiperosmolar no Cetosica Objetivo: corregir la intensa deshidratacin. Debe iniciarse antes de la administracin de insulina. Dficit promedio de lquidos: 150-200 ml/kg peso. Fluidos de eleccin: Fisiolgico 0.45%:

Na >145 mEq/l Normotensin

Fisiolgico 0.9%:

Na <145 mEq/l Hipotensin

Ritmo de infusin: Primeras 2 horas: 1000 ml/hora

10 horas siguientes: 500 ml/hora 12 horas siguientes: 250 ml/hora En general, se aconseja, tras las 2 primeras horas, calcular el dficit de agua libre, administrando el 50% en las 12 horas restantes. Dficit agua= 0.6 x kg de peso x (1 (140/Na srico))

Hipoglucemia Glucosa al 10% ms 2 ampollas glucosmon en 30 min. Si no hay respuesta: Glucagn 1 mg/IM.

Hidrocortisona 100 mg iv Adrenalina sc 1 mg al 1/1000

Shock Hipovolemico (Hemorrgico o No Hemorrgico) Canalizar 2 vas perifricas. Iniciar perfusin con cristaloides (SF o RL): 500 ml en 5-10 min. En politraumatizados: dosis de carga de 1000 a 2000 ml cristaloides. Si no respuesta: Iniciar coloides: gelofundina Frmacos vasoactivos: dobutamina, dopamina, noradrenalina Sangre si hematocrito <30% En politraumatismo con TCE utilizar salino hipotnico al 7.5% (no

se recomienda su uso de forma generalizada) Quemaduras PAUTA DE FLUIDOS: PROTOCOLO DE PARKLAND Primer da: Cristaloides: ringer lactato (4 ml x kg peso x % superficie corporal

quemada (scq) en adultos) (3 mI x kg peso x % scq en nios) La mitad en primeras 8 horas. Resto en 16 horas siguientes

Segundo da: Cristaloides + coloides Cristaloides (glucosado 5 %) 30 - 40 % del primer da en funcin de Coloides (Albmina o plasma fresco congelado) 0,3 - 0,5 mI x Kg

diuresis peso corporal x %SCQ Tercer da: Hiponatremia Clculo de dficit de Na = 0,6 x peso en Kg x (Na deseado - Na actual). Ritmo de perfusin lento:

Cristaloides: glucosado 5 % + perdidas inicas

Mitad de mEq calculados en 12 horas Resto en siguientes 24 - 36 horas

Objetivo: conseguir concentraciones "seguras" de Na (125 - 130 mEq / litro) A un fisiolgico 0.9% (77 mEq Na), aadir ampollas de cloruro sdico

Ritmo de Perfusin de Fluidos

Equivalencias a conocer Para un adecuado manejo de frmacos en perfusin es preciso conocer las siguientes equivalencias:

1 mL = 20 gotas (gt) = 60 microgotas (mcgt) 1 gt = 3 mcgt=0,05 mL 1 mcgt/min = 1 mL/h 1 mL/h = gotas/min x3