TEMA 5 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Impulso, reconoce la irracionalidad (ej papel)

Egodistonico, genera malestar, intrusivo e irracional
Aunque no siempre es egodistonico: cuando pierde esa irracionalidad se convierte en DELIRIOS
La temática de la obsesión tiene que ver con la propia experiencia vital de la persona.
La compulsión y el pensamiento son muy coherentes
Caracterización del TOC
Umbral significatividad: problemas obsesivos por cosas que nos importan
Diagnóstico del TOC
DSM IV (TR): presencia de obsesiones y/o presencia de compulsiones
Características clínicas del TOC:

 Obsesiones:
- Eventos cognitivos:
 Pensamientos
 Impulsos
 Imágenes
Las obsesiones son INTRUSIVAS, EGODISTONICAS y se perciben fuera del CONTROL personal
Se intentan suprimir, ignorar o neutralizar:
Se diferencian de:
• Delirios de Inserción de pensamiento en psicosis
• Preocupaciones en TAG
• Hipocondría
• Esquemas fóbicos

 Compulsiones
 Actos repetitivos y estereotipados
 Manifiestos o encubiertos (ej repetir frase)
 Se relacionan funcionalmente con las obsesiones:
 Neutralizar o prevenir la obsesión
 Compensar un “acto inmoral”
 Contrarrestar un pronóstico
 Son más aceptables que las obsesiones, aunque su racionalidad puede ser limitada
Se diferencia de:
• Adicciones
• Conducta estereotipada: daño cerebral y demencias y en retraso mental y autismo
• Tics y hábitos repetitivos
En el TOC nunca hay conductas de aproximación es egodistonica desde el principio
Diagnostico
Criterios de interferencia
• Relatividad del malestar y deterioro funcional
• Continuidad de los síntomas en la población general
Conciencia de irracionalidad
• Dimensionalidad
• Subtipo “con pobre insight” (conciencia, irracionalidad limitada)
• Cautelas en niños
Papel de la evitación Importancia progresiva en las caracterizaciones del trastorno
¡Atención! (raro)
 Obsesiones puras (2%)
Compulsiones sin obsesión definida (10%)
Interferencia
– DSM: “Más de una hora diaria”

– Importante coste social, laboral, personal: Adolescentes y Solteros

– En algunos casos, comisión de delitos y situaciones de riesgo vital
CONTROVERSIA CON LA CLASIFICACIÓN DEL TRASTORNO OBSESIVO‐COMPULSIVO (+/-)
• Hollander y cols. (2009) han propuesto que el TOC no se incluya dentro de los trastornos de
ansiedad y que se incluya en una categoría separada de trastornos relacionados con las
obsesiones‐compulsiones
• Continuo del TOC: varios trastornos que se solapan y que comparten la presencia de obsesiones,
compulsiones, neurobiología, comorbilidad, curso clínico, R al Tto e Hª familiar.
• Compuesto por: TOC / Trastorno Obsesivo Compulsivo de la personalidad / Síndrome de Tourette /
Trastornos e acicalamiento (Tricotilomanía / excoriación‐ dermatilomanía / onicofagia
*Tourette está muy relacionado con TOC (fallo en el control de impulsos)
CRÍTICAS A LA PROPUESTA (se ha parado en esta diapo):
• Grandes diferencias entre los trastornos incluidos
• Los elementos “comunes” de Cs y pensamentos repetitivos son muy diferentes:
- La repetición a veces consiste en mvtos no intencionales (tics / Tourette / Corea de Sydenham..)
o rituales muy elaborados e intencionales siguiendo reglas fijas para aliviar la ansiedad
- Algunas Cs repetitivas pueden proporcionar placer (onicofagia / Tricotilomanía) en los
problemas de control de impulsos y no en los del TOC
- Los patrones de comorbilidad son muy diferentes (frecuente asociación del TOC con ansiedad y
depresión y no con otros obsesivo)
- No se han hallado nexos comunes neurofisiológicos
- La R al TTo es muy diferente: eficacia de los ISRS en TOC y nula en la Tricotilomanía
- Gran controversia con los “ALMACENADORES”, probablemente una dimensión separada del
TOC (Rachman y col., 2009): mayor peso genético (50% de familiares de 1º grado padecen este
problema), mayor grado de soledad, deterioro social y del funcionamiento, peor acceso y RR al
TTo. Patrones de comorbilidad, implicación de áreas cerebrales diferentes de las del TOC. Se he
propuesto una categoría nueva y distinta.
Cambios DSM V

*No relacionado con ansiedad.

Se cambian algunas palabras por otras para ser más precisos o para evitar juicios sobre conceptos mal
operacionalizados:
• Impulso x necesidad (ítem 1 del criterio A)
• Inapropiado x indeseado (ítem 1 del criterio A)
• Se añade “usualmente” (respecto al malestar que producen las obsesiones) (item 1 del criterio A)
• Supresión de los ítems 2 y 4 del criterio A (que las obsesiones no consistan en preocupaciones y que no
se deban a ideas delirantes) se trasladan al criterio C relacionadas con el diagnóstico diferencial.
• Supresión del Criterio B (reconocimiento de irracionalidad) al no operativizarse el concepto
No requerimiento de duración temporal
• Inclusión en el criterio D (de exclusión de otros trastornos mentales) de la depresión mayor / el TAG / la
hipocondría / las parafilias y otros trastornos del control de impulsos/ y el trastorno de acumulación y la
dermatilomanía
• Aumento de la especificación de la comprensión del trastorno
• Inclusión de una especificación de Hª de TOC relacionada con tics
• Creación de una categoría específica de TRASTORNO DE ACUMULACIÓN

Cambios dentro de la categoría (si entra)

• Trastorno obsesivo compulsivo
• Trastorno dismórfico corporal: ej Michael Jackson, personas que necesitan operarse, chequearse
• Trastorno por acumulación
• Tricotilomanía: arrancarse el pelo como un impulso, un tic
• Trastorno por excoriación
“No puedo parar” falta de control de impulsos.
Impulso reparado con compulsión

 Trastornos Obsesivos Compulsivos y relacionados inducidos por sustancias

 Trastornos Obsesivos Compulsivos y relacionados debido a otra afección médica (ej enfermedades
bacterianas)
 Otro trastorno obsesivo compulsivo y otros relacionados especificados:
– Celos patológicos: la evidencia no sirve, busca controlar (tinte paranoide). ¿pero tu de verdad
me quieres no?--> buscan quedarse tranquilos. Exposición con prevención de RR
– Dismórfico corporal con defecto grave:
– Koro: miedo a que se encojan los testículos, comprobándolo todo el rato
 Otro trastorno obsesivo compulsivo y otros relacionados no especificados
Epidemiología y curso del TOC
• Prevalencia del 1,8% al 2,5% de la población general
• Ratio mujeres - hombres 1:1 (vs 2.2 en ansiedad)
• Comorbilidad elevada: hasta 50%
– Otros trastornos de ansiedad
– Abuso de sustancias
– Depresión (+ frecuente TOC-depresión). Animo deprimido empeora con TOC. Ante la duda o
inseguridad primero tratar animo (si sube el estado de animo, lo obsesivo mejora)
Inicio:
 Frecuente inicio insidioso y progresivo (no incidentes critivcos, si lo hay idncio de organicidad
 Presentación bimodal: 12-14 años, más frecuente en varones – 20-25 años
  Raramente antes de los 5 años o más allá de los 50 años
Historia de 7-8 años al acudir a consulta
Curso del problema

 Variabilidad a lo largo del curso del problema.

 Perfil:
- Habitualmente crónico o crónico con deterioro progresivo
- Mas infrecuente, episódico
 Susceptibilidad a estrés, bajo estado de ánimo y a eventos vitales estresantes
Tipología TOC
En las últimas décadas:
– Clasificación de Marks
– Clasificación de De Silva y Rachman
– Clasificación de Foa y Kozak
– Clasificación de Rachman
• Concordancia limitada entre ellas
• No se basan directamente en resultados empíricos
Divisiones clásicas:
– Buena / mala conciencia de problema
– Con / sin historia de trastorno de Tics*
– De inicio tardío / temprano
– Implican una visión categorial del trastorno
Poca utilidad para desarrollar pronósticos
Tipologías:

1. Obsesiones de orden y simetría y rituales de conteo, lentitud y comprobación

 Se apunta a mayor carga genética
 Mayor comorbilidad con tics
 Se ha sugerido que los “comprobadores” responden peor a la terapia cognitiva

2. Obsesiones de daño y responsabilidad, y compulsiones de comprobación y reaseguración Se ha

sugerido que los “comprobadores” responden peor a la terapia cognitiva
Ej: comprobar el gas, si ha cerrado la casa, el coche
3. Obsesiones escrupulosas de suciedad y contaminación, y rituales de lavado y limpieza
• Lesiones dérmicas como resultado del lavado
• Más frecuentes en mujeres
Son las MAS frecuentes
4. Obsesiones con imágenes, pensamientos o impulsos repugnantes al individuo (violentos, blasfemos o
agresivos), con o sin rituales, que pueden ser cognitivos
• Elevada comorbilidad con depresión podría mediar peor respuesta al tratamiento
• Subdivisión: imágenes violentas / religiosas o sexuales
“Ojala fulanito muera está noche”
5. Obsesiones relativas a la necesidad de acumular y retener objetos y compulsiones de acumulación
• Claramente diferenciada en estudios genéticos, evolutivos y clínicos
• Peor pronóstico, mayor comorbilidad
• Considerada como trastorno independiente
Los únicos componentes estables del TOC son el impulso y el malestar
– Obsesiones-compulsiones, obsesiones puras, compulsiones puras...
– Manifiestas o encubiertas
– No siempre seguidas de alivio

– No siempre con insight

Enorme heterogeneidad
Trascendencia más allá de las barreras nosológicas:
– Continuo con la normalidad
–Espectro O-C como grupo nosológico propio:
• Gilles de la Tourette
• Tics
• Tricotilomania
• Trastorno Dismórfico Corporal
¿Porqué no múltiples trastornos?
– Importantes conexiones entre subtipos:
- Estructuras cerebrales
- Patrón funcional
- Papel de la impulsividad
– Un mismo paciente puede manifestar diferentes dimensiones
– Caso aparte con las obsesiones de acumulación.
Variables de vulnerabilidad (entra)
• Pautas de crianza:
– Frialdad emocional paterna
– Severidad y control
– Especialmente en casos de acumulación
– Problema: información retrospectiva. Sesgos de respuesta, dirección de la causalidad...
• Genética:
– Peso de factores genéticos del 27% al 47%
– En casos de inicio temprano, hasta 65%
– La mayoría de pacientes puede informar de un caso familiar
– Mayormente madres
Personalidad:
– Enorme variabilidad en diagnósticos y prevalencia
– Mayor prevalencia de evitativo, dependiente, histriónico y esquizotípico
– TOC eje II, 6% de los casos.
– Problema con los datos:
 Correlacionales
 Distinción personalidad / TOC
Antidepresivos: IRRS (separar realidad, noradrenergicas, tricíclicos (son los que mejor funcionan. Efectos
colinérgicos, dando lugar a efectos secundarios en la visión, retención de liquidos, etc)
Educación religiosa:
– Mayor presencia de sesgos de fusión pensamiento – acción.
– Proverbios, [Link] “Porque cual es su pensamiento en su corazón, tal es él” –
Mateo, [Link] “Pero yo os digo que todo el que mire a una mujer para codiciarla ya cometió adulterio con
ella en su corazón
Historia de Trastorno de Tics:
– Se da en un 20-30% de los casos
– Crónico o en la infancia
– Historia en familiares de primer grado: Difícil de precisar
– Papel discutible: causal, correlacional...
El tratamiento de un perfil obesisvo es más técnico y prescindible (no hay que hacer reestructuración
cognitiva porque la persona sabe que esgodistonica).
A mayor reconocimiento de la irracionalidad MENOS peso van a tener las técnicas cognitivas
A mayor reconocimiento de la irracionalidad mejor pronostico?-FALSO
Ejemplo del perchero:
ansioso: esta descolocado pero no voy a decir nada no sea que se molesten
 obsesivo: regañar y dejar la clase para decir que está descolocado
TOC eje I perdida de control, perdida del impulso. El eje I se diferencia del TAG en que en esté utlimo se
cree la irracionalidad, de verdad piensa que la ha cagado
TOC eje II: rígido y anancastico
Es más genético el de acumulación, repetición que el de limpieza
Modelos teóricos:
A) Modelos conductuales:
1) Teoría Bifactorial de Mowrer (1947). Necesario pero no suficiente para explicar
• Desarrollada en modelos animales
• De gran importancia en los trastornos de ansiedad
• Adquisición por C.C.- Respuesta estereotipada, rígida... y mantenimiento por C.O.
Reforzamiento negativo
• La respuesta es resistente a la extinción pero no invulnerable
Base del primer tratamiento exitoso:
2) Meyer, 1966: Exposición con Prevención de Respuesta. EX: el componente terapéutico
efectivo/activo es EPR
• Objetivo fundamental: la compulsión
• ¡Aunque no se detecte!
• En las obsesiones puras se hipotetiza que existen otras conductas con la misma función
Inconvenientes:
– No recoge la especificidad del TOC Modelos análogos para Pánico, Fobias...
– La hipótesis de adquisición por Condicionamiento Clásico es endeble:
• No hay “equipotencialidad”
• Teoría de la preparación (Seligman)
• Relevancia para la supervivencia vs. Factores culturales
B) Modelos cognitivos
– Búsqueda de especificidad frente a las explicaciones conductuales
– Mejorar los tratamientos
*Los modelos cogntivos son esenciales, nos ayudan a entender las obesiones (intrusiones)

1) Punto de partida: observaciones de Rachman (este modelo le gusta al profe)

- presencia de obsesiones y compulsiones benignas en hasta el 90% de la población general
- subsindrómicas hasta en un 13% de la población
- La exención de responsabilidad reduce las obsesiones
Entonces, ¿Qué hace que un pensamiento intrusivo se quede?- cuando alude al umbral de
responsabilidad e importancia y que es coherente con nuestra hª vital
2) Paul Salkovskis:
– No es la intrusión, sino la interpretación que el sujeto hace de ella.
– Valoración de la intrusión en términos de responsabilidad personal o culpa
– Creencias desadaptativas y esquemas obsesivos de base
• Otras aportaciones cognitivas:
– Rachman: “Fusión pensamiento – acción” Tener pensamientos sobre un suceso afectan a su
probabilidad de ocurrencia.
– Foa y Kozak: Fallo en saltos inductivos sobre la seguridadpresunción de culpabilidad
C) Modelos neuroanatómicos: (solo leer)
 – Reed: Sistema de control conductual
– Implicación de áreas relacionadas con la impulsividad, la toma de decisiones
– Sustentan los estudios sobre la dimensionalidad del trastorno y los errores en la toma de decisiones

¡Ojo con el “cerebro centrismo”!

D) Modelos neuroquímicos: (leer)
– Sistema serotinérgico
– Acción antiobsesiva de los ISRSs
– Poder explicativo limitado
Evaluación para el diagnóstico y el tratamiento
Es interesante emplear alguna escala
Entrevistas
- Structured clinical interview for DSM – IV, Axis I Disorders (SCID-I) Orientada al diagnóstico DSM
- Anxiety disorders interview Schedule for DSM-IV (ADIS) algo más amplia
- *Yale – Brown obsessive compulsive scale (Y-BOCS) Partes de entrevista y cuestionario
Cuestionarios:
- *Leyton’s Obsessions Inventory (LOI)
- Inventario de Padua (PI y PI-WSU- R)
- *Maudsley’s Obsessive Compulsive Inventory (MOCI)
- Vancouver Obsessional Compulsive Inventory (VOCI)
- Autoinforme Y-BOCS
- Obsessive – Compulsive Inventory – Revised (OCI-R)
- Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ)
Necesidad de pruebas complementarias BDI-II, BAI, etc
Ojo! con pruebas de cribado o psicopatología general:
- *SCL-90-R
- *MCMI - IV
- Poca utilidad de los factores Oc
Tratamiento:
La parada del pensamiento DESACONSEJADA
Preferencia de la EX/PR sobre TC ante resultados equivalentes
• Menor complejidad
• Mayor corpus de estudios
• Componentes de EX en la TC
• Equivalencia discutible en los estudios
Parada de Pensamiento y Distracción: abiertamente desaconsejada. Hace todo lo contrario
 Mimetiza el funcionamiento de las compulsiones
 Refuerza el rechazo a las ideas obsesivas

Las aproximaciones autoinstruccionales afectan negativamente a la exposición

Exposición con prevención de respuesta
Evidencia robusta:
• Superior a farmacología y “tratamientos de buena fe” en seguimientos de hasta 5 años
• Independientemente de los componentes cognitivos incluidos
• En contexto clínico o investigador
• En contexto individual o grupal
• Impacto mínimo de factores comunes o inespecíficos
Hay pacientes que responden muy bien, otros no tanto y otros no responden
La EPR tiene que ser PROLONGADA no limitarse por ejemplo a una semana.
Importante jerarquizar
Ej clase hombre que revisaba fichas de su trabajo compulsivamente: como es imposible que una
persona deje de tener esa conducta de un día para otro jerarquizar encapsular la obsesión
“después de estar dos horas trabajando, vas a dedicar 15 minutos a compulsar”

Mediante planificación diaria que incluya mínimos razonables

Utilidad de la visita domiciliaria:
• Implicación familiar
• Oportunidad para el modelado
• Incrementa la precisión de las instrucciones
• Contribuye a la detección de rituales no informados
Exige un muestreo exhaustivo de respuestas con función ansiolítica.
Inconvenientes:
• Cierto porcentaje de síntomas residuales
• Elevado porcentaje de abandonos y rechazos a la terapia de exposición (20-25%)
• Vulnerabilidad a los factores motivacionales
o Compromiso voluntario con la intervención
o Criterio de contraindicación del tratamiento
o Inclusión abundante de información sobre el TOC y el proceso terapéutico
En niños las obsesiones son normales. Con ellos el reconocimiento irracional es más difuso.