FRACTURA DE FÉMUR EN NIÑOS INFANTILES
La evidencia limitada apoya el tratamiento con un arnés de Pavlik o un yeso en espiga para bebés de seis
meses o menos con una fractura diafisaria de fémur, porque sus resultados son similares.
Fuerza de recomendación: limitada
Descripción: Evidencia de dos o más estudios de calidad “baja” con hallazgos consistentes o evidencia de un solo
estudio de calidad “moderada” que recomienda en contra de la intervención o el diagnóstico, o la evidencia es
insuficiente o contradictoria y no permite una recomendación a favor o en contra de la intervención.
RAZÓN FUNDAMENTAL:
Los primeros 6 meses de vida de un niño son la época de mayor crecimiento. Por ello, la rápida consolidación de
las fracturas diafisarias de fémur y la remodelación esquelética posterior a la fractura son máximas. Por lo tanto,
se espera una corrección espontánea y completa tras la consolidación de la fractura. Debido a la rápida
consolidación y la remodelación completa, el tratamiento de las fracturas diafisarias de fémur se centra en
facilitar la atención al paciente y minimizar las complicaciones. Tanto los arneses de Pavlik como las escayolas en
espiga ofrecen buenos resultados con mínimas complicaciones. En los estudios que revisamos, la única
diferencia identificable entre estos dos tratamientos fue la mayor frecuencia de complicaciones cutáneas en el
grupo con escayola en espiga. Dado que se trata de un problema menor y corregible que no causa problemas a
largo plazo ni discapacidad, cualquiera de los dos tratamientos es una opción.
Pruebas de apoyo:
Dos estudios abordaron esta recomendación. Un estudio comparativo retrospectivo17
compararon el arnés de Pavlik con un yeso en espiga y una serie de casos examinó los arneses de Pavlik.18La
serie de casos informó que los 16 pacientes lograron una consolidación estable a las 5 semanas con un arnés
de Pavlik. En el estudio comparativo, el grupo con yeso en espiga presentó significativamente más
complicaciones cutáneas (p < 0,01) que el grupo con arnés de Pavlik, pero no se observaron otras diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos. El grupo con arnés de Pavlik fue significativamente más joven
(p = 0,028), con una edad promedio de 3,6 meses, frente a una edad promedio de 6,5 meses en el grupo con
yeso en espiga.
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LANZAMIENTO DE SPICA ANTICIPADO O RETRASADO
Existe evidencia moderada que apoya la colocación temprana de yeso en espiga o la tracción con colocación tardía de yeso en espiga
para niños de seis meses a cinco años con una fractura diafisaria de fémur con menos de 2 cm de acortamiento.
Fuerza de recomendación: moderada
Descripción: Evidencia de dos o más estudios de calidad “moderada” con hallazgos consistentes o evidencia
de un solo estudio de calidad “alta” para recomendar a favor o en contra de una intervención.
RAZÓN FUNDAMENTAL:
Dos estudios compararon el uso de yeso espica precoz con tracción seguida de yeso espica. Se
observaron significativamente más infecciones en el grupo de tracción y más ablandamiento de la
espiga y rotura del yeso en el grupo de espiga precoz.19No hubo diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos de tratamiento en cuanto al tiempo hasta la unión, acortamiento
femoral, mala alineación o malrotación.19,20
Según el resumen de la evidencia, no encontramos evidencia concluyente de que alguna modalidad
de tratamiento (yeso pelvico o tracción) fuera superior, y ningún estudio comparó los clavos
flexibles con el yeso pelvico en este grupo de edad. Sugerimos el uso temprano del yeso pelvico por
consideraciones socioeconómicas, específicamente por la relativa facilidad de atención y la
reducción de la estancia hospitalaria.21Si bien el grupo de trabajo sugiere la espica temprana para
niños de este grupo de edad, la tracción puede ser apropiada en algunos casos. Esta
recomendación no desaconseja su uso. De acuerdo con las mejores prácticas médicas actuales,
sugerimos además un seguimiento clínico y radiográfico minucioso durante el tratamiento.
Además, ningún ensayo ha examinado específicamente a niños en el grupo de edad de 4 a 5 años. Un
tercer estudio22Indica que en niños de tan solo cuatro años se producen más consolidaciones viciosas con
yeso en espiga que con fijación externa. Las decisiones de tratamiento en niños que se encuentran en
cualquier grupo de edad deben basarse en cada caso. Hasta que nuevas investigaciones aclaren los
posibles daños asociados con cualquier tratamiento en este grupo de edad, las decisiones siempre deberán
basarse en la comunicación mutua entre el tutor y el médico, y en la discusión de los tratamientos y
procedimientos disponibles aplicables a cada paciente.
Una vez que el tutor del paciente haya sido informado sobre las terapias disponibles y las haya discutido
con el médico de su hijo, se podrá tomar una decisión informada. La opinión del médico, basada en su
experiencia, aumenta la probabilidad de identificar a los pacientes que se beneficiarán de opciones de
tratamiento específicas.
Pruebas de apoyo:
Dos estudios de alta calidad abordaron esta recomendación. Un estudio20Incluyó pacientes
de 2 a 10 años, con un 54% de pacientes entre 2 y 5 años. El otro estudio...19
Se incluyeron pacientes de 9 meses a 10 años de edad, con una edad media en ambos grupos de 3,5 años.
Un estudio de alta calidad,22con una edad media de pacientes de 6 años, pero que abordaron
daños en niños de tan solo 4 años, también se incluyó para abordar esta recomendación.
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Revisiones sistemáticas publicadas anteriormente:
Dos revisiones sistemáticas previas21,23Se concluyó que la colocación temprana de yeso en espiga se asoció con estancias
hospitalarias más cortas y menos eventos adversos que la tracción. Sin embargo, ambas revisiones no fueron específicas para la
población de interés para esta recomendación, por lo que no las incluimos en nuestra revisión sistemática.
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CLAVOS INTRAMEDULARES ELÁSTICOS
Hay evidencia sólida que respalda el uso de clavos intramedulares flexibles para tratar a niños de
cinco a once años de edad con diagnóstico de fracturas diafisarias de fémur.
Fuerza de recomendación: Fuerte
Descripción: Evidencia de dos o más estudios de “alta” calidad con hallazgos consistentes para
recomendar a favor o en contra de la intervención.
JUSTIFICACIÓN DE 2009:
Existen pocas diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientos en la consolidación de la fractura. La
evidencia revisada incluyó diez estudios que examinaron cien resultados variables. De estos cien resultados, veintiuno
fueron significativos. Ningún estudio comparó directamente los clavos flexibles con el yeso en espiga. Al comparar los
clavos flexibles con la fijación externa y la tracción con yeso, nueve resultados fueron significativos a favor de los clavos
flexibles, un resultado significativo a favor de la fijación externa y un resultado significativo a favor de la tracción con yeso.
(Consulte las Tablas 6 y 7 a continuación).
El estudio de alta calidad22Se encontró que para abordar esta recomendación se comparó la fijación externa con el yeso en
espiga. Se favoreció la fijación externa sobre el yeso en espiga para las consolidaciones viciosas, incluyendo la angulación
anteroposterior. Otros doce resultados de esta comparación no fueron significativos.
En resumen, la evidencia general considerada para esta recomendación indica que existen pocos resultados
significativos al considerar todas las comparaciones. Además, no se han investigado comparaciones
importantes (yeso en espiga y clavos flexibles).
Dos estudios de calidad moderada24, 50muestra un retorno más rápido a la marcha y a la escuela con clavos intramedulares flexibles y un
estudio de baja calidad25Esto demuestra menores costos hospitalarios asociados en comparación con la tracción y el yeso. La capacidad
de movilizar al paciente, su rápida reincorporación a la escuela y la disminución sugerida en los costos hospitalarios llevan al grupo de
trabajo a recomendar el enclavado intramedular flexible en lugar de la tracción seguida de yeso. Existe evidencia de que el enclavado
intramedular flexible presenta menos eventos adversos y una reincorporación más rápida a la escuela que la fijación externa, tanto en
fracturas estables como inestables.26
Al formular esta recomendación, el grupo de trabajo reconoce que incluye la opinión de sus expertos y, por
lo tanto, ha rebajado su grado a «limitado». Con base en las ventajas sugeridas, la reducción de eventos
adversos y una reincorporación escolar más rápida, el enclavado intramedular flexible es una opción de
tratamiento para niños de cinco a once años con diagnóstico de fracturas diafisarias de fémur.
Actualmente no existe suficiente literatura sobre clavos intramedulares rígidos y placas puente pediátricas especialmente
diseñados para su inclusión en las directrices actuales.
Los pacientes mayores de 11 años o con un peso superior a 49 kg tienen un mayor riesgo de un mal pronóstico.27Con enclavado
intramedular flexible. La media de peso entre los pacientes con un pronóstico desfavorable y aquellos con un resultado excelente o
satisfactorio fue significativa, pero el peso no fue independiente de la edad y tuvo una sensibilidad de tan solo el 59 % para predecir un
pronóstico desfavorable.
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Revisiones sistemáticas publicadas anteriormente:
Dos revisiones sistemáticas previas21,23Concluyeron que la colocación temprana de yeso en espiga se asoció
con estancias hospitalarias más cortas y menos eventos adversos que la tracción. Una revisión...23
Se concluyó que los clavos flexibles redujeron la tasa de consolidación viciosa y eventos adversos en
comparación con la fijación externa, y que la fijación externa redujo la tasa de consolidación viciosa en
comparación con la espiga precoz. Esta revisión también concluyó que la fijación externa dinámica presentó una
menor tasa total de eventos adversos en comparación con la fijación externa estática, y que el tratamiento
quirúrgico redujo la tasa de consolidación viciosa y eventos adversos en comparación con el tratamiento
conservador. Sin embargo, ambas revisiones no fueron específicas para la población de interés para esta
recomendación, por lo que no las incluimos en nuestra revisión sistemática.
Actualización de 2020: evidencia de respaldo
Ahmad, I, Gilani, HU R, Rasool, K, Rasool A. Comparación del clavo elástico de titanio frente al yeso en espiga de cadera en
el tratamiento de fracturas de la diáfisis femoral en niños de entre 6 y 12 años de edad.Revista pakistaní de ciencias
médicas y de la salud.Enero 2015;9(2): 717-719.
Naseem, M, Moton, R. Z, Siddiqui, MA Comparación de clavos elásticos de titanio versus tracción con férula de Thomas para el
tratamiento de la fractura de diáfisis femoral pediátrica.J Pak Med Assoc.Noviembre de 2015;65(11 Supl 3):S160-2.
Soleimanpour, J, Ganjpour, J, Rouhani, S, Goldust, M. Comparación de clavos elásticos de titanio con tracción y yeso en
espiga en el tratamiento de fracturas de la diáfisis femoral en niños.Pak J Biol Sci.15 de abril de 2013;16(8):391-5.
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FRACTURAS DE FÉMUR PEDIÁTRICAS CON ORIF
Evidencia limitada apoya el uso de clavos rígidos de entrada trocantérea, placas submusculares y clavos intramedulares
flexibles como opciones de tratamiento para niños desde los once años hasta la madurez esquelética diagnosticados con
fracturas diafisarias de fémur, pero los clavos rígidos de entrada piriforme o cerca del piriforme no son opciones de
tratamiento.
Fuerza de recomendación: limitada
Descripción: Evidencia de dos o más estudios de calidad “baja” con hallazgos consistentes o evidencia de un solo
estudio de calidad “moderada” que recomienda en contra de la intervención o el diagnóstico, o la evidencia es
insuficiente o contradictoria y no permite una recomendación a favor o en contra de la intervención.
RAZÓN FUNDAMENTAL:
Los pacientes con esqueleto inmaduro presentan un mayor riesgo de necrosis avascular de la cabeza
femoral cuando se utilizan clavos de entrada en el piriforme o cerca de la fosa piriforme. La tasa de esta
complicación potencialmente devastadora es de al menos el 4%.38Se debe hacer todo lo posible para
disminuir el riesgo de necrosis avascular.
Los patrones de fractura que comprometen la estabilidad posreducción (es decir, la estabilidad axial o
angular), así como el peso de los pacientes, pueden incitar al cirujano a optar por el enclavado trocantérico
rígido o la placa submuscular en lugar del enclavado intramedular flexible. Un estudio de baja calidad
demostró un riesgo cinco veces mayor de malos resultados con el enclavado flexible en pacientes con un
peso igual o superior a 49 kg (108 lb).27En opinión de expertos del grupo de trabajo, la fijación externa es
otra opción en el paciente mayor con patrón de fractura inestable, pero sus tasas de complicaciones
significativamente más altas, como se ha demostrado en otros grupos de edad,23,26lo hacen menos
deseable que el clavado rígido de entrada trocantérea o la placa submuscular.
Pruebas de apoyo:
Un estudio de alta calidad y cuatro de baja calidad abordaron esta recomendación. El estudio de alta
calidad39Se comparó el tratamiento conservador, principalmente tracción y férula de yeso, con el
enclavado intramedular cerrado. De los 20 pacientes (21 fracturas) del grupo quirúrgico, 16 fueron
tratados con enclavado rígido con entrada en el piriforme. Se observó una diferencia estadísticamente
significativa a favor del enclavado intramedular en dos resultados: tiempo de consolidación y
consolidación viciosa. No se observaron otras diferencias estadísticamente significativas entre ambos
grupos.
De los cuatro estudios de baja calidad, uno investigó el clavado flexible,27Se investigó el
enclavamiento rígido de entrada trocantérea.38Se investigó cerca de la entrada del piriforme, clavado
rígido.38,40y otro investigó el recubrimiento submuscular de fracturas conminutas.41
El estudio del clavado flexible27También se comparó el peso de los pacientes con un
resultado excelente o satisfactorio con el de los pacientes con un resultado desfavorable. El
40 % de los pacientes de este estudio tenía al menos 11 años. La diferencia de 15 kg en
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El peso medio entre los pacientes con un pronóstico desfavorable y aquellos con un resultado excelente o satisfactorio
fue estadísticamente significativo según los cálculos del autor (p = 0,003). Además, utilizando un punto de corte de 49
kg, los pacientes con mayor peso tuvieron una probabilidad aproximadamente cinco veces mayor de presentar un
pronóstico desfavorable que los pacientes con menor peso. Sin embargo, los investigadores encontraron que el peso
no predijo de forma independiente un pronóstico desfavorable cuando la edad también se incluyó en un modelo de
regresión logística. Los investigadores también encontraron que el punto de corte del peso tuvo una especificidad del
78,5 % y una sensibilidad del 59 % para detectar un pronóstico desfavorable.
Revisiones sistemáticas publicadas anteriormente:
Una revisión sistemática previa23Se concluyó que el enclavado intramedular resultó en menos
consolidaciones defectuosas y eventos adversos que la tracción o el enyesado posterior. Sin embargo, esta
revisión no fue específica para la población de interés para esta recomendación, por lo que no la incluimos
en nuestra revisión sistemática.
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CONTROL DEL DOLOR
Evidencia limitada apoya el manejo del dolor regional para la comodidad del paciente durante el período perioperatorio.
Fuerza de recomendación: limitada
Descripción: Evidencia de dos o más estudios de calidad “baja” con hallazgos consistentes o evidencia de un solo
estudio de calidad “moderada” que recomienda en contra de la intervención o el diagnóstico, o la evidencia es
insuficiente o contradictoria y no permite una recomendación a favor o en contra de la intervención.
RAZÓN FUNDAMENTAL:
Identificamos un estudio de alta calidad45de un bloqueo de hematoma y un estudio de baja calidad46de un
bloqueo del nervio femoral, ambos eficaces para reducir el dolor. En opinión de los expertos del grupo de
trabajo, los riesgos asociados con el manejo del dolor regional, como la neuritis del nervio femoral y las
complicaciones asociadas con la anestesia epidural en fracturas de extremidades inferiores (síndrome
compartimental no detectado), son menores que con los medicamentos sistémicos orales o intravenosos.
Pruebas de apoyo:
Un estudio de calidad moderada45Investigando un bloqueo de hematoma y una serie de casos de baja calidad46La
investigación sobre un bloqueo del nervio femoral abordó esta recomendación. El estudio de alta calidad comparó
a pacientes que recibieron un bloqueo de hematomas con bupivacaína tras la fijación con clavo elástico con
pacientes que no lo recibieron. No se informaron las puntuaciones de la escala de dolor; sin embargo, los pacientes
que recibieron un bloqueo de hematomas recibieron su primera dosis de narcótico posoperatorio una media de 5
horas más tarde que los pacientes del grupo control (p =
.008).
En la serie de casos de baja calidad, los autores informaron que el bloqueo nervioso fue eficaz para
reducir el dolor (Figura 38). El inicio de la analgesia se produjo a los 8,0 ± 3,5 minutos. La escala de dolor
utilizada en este estudio va de 0 (tranquilo, sin dolor espontáneo ni durante la manipulación, las
radiografías ni la instalación de tracción) a 4 (niño llora, taquicardia importante (>60 % de la frecuencia
normal considerando la edad) e hipertensión arterial, manipulación imposible). La Tabla 17 enumera las
complicaciones de este estudio.
Revisiones sistemáticas publicadas previamente
Una revisión sistemática previa47Se concluyó que el bloqueo del nervio femoral reduce
eficazmente el dolor en niños con fracturas de la diáfisis femoral. Si bien el sujeto declarado de
esta revisión sistemática fueron niños, dos de los tres estudios incluidos incluyeron adultos. Por lo
tanto, no lo incluimos en nuestra revisión sistemática.
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FUNDICIÓN IMPERMEABLE
Hay evidencia limitada que respalda que los revestimientos de yeso impermeables para yesos en espiga son una opción para
usar en niños diagnosticados con fracturas diafisarias de fémur pediátricas.
Fuerza de recomendación: limitada
Descripción: Evidencia de dos o más estudios de calidad “baja” con hallazgos consistentes o evidencia de un solo
estudio de calidad “moderada” que recomienda en contra de la intervención o el diagnóstico, o la evidencia es
insuficiente o contradictoria y no permite una recomendación a favor o en contra de la intervención.
RAZÓN FUNDAMENTAL:
Los revestimientos de yeso impermeables se utilizan a menudo cuando se aplica un yeso en espiga para el tratamiento de
fracturas de fémur en niños con el fin de mejorar la facilidad de la atención.
Identificamos un estudio de alta calidad48que abordó el uso de revestimientos impermeables en yesos en espiga.
El uso de un revestimiento impermeable se asoció con una reducción significativa de problemas cutáneos y
cambios inesperados de yeso. Sin embargo, en este estudio, los yesos en espiga se utilizaron para el tratamiento
de la displasia del desarrollo de la cadera, no específicamente para fracturas diafisarias de fémur. Además, no se
estudiaron otros resultados, como el impacto en la familia y las consideraciones económicas. Los revestimientos
impermeables pueden facilitar el cuidado del yeso para la familia, disminuyendo así el impacto general del
tratamiento en el funcionamiento familiar. Los revestimientos de yeso aumentan el coste del tratamiento general.
No obstante, las edades de los pacientes fueron similares a las de los pacientes para el tratamiento con yeso en
espiga de fracturas diafisarias de fémur, y los hallazgos deberían extrapolarse. El beneficio general en términos
de problemas cutáneos, cambios de yeso no planificados y facilidad de cuidado para la familia probablemente
evite el aumento de los costes del uso de revestimientos de yeso impermeables, según la opinión experta del
grupo de trabajo médico.
Pruebas de apoyo:
Un estudio de alta calidad48Se abordó esta recomendación. Sin embargo, en este estudio, se aplicaron
yesos de cadera en espiga para tratar afecciones distintas a las fracturas diafisarias de fémur, como la
displasia del desarrollo. El estudio comparó el uso de yesos de cadera en espiga con y sin revestimiento
impermeable. El uso de revestimiento impermeable se asoció con una reducción significativa de
excoriaciones cutáneas y cambios de yeso no planificados.
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INVESTIGACIÓN FUTURA
La calidad de los datos científicos sobre el tratamiento de las fracturas de fémur en niños es
claramente deficiente. Existe controversia sobre el tratamiento óptimo de las fracturas de fémur
pediátricas. Existen numerosas opciones de tratamiento, como el arnés de Pavlik, el yeso en espiga,
la tracción, la fijación externa, el enclavado intramedular flexible, el enclavado intramedular rígido y
la placa puente. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados que comparen las
opciones de tratamiento para determinar el tratamiento óptimo. Estos ensayos se beneficiarían de
ser multicéntricos en términos de inclusión de pacientes y validez externa.
Los ensayos específicos que podrían ser útiles incluyen:
1. Yeso en espiga diferido versus yeso en espiga inmediato para fracturas de fémur en
niños de 6 meses a 6 años de edad.
2. Enclavado intramedular flexible versus yeso en espiga inmediato para fracturas de fémur en
niños de 5 y 6 años de edad, e incluso en niños menores de 5-6 años de edad.
3. Fijación externa versus placa puente versus clavos elásticos versus clavos trocantéreos rígidos
para fracturas de fémur inestables de longitud en niños de 6 años de edad – madurez
esquelética.
4. Enclavado intramedular flexible versus clavado intramedular rígido versus placa puente
para fracturas de fémur en niños de 6 años – madurez esquelética.
En estudios sobre fracturas de fémur pediátricas, se suelen utilizar medidas de resultados intermedios,
como los parámetros radiográficos. Las medidas de resultados funcionales y el desarrollo posterior de
osteoartritis son difíciles de medir y tienen una larga evolución. Sin embargo, no está clara la relación entre
las medidas radiográficas comúnmente aceptadas de consolidación viciosa y el resultado funcional o la
aparición posterior de problemas. Sería sumamente valioso realizar más investigaciones para validar los
estándares radiográficos aceptados de consolidación viciosa. Asimismo, la inclusión de los resultados de la
función familiar podría mejorar las recomendaciones para pacientes más jóvenes que podrían recibir
enclavado intramedular en lugar de yeso en espiga inmediato.
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