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14 vistas37 páginasCaso Clínico
Se presenta el caso de una mujer de 45 años con antecedentes de valvulopatía reumática y síntomas abdominales que resultan en el diagnóstico de adenocarcinoma moderadamente diferenciado tras diversas pruebas. Se implementa un tratamiento neoadyuvante seguido de cirugía, pero la paciente desarrolla complicaciones como pouchitis. Finalmente, se decide realizar una ileostomía definitiva y se recomienda seguimiento oncogenético debido a antecedentes familiares de cáncer.
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Se presenta el caso de una mujer de 45 años con antecedentes de valvulopatía reumática y síntomas abdominales que resultan en el diagnóstico de adenocarcinoma moderadamente diferenciado tras diversas pruebas. Se implementa un tratamiento neoadyuvante seguido de cirugía, pero la paciente desarrolla complicaciones como pouchitis. Finalmente, se decide realizar una ileostomía definitiva y se recomienda seguimiento oncogenético debido a antecedentes familiares de cáncer.
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CAS CLINICO
EXAMEN DE 4emeDE RESIDENTE DE
CIRUGÍA GENERAL
Mujer de 45 años, casada y madre de 4 hijos, a la
antecedentes personales de valvulopatía reumática para
la cual ella se benefició de una válvula mecánica, hace 12 años. Su
el padre falleció a causa de una cirugía por cáncer de colon y su
mamá operada de cáncer de mama. La enferma ha
presenta desde hace un año dolores abdominales del flanco
derecho, acompañadas de constipación y episodios de
rectorragias. El examen abdominal es normal. En cambio, el
el tacto rectal muestra un tumor a 6 cm del margen anal. Una
la recto-sigmoidoscopie rígida mostró un proceso neoplásico
ulcéro-bourgeonnant circunferencial y un pólipo sésile de 1 cm
de diámetro situados respectivamente a 8 cm y 45 cm del margen
anale. El resto de la mucosa rectal y sigmoidea está sin
particularidades. La biopsia mostró un adenocarcinoma
moyennemente diferenciado.
Q1¿Qué exámenes va a solicitar para establecer el informe?
de la enfermedad ?1.5 pts (30 s)
Respuesta 1:
IRM pélvique/Echoendoscopie rectale (0.5 pts)
- Colonoscopia total (0.5 pts)
- TDM thoraco-abdominale (Extension systémique) (0.5 pts)
Q2¿Cuáles son las principales informaciones proporcionadas por la IRM?
pelvienne ?2 pts (1 mn)
Respuesta 2:
Infiltración transeptal1-T4.(0.5 pts)
- Adenopatías del mesorrecto y/o ilíacas.(0.75 pts)
Margen de resección circonferencial (MRC).(0.75 pts)
Q3¿Cuál es el interés de la resonancia magnética pélvica?
Respuesta 3:
La IRM pélvica permite la indicación de un tratamiento neoadyuvante frente a la
presencia de(0.5 pts):
Infiltración de un órgano vecino (T4).(0.5 pts)
Infiltración del mesorrecto. (0.5 pts)
Adinopatías del mesorrecto y/o iliacas. (0.5 pts)
La IRM pélvica ha clasificado el tumor rectal cT3 fuerteN2M0.
La colonoscopia total y la tomografía computarizada toraco-abdominal han
mostró un proceso tumoral del colon derecho no estenosante
infiltrante toda la pared. Por otra parte, no hay metástasis
viscerales.
Q4Interpreta la clasificación cTNM ?1 pts (1 mn)
Réponse 4:
- T3 fort: Infiltration de toute la paroi du rectum moyen avec atteinte de
más de un tercio del mesorrecto. (0.5 pts)
- N2Presencia de más de 04 ganglios. (0.25 pts)
- M0Ausencia de metástasis viscerales. (0.25 pts)
El historial médico fue propuesto y discutido durante las reuniones de
concertaciones pluridisciplinarias.
Q5¿Qué estrategia terapéutica adoptas? Argumenta.
¿tu respuesta? 2 pts (2 min)
Réponse 5:
La presencia de infiltración del mesorrecto de más de un tercio (T3 fuerte) y
d’adénopathies iliaques y del mesorrecto imponen un tratamiento
neoadyuvante que consiste en administrar :(1 pts)
- Sea una radioterapia convencional (esquema largo 45 grays en 4
semanas) asociada a una quimioterapia concomitante. Este tratamiento es
seguido por una cirugía diferida de 4 a 6 semanas. (0.5 pts)
Sea una radioterapia corta (esquema sueco) a razón de 5 gray/día
pendiente 5 días seguida por la cirugía en la semana siguiente. (0.5 pts)
La paciente se sometió a un tratamiento neoadyuvante por una
radioterapia convencional a razón de 45 grays según el
schéma long associée à une chimiothérapie concomitante. La
la cirugía fue programada 6 semanas después del fin del
tratamiento neoadyuvante.
Q6¿Cuáles son las ventajas de la radioterapia?
convencional ?2 pts (1 mn)
Respuesta 6:
Disminución del tamaño del tumor (Downsizing). (0.5 pts)
-Diminution de l’infiltration transpariétale (Downstaging). (0.5 pts)
Réponse complète de la tumeur. (0.5 pts)
Disminución del riesgo de recaídas loco-regionales. (0.5 pts)
Antes de la intervención quirúrgica, la paciente necesitó una
preparación particular.
Q7¿Defina los diferentes tipos de preparación? 1.25 pts (1 mn)
Respuesta 7:
- Préparation générale : Relais du sintrom par le Lovenox, suivi par des
controles biológicos del nivel de tromboplastina (TP) que debe ser ≥
70%.(0.5 pts)
- Préparation colique à base de régime sans résidus et de laxatif.(0.5 pts)
Consulta con un estomaterapeuta para la preparación a la estomía
digestivo.
La enferma fue operada, el balance lesional perioperatorio ha
mostró un tumor rectal bajo Douglassiana y un tumor
del colon ascendente preangulador de 4 cm de gran eje, con
infiltración de la serosa. Por otra parte, no hay metástasis
hépatiques ni ovariennes, pas de carcinose péritonéale.
Q8¿Qué tipo de intervención quirúrgica propone usted para la
¿Enfermo? 1.25 pts (45 s)
Respuesta 8:
- Coleproctectomía total + Exéresis total del mesorrecto. (0.5 pts)
- Anastomosis ileo-anal sobre reservorio en J protegido por una ileostomía. (0.5 pts)
Anexectomía bilateral. (0.25 pts)
Se realizó una coloproctectomía total y una exéresis
total del mesorrecto seguido de una anastomosis ileoanal sobre
reservorio en J, protegido por una ileostomía lateral sobre
baguette. Se le ha asociado una anexectomía bilateral.
Las suites operatorias han sido marcadas por la aparición en J8
de una fiebre en meseta a 39°C acompañada de una defensa
pariétale del’hypogastre. La fórmula de numération sanguínea
mostró una hiperleucocitosis de 20000 elementos/mm3. El escáner
abdominal mostró una colección peritoneal retrouterina de
10/8 cm.
Q9¿Qué tratamiento propone usted? 0.5 pts (30 s)
Respuesta 9:
- Drenaje percutáneo guiado por escáner del absceso pelvico / Si no, drenaje
quirúrgica (transvaginal o relaparotomía).(0.5 pts)
La colección pélvica fue drenada con éxito por punción
escaneo guiado. La evolución ha sido favorable y la enferma ha sido declarada
sortante a J21.
Los resultados histológicos de la pieza operatoria muestran un
adenocarcinoma moderadamente diferenciado del recto medio
infiltrando toda la pared. Los márgenes de resección longitudinal son
saines y el margen de resección circunferencial es superior a 1
[Link] examen del mesorrecto ha permitido la recolección de 15
ganglions dontl’examenmicroscopique a montré 4 ganglions
métastáticos. El tumor cólico derecho es estenosante, de 5X3 cm
de dimensiones. Se trata de un adenocarcinoma moderado
infiltrante todas las capas de la pared y el fascia pericolico. Él ha
se notaron 5 ganglios infiltrados sobre 27 afectados por el proceso
tumoral. Los anexos tienen un aspecto microscópico normal.
Q10Clasifique los tumores colónicos y rectales según la
clasificación TNM ? 1 pts (1 mn)
Réponse 10:
- Tumor rectal: ypT3N2M0 (0.5 pts)
- Tumor colorrectal: pT4N2M0 (0.5 pts)
Q11A la vista del informe anatomopatológico, ¿qué tipo?
¿Se realizó una resección quirúrgica? 0.5 pts (1 mn)
Respuesta 11:
Résection quirúrgica tipo R0(0.5 pts)
Q12¿Qué recomienda para la enferma?
Respuesta 12:
Cámara implantable (0.25 pts)
- Quimioterapia adyuvante (Folfox) (0.25 pts)
Se propuso una quimioterapia adyuvante por cámara
implantable, durante un período de 6 meses y se basó en el
protocolo Folfox, asociando tres moléculas (ácido folínico, 5
fluorouracilo, oxaliplatino.
La decisión de cierre de la ileostomía se tomó al final de la
quimioterapia.
Q13¿Cuáles son las disposiciones que se deben tomar antes de la
¿restablecimiento digestivo? 1 pts (1 mn)
Réponse 13:
Tacto rectal para apreciar el tono del esfínter anal. (0.25 pts)
Endoscopia baja y enema de bario para verificar la calidad del reservorio.
(0.5 pts)
-TDM pélvica para asegurarse de la ausencia de recidiva loco-regional. (0.25 pts)
A un mes de la cierre de la estoma, la paciente ha informado
12 diarreas al día, ardor anal y fugas
líquidos anales mínimos al despertar imponiendo la colocación de
garniture. Se ha prescrito una dieta, del'imodium
y quelantes de sales biliares. A pesar del tratamiento, el estado
de la enfermedad se atenuó, aparición de dolores pélvicos,
el número de diarrea ha aumentado a 20, presencia de hilos de
sang en las heces; todo evolucionando en un estado general
altéré, avec une perte de poids de 8 kg en 6 mois.
Q14¿Qué diagnóstico sugieres?
Réponse 14:
Pochite o inflamación del reservorio ileal.(0.5 pts)
Q15¿Cuáles son los exámenes que se deben solicitar? 0.75 pts (1 mn)
Respuesta 15:
- Ecografía pélvica/TAC pélvico(0.25 pts)
- Lavado de bario (0.25 pts)
Endoscopia baja (0.25 pts)
La ecografía pélvica mostró un engrosamiento de la
la pared del reservorio, el enema de bario ha objetivado un reservorio
rétracté con ausencia de cumplimiento. Estos 2 exámenes así como
La endoscopía baja ha determinado el diagnóstico de pouchitis.
Qdieciséis¿Cuál es su conducta a adoptar? 1 pts (1 mn)
Respuesta 16:
Hospitalización. (0.25 pts)
- Antibiothérapie à large spectre associant céfacidal et flagyl.(0.5 pts)
Corticoterapia.
La enferma fue hospitalizada para el inicio de una
antibiótico de amplio espectro de acción que asocia cefacidal
flagyl, la administración de solumédrol por vía intravenosa.
Después de un año de evolución, la situación no se ha
mejorada y el estado general de la enferma no ha dejado de ser
degradar.
Q17¿Qué decisión vas a tomar?
Respuesta 17:
- Démontage du réservoir. (0.25 pts)
Iléostomía terminal definitiva. (0.5 pts)
Se decidió, de común acuerdo con la paciente, desmantelar
el reservorio y realizar una ileostomía definitiva. La evolución
ha sido muy favorable y el estado general ha mejorado notablemente.
Q18¿Qué acción emprenderá usted para el seguimiento de la pise en?
carga terapéutica ? 0.5 pt (30 s)
Respuesta 18:
- Debido a la noción de cáncer familiar, se realiza una consulta oncogenética.
indispensable en la búsqueda de marcadores biológicos deletéreos. (0.5 pt)
