CALCULOS RENALES

Un clculo renal, nefrolitiasis, litiasis renal o piedra en el rin es un trozo de material slido que se forma dentro del rin a partir de sustancias que estn en la orina. La piedra se puede quedar en el rin o puede desprenderse e ir bajando a travs del tracto urinario. La intensidad de la sintomatologa (dolor) est generalmente relacionada con el tamao del clculo. En ocasiones se produce su expulsin casi sin sintomatologa. Los clculos pueden quedarse trabados en uno de los urteres, en la vejiga, o en la uretra, produciendo la sintomatologa de dolor (clico nefrtico), disuria (dificultad al orinar), o signos como hematuria (presencia de sangre en la orina). ETIOLOGA Existen varios tipos principales de piedras en los riones: Clculos de calcio: El tipo de piedra ms comn contiene calcio. El calcio es un mineral que forma parte de nuestra dieta normal. El calcio que no se necesita para los huesos y los msculos pasa a los riones. En la mayora de las personas, los riones eliminan ese calcio que sobra junto con el resto de la orina. Las personas que forman piedras de calcio retienen ese calcio en los riones. El calcio que no se elimina se une a otros desperdicios para formar una piedra. La nefrolitiasis por clculos de sales de calcio representan entre el 75% al 85% de todos los tipos, es ms frecuente en varones; y los tipos de sales son las de Oxalato de calcio y las de Fosfato de calcio, esta ltima puede ser en forma de Hidroxiapatita o en forma de Brushita. La edad de inicio de formacin de estos clculos est generalmente entre los 20 y 39 aos de edad. Clculos de estruvita: Una piedra tipo estruvita tambin conocida como triple fosfato, puede formarse despus de una infeccin del sistema urinario o por presencia de cuerpos extraos en este sistema. Estas piedras contienen magnesio, amonaco y fosfato. Este tipo de piedras es producto de la infeccin del tracto urinario por bacterias productoras de ureasa como Proteus. Producen un clculo mxto: carbonato de calcio (CaCO3) y estruvita (MgNH4PO4) el cual forma un cristal en forma de Tapa de fretro (prismas rectangulares). Es frecuente en mujeres. Pueden producir una concrecin en Asta de Ciervo al interior de los riones. Clculos de cido rico: Una piedra de cido rico se puede formar cuando hay demasiado cido en la orina (pH < 5.4), debido a un exceso de cido rico en sangre. Representan entre el 5% y el 10% de los casos de nefrolitiasis, y es ms frecuente en varones. Las personas con clculos de cido rico pueden tener o no gota, la frecuencia de gota en este grupo es de 50%.

Clculos de cistina: Las piedras de cistina son poco comunes. La cistina es una de las sustancias que forman los msculos, nervios y otras partes del cuerpo. La cistina se puede acumular en la orina hasta formar una piedra. La enfermedad que causa la formacin de piedras de cistina es hereditaria. Son muy poco comunes, 1% de las nefrolitiasis, y es producto de un transporte defectuoso de aminocidos dibsicos (cisteina disulfuro de cistea o cistina y la lisina ornitina, arginina) en el intestino y en los tbulos renales. Otros clculos menos frecuentes que se pueden presentar son: de xantinas, iatrognicos, de silicato (inducido por frmacos como efedrina, o indinavir) y los espurios o falsos.

Los clculos renales pueden ser tan diminutos como un granito de arena o tan grandes como una perla. Incluso algunas piedras pueden tener el tamao de una pelota de golf. La superficie de la piedra puede ser lisa o con picos. Por lo general son de color amarillo o marrn. Es posible que tomando algunas pastillas como Lcarnitina o populares preparados vitamnicos con calcio o magnesio ayudamos a la aparicin de las piedras. Algunos clculos renales ocupan el espacio que se conforma por la pelvis renal dando a lugar a clculos renales con forma de coral o Litiasis coraliforme.

Piedra color caf, del tamao de una pelota de golf

Piedra pequea y lisa

Piedra amarilla y con picos

CAUSAS DE NEFROLITIASIS 1) Clculos de cido rico Enfermedad

Etiologa
Hereditaria Hereditaria (solo varones)

Diagnstico
Dx. clnico de Gota. Disminucin de la concentracin de fosforribosiltransferasa de hipoxantina y guanina Clculos de A. rico sin gota. Dx. Clnico

Tratamiento
Alcalis y Alopurinol. Alopurinol

Hereditaria Neoplasia

Alcalis y Alopurinol si A. rico urinario por da es > 1000 mg Alopurinol

2) Clculos de Cistina Etiologa: hereditaria Diagnstico: identificacin del tipo de clculo y aumento en la eliminacin de cistina Tratamiento: lquidos abundantes, alcalis, D-penicilamina en caso necesario.

3) Clculos de calcio Enfermedad

Etiologa
Origen hereditario Origen diettico y tambin hereditaria Dieta Alimentacin rica en oxalato y baja en calcio Desconocida Neoplasia Por ciruga intestinal Hereditaria

Diagnstico
Se hace con: normocalcemia, hipercalciuria inexplicable citrato urinario <320 mg/da cido rico urinario >750mg/da(mujeres) >800mg/da(hombres) Oxalato urinario >50mg/da Por exclusin Hipercalciemia inexplicable Oxalato urinario > 75 mg/da Oxalato urinario y cido gliclico o Lglicrico. Acidosis hiperclormica (pH urinario > 5.5)

Tratamiento
dieta baja en sodio y protenas ms un diurtico tiazdico Suplemento de lcalis

Alopurinol o dieta. Dieta baja en oxalato

Fosfato oral, lquidos Intervencin quirrgica Colestiramina o sobrecarga oral de calcio Lquidos y piridoxina

Hereditaria

Reposicin de alclis.

4) Clculos de Estruvita Etiologa: Infeccin Diagnstico: observacin del tipo de clculo. Tratamiento: Antioticoterapia adecuada, ciruga (justificada). PATOGENIA La nefrolitiasis surge del rompimiento de un equilibrio que es delicado en el que se debe mantener la solubilidad y evitar la precipitacin de las sales. Para que se forme un clculo se necesita de: a. Sobresaturacin La sobresaturacin significa que nada estorba en tu sistema y tiende as a la cristalizacin, este lmite esta influenciado por muchos factores, como el pH, la concentracin y la presencia de otros compuestos. Por ejemplo el Calcio con el oxalato, el fosfato con el citrato; forman muchas sustancias solubles entre s, por lo tanto si disminuyen las concentraciones de citrato en orina entonces existir ms sobresaturacin, al igual que si disminuye la cantidad de agua en orina, facilitando as la formacin de cristales.

El pH tambin influye, porque al aumentar este, esto hace que aumente la cantidad total de fosfato ionizado el cual se unir al Ca+2, haciendo que se precipiten cada vez ms Brushita y apatita. Por el contrario cuando el pH < 5.5 disminuyen la frecuencia de cristales de fosfato pero hace que se eleven los cristales de cido rico. b. Cristalizacin Comienza con la formacin de ncleos de cristales, que pueden ser restos celulares hasta otros cristales (ncleos heterogneos). Estos ncleos se retienen en la plvis renal; esto es posible a travs de las excrescencias o proliferaciones sobre placas de apatita en papilas renales (Placas de Randall). Las Placas de Randall, surgen en la membrana basal de la porcin fina del asa de Henle pasan a travs del intersticio, hacia la membrana basal del endotelio papilar, cuando estas clulas endoteliales son lesionadas, esto deja expuesta estas placas, hacindolas bases para la cristalizacin de oxalato de calcio. SNTOMAS Si son muy pequeos o estn en formacin suelen ser asintomticos, puede haber eliminacin de clculos generalmente cuando estos son de un dimetro menor de 0.5 cm, producir hematuria (orina con sangre) aisladas. Los sntomas de clculos urinarios generalmente aparecen sbitamente. Estos incluyen: Fuerte dolor de espalda Nauseas y vmito ocasional Imposibilidad de estar parado, sentado o acostado cmodo Sensacin de ardor intenso durante la miccin o sangre en la orina. Los sntomas suelen surgir cuando hay oclusin o cierre de algn ureter, o de la unin ureteroplvica; provocando as sus sntomas clsicos: obstruccin al flujo de orina, hemorragia y dolor que suele ser muy intenso, sbito, tipo clico (clico nefrtico), que comienza en la fosa renal (regin lumbar unilateral) luego se irradia hacia la regin inguinal y reas genitales del mismo lado (escroto en el hombre), suele acompaarse de nusea y vmito. Si la obstruccin se produce en la porcin parietal del ureter en la vejiga, puede producir tenesmo, polaquiuria y disuria. Tambin puede presentarse como un dolor abdominal de inicio agudo de menos de 12 horas de evolucin. Crnicamente favorecen las infecciones urinarias. Pueden dar un dolor silente que se irradia segn el lugar dnde qued atrapado el clculo dentro de la va urinaria (rin, urter, vejiga). Si se desplaza un clculo el espasmo de los msculos y la inflamacin por el dao del tejido por donde pasa que tratan de expulsarlo causan un dolor muy intenso tipo puntada llamado clico nefrtico. Si se expulsa parte del clculo puede aparecer hematuria (sangre) y disuria. Tambin al sentir dolor pueden presentarse nuseas y vmitos reiterados.

FACTORES DE RIESGO Segn una estimacin, 1 de cada 10 personas desarrollar clculos urinarios alguna vez en su vida. Los factores de riesgo incluyen: Gnero: Por lo general, los clculos se desarrollan en hombres, quienes son 2 a 3 veces ms propensos que las mujeres a desarrollar este problema; Edad: La mayora de los clculos ocurren en hombres de entre 40 y 60 aos; Estilo de vida: Los factores incluyen sedentarismo, hacer una dieta rica en protenas animales; y no beber suficiente agua. Antecedentes familiares; y Infeccin crnica de las vas urinarias. DIAGNSTICO La mayora de los clculos se descubren despus de que causan los sntomas. Se comienza con un examen fsico para descartar cualquier otra enfermedad seria, como la apendicitis aguda. Se realiza anlisis de orina para determinar si hay infeccin o sangre. Se realiza una historia clnica y se interroga sobre hbitos en el estilo de vida, como la dieta y tambin el ejercicio. Para hacer el diagnstico se debern tomar 2 muestras de orina en 24 horas cada una con sus respectivas muestras de sangre aparejada, una muestra se tomara en un da hbil (das de semana hbiles) y otra el fin de semana. En el anlisis del suero sanguneo interesan: calcio, cido rico, electrolitos, creatinina. En el anlisis de orina interesan: pH, volumen, oxalato, citrato. Luego, se trata de localizar el clculo y determinar su tamao, mediante los siguientes estudios: Radiografa: Una placa radiogrfica tradicional del rea plvica, riones y vejiga es por lo general suficiente para localizar los clculos urinarios. Pielograma intravenoso: Para este tipo de radiografa, se inyecta una tintura de uso mdico en el torrente sanguneo para lograr contraste visual en la radiografa, permitindole al mdico ver con claridad el clculo y evaluar el grado de obstruccin. Tomografa computada (TC): La TC brinda radiografas de alta resolucin y puede verificar la ubicacin del clculo y el grado de obstruccin sin necesidad de tintura de contraste intravenosa. TRATAMIENTO Todos los clculos urinarios deberan tratarse para evitar complicaciones serias, e incluso fatales. El tratamiento vara de acuerdo con la localizacin, el tamao, y la composicin qumica del clculo. A todo paciente con nefrolitiasis debe indicarse consumir cantidades copiosas de agua y evitar siempre la deshidratacin. La mayora de los clculos pequeos finalmente se expulsan del cuerpo por s solos. Por este motivo, al paciente con clculos pequeos se le recetan medicamentos para el dolor y se le instruye para que tome todo el lquido que pueda para ayudar a expulsar el clculo.

Si el clculo representa una amenaza para la salud del paciente, si el dolor se vuelve continuo, o si el clculo no se expulsa en un tiempo razonable, se puede extraer mediante procedimientos. Tcnicas para la eliminacin de clculos: Bloqueadores adrenrgicos 1 V.O. Estos relajan el msculo ureteral y facilitan la eliminacin del clculo. Las indicaciones para la extraccin del clculo son: obstruccin grave, dolor rebelde, hemorragia interna, infeccin. Litotripsia extracorporal. Es la fragmentacin in situ del clculo por ondas de choque, en la cual el medio de transporte de estas ondas es el agua. En este procedimiento, las ondas de sonido creadas fuera del cuerpo pulverizan el clculo dentro del cuerpo. Nefrolitotimiapercutnea. Es una tcnica en la cual se hace una pequea incisin en el flanco del lado afectado, se utiliza un transductor de ultrasonido o lser de holmio para desintegrar el clculo. Ureterorrenoscopia. La ureterorrenoscopia permite al cirujano visualizar y extraer los clculos a travs de la abertura urinaria. Una vez que el clculo se ha localizado, el cirujano puede asirlo con pequeas pinzas y extraerlo, o lo fragmenta usando ondas de sonido o lser. PREVENCIN Aunque los clculos renales son ms frecuentes en los hombres, el nmero de mujeres que lo padecen ha aumentado, este hecho nos da una seal de alerta y es clave con el fin de evitar la formacin de clculos y a su vez, evitar su reaparicin, tener en cuenta ciertas pautas preventivas muy eficaces: 1. Beber agua en abundancia Es imprescindible beber agua en cantidad suficiente (de 8 a 12 vasos diarios), ya que el agua es el medio en el que se disuelven las toxinas y determinados minerales que posteriormente son expulsados a travs de la orina y el sudor, evitando de esta forma la cristalizacin de los mismos y la formacin de piedras. 2. Evitar la ingesta excesiva de alimentos ricos en oxalatos Las espinacas, los tomates, remolacha, zanahorias, acelgas, cacao deben evitar consumirse en caso de predisposicin de clculos de oxalato de calcio. 3. Evitar el consumo excesivo de productos ricos en calcio (lcteos) Un abuso de productos ricos en calcio como la leche, yogures y quesos, puede favorecer la formacin de cristales de calcio (clculos clcicos) 4. Evitar un consumo excesivo de alimentos ricos en cido rico

Un consumo excesivo de carnes, huevos, mariscos y determinados pescados azules como las sardinas o las anchoas entre otros, son alimentos muy ricos en cido rico, cuya sedimentacin favorece la aparicin de clculos de cido rico. 5. Evitar el consumo excesivo de alcohol y excitantes Conviene no excederse en el consumo de bebidas alcohlicas y excitantes como el caf, bebidas de cola o t. 6. Consumir frutas y vegetales diariamente Una dieta rica en frutas y verduras con propiedades diurticas es fundamental, meln, sanda, manzana, pomelo, uvas, limones, apio, endibias, lechuga