Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL
Ingenieros del COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ
Perú
SI versión 1.0 - 21/10/2019 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2025-31650
DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN
Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP (*)
ORDINARIO ICA
DATOS GENERALES DE LA PERSONA
Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres
VARGAS VALLE GOTARDO GERMAN
DNI RUC Carné de Extranjeria Nacionalidad Estado Civil Género
21472306 PERUANA CASADO MASCULINO
Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento
09/08/1964 PERU AYACUCHO LUCANAS PUQUIO
Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico
972472090 [email protected]
DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ
Tipo de la Vía Nombre de la Vía Nº Puerta Dpto. Interior Manzana
AVENIDA AVIACIÓN 375
Tipo de la Zona Nombre de la Zona Nº Lote Nº KM Nº Block Nº Etapa
SECTOR TINGUIÑA BAJA
Referencia Departamento Provincia Distrito Nº Sector
POR LA PANADERIA LA INDUSTRIAL (SOY DE PERU PERO VIVO
ICA ICA LA TINGUIÑA
ACTUALMENTE EN ITALIA VINE POR TRAMITES ACADEMICOS)
DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA
País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
País Nombre Fecha Nº Resolución Nº Libro Nº Hoja
PERU UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA 27/03/2025 599-R-UNICA-2025 088 007
Fecha de Egreso Fecha del Título Nº de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la Institución de Revalidación
14/10/1993 27/03/2025
Forma de Obtención del Título Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
TESIS INFLUENCIA DE LA TEMPERATURA EN EL NIVEL DE DESCOMPOSICIÓN DEL ACEITE COMESTIBLE
Capítulo Especialidad
QUIMICO QUIMICO
DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ
Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono
Dirección Departamento Provincia Distrito
DECLARACIÓN JURADA:
El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.
Fecha de Recepción
Firma del solicitante Huella digital del solicitante Firma y Sello de Recepción C.D.
Usted deberá presentar este formulario en la siguiente dirección:
(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Virtual: [email protected]; Celular: 986800663
Usuario Impresión: GVARGASVAL Fecha Impresión: 15/12/2025 17:14
