Subsecretaría para la Innovación y el Buen Vivir
Dirección Nacional de Educación para la Democracia y el Buen Vivir
DATOS DE UBICACIÓN DATOS DE DETECCI
COORDINACIÓN NOMBRE INSTITUCIÓN
CÓDIGO DISTRITO CÓDIGO AMIE TIPO DE CASO
ZONAL EDUCATIVA
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DATOS DE DETECCIÓN DATO
NOMBRES Y
FECHA DE CONOCIMIENTO CARGO DE QUIEN NÚMERO DE DOCUMENTO
APELLIDOS DE QUIEN NOMBRES Y APELLIDOS
(dd/mm/aaaa) REGISTRA DE IDENTIDAD
REGISTRA
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DATOS DE LA PRESUNTA VÍCTIMA O PERSONA EN RIESGO PSICOSOCIAL
TIENE
TIPO DE
GRADO O CURSO EDAD GÉNERO ETNIA NACIONALIDAD DISCAPACIDAD
DISCAPACIDAD
(SI/NO)
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Contacto Representante legal DATOS PRESUNTA PERSONA AGRESO
DIVERSIDAD DE OTRAS
NÚMERO DE
GÉNERO U CONDICIONES NOMBRES Y
NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE TELÉFONO DOCUMENTO DE EDAD
ORIENTACIÓN RELEVANTES APELLIDOS
IDENTIDAD
SEXUAL (ESPECIFIQUE)
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SONA AGRESORA (SOLO VIOLENCIAS) ABORDAJE DEL CASO
FECHA DE LEVANTAMIENTO
DE LA FICHA DE HECHO DE NÚMERO DE TRÁMITE FECHA DE INGRESO DE
RELACIÓN ENTRE LA VÍCTIMA CON LA
GÉNERO VIOLENCIA Y OTROS RIESGOS PRESENTADO AL CASO EN DISTRITO
PRESUNTA PERSONA AGRESORA
PSICOSOCIALES DISTRITO (dd/mm/aaaa)
(dd/mm/aaaa)
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ASO ACOMPAÑAMIENTO PSICOSOCIAL
¿CUENTA CON PLAN DE
ACOMPAÑAMIENTO Y
INSTITUCIÓN QUE EMITE DESCRIPCIÓN DE LAS RESTITUCIÓN DE SALUD
MEDIDAS DE MEDIDAS DE DERECHOS O PLAN DE PEDAGÓGICO LEGAL (PSICOLÓGICO Y
PROTECCIÓN PROTECCIÓN ATENCIÓN Y MÉDICO)
SEGUIMIENTO
PSICOSOCIAL?
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DENUNCIA
EXISTE DENUNCIA EN
EXISTE DENUNCIA EN FECHA DE DENUNCIA
NRO. DENUNCIA EN JCPDNA
COMUNITARIO FISCALÍA (SOLO EN EN FISCALÍA
FISCALÍA (SOLO EN PRESUNTAS
PRESUNTOS DELITOS) (dd/mm/aaaa)
VULNERACIONES)
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SEGUIMIENTO Y OBSERVACIONES Y/O NUDOS
REPARACIÓN CRÍTICOS
FECHA DE DENUNCIA EN
ESTADO ACTUAL DEL CASO OBSERVACIONES Y/O NUDOS CRÍTICOS
JCPDNA (dd/mm/aaaa)
