Desde la pionera técnica de grabado ácido de Buonocore hasta las restauraciones autoadhesivas.

Una
perspectiva del estado actual de la tecnología de adhesivos dentales en rápido avance.
(1) Perspectiva histórica de los hitos en la tecnología de adhesivos dentales
La tecnología de adhesivos dentales continúa evolucionando a un ritmo rápido (Fig. 1). Ya aprendimos a unir de forma eficaz y duradera al esmalte
hace 65 años con la invención de Buonocore de la "TÉCNICA DE GRABADO ÁCIDO". Previo a Buonocore, los primeros intentos de unir resina acrílica a
la estructura dental deben atribuirse al químico suizo Hagger en 1951 . Utilizó el monómero funcional dimetacrilato de glicerofosfato (GPDM), que
hoy en día todavía se encuentra como monómero funcional principal en algunos productos adhesivos dentales populares, como la familia de productos
Optibond FL/XTR/Universal (Kerr). La investigación histórica identificó a Kramer y McLean, quienes demostraron en 1952 que el GPDM mejoraba la
adhesión a la dentina al "penetrar la superficie y formar una capa intermedia"
Mucho más tarde, esta capa intermedia se denominó “capa híbrida”. Sin embargo, la historia también aprendió que copiar la técnica de grabado
ácido de Buonocore a la dentina, mientras se generaban resistencias de adhesión de 15-20 MPa al esmalte, fue un intento de investigación y
desarrollo (I+D) lógico pero demasiado simple.

Los adhesivos de primera generación contenían GPDM como ingrediente activo. El GPDM tiene potencial de enlace iónico con la hidroxiapatita
(HAp) a través de su grupo funcional fosfato (Fig. 1). Según investigaciones recientes, esta interacción química del GPDM con sustratos basados en
HAp debe, sin embargo, matizarse en el sentido de que, aunque el GPDM se adsorbe en la HAp, es incapaz de formar un enlace químico estable. Se
añadieron comonómeros tensioactivos como la N-(2-hidroxi-3-metacriloxipropil)-N-fenilglicina (NPG-GMA) de Bowen a las formulaciones primitivas
de adhesivos basados en GPDM.116 Uno de los primeros agentes de unión a la dentina disponibles comercialmente se comercializó como Cervident
(SS White) en la década de 1960.16 Sin embargo, estos primeros adhesivos presentaban resistencias de unión a la dentina inestables y muy bajas de
2-3 MPa.
A finales de los años 1970 y en los años 1980, la investigación en tecnología de adhesivos dentales se centró en la síntesis de una amplia gama
de monómeros funcionales, todos diseñados para interactuar químicamente con componentes dentinarios inorgánicos (HAp) u orgánicos
(colágeno).5,7,49,167 Estos adhesivos de segunda generación se clasificaron en tipos de unión de calcio y colágeno.6 Productos como Clearfil Bond
System F (Kura ray), que ya estaba disponible comercialmente en 1978, Bondlite (Kerr/Sybron), J&J VLC Dentin Bonding Agent (Johnson & Johnson
Dental) y Scotchbond (3M Dental) contenían ésteres de fósforo de derivados de metacrilato. Se obtuvo cierta resistencia de unión adicional, pero
rara vez superó los 5-6 MPa, mientras que estos agentes de unión luego también se asociaron con resultados clínicos subóptimos. Estos adhesivos de
segunda generación, en su mayoría de solución única, no trataron de manera suficiente la SMEAR LAYER bastante gruesa y compacta resultante de
la preparación de la fresa. En ese momento, se consideraba insuficiente que el frotis superficial interfiriera con la posible interacción (química)
del/de los monómero(s) funcional(es) con el sustrato de dentina pura. Estos adhesivos, en realidad, se unían a la capa de frotis, que a su vez estaba
demasiado débilmente adherida a la dentina subyacente. Típico de esa época, se comercializaron los "AGENTES DE ADHESIÓN DE DENTINA",
enfatizando su diseño y desarrollo explícitos para unirse al desafiante sustrato de dentina, mientras que la adhesión del esmalte después del grabado
ácido ya se consideraba satisfactoria. Un hito en la tecnología de adhesivos dentales en rápida evolución fue la introducción por Nakabayashi en
1982 del término "CAPA HÍBRIDA" (Fig. 1), que se refería a la estructura formada en la superficie de la dentina por desmineralización previa
(parcial/total) seguida de infiltración de monómeros y su posterior polimerización.

Al abandonar el concepto de interacción química con el tejido dental, como se perseguía con los adhesivos de segunda generación, la comunidad
investigadora se convenció gradualmente de la necesidad de entrelazarse micromecánicamente con las superficies dentales como mecanismo
principal de adhesión. La base para los adhesivos de tercera generación se estableció cuando el concepto japonés anterior de grabar la dentina para
eliminar la capa de barrillo dentinario, como ya lo introdujeron Fusayama et al. en 1979, ganó aceptación mundial y condujo a la comercialización
del agente adhesivo japonés Clearfil New Bond (Kuraray) en 1984. El grabado con ácido fosfórico fue seguido por la aplicación de un agente adhesivo
de curado químico de dos componentes que ya contenía el monómero funcional fosfato de 10-metacriloiloxidecil dihidrógeno (10-MDP).

Hoy en día, el 10-MDP todavía se considera uno de los monómeros funcionales más eficaces, pero en años pasados no se utilizaba con la intención
de interactuar químicamente con HAp. Después del grabado con ácido fosfórico, no queda HAp hasta unos pocos micrómetros de profundidad en la
superficie de la dentina con la que interactuar. Particularmente en Europa y Estados Unidos, la aplicación de grabadores de ácido fosfórico a la
dentina todavía se desaconsejaba debido a su supuesto efecto nocivo sobre la pulpa subyacente, incluso con una barrera de dentina entre
ellas.13,164 En cambio, la disolución/eliminación de la capa de barrillo dentinario se obtenía, por ejemplo, con un quelante de calcio como EDTA
(17%), que se aplicaba y enjuagaba antes de la unión utilizando el conocido adhesivo Gluma (Bayer Dental). Como alternativa, se utilizaron soluciones
acuosas de monómeros ácidos, como la botella "gold" de Scotchprep (3M Dental), que contenía un 2,5 % de ácido maleico mezclado con un 55 % de
metacrilato de 2-hidroxietilo (HEMA) como parte del popular agente adhesivo de dos pasos Scotchbond 2 (3M Dental). Como adhesivo de tercera
generación, Scotchbond 2 (3M Dental) fue uno de los primeros agentes adhesivos en recibir la etiqueta de la Asociación Dental Americana (ADA) de
"aceptación provisional" y, posteriormente, de "aceptación total", basada en resultados clínicos satisfactorios a corto plazo de 1 y 3 años,
respectivamente, registrados en ensayos clínicos independientes.

Para evitar daños colaterales pulpares, inicialmente se emplearon alternativas más suaves al ácido fosfórico, por ejemplo, ácido maleico, nítrico y
cítrico, o concentraciones más bajas de grabadores de ácido fosfórico en una evolución gradual hacia adhesivos de cuarta generación. Utilizan la
técnica "TOTAL-ETCH", que se introdujo con base en una investigación japonesa realizada originalmente por el grupo de investigación de Fusayama,
quienes se adelantaron mucho a su tiempo. El término "total-etch" se refiere al grabado simultáneo del esmalte y la dentina utilizando ácido fosfórico.
Junto con los objetivos de la investigación para interactuar con la dentina de forma más intensiva, estos adhesivos de grabado total evolucionaron
hacia sistemas de varios pasos que incluían el uso por separado de un ACONDICIONADOR y un IMPRIMADOR antes de la aplicación de la RESINA ADHESIVA
real en un procedimiento de aplicación típico de tres pasos.

El término agente adhesivo ya no abarcaba el procedimiento de aplicación multipaso y, por lo tanto, fue reemplazado por "SISTEMA ADHESIVO".
Si bien la investigación comprendió que la dentina, a diferencia del esmalte, requería estrategias específicas de pretratamiento, estos adhesivos
multipaso presentaban procedimientos de aplicación clínica más complicados y, obviamente, más laboriosos. El uso del término ACONDICIONADOR
se originó a principios de la década de 1990, que sonaba menos agresivo que grabador por el temor tradicional a las reacciones pulpares adversas.

Vol 22, No 1, 2020 1

 Además de la eliminación completa del barrillo dentinario, los agentes acondicionadores con ácido fosfórico al 30-40% desmineralizan la dentina
hasta varios micrómetros de profundidad y, tras un enjuague con abundante agua, exponen una red microporosa de fibrillas de colágeno pobres
en HAp (Fig. 1c).
El PRIMER aplicado posteriormente actúa como promotor de adhesión. Contiene monómeros hidrófilos, en particular el monómero
monofuncional HEMA. Gracias a su bajo peso molecular y, por lo tanto, a su pequeño tamaño, junto con su alta hidrofilicidad gracias a su corta
cadena de carbono que termina en un grupo hidroxilo, el HEMA es un humectante superficial eficaz, así como un agente de interdifusión que se
infiltra en la superficie de la dentina húmeda, desmineralizada y rica en colágeno. Clínicamente, se debe lograr una infiltración adecuada en un
corto tiempo de aplicación de 10 a 20 s. Hoy en día, el HEMA se sigue añadiendo a muchos adhesivos comerciales, también porque puede actuar
como codisolvente para otros monómeros, previniendo la separación de las fases agua/monómero. Sin embargo, las principales desventajas del
HEMA son: (1) su baja capacidad de polimerización, (2) su baja contribución a la resistencia mecánica, (3) su alta sorción de agua y (4) su
biocompatibilidad desfavorable, en particular en términos de su potencial alérgico documentado. En los adhesivos actuales, los fabricantes
intentan reducir sustancialmente el contenido de HEMA o incluso reemplazarlo con monómeros alternativos como variantes del monómero de
metacrilamida.

Los primers de grabado total típicos contienen monómeros disueltos en diferentes combinaciones de solventes de etanol, acetona y/o agua, con el
solvente actuando como portador para facilitar la infiltración de monómeros y la envoltura de resina de fibrillas de colágeno individuales. Tras la
aplicación, el primer se seca al aire suavemente para promover la evaporación del solvente. Si el solvente permaneciera, dañaría la hibridación y la
subsiguiente polimerización de la resina dentro de la capa híbrida de 4 a 6 μm de espesor. Por lo tanto, estos primers de grabado total apuntan
principalmente a hacer que la red húmeda de fibrillas de colágeno sea más receptiva para la infiltración subsiguiente de monómeros más hidrofóbicos,
como los contenidos en el agente de unión real o RESINA ADHESIVA aplicada en el tercer y último paso adhesivo. La infiltración de este último en los
túbulos dentinarios abiertos resulta en la formación de abundantes etiquetas de resina, que junto con la hibridación intertubular constituyen el
mecanismo de unión de enclavamiento principalmente micromecánico de los adhesivos de grabado total (Figs. 1a a 1d).
Junto con la evolución de la tecnología de adhesivos dentales a finales de la década de 1980 y principios de la de 1990, se logró una mejor
comprensión de los mecanismos implicados en la adhesión a la dentina gracias a la introducción de nuevas técnicas de investigación que permitieron
una caracterización más profunda de las interfaces adhesivo-dentina con mayor aumento y resolución. Cabe destacar la técnica de bombardeo de
iones de argón, desarrollada por Inokoshi et al. a principios de la década de 1990, que sirve como técnica de mejora de la topografía superficial
para visualizar la formación de la capa híbrida y la resina en las interfaces adhesivo-dentina mediante microscopía electrónica de barrido (MEB)
(Fig. 1a).
Además, Nakabayashi y Watanabe en 1983 y 1985 deben haber estado entre los primeros en informar, inicialmente en la literatura
japonesa, sobre el uso de la microscopía electrónica de transmisión (MET) para caracterizar ultramorfológicamente secciones transversales
ultrafinas de 60 a 90 nm de interfaces adhesivo-dentina 129,130 La TEM reveló sustancialmente más detalle ultraestructural, básicamente
permitiendo una mirada "dentro" de las capas híbridas con la participación de artefactos minimizada a los efectos de contracción de la
sección (Figs. 1b, 1d a 1g). Si bien es mucho más fácil y, por lo tanto, se usa con más frecuencia, la caracterización interfacial SEM requiere
técnicas de corte transversal/pulido/fractura, por las cuales la ultraestructura interfacial real nunca puede observarse libre de artefactos;
cualquier infiltración defectuosa de resina será oscurecida por los efectos de manchado de la preparación de la muestra.

El verdadero avance de los adhesivos de cuarta generación se produjo cuando el grabado mundial de la dentina con grabadores de ácido
fosfórico al 30-40% dejó de considerarse perjudicial para la pulpa. Incluso hoy en día, los adhesivos de tres pasos se consideran la primera clase
de adhesivos en alcanzar resultados clínicos favorables. Es necesario hacer una distinción clara entre los adhesivos de grabado total que
proporcionan primers a base de agua/etanol y los que proporcionan primers a base de acetona. La amplia documentación científica sobre el
colapso de las fibrillas de colágeno debido al secado posterior al grabado convenció a la mayoría de los dentistas a secar la dentina únicamente
con papel absorbente, manteniendo la dentina visiblemente húmeda utilizando la denominada TÉCNICA DE ADHESIÓN HÚMEDA (con agua).
Especialmente el rendimiento de adhesión de los sistemas adhesivos que proporcionan primers a base de acetona se benefició de la adhesión
húmeda. La acetona ayuda a desplazar el agua residual, mientras que el agua mantiene simultáneamente la red de fibrillas de colágeno
desmineralizada accesible para la infiltración de resina. La mayor desventaja de la técnica de adhesión húmeda es, sin embargo, su alta
sensibilidad al grado de humedad de la superficie de la dentina, ya que tanto la dentina sobrehumedecida como la sobreseca reducen
considerablemente el rendimiento adhesivo. Ventajosamente, los adhesivos con primers a base de agua/etanol resultaron menos sensibles a
los diferentes grados de humedad de la superficie de la dentina.
Un seguimiento de trece años de restauraciones de clase V unidas utilizando Optibond FL (Kerr), un adhesivo de grabado total que
proporciona una base a base de agua/etanol, reveló una tasa de retención del 94 % cuando el adhesivo se aplicó a dentina secada al aire
suavemente y, por lo tanto, NO se aplicó ninguna técnica de unión húmeda.
Las clasificaciones más recientes utilizan el término «grabado y enjuague» (E&R) en lugar de grabado total, ya que hoy en día todos los
adhesivos se aplican simultáneamente al esmalte y la dentina. La clasificación de estos adhesivos como E&R resalta claramente la gran
importancia clínica de la fase de enjuague y, en particular, de la crucial fase de secado posterior al enjuague, considerando las técnicas de
adhesión seca/húmeda mencionadas anteriormente. Los adhesivos de cuarta generación se denominan hoy adhesivos de grabado y enjuague
de tres pasos (3E&Ras), ya que implican la aplicación sucesiva de un acondicionador, un imprimador y una resina adhesiva en tres pasos de
aplicación (Fig. 2).

Si bien la tecnología de los adhesivos dentales evolucionó de adhesivos de un solo paso/componente a adhesivos de tres pasos, tras haber
alcanzado una eficacia clínica favorable a largo plazo, la I+D se centró en una siguiente fase en la SIMPLIFICACIÓN, reduciendo en primer lugar
el número de pasos de aplicación (Fig. 2), aunque también se afirma comúnmente que reduce la sensibilidad técnica de los adhesivos de varios
pasos como una importante herramienta de marketing de la(s) próxima(s) generación(es) de adhesivos simplificados. Los adhesivos simplificados
combinan al menos dos de las tres funciones principales: grabado, imprimación y adhesión. Sin embargo, ya no permiten que las imprecisiones
de aplicación se compensen con el siguiente paso de aplicación, por lo que podrían decirse que son menos tolerantes a los errores de aplicación
Adhesivos de quinta generación r ADHESIVOS DE GRABADO Y ENJUAGUE DE 2 PASOS (2-E&Ras) que combinan el imprimador y el agente
adhesivo en adhesivos de “una sola botella” (Figs. 1 y 2).215 Si bien son populares en la práctica clínica habitual, se paga un precio significativo
por la FACILIDAD DE USO, ya que los 2-E&Ras generalmente presentan un menor rendimiento clínico y de laboratorio Su rendimiento de adhesión
mejoró típicamente cuando los adhesivos de una sola botella se aplicaron en múltiples capas sucesivas, potencialmente fotopolimerizables

2 The Journal of Adhesive Dentistry

 por separado, o fueron seguidos por la aplicación de una capa de adhesión adicional, transformando básicamente los adhesivos simplificados
de nuevo en adhesivos de varios pasos. Otras deficiencias importantes de 2-E&Ras, en comparación con 3-E&Ras, son (1) su menor contenido
de resina junto con un mayor contenido de solvente, (2) espesor de película adhesiva más delgado con menores efectos de absorción de
tensión, (3) menor resistencia mecánica, (4) mayor hidrofilicidad, permeabilidad y sorción de agua, y (5) generalmente reportado menor
resistencia de adhesión de laboratorio, así como (6) rendimiento clínico inferior, este último particularmente con respecto a las
restauraciones de clase V y sus tasas anuales de fracaso.

Un riesgo importante para la estabilidad de la unión, asociado con los adhesivos E&Ras de 3 y 2 pasos (anteriormente conocidos como adhesivos de
grabado total), es que la dentina puede ser sobregrabada por el ácido fosfórico, a una profundidad que la resina no podrá infiltrar en la red de fibrillas
de colágeno expuesta en el corto tiempo de aplicación clínica. El fenómeno de la «nanofuga», introducido por Sano et al. en 1995, se refiere a la difusión
de pequeños iones o moléculas en capas híbridas incompletamente saturadas de resina en ausencia de espacios marginales (lo que causaría microfuga).
Dicha nanofuga, también documentada en 3D (Coutinho et al.), cuando se asocia con la sorción e hidrólisis de agua, debe considerarse como el principal
mecanismo de degradación de la unión en la dentina.

Los adhesivos de sexta generación se denominan actualmente ADHESIVOS DE AUTOGRABADO DE 2 PASOS (2-SEas). Estos adhesivos proporcionan
una imprimación ácida de autograbado, que consiste básicamente en combinar el grabador ácido con una imprimación, seguida de la aplicación de
una resina adhesiva clásica (Figs. 1 y 2). En cuanto a la simplificación de la aplicación, los 2-SEas ya no requieren una fase de enjuague, por lo que
a veces también se denominan adhesivos de «grabado y secado» (Lorenzo Breschi, comunicación personal). Los adhesivos SE pueden subdividirse a
su vez según su acidez y agresividad de autograbado, como se describe a continuación, junto con sus versiones simplificadas de un solo paso.

Los adhesivos de séptima generación son los verdaderos ADHESIVOS DE AUTOGRABADO DE 1 PASO o adhesivos “todo en uno” que combinan las
tres funciones de grabado, imprimación y unión en un solo paso de aplicación sin una fase de enjuague con agua (Figs. 1 y 2).215 Considerando los
adhesivos SE de 1 y 2 pasos juntos, los adhesivos de autograbado se pueden subdividir en adhesivos de autograbado (SE) “FUERTES” (pH < 1),
“INTERMEDIARIOS FUERTES” (pH = 1-2), “SUAVES” (pH ≈ 2) y “ULTRA SUAVES” (pH > 2,5) (Fig. 1).
Uno de los primeros adhesivos de un solo paso comercializados fue Adper Prompt-L Pop (3M ESPE), que rápidamente ganó popularidad entre los
odontólogos gracias a su fácil y rápida aplicación, combinada con un exclusivo sistema de presentación y entrega uni-dosis. Sin embargo, desconocido
en el momento de su introducción, el potente autograbado de Adper Prompt L-Pop (3M ESPE), así como el de otros adhesivos SE potentes, resultó
en una adhesión inestable a la dentina, mientras que se logró una adhesión relativamente aceptable al esmalte gracias a su alta agresividad de
grabado.
Este adhesivo de 1 paso contiene ésteres metacrílicos de ácido fosfórico como monómeros funcionales disueltos en agua. Los monómeros como
el fosfato diHEMA no son muy estables en agua; el adhesivo incluso contenía ácido fosfórico puro, lo que explica su baja acidez y su fuerte
rendimiento de (auto)grabado. Similar a lo producido por los adhesivos E&R, se produjo una capa híbrida gruesa de 3 a 4 μm con exposición completa
del colágeno en la dentina con la diferencia de que los fosfatos de calcio disueltos no se eliminaron (enjuagaron) sino que se incrustaron dentro de
la capa híbrida. Los adhesivos SE fuertes fallaron en la dentina porque (1) el colágeno dentro de los 3-4 μm ya no estaba soportado por el mineral,
(2) no hubo enlace químico involucrado, (3) la resina infiltrada no polimerizó adecuadamente y permaneció altamente hidrofílica, y (4) los fosfatos
de calcio incrustados en la red de fibrillas de colágeno relativamente profundamente expuesta no fueron hidrolíticamente estables, lo que
desestabilizó la interfaz adhesiva con el tiempo. La degradación acelerada documentada de la unión con la dentina se confirmó posteriormente
clínicamente en términos de mayores tasas de pérdida de restauración a corto plazo y mayores tasas de falla anual en comparación con los adhesivos
de referencia.
El rendimiento de unión más favorable a la dentina se obtuvo con adhesivos SE “MILD” que combinan el entrelazado micromecánico con la unión
química, cuyo mecanismo de unión principal se detalla a continuación, ya que esta clase de adhesivos (ultra)suaves todavía puede considerarse hoy
en día el enfoque más confiable para la unión duradera a la dentina (Figs. 1e y 1f). Sin embargo, un inconveniente importante sigue siendo la menor
efectividad de unión de los adhesivos SE suaves y especialmente ultrasuaves al esmalte. Esto probablemente se deba a una combinación de factores,
es decir, (1) el menor potencial de entrelazado micromecánico logrado por el menor efecto de grabado de los monómeros funcionales ácidos
contenidos en los adhesivos de autograbado (ultra)suaves; (2) la menor reactividad química de los monómeros funcionales (también menor nanocapa
de 10-MDP; véase a continuación) con los cristales de HAp del esmalte; (3) que son más grandes con (4) una mayor cristalinidad que los cristales de
HAp dentinarios, lo que dificulta el acceso al Ca objetivo; y finalmente (5) también la organización paralela de los cristales en las varillas de esmalte
en comparación con la orientación entrecruzada de HAp en la dentina, lo que hace que el Ca sea más fácil de alcanzar e interactuar con él en la
dentina. Sin embargo, este inconveniente puede compensarse clínicamente mediante el pregrabado selectivo del esmalte con ácido fosfórico y la
posterior aplicación de adhesivo SE sobre el esmalte pregrabado y la dentina sin grabar. Con el creciente uso de adhesivos SE suaves y, dado que el
esmalte requiere claramente un grabado con ácido fosfórico y, por lo tanto, un procedimiento de E&R, el llamado GRABADO SELECTIVO DEL ESMALTE,
se ha desarrollado una rutina de adhesión combinada de E&R/SE clínicamente popular (Fig. 2).

Menos comunes son los adhesivos SE de "fuerza intermedia", desarrollados como una solución intermedia para lograr una adhesión más eficaz
al esmalte mediante un grabado más fuerte, sin perder el potencial de unión química con la dentina. Dos de los adhesivos más exitosos de esta
clase son el 1-SEa G-Bond (GC), que combina los monómeros funcionales 10-DMP y ácido 4-metacriloiloxietiltrimelítico (4-MET), y el 2-SEa
Optibond XTR (Kerr), basado en GPDM; ambos adhesivos cuentan con buenos datos clínicos y de laboratorio.
Los adhesivos de 1 paso suaves evolucionaron a partir de la combinación del imprimador autograbante con la resina adhesiva, que, al
igual que los adhesivos E&R de 2 pasos, generalmente deben considerarse adhesivos de “COMPENSA” que son fáciles de usar, a expensas de
la durabilidad de la unión. Sin embargo, la última generación de adhesivos de 1 paso definitivamente ha mejorado tanto en el desempeño
clínico como en el de laboratorio, acercándose al desempeño superior de los adhesivos de múltiples pasos.

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 Los adhesivos de octava generación más recientes son los denominados ADHESIVOS UNIVERSALES (AU), que pueden aplicarse según la
preferencia del dentista, tanto en modo de adhesión E&R completa como SE, o en modo combinado, que incluye E&R selectiva del esmalte
con un modo de adhesión 1-SE (Figs. 1g y 3). Estos adhesivos de nueva generación se analizan en detalle en este artículo.
Hoy en día, la adhesión a la dentina sigue siendo un reto y ha ralentizado nuestros esfuerzos adhesivos durante mucho tiempo. Sin
embargo, la restauración adhesiva de dientes de forma FIABLE, PREDECIBLE y DURADERA es hoy una realidad. Una simplificación adicional
implica el desarrollo de MATERIALES DE RESTAURACIÓN AUTOADHESIVOS que ya no requieren la preaplicación de un adhesivo por
separado.218 Representan el avance lógico de los composites de cementación autoadhesivos, obviamente para procedimientos de
restauración que requieren un mayor nivel de autoadhesividad. Si bien los primeros composites de restauración autoadhesivos se lanzaron
hace varios años, su rendimiento inferior, bien documentado tanto en investigación de laboratorio como clínica, no condujo a un verdadero
avance. Sin embargo, parece que una nueva era de materiales de restauración autoadhesivos está a la vuelta de la esquina, ya que diferentes
compañías están desarrollando y comercializando nuevos restauradores dentales autoadhesivos.

(1) MECANISMOS PRINCIPALES de adhesión

Los mecanismos adhesivos primarios de cualquier material dental destinado a adherirse al tejido dental, en particular adhesivos, cementos y,
últimamente, también restauradores autoadhesivos, implican
(1) HUMEDECIMIENTO SUPERFICIAL,
(2) MICRORRETENCIÓN (o interbloqueo micromecánico) y
(3) INTERACCIÓN QUÍMICA (Fig. 4).

Para una adhesión duradera, se debe procurar siempre optimizar estos tres mecanismos básicos de adhesión.
Un humedecimiento superficial adecuado es un requisito fundamental para lograr un buen contacto interfacial entre el material adhesivo y el
material adherente o sustrato. Para que un líquido se extienda de forma irregular sobre una superficie sólida, su tensión superficial debe ser menor
que la energía superficial libre del sustrato. El comportamiento de humedecimiento superficial se determina comúnmente mediante mediciones del
ángulo de contacto, que idealmente se aproximan a cero. Obviamente, los materiales no líquidos, como los composites autoadhesivos para
cementación y restauración, tienen una viscosidad que dificulta su extensión uniforme en la superficie dentro de un período de tiempo determinado.
Diversos factores juegan papeles co-determinantes, tales como (1) rugosidad de la superficie, (2) sustratos con alta (por ejemplo, esmalte grabado)
versus baja (por ejemplo, dentina cubierta con capa de barrillo) energía superficial, (3) efectos promotores de la unión tales como fuerzas capilares
(por ejemplo, unión al esmalte grabado), (4) hidrofilicidad/hidrofobidad de la superficie y (5) poros interfaciales (aire, humedad) que debilitan la
integridad de la unión.
En la adhesión dental compleja a la dentina como tejido intrínsecamente húmedo (túbulos llenos de líquido), los materiales adheribles deben ser inicialmente
hidrófilos (bajo ángulo de contacto con el agua) para humedecer adecuadamente la dentina húmeda, mientras que idealmente deberían transformarse tras la
polimerización a un estado hidrófobo (alto ángulo de contacto con el agua) para limitar la sorción de agua y prevenir la degradación hidrolítica de la unión. Por
lo tanto, los adhesivos deben lograr un equilibrio entre la hidrofilicidad antes del curado y la hidrofobicidad después de la polimerización. Sellar herméticamente
las interfaces adhesivo-dentina es prácticamente imposible, considerando la altísima permeabilidad de la dentina, ya que no solo sus numerosos túbulos
dentinarios forman la conexión directa con la pulpa, sino también la estructura intertubular altamente microporosa de la dentina. Los restos de fresa interfieren
directamente con la humectación de la superficie al extenderse y compactarse sobre el esmalte y la dentina. Esta mancha superficial debe tratarse
adecuadamente, ya que los intentos de adhesión anteriores fracasaron claramente al adherirse a la capa de barrillo, que a su vez estaba insuficientemente
adherida al tejido dental subyacente no afectado. Esta capa de barrillo también debe considerarse el principal obstáculo que deben superar los cementos y
restauradores autoadhesivos que se aplican sin pretratamiento y, por lo tanto, deberían abordar adecuadamente esta mancha superficial en virtud de su propia
química. El acabado de las cavidades con fresas más lisas que dejan capas de barrillo más delgadas y menos compactas, además del uso de herramientas
alternativas para la preparación de cavidades, como la sonoabrasión, el arenado y la ablación láser de femtosegundo, son medios para reducir la interferencia
de la capa de barrillo con la adhesión.

La microrretención o el entrelazado micromecánico es probablemente el principal mecanismo de adhesión a tejidos mineralizados como el
esmalte y la dentina. La microrretención se puede lograr principalmente de dos maneras: mediante micro-rugosidad mecánica y auto-grabado
químico. La preparación de la cavidad mediante fresado rugosa la superficie, eliminando así la contaminación superficial.

6Además, las superficies que son poco receptivas a la unión, como el esmalte aprismático y fluorótico, y la dentina esclerótica vítrea, necesitan
al menos ser engrosadas y opcionalmente incluso eliminadas parcial o completamente. Evidentemente, los restos de la superficie se extienden por
las paredes de la cavidad, lo que, como se mencionó anteriormente, puede interferir con la unión. El esmalte requiere indudablemente un grabado
con ácido fosfórico y una microrretención suficiente para lograr una unión duradera. El grabado del esmalte elimina cualquier interferencia de la
capa de barrillo dentinario; simultáneamente crea fosas grabadas profundas, en las que las resinas relativamente simples fluyen por acción capilar
y se entrelazan micromecánicamente. La dentina grabada con ácido fosfórico se ha vuelto hoy en día menos preferida, ya que desmineraliza
completamente la capa superficial de 3 a 6 μm, exponiendo una red microporosa de fibrillas de colágeno que difícilmente se hibrida por completo
a través de la interdifusión de resina. La envoltura completa de resina del colágeno expuesto hace que la gruesa capa híbrida E&R libre de minerales
y rica en colágeno sea menos tensa y menos resistente a la degradación hidrolítica y a la biodegradación enzimática.
Con un enfoque de E&R, no se debe esperar una interacción química intensa y duradera de la resina con el colágeno, ya que, en el mejor de los
casos, solo se produce una unión química secundaria, pero generalmente no contribuye a la durabilidad de la unión. El enfoque alternativo de SE
suave utiliza monómeros funcionales ácidos que proporcionan microrretención a la dentina mediante un autograbado suave y, por lo tanto, una
desmineralización parcial de la capa superficial de 1 μm. Además, se basan en la interacción química primaria (iónica) del monómero funcional con
la HAp, que permanece abundantemente disponible dentro de la capa híbrida submicrónica (Figs. 1e a 1g).

De hecho, la interacción química es el contacto más íntimo posible entre átomos y moléculas, y se cree que contribuye especialmente a la
durabilidad de la unión. No se traduce en una mayor resistencia de la unión, pero previene su reducción con el envejecimiento. La interacción

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 química debe dirigirse principalmente al componente inorgánico HAp de la dentina, con el cual interactúa iónicamente, como parte del modo
de unión SE (ultra)suave mencionado anteriormente. Esta unión química primaria con componentes orgánicos del tejido, como el colágeno
dentinario, es muy compleja y, por lo general, solo implica fuerzas de van der Waals secundarias débiles y enlaces de hidrógeno, que ofrecen
poca resistencia a la degradación.
1. Revisión del concepto de ADHESIÓN-DESCALCIFICACIÓN Hace casi 20 años, el llamado concepto de EA fue introducido por Yoshida et
al en 2001 y Yoshioka et al 255 Este modelo sigue siendo válido hoy en día y define cómo las moléculas interactúan con tejidos duros como
el esmalte dental y la dentina, así como con el hueso (Fig. 5). Implica una vía de adhesión (Figs. 5a, a) y descalcificación (Fig. 5b). El punto
clave es la formación de un enlace iónico estable con el calcio (Ca) dentro de HAp o, en otras palabras, la capacidad de la molécula para
producir sales de Ca monómeras estables. La determinación de la estabilidad de las sales de monómero-Ca se ha utilizado para examinar
nuevos monómeros funcionales candidatos por su potencial de enlace químico.
Moléculas como el ácido oxálico, el ácido polialquenoico, los monómeros funcionales ácidos específicos y el pululano fosforilado biodegradable (PPL)
desarrollado más recientemente siguen la RUTA DE ADHESIÓN, por la cual las moléculas se adhieren al tejido basado en HAp con solo un efecto de
descalcificación limitado (Fig. 5a1). La adhesión del anión fuerza a los aniones fosfato e hidroxilo a abandonar la HAp para mantener la interfaz neutra
en electrones. La desmineralización superficial menor es beneficiosa a la luz de proporcionar microrretención (enclavamiento micromecánico). El
ácido oxálico, y los oxalatos en particular, se han utilizado como desensibilizadores de dentina/raíz, ya que su estructura molecular simple y corta
con dos grupos carboxilo interconectados se une iónicamente de manera estable al Ca de la HAp; forman sales de Ca estables que ayudan a ocluir los
túbulos abiertos como parte de un tratamiento eficaz de la sensibilidad dentina/raíz. Los ácidos polialquenoicos son polímeros con abundantes grupos
carboxilo que pueden “agarrar” (unirse iónicamente a) Ca en tantos sitios HAp diferentes y adyacentes que se autoadhieren al tis mineralizado.
+
Los ácidos polialquenoicos son los polímeros funcionales que hacen que los ionómeros de vidrio convencionales y modificados con resina sean
autoadhesivos al esmalte dental y la dentina, mientras que el preacondicionamiento adecuado de la superficie con un acondicionador acuoso de ácido
polialquenoico sigue siendo necesario para reducir la interferencia potencial del frotis de fresa con la autoadhesión del IG Como ingredientes
funcionales principales, los SEa (ultra)suaves contienen monómeros funcionales ácidos, de los cuales el monómero funcional 10-MDP (Fig. 6) ha sido
investigado más ampliamente por su potencial de enlace químico. Dichos monómeros funcionales interactúan iónicamente a través de su grupo fosfato
con el Ca de HAp, agregando potencial de enlace químico a la microretención superficial realizada por la descalcificación superficial limitada y el
efecto de grabado inducido por el monómero funcional ácido. Finalmente, PPL tiene potencial para unirse en condiciones húmedas, abriendo así
perspectivas para ser utilizado como un "bioadhesivo" para la regeneración ósea y el recubrimiento pulpar, y para servir como un ingrediente funcional
de los selladores de conductos radiculares.

La interacción química única de 10-MDP con HAp cesó el diseño de una RUTA DE ADHESIÓN MODIFICADA (Fig. 5a). Entre los diversos monómeros
funcionales ácidos, el 10-MDP se une químicamente (iónicamente) al Ca de HAp, pero también graba y, por lo tanto, libera Ca sustancial del sustrato
basado en HAp (Fig. 6).242 Tal liberación de Ca hace que el 10-MDP se autoensamble en nanocapas de aproximadamente 4 nm, un proceso impulsado
por la formación estable de sal de 10-MDP-Ca, una estructura confirmada químicamente por primera vez por Fukegawa et al en 2006 y luego también
probada visualmente usando TEM de alta resolución por Yoshihara et al en 2010. Usando microscopia electrónica de transmisión de barrido (STEM),
La espectroscopia de dispersión de energía STEM (EDS), la difracción de rayos X (XRD) y la resolución magnética molecular nuclear (RMN),
investigaciones recientes caracterizaron ultramorfológica y químicamente los mecanismos de interacción del 10-MDP con la dentina a granel de una
manera similar a la que ocurre clínicamente.
Se encontró que las sales de 10-MDP-Ca hidrolíticamente estables consistían en CaRPO4, lo que significa que los dos grupos hidroxilo (OH) del
grupo fosfato de 10-MDP reaccionaron iónicamente con Ca. Se espera que esta estructura estable contribuya a la nanoestratificación duradera de
sales de 10-MDP-Ca en la capa híbrida y adhesiva y, por lo tanto, mejore la longevidad clínica de la restauración adherida con adhesivo.
Cuando el enlace iónico formado con el Ca de HAp no es estable, se sigue una RUTA DE DESCALCIFICACIÓN (Fig. 5b), como se hace con
el ácido acético y cítrico, siendo este último utilizado como irrigante del conducto radicular en endodoncia. 15.234 Como el lactato
de Ca no es muy estable, la producción continua de ácido láctico por parte de las bacterias dará lugar a una descalcificación progresiva
de la estructura dental, lo que junto con la degradación enzimática de la matriz dentinaria por MMP , provocará a largo plazo caries
(caries). Como la sal de Ca del ácido fosfórico no es muy estable, este ácido es un grabador dental eficaz para un modo de unión E&R. Del
mismo modo, el ácido maleico se ha utilizado en el pasado como un grabador más suave que reemplaza al ácido fosfórico. Como se
mencionó anteriormente, uno de los primeros adhesivos de 1 paso, comercializado como Adper Prompt L-Pop (3M ESPE), se caracterizó
como un adhesivo SE "fuerte", ya que las sales de Ca del monómero funcional diHEMA-fosfato contenido no eran estables y se disociaban
fácilmente en ácido fosfórico; por lo tanto, Adper Prompt L-Pop (3M ESPE) grabó fuertemente el esmalte, lo que hizo que la adhesión
al esmalte fuera relativamente estable. pero grabó la dentina con demasiada fuerza, desestabilizando su unión con la dentina.

1. CLASIFICACIÓN de los adhesivos actuales

La adhesión de la dentina ahora implica el uso de uno de dos enfoques, a saber, el modo de unión ETCH-AND-RINSE (E&R) o (ultra)suave
SELF-ETCH (SE). Ambos modos de unión tienen sus PROS y CONTRAS en términos de efectividad de unión y durabilidad de unión a largo
plazo, obviamente con una dependencia del producto científicamente documentada y un mejor rendimiento de unión completamente
documentado de los adhesivos de varios pasos en comparación con el de los adhesivos TRADE-OFF E&R y SE simplificados.
El mecanismo principal de la unión E&R se puede describir como enclavamiento micromecánico basado en la difusión. La técnica E&R implica
el grabado con ácido fosfórico para producir hoyos profundamente grabados en el esmalte rico en HAp y desmineralizar la dentina hasta una
profundidad de 4 a 6 μm, exponiendo una red de colágeno libre de HAp con una transición abrupta a la dentina subyacente no afectada (Fig. 1c).
Cualquier mancha superficial se elimina por completo. Al enjuagar el grabador de ácido fosfórico, el esmalte se puede secar al aire, lo que lo
convierte en blanco esmerilado como un signo clínicamente visible de que el esmalte se grabó adecuadamente. Es una desventaja que este efecto
de grabado de esmalte no se pueda evaluar utilizando una técnica de unión húmeda con agua, cuando la superficie grabada se seca únicamente
con un secador y se mantiene visiblemente húmeda. En el esmalte, el ácido fosfórico crea amplios hoyos grabados entre los prismas del esmalte
que, al infiltrarse la resina, dan como resultado etiquetas de MACRO-resina. En los núcleos del prisma de esmalte, los cristales individuales de
HAp se adelgazan por desmineralización (superficial), mientras que se crean hoyos estrechos pero profundamente grabados, en los que la resina
es atraída por acción capilar para formar etiquetas de MICRO-resina. Tras la polimerización, la resina se entrelaza micromecánicamente,
produciendo la unión más duradera al tejido dental, por lo que el esmalte siempre debe conservarse tanto como sea posible al preparar los dientes.
Vol 22, No 1, 2020 5
La unión a la dentina siempre ha sido más desafiante. Para seguir un enfoque de E&R, el ácido fosfórico debe considerarse bastante agresivo
para la dentina, lo que resulta en una profundidad de desmineralización dependiente del tiempo. El grabado definitivamente debe imitarse
hasta un máximo de 15 s para no grabar demasiado la dentina: cuanto más profunda es la dentina, más difícil es que la resina se infiltre hasta
la profundidad de desmineralización. Tras un enjuague completo con agua, se debe aplicar obligatoriamente una técnica de unión húmeda con
agua sensible a la técnica para los adhesivos E&R que proporcionan imprimaciones a base de acetona (3-E&Ras) o resinas combinadas de
imprimación/adhesivo E&R (2-E&Ras). La técnica de unión en seco de agente es mucho menos sensible a la técnica para los adhesivos que
proporcionan imprimaciones a base de agua / etanol (3-E & Ras) o resinas combinadas de imprimación / adhesivo (2-E & Ras). Clínicamente,
el secado hasta que el esmalte grabado aparezca blanco esmerilado y la dentina se vuelva opaca, es fácil de estandarizar. Sin embargo, la
dentina nunca debe secarse al aire demasiado tiempo (secarse), ya que el colágeno se coaguata en coágulos que difícilmente pueden ser
infiltrados por la resina. Tras un secado suave al aire, la aplicación de una imprimación a base de agua / etanol volverá a humedecer la red de
colágeno parcialmente colapsada, facilitando la interdifusión de la resina. La imprimación (o la combinación de imprimación E&R / resina
adhesiva) debe aplicarse al menos durante 15 s y, de hecho, no se puede aplicar el tiempo suficiente. Frotar activamente la superficie de la
dentina con un microcepillo con una ligera presión con los dedos intensificará localmente la interacción del monómero funcional con la dentina,
básicamente "masajeando" la resina en la red de colágeno. Aplicar regularmente una solución de imprimación fresca fuera del pozo dispensador
promoverá aún más la infiltración de resina. A menudo se subestima la necesidad de secar suavemente al aire la superficie imprimada para
ayudar a que el solvente de imprimación se evapore; En un secado suave al aire, la película brillante ya no se mueve como un signo clínico de
que el disolvente de imprimación se eliminó adecuadamente. El cebado debe repetirse / prolongarse cuando las manchas opacas permanezcan
perceptibles en la superficie de la dentina. Es ventajoso tener una imprimación que contenga un fotoiniciador, para llevar el fotoiniciador
profundamente a la red de colágeno expuesta. El paso final implica la aplicación uniforme de la resina adhesiva en una capa visiblemente
gruesa que siempre debe curarse por separado e inmediatamente para estabilizar la interfaz adhesiva y bloquear la absorción inmediata de
agua a través de la ósmosis de la dentina subyacente. Tras la polimerización, la resina se entrelaza micromecánicamente formando etiquetas
de resina en los túbulos de dentina, así como mediante hibridación inter e intratubular sin ninguna interacción química primaria involucrada.
Alternativamente, la unión SE (ultra)suave simplifica la adhesión de la dentina al evitar el proceso E&R mediante la incorporación de monómeros
específicos con grupos funcionales ácidos, que al mismo tiempo se comportan como agentes acondicionadores y de cebado. El esmalte autograbante
no disuelve superficialmente ni diluye el HAp como lo hace el ácido fosfórico; No produce pozos de grabado microrretentivos profundos, por lo que
el efecto de autograbado es insuficiente para lograr una unión duradera al esmalte. Por lo tanto, los adhesivos SE suelen ir precedidos de un grabado
selectivo del esmalte con ácido fosfórico siguiendo el procedimiento clínico descrito anteriormente.

La superficie de la dentina solo se desmineraliza parcialmente tras el autograbado (ultra)suave, por lo que la microretención solo se crea dentro
del primer micrómetro superficial y el colágeno permanece rodeado y PROTEGIDO por HAp. Debido a que el frotis de la superficie puede interferir
con la unión, los SEa suaves son preferibles a los SEa ultrasuaves. La prolongación del autograbado reducirá la interferencia de la capa de frotis.
Tras la infiltración de resina, se produce una capa híbrida submicrónica rica en HAp, que produce un enclavamiento micromecánico con potencial
de enlace químico, ya que el calcio permanece abundantemente disponible como receptor para reaccionar con el monómero funcional que se infiltró
en esta capa híbrida submicrónica. De los muchos monómeros funcionales investigados, el 10-MDP es hoy el más efectivo (Fig. 6).

Las principales características de 10-MDP son:

(1) su grupo funcional de metacrilato en un extremo del monómero que permite que el monómero se incorpore dentro de la red de polímeros 3D
del adhesivo por copolimerización (Fig. 6);
(2) en el otro extremo, 10-MDP posee un grupo funcional éster de ácido fosfórico hidrófilo que puede unirse iónicamente a Ca de HAp (Fig. 62)
de acuerdo con la ruta de adhesión del concepto de AD detallado anteriormente (Fig. 5a). Entre los diferentes monómeros funcionales investigados,
el 10-MDP es el mejor para el potencial de enlace químico; (3) el grupo espaciador de carbono largo evita eficazmente el obstáculo estérico entre
el grupo de éster de metacrilato y ácido fosfórico, pero también proporciona hidrofobicidad para reducir la sorción de agua (Fig. 63), además de
permitir la autoalineación paralela de moléculas adyacentes de 10-MDP durante la nanoestratificación ; (4) lo que hace que el 10-MDP sea único
entre los monómeros funcionales es su efecto de grabado sustancial, que produce microretención y, por lo tanto, permite el enclavamiento
micrométrico, pero también libera sustancialmente el Ca de la dentina como fuerza impulsora de la nanoestratificación del 10-MDP (Figs. 64 y 7).
Si bien el enlace iónico primario debe considerarse como el principal beneficio de 10-MDP, actualmente se están recopilando más datos, lo que
demuestra que las nanocapas dan como resultado estructuras 3D estables que además contribuyen a la durabilidad del enlace y, por lo tanto,
merecen más estudios. Por ejemplo, un análisis estructural químico y ultramorfológico reciente a nivel atómico reveló que ambos grupos hidroxilo
de 10-MDP reaccionan iónicamente con Ca para producir una estructura estable de CaRPO4, que es resistente al agua y los ácidos.
Sin embargo, el 10-MDP no es el monómero funcional perfecto, ya que todavía es sensible a la degradación hidrolítica en sus dos ésteres
que unen ambos grupos funcionales al grupo espaciador central (Fig. 6). De hecho, el 10-MDP parecía hidrolíticamente inestable en agua,
ya que puede degradarse a fosfato hidroxidecil dihidrogenado y metacrilato. 2.124 Dado que los SEa contienen agua, se espera que dicha
hidrólisis de monómeros comprometa su rendimiento clínico.123 La vinculación del potencial de unión favorable del 10-MDP con su
estructura molecular enseñó a la comunidad investigadora cómo deben diseñarse los monómeros funcionales con potencial de unión efectivo
a la dentina, lo que abre oportunidades para sintetizar análogos de 10-MDP con una eficacia de unión similar pero una mayor resistencia
hidrolítica. En esta búsqueda de monómeros funcionales hidrolíticamente más estables, se sintetizaron monómeros basados en fosfonatos
y acrilamidas, pero hasta ahora no se han aproximado a la eficacia de unión y al potencial de interacción química del 10-MDP. Sin embargo,
el nuevo monómero funcional de fluorocarbono 6-metacriloxi-2,2,3,3,4,4,5,5-octafluorohexil dihidrógeno fosfato parecía muy prometedor,
siendo denominado MF8P y sintetizado por Kuraray Noritake. XRD y TEM revelaron formación de sal MF8P-Ca y nanocapas en la dentina,
como se ha documentado anteriormente para 10-MDP La sal MF8P-Ca era tan estable como la de 10-MDP, y MF8P era tan hidrofóbica como
10-MDP, mientras que se registró una fuerza de unión significativamente mayor a la dentina para MF8P que para 10-MDP 250 Esta
investigación concluyó que a pesar de su tamaño molecular más corto, MF8P posee características similares a las del 10-MDP, muy
probablemente asociadas con el fuerte enlace químico entre el flúor y el carbono. Dado que se registró una fuerza de unión favorable a la
dentina, MF8P puede considerarse un buen monómero funcional candidato para la adhesión. Como continuación del estudio MF8P, se
descubrió que el análogo de 12 carbonos de cadena más larga 8-metacriloiloxi- 2,2,3,3,4,4,5,5,6,6,7,7-dodecafluorooctil
dihidrogenofosfato, denominado MF12P, se adsorbe químicamente fácilmente en HAp y da como resultado una unión más estable que 10-

6 The Journal of Adhesive Dentistry

MDP y MF8P, lo que confirma que MF12P es un buen monómero funcional candidato para una unión duradera. 243 Según los conocimientos
actuales, actualmente no existen adhesivos comerciales que contengan MF8/12P como monómero o monómeros funcionales, lo que
probablemente debería atribuirse al mayor coste de síntesis de monómeros y, por tanto, al precio del producto.

BALANCE MÁS/MENOS de adhesivos ETCH&RINSE (Fig 8)

: Lo más probable es que el principal punto PLUS de E&Ras sea el mecanismo de unión efectivo basado en la difusión que involucra un
enclavamiento micromecánico profundo tanto en el esmalte como en la dentina.
: Debido a su agresividad de grabado, el ácido fosfórico disuelve completamente la mancha superficial que, con un rociado de agua
abundante, se elimina eficazmente, por lo que la capa de frotis no interferirá con la unión.
3: E&R es el mejor enfoque para el esmalte. Está comprobado; Esta unión al esmalte es duradera.
4: E&Ras presenta una larga trayectoria, especialmente para algunos 3-E&Ra que han estado en el mercado durante más de 20 años, como el
estándar de oro 3-E&Ra Optibond FL (Kerr) (ver más abajo).
5: Existe evidencia independiente de la efectividad de la unión clínica a largo plazo de E&Ras en al menos un ensayo clínico controlado
aleatorio (ECA) más allá de los 10 años de servicio clínico en la literatura científica, aunque se debe considerar una clara dependencia del
producto.
6: Según un metaanálisis de la efectividad clínica en lesiones de clase V no cariosas sin macrorretención, la tasa de fracaso anual promedio
(AFR) de 3-E&Ras fue de 3.1 (±2.0)%, que es significativamente más alta que la registrada para el 2-E&Ras más popular en el mercado que presentó
una AFR promedio de 5.8 (±4.9)%.148 Este último AFR registrado para 2E&Ras también tiene una desviación estándar grande (r), lo que apunta a
una variación relativamente amplia en la efectividad clínica registrada entre 2-E&Ras comerciales.
: En particular, los 3-E&Ras que implican la aplicación de una resina adhesiva hidrofóbica separada sin resina/pobre en un espesor de película
suficientemente grueso, pueden proporcionar un potencial de absorción de impactos/tensiones en configuraciones de cavidades de alta tensión
(contracción por polimerización). Esto enfatiza la necesidad de un espesor de película suficiente, del que generalmente carecen los UA de la
generación actual (ver más abajo): LO NEGATIVO es que el ácido fosfórico es (demasiado) agresivo para la dentina, por lo que la dentina se
desmineraliza profundamente durante 4-5 μm.
: El HAp dentinal como protección natural del colágeno se elimina/disuelve por completo.
3: El colágeno está profundamente expuesto (Fig. 1c).
4 Las capas híbridas gruesas deben producirse en tiempos de aplicación clínica cortos; la resina debe infiltrarse a varios micrómetros
de profundidad.
5: Las capas híbridas gruesas de E&R son vulnerables al micro/nano-eakage y a la biodegradación enzimática.
6: Solo está involucrada una interacción química secundaria débil (fuerzas de van der Waals, enlaces de hidrógeno), lo que no contribuirá
sustancialmente a la durabilidad del enlace.

1. BALANCE MÁS/MENOS de adhesivos suaves SELF-ETCH (Fig. 9)

: PLUS es la hibridación superficial de aproximadamente 1 μm lograda con SEas suave, que es relativamente fácil de difundir para la
resina en el corto tiempo de aplicación clínica. No es importante el grosor de la capa híbrida, sino la calidad de la capa híbrida con respecto
a la durabilidad de la unión.
: La dentina solo está parcialmente desmineralizada, lo suficiente como para proporcionar un enclavamiento micromecánico.
3: Debido a la desmineralización parcial, la exposición al colágeno es limitada, por lo que está mejor protegido contra la biodegradación
enzimática.40,41
4: La capa híbrida submicrónica rica en HAp ofrece oportunidades para la interacción química primaria (iónica), aunque esto depende
en gran medida del monómero funcional. Hoy en día, el 10-MDP se considera el monómero funcional más eficaz que combina un grabado
moderado, proporcionando microretención de superficie, con una interacción química duradera que, además, da como resultado una
nanocapa estable de sal 10-MDP-Ca
5: Los adhesivos SE suaves también presentan una larga trayectoria, especialmente para algunos 2-SEas que han estado en el mercado
durante más de 20 años, como el SE gold-stan dard Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake), con Clearfil SE Bond 2 (Kuraray Noritake) y su
eficiencia de polimerización mejorada siendo la última versión disponible comercialmente.
6: Existe evidencia independiente de la efectividad de la unión clínica a largo plazo de los SEas en al menos un ensayo clínico aleatorizado (ECA)
más allá de los 10 años de servicio clínico en la literatura, aunque se debe considerar una clara dependencia del producto.
: Según un metaanálisis de la efectividad clínica en lesiones de clase V no cariosas sin macro-retención, la tasa media anual de fracaso (AFR)
de 2-SEas fue del 2,5 (±1,5)%, siendo la registrada para los 1-SEas más fáciles de usar (AFR = 3,6±4,9%) solo ligeramente inferior a la AFR ya
mencionada anteriormente para 3-E&Ras (AFR = 3,1±2,0%).148 En cuanto a las 2-E&Ras (en comparación con sus contrapartes de 3-E&Ra), la
desviación estándar de AFR de 1-SEas es sustancialmente mayor, lo que nuevamente apunta a una amplia varianza del producto.
8: Como ventajoso para 3-E&Ras (en comparación con sus contrapartes 2-E&Ra), los 2-SEa que implican la aplicación de una resina adhesiva
hidrofóbica separada sin resina / pobre en un espesor de película suficientemente grueso, pueden proporcionar un potencial de absorción de choque
/ tensión ab en configuraciones de cavidad de alta tensión.
1: MINUS es el efecto insatisfactorio de (auto)grabado en el esmalte que proporciona una microretención insuficiente para la formación de
etiquetas de macro/microresina. Como el esmalte requiere ácido fosfórico y, por lo tanto, un enfoque E&R, el grabado selectivo del esmalte con
ácido fosfórico, evitando razonablemente el grabado de la dentina adyacente, es recomendable y hoy en día es una técnica aplicada de forma
rutinaria.
2 : No se puede excluir totalmente la posible interferencia de la capa de frotis, más interferente para los adhesivos SE ultrasuaves (pH > 2,5)
que para los suaves (pH 2).
3: Aunque el 10-MDP se considera hoy en día el monómero funcional más eficaz (Fig. 6) y, por lo tanto, se puede encontrar en la mayoría de los
SEas e incluso en los UA (ver más abajo), el 10-MDP no es perfecto con respecto a su estabilidad hidrolítica.

ADHESIVO E&R ESTÁNDAR DE ORO (Fig. 10)

Cuando aparece evidencia suficiente y consistente de un rendimiento de unión favorable a largo plazo tanto en el laboratorio como en la
Vol 22, No 1, 2020 7
 investigación clínica, los adhesivos comerciales pueden considerarse como GOLD STANDARD (GS).
GS1: Con más de 25 años en el mercado, el adhesivo de 3 pasos para E&R Optibond FL (Kerr) presentó la mayor fuerza de adhesión
inmediata y prevista a 1 año a la dentina en un metaanálisis que incluyó más de dos mil pruebas de fuerza de adhesión reportadas en casi
300 artículos.39
GS2: Como se mencionó anteriormente, se registró una alta tasa de retención del 94% para Optibond FL (Kerr) en un ECA independiente
de trece años para restauraciones de clase V no retentivas. 150 Cabe destacar que los datos clínicos de 13 años se obtuvieron cuando se
aplicó Optbond FL (Kerr) siguiendo un enfoque de unión en seco suave. Este importante hallazgo enfatiza que, dado que Optibond FL (Kerr)
proporciona una imprimación a base de etanol / agua, puede hacer uso de los efectos de auto-rehumectación para evitar el colapso del
colágeno que evitaría la infiltración adecuada de la resina, como ya se ha sugerido hace mucho tiempo. 187,226 Como definitivamente se
requiere para E&Ras que proporcionan imprimaciones a base de acetona (en el caso de 3-E&Ras) o resinas combinadas de
imprimación/adhesivo (2-E&Ras), la técnica de unión en húmedo con agua altamente sensible a la técnica parecía redundante para Optibond
FL (Kerr). Lo más probable es que también otros E&Ra que proporcionan imprimaciones a base de agua (3-E&Ras) o resinas combinadas de
imprimación/adhesivo (2-E&Ras) no requieran unión en húmedo. En otras palabras, no todos los E&Ra necesitan aplicarse por definición
siguiendo la técnica de unión húmeda altamente sensible a la técnica, como muchos informes de investigación y mucha literatura comercial
parecen sugerir, incluso el hecho de que a veces haya llevado a llamar erróneamente a los E&Ras adhesivos de "unión húmeda".
GS3: Un AFR muy bajo de 1,8 (±0,8)%, basado en 6
ECA, se registró para Optibond FL (Kerr) en un metaanálisis de la efectividad clínica de los adhesivos en restauraciones de clase V no
retentivas 148 el modelo clínico se consideró el más adecuado (más objetivo) para evaluar la efectividad clínica de los adhesivos.
Basado en dos pruebas metaanalíticas de efectividad clínica y de laboratorio junto con un ECA independiente, Opti bond FL (Kerr) merece ser
reconocido como adhesivo E&R estándar de oro (Fig. 10).

1. ADHESIVO ESTÁNDAR DE ORO SE (Fig. 11)

GS1: Con más de 20 años en el mercado, el adhesivo SE de 2 pasos Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake; actualmente sucedido por Clearfil SE Bond
2 con una mejor eficiencia de polimerización) presentó la segunda fuerza de unión inmediata y prevista de 1 año a la dentina en un metaanálisis
que incluyó más de 2000 pruebas de fuerza de unión en casi 300 artículos.39
GS2: Actualmente, la tasa de retención a 13 años del 96% registrada para Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake) es la tasa de retención más alta
reportada en ECA independientes a largo plazo de restauraciones de clase V no retentivas. Artículo 149
GS3: Se registró una AFR muy baja del 2,2 (±1,7) %, según 12 ECA, para Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake) en un metanálisis de la eficacia
clínica de los adhesivos en restauraciones no tentativas de clase [Link]ículo 148

Basado en dos pruebas metaanalíticas de efectividad clínica y de laboratorio junto con un ECA independiente, Clearfil SE Bond (Kuraray
Noritake) merece ser reconocido como adhesivo SE estándar de oro (Fig. 11).
Después de haber producido consistentemente datos favorables de efectividad de enlace de laboratorio que han sido confirmados por
datos clínicos de efectividad de enlace a largo plazo, se espera que tanto el estándar de oro E&Ra Optibond FL (Kerr) como el estándar de
oro SEa Clearfil SE Bond 2 (Kuraray Noritake) se utilicen de forma rutinaria como control / referencias en la investigación de laboratorio.

1. Ruta de unión E&R completa de 3 pasos RECOMENDADA

La ruta de unión E&R completa recomendada en tres pasos de aplicación es (Fig. 12):
Grabe el esmalte y la dentina con un 30-40% de ácido fosfórico, comenzando en el esmalte y terminando en la dentina para limitar el grabado
de la dentina a un máximo de 15 s para no grabar la dentina en exceso. Enjuague con agua brevemente durante 5-10 s y luego seque al aire hasta
que el esmalte grabado aparezca blanco esmerilado como signo clínico de suficiente grabado del esmalte y la dentina parezca opaca. La dentina
solo se puede secar al aire brevemente, únicamente para eliminar visiblemente el agua. Los E&Ra que proporcionan imprimaciones a base de agua
son más indulgentes con la técnica y permiten que la dentina se seque suavemente al aire sin comprometer la interdifusión de la resina.
Como paso adhesivo más importante, frote activamente la imprimación tanto sobre el esmalte como sobre la dentina durante al menos 15 s. El
cebado no se puede hacer el tiempo suficiente: cuanto más tiempo, mejor. Aplique continuamente imprimación "fresca" al sustrato de dentina. Es
recomendable usar una imprimación que también contenga un fotoiniciador para llevar el iniciador de polimerización profundamente en la red de
fibrillas de colágeno expuesta (mientras que no se curará en este paso debido a la inhibición de la polimerización por oxígeno). El paso de
imprimación debe completarse con un secado suave al aire para promover la evaporación del solvente tanto como sea posible.
Separately apply a solvent-poor/free adhesive resin in a visibly thick layer with stress-absorbing potential. After gently air-blowing to uniformly spread
the adhesive resin (not to thin the adhesive’s film thickness), the adhesive resin should ALWAYS be separately and immediately light-cured at dentin, also
as part of indirect adhesive luting procedures using E&Ra-assisted composite cements but then after beforehand thorough air-thinning to avoid
restoration-fit mismatches. Immediate/separate adhesive polymerization will prevent rapid water sorption through osmosis from the underlying dentin
Flowable composite is advised to be applied on top of adhesives that result in a thin film thickness to better stabilize the interface and enable the
abovementioned stress-absorbing potential.

(1) PREFERRED 3-step combined selective enamel E&R and 2-SE bonding route
El protocolo de unión preferido combina E&R de esmalte selectivo con SE de 2 pasos en tres pasos de aplicación (Fig. 13):

1. Grabe selectivamente el esmalte con ácido fosfórico al 30-40%, evitando grabar la dentina adyacente (aunque esto no debe considerarse muy
desfavorable, considerando el modo de unión 3-E&R realmente bueno mencionado anteriormente). Si no se toca la dentina, el grabado del
esmalte puede incluso extenderse más allá de los 15 s. Enjuague bien con agua y seque al aire como se describe anteriormente para la ruta
completa recomendada de 3-E&R
2. Como paso adhesivo más importante, frote activamente la imprimación autograbante suave a base de 10-MDP durante al menos 15 s. El
imprimado de autograbado no se puede hacer el tiempo suficiente; Suministrar continuamente imprimación "fresca" sobre el sustrato de
dentina. El cebado finaliza con un secado suave al aire para promover la evaporación del respiradero.

8 The Journal of Adhesive Dentistry

3. En cuanto a la ruta completa de E&R, aplique en el paso final una resina adhesiva tan pobre / libre de ventilación en una capa
visiblemente gruesa con potencial de absorción de tensiones. Después de soplar suavemente con aire para esparcir uniformemente
la resina adhesiva, la resina adhesiva SIEMPRE debe curarse por separado e inmediatamente sobre la dentina.

Teniendo en cuenta que es el contacto más íntimo que se puede lograr entre átomos y moléculas, se debe esforzar por lograr una unión
duradera a la dentina. Por lo tanto, la última E&R de esmalte selectivo combinado de 3 pasos seguida de la ruta de unión SE de 2 pasos
debe considerarse como el protocolo de unión PREFERIDO de hoy.

1. Principales VÍAS DE DEGRADACIÓN DE ENLACES y ocho ESTRATEGIAS CLÍNICAS propuestas para PRESERVAR LA ESTABILIDAD DE LOS
ENLACES
Si bien la tecnología moderna de adhesivos dentales ha permitido una unión duradera al esmalte y la dentina cuando se siguen clínicamente
con precisión las rutinas de adhesión adecuadas, otras circunstancias NO MATERIALES relacionadas con el paciente, el diente y / o el
operador pueden hacer que las uniones se deterioren clínicamente más rápidamente. Además, la investigación de laboratorio aún revela la
degradación de los enlaces en los regímenes de envejecimiento acelerado. Además,los protocolos de unión simplificados no alcanzan
(todavía) el rendimiento de unión que se puede obtener de manera predecible utilizando los adhesivos estándar de oro mencionados
anteriormente y sus rutas de unión recomendadas / preferidas. Por lo tanto, se han avanzado varias estrategias para optimizar aún más los
enlaces y contrarrestar las principales vías de degradación de enlaces, ya que hay (1) sorción de agua con mecanismos de degradación de
enlaces hidrolíticos y (2) biodegradación enzimática, aunque el grado real de participación de esta última vía de degradación aún no está
claro (ver más abajo). En la literatura reciente se han propuesto ocho estrategias para mejorar potencialmente la unión E&R y/o SE (Fig.
14).

1. Mejora de la unión E&R y SE mediante el tratamiento con PLASMA ATMOSFÉRICO NO TÉRMICO (tanto para E&Ras como para SEas)
Se ha sugerido una mejora interesante en la unión después del tratamiento de la dentina con plasma atmosférico no térmico
(NTAP).94 El plasma se define como gases parcialmente ionizados que contienen átomos y moléculas excitados electrónicamente,
así como especies iónicas y de radicales libres. Estas partículas altamente reactivas pueden reticularse rápidamente para formar
varios grupos funcionales químicos en la superficie de los sustratos. En general, se sugirió que NTAP afectaba diferentes
propiedades relevantes para la unión dental, como una mayor humectabilidad de la superficie de la dentina,64 una mejor
polimerización de la resina y una penetración más profunda de la resina.64,94,258 Otra posible razón para el efecto de promoción
de enlaces podría ser que NTAP activa la superficie de la dentina depositando radicales libres o peróxidos, intensificando así la
interacción entre los monómeros adhesivos y el colágeno dentinario.32 Sin embargo, varios experimentos de laboratorio,
utilizando tanto la resistencia de la unión a la microtracción como las pruebas de tenacidad a la fractura, no lograron proporcionar
un apoyo consistente a favor del tratamiento con plasma de dentina para mejorar la unión E&R y SE. Por lo tanto, esta estrategia
no debe considerarse suficientemente efectiva (Fig. 14).

2. REPARACIÓN BIOMIMÉTICA de capas híbridas de E&R por REMINERALIZACIÓN (para E&Ras)

Tay y Pashley introdujeron una técnica de remineralización tisular guiada en 2008. Utilizando esta tecnología, se logró una prueba de concepto
para reparar biomiméticamente las capas híbridas de E&R. Esta investigación tuvo como objetivo desarrollar un medio para prevenir la degradación
del colágeno desnudo dentro de las interfaces de dentina adhesiva infiltradas de resina producidas por adhesivos E&R. Se demostró que un esquema
de remineralización biomimética da como resultado una remineralización intra e interfibrilar después de varios meses.17,87,191 Si bien las capas
híbridas de E&R podrían remineralizarse en la laboratorio, no está clara la aplicabilidad clínica directa de esta estrategia biomimética para
extender la longevidad de los enlaces adhesivo-dentina. Además, la lógica detrás del enfoque para desmineralizar agresivamente la dentina
utilizando ácido fosfórico como parte de un modo de unión E&R, con el fin de utilizar en una siguiente fase un protocolo sofisticado (y largo) para
remineralizar la superficie de la dentina desmineralizada, desafía la lógica, especialmente considerando que existe un enfoque SE alternativo
efectivo, mediante el cual la dentina solo se desmineraliza parcialmente y la mayor parte del colágeno dentinario permanece rodeado/protegido
por mineral. Sin embargo, esta tecnología de remineralización dental puede ser de interés para desarrollar técnicas de restauración mínimamente
invasivas utilizando materiales con potencial de remineralización, por ejemplo, para que ya no sea necesario eliminar todo el tejido cariado en
lesiones de caries profundas con un alto riesgo de exposición pulpar. Finalmente, el hecho de que las capas híbridas de E&R se puedan remineralizar
confirma cuán sensibles a la degradación son realmente los hibridadores de E&R, ya que las capas híbridas de E&R completamente saturadas de
resina no deberían ser remineralizables.

1. ETHANOL WET BONDING to improve resin-infiltration/ interdiffusion (for E&Ras)

This strategy focuses on the E&R bonding mode with the intention to completely replace water within the exposed collagen-fibril network.95
This strategy is based on a gradual exchange of surface water for ethanol, the latter solvent serving as a better medium to facilitate
interdiffusion of in particular more hydrophobic resin into the by-phosphoric- acid deeply exposed collagen-fibril network.137,138 This ap
proach originated in specimen processing for electron mi croscopy, when after fixation specimens are gradually dehydrated in ascending
ethanol concentrations prior to being critical-point dried or HMDS (hexamethyldisilazane) dried for SEM, or prior to being exchanged for
epoxy resin and embedding in epoxy resin for TEM.143,224 This method is most likely the most effective strategy to improve E&R
bonding,168,169 but is clinically impractical due to the clin ical time needed for successive ethanol applications, as it requires at least
several minutes (Fig 14).
3 INHIBICIÓN DE LA BIODEGRADACIÓN ENZIMÁTICA (para E&Ras en particular)
Las metaloproteinasas de matriz (MMP) son un grupo de enzimas que son responsables de la degradación de las proteínas de la matriz
extracelular durante la organogénesis, el crecimiento y el recambio normal del tejido. 178 Aunque se ha informado que la expresión y
actividad de las MMP en tejidos adultos es normalmente bastante baja, las MMP, junto con las catepsinas de cisteína, se han relacionado
con la biodegradación de las interfaces adhesivo-dentina. Sin embargo, la contribución proporcional de dicha actividad enzimática a la
degradación de los enlaces aún no está clara. Los efectos hidrolíticos debidos a la sorción de agua probablemente representan la vía de
Vol 22, No 1, 2020 9
 degradación de enlaces más importante/relevante. Los datos sobre la exposición a las enzimas y la activación por los diferentes tipos de
adhesivos no siempre son consistentes, así como los efectos retardantes/detenidores de la degradación de la unión tras el uso de inhibidores
de MMP varían entre los estudios. Es muy evidente que las MMP están expuestas/activadas por el grabado con ácido fosfórico siguiendo un
modo de unión E&R, mientras que esto no siempre se confirma para los adhesivos SE 40,41 Cuando, por ejemplo, el polvo de dentina se
expuso al estándar de oro E&Ra Optibond FL (Kerr) y al estándar de oro SEa Clearfil SE Bond (Kuraray Nori take) en condiciones de aplicación
clínica, la zimografía de gelatina reveló la liberación de MMP-2 (no de MMP-9) por el adhesivo E&R, mientras que no se pudo detectar
ninguna liberación de enzimas para el adhesivo SE suave, muy probablemente debido al efecto limitado de desmineralización de la dentina.
Los últimos datos contrastantes para la unión E&R vs SE se confirmaron en un estudio posterior sobre 2-E&Ra Scotchbond 1 XT (3M Oral Care),
revelando la presencia de MMP-2 (nuevamente sin MMP-9), a diferencia de los datos registrados para 2-SEa Clearfil Protect Bond (Kuraray
Noritake) y 1-SEa G-Bond (GC), para los cuales no se detectó actividad enzimática. Claramente, dependiendo de la acidez del adhesivo y la
agresividad de grabado/desmineralización, la activación de MMP se obtuvo tratando el poder de dentina con el fuerte SEa Adper Prompt L-Pop.
Aunque se han reportado datos contradictorios en la literatura,108 también se encontró una correlación directa significativa entre la actividad
gelatinolítica y el pH del adhesivo SE. En general, se puede concluir lógicamente que las enzimas desempeñan un papel significativamente
mayor en la degradación de los enlaces de E&R que las interfaces adhesivas SE, como también confirmaron recientemente Li et al en 2019
(observaciones no publicadas en KU Leuven BIOMAT).
Para contrarrestar la biodegradación enzimática, se ha probado una larga lista de posibles inhibidores de MMP en investigaciones de laboratorio
sobre su efecto promotor de la estabilidad de los enlaces, como se resume en una revisión sistemática y un metaanálisis realizado por Montagner et
al. El inhibidor de MMP más documentado es el inhibidor de MMP no específico digluconato de clorhexidina (CHX), que (1) se incorporó al agente
de grabado ácido, que se enjuaga de la superficie, (2) se incorporó dentro del adhesivo o (3) se aplicó como una solución directamente sobre la
dentina después del grabado y, por lo tanto, permanece en contacto con la superficie (estrategia de inhibición de MMP utilizada con mayor
frecuencia). Se documentó un efecto positivo en el mantenimiento de la estabilidad de la unión para el envejecimiento de la muestra relativamente
corto (hasta 6 meses), lo que proporciona evidencia de que la inhibición de MMP puede degradar la unión RE TARD. Sin embargo, este efecto ya no
se detectó para el envejecimiento a largo plazo (1 año y más), por lo que se puede afirmar que la inhibición de MMP NO DETIENE la degradación del
enlace (ya que continúa la degradación del enlace hidrolítico). En un estudio representativo de Sadek et al,168 se aplicó CHX al 2% por separado
después del grabado con ácido fosfórico. Si bien se obtuvo una disminución no significativa en la fuerza de unión para el 3-E&Ra Scotchbond Multi-
Purpose (3M Oral Care) y el 2-E&Ra Single Bond 2 (3M Oral Care) tras el envejecimiento artificial de 9 meses, se registró una reducción significativa
de la fuerza de unión después del envejecimiento de 18 meses a pesar del tratamiento CHX posterior al grabado. However, when in the same study
the two adhesives were applied following an ethanol wet-bonding technique, their bond strength remained stable after 9- and 18-month aging.168 In
full agreement with this study, bond strength to dentin of the gold-standard 3-E&Ra Optibond FL (Kerr) with CHX added to its primer did not
significantly de crease with 3- and 6-month aging by specimen storage in water, while 12-month water storage resulted in a significant drop in bond
strength down to the level of that when Optibond FL (Kerr) without CHX was applied. Otro estudio realizado por Zheng et al reveló que cuatro
inhibidores de MMP (2% CHX, 0,05% de extracto de té verde, 1 mM de sulfato ferroso, 0,2 mM de galardina) impidieron una disminución en la fuerza
de unión del estándar de oro 3E&Ra Optibond FL (Kerr) tras el envejecimiento de 9 meses, pero no del adhesivo SE estándar de oro Clearfil SE Bond
(Kuraray Noritake), para los cuales la fuerza de unión no disminuyó con/sin inhibición de MMP. En busca de evidencia clínica de degradación de
enlaces en hibition, un metaanálisis realizado por Göstemeyer y Schwendicke, aunque incluyó solo 10 ECA y 7 estudios que probaron CHX, concluyó
que los dentistas pueden realizar pretratamientos de caries para la inhibición de la degradación de la capa híbrida (no dañan la unión), mientras
que un efecto beneficioso (hasta ahora) no está respaldado por evidencia clínica suficiente.
La zimografía in situ permitió localizar con precisión la actividad proteoítica directamente en la interfaz adhesiva de sección transversal.
Cuando, por ejemplo, se utilizó 1-etil-3-(3-dimetilaminopropil) carbodiimida (EDC) como inhibidor de MMP, los autores encontraron que la
zimografía in situ mostró que las capas híbridas producidas por el estándar de oro 3-E&Ra Optibond FL (Kerr) y el 2-E&Ra Scotchbond 1XT
(3M Oral Care) representativo del mercado exhibieron una actividad colagenolítica "intensa", mientras que "casi ninguna" señal de
fluorescencia se detectó cuando la dentina se pretrató con EDC. 107 Sin embargo, una evaluación detallada de lasmicrofotografías
zimográficas in situ proporcionadas reveló una diferencia cualitativamente significativa en la fluorescencia, que supuestamente indica
actividad colagenolítica, en las interfaces producidas por los dos adhesivos investigados. Se detectó una fluorescencia sustancialmente más
intensa en la capa híbrida E&R (y dentro de los túbulos dentinarios subyacentes) producida por el 2-E&Ra; cierta reducción en la
fluorescencia, aunque no muy convincente debido al ángulo diferente de la estructura interfacial reconstruida en 3D, apareció cuando la
dentina se trató previamente con EDC antes de la aplicación del adhesivo.107 Sin embargo, apenas se observó fluorescencia verde, indicativa
de actividad colagenolítica, en la interfaz 3-E&Ras; incluso parecía estar concentrado en la parte superior de la capa híbrida, donde se
espera que la infiltración de resina haya ocurrido de manera óptima, por lo tanto, potencialmente incluso haya resultado en un resultado
falso positivo de actividad MMP in situ. La actividad cogenolítica limitada localizada en un punto interfacial inesperado, junto con la ausencia
total de fluorescencia verde después del pretratamiento con EDC, podría haberse interpretado de manera más objetiva como una
representación de actividad colagenolítica limitada y totalmente ausente, respectivamente, en la interfaz adhesiva producida por un
adhesivo como el estándar de oro 3-E&Ra Optibond FL (Kerr), que ha sido abundantemente documentado para funcionar bien. Por lo tanto,
la sensibilidad de la interfaz adhesiva para la biodegradación enzimática parece depender del adhesivo / producto, y es claramente menor
para aquellos adhesivos que han presentado evidencia clínica y de laboratorio de efectividad de unión favorable.
Finalmente, una investigación recientemente no publicada reveló que MMP-2 y -9 pierden rápidamente su actividad (hasta el 35% de su actividad
inicial en 24 horas y alcanzando casi el 0% después de 1 semana de incubación a 37 ° C). Teniendo en cuenta el tiempo de vida limitado de las
MMP, uno debería preguntarse cómo las MMP están involucradas en el proceso de degradación de la unión, ya que se activan únicamente mediante
un tratamiento adhesivo ácido de una sola vez y, en principio, no se produce más actividad ácida en la interfaz adhesiva para exponer / activar
MMP "frescas". Por el contrario, en la caries, las enzimas se producen continuamente en el ambiente ácido creado por las bacterias, y la
desmineralización corre paralela a la degradación enzimática del componente orgánico dentinario, lo que eventualmente conduce a la caries
dental (caries).

BIOMODIFICACIÓN de la dentina por RETICULACIÓN DE COLÁGENO (para E&Ras en particular)

El principio de funcionamiento de esta estrategia promotora de enlaces implica, además de la inactivación de las enzimas unidas a la matriz
(MMP), la mejora de los enlaces cruzados intra e intermoleculares del colágeno, lo que básicamente hace que el colágeno sea más resistente a la
biodegradación. Se han aplicado reticulantes de colágeno sintéticos y de origen natural para biomodificar la denestana, más específicamente para
10 The Journal of Adhesive Dentistry
 hacer que las capas híbridas de E&R ricas en colágeno desmineralizado sean más duraderas, con fibrillas de colágeno dentinario que poseen
propiedades bioquímicas y biomecánicas mejoradas y una mayor resistencia contra la biodegradación enzimática. El término "reticulación" en
ciencias biológicas se refiere al enlace químico entre las cadenas laterales de aminoácidos dentro de las moléculas de colágeno. Los enlaces
cruzados intrínsecos estabilizan la disposición molecular dentro de las fibrillas de colágeno, mejorando sus propiedades de tracción.
Se ha propuesto la biomodificación de las matrices dentinarias mediante la reticulación extrínseca del colágeno para mejorar la
resistencia fibrilar contra la degradación enzimática , así como para aumentar las propiedades de tracción de la matriz dentina
mediante la creación de enlaces cruzados inter e intramoleculares adicionales. Estudios anteriores han demostrado que varios
reticulantes de colágeno, como la proantocianidina y el glutaraldehído en particular, inducen efectos de promoción de enlaces cuando
se emplean en una amplia gama de tiempos de aplicación (10 min – 40 h).3,12,30,73,99 Algunos autores informaron resultados
satisfactorios en tiempos clínicamente factibles. Se han informado datos convincentes en apoyo de las estrategias de biomodificación de
la dentina, como por ejemplo el uso de tres cebadores de reticulación, que contienen proantocianidina, riboflavina y glutaraldehído, cuando
se aplicaron durante un tiempo clínicamente relativamente largo de 60 s antes de la aplicación del adhesivo, parecieron efectivos para
minimizar la reducción de la fuerza de unión del 2-E&Ra Single Bond Plus (3M Oral Care) y el 1-SEa TetricN-Bond (Ivoclar Vivadent).70 La
fuerza de unión estable asegurada con los dos adhesivos se atribuyó a la reducción de la actividad colagenolítica in situ de las MMP, en
particular cuando se usó proantocianidina. Como el glutaraldehído redujo significativamente la viabilidad celular, se desaconsejó
correctamente su uso clínico. Sin embargo, se obtuvieron datos menos convincentes en un estudio realizado por Parise Gré et al.136 Si bien
se registró una tenacidad estable de la fractura miniinterfacial después de 6 meses de envejecimiento tras la biomodificación de la dentina
con proantocianidina al 6,5% en peso en un entorno clínicamente relevante, la incorporación de riboflavina al 0,5% en peso activada por
UVA y glutaraldehído al 5% en peso en el protocolo de unión de la dentina pareció no haber sido efectiva. En conjunto, el beneficio del uso
de entintadores cruzados de colágeno parecía ser en gran medida reticulante y dependiente del producto.

CONVERSIÓN DE POLIMERIZACIÓN efectiva de adhesivos (tanto para E&Ras como para SEas)
No se debe subestimar la importancia de polimerizar adecuadamente los adhesivos. Un adhesivo bien polimerizado es un requisito previo
básico para lograr una interfaz adhesiva estable a largo plazo. Como pauta general, el adhesivo siempre debe fotopolimerizable por separado
e inmediatamente después de su aplicación sobre la dentina (y el esmalte). Al hacerlo, se reduce/bloquea la absorción de agua de la interfaz
adhesiva de la dentina húmeda subyacente a través de la ósmosis. A menudo en contra de las instrucciones del fabricante, el adhesivo
también debe curarse con luz antes de cementar con cementos compuestos semidirectos/indirectos con cementos compuestos asistidos por
E&R/SEa. Mientras se sigue un procedimiento de restauración directa, el adhesivo debe aplicarse mejor en una capa visiblemente gruesa
para lograr un potencial de absorción de tensión, al fijar con adhesivo restauraciones de cerámica/composite semidirectas/indirectas, el
adhesivo debe diluirse completamente con aire hasta que el adhesivo ya no se mueva y no se acumule antes de ser fotopolimerizable. De
esta manera, no se compromete el asiento perfecto de la restauración. Teniendo en cuenta también que el procedimiento de cementación
del adhesivo lleva clínicamente un período de tiempo significativo, se incorporarán gotas de agua en la interfaz adhesiva si el adhesivo no
se fotopolimeriza directamente. Obviamente, tales gotas/porosidades interfaciales debilitan la interfaz adhesiva y reducen el tiempo de
vida clínica de la restauración. De hecho, la investigación de laboratorio mostró que un autocurado completo de restauraciones de cerámica
con adhesivo sobre estaño, independientemente de la temperatura ambiente que afecta directamente al curado químico (temperatura
ambiente frente a temperatura corporal), dio como resultado una fuerza de unión inmediata inferior a la dentina que cuando el adhesivo
(en el lado de la dentina) se fotopolimerizó única y por separado o cuando tanto el adhesivo como el cemento compuesto se
fotopolimerizaron por separado. El precurado del adhesivo antes de la cementación del adhesivo se puede realizar de forma segura sin
riesgo de complicaciones de ajuste de la restauración, si el adhesivo se diluye lo suficiente con aire o si se emplean UA modernos que rara
vez alcanzan un espesor de película superior a 10 μm (dependiendo también del tiempo/presión de soplado de aire). Para restauraciones
de buen ajuste, los espacios de cemento suelen ser mayores de 50 μm, por lo que solo una pequeña parte del espacio disponible es consumida
por el adhesivo diluido y fotopolimerizable por separado. Por supuesto, cuando se emplea un enfoque de "sellado inmediato de dentina"
(IDS) antes de un procedimiento de cementación adhesiva, el adhesivo no debe diluirse con aire y es mejor aplicarlo en una capa gruesa
visible (p. ej., para restauraciones directas) seguido de una estabilización adicional mediante la aplicación de un compuesto fluido sobre la
capa adhesiva. Obviamente, no hay ningún riesgo de que la restauración no pueda asentarse perfectamente, ya que la impresión
convencional/digital se tomará después del procedimiento IDS.

La degradación de la unión está directamente relacionada con la sorción de agua. Por lo tanto, la interfaz adhesiva final debe ser lo más hidrófoba
posible para limitar la absorción de agua. En primer lugar, los adhesivos deben polimerizar de manera óptima, considerando en particular (1) su
naturaleza a menudo dófila, (2) la posible inclusión de ventilación residual y también (3) el espesor de la película delgada de los adhesivos
simplificados de solución única y especialmente los UA (en su mayoría por debajo de 10 μm) en lugar de la inhibición de la polimerización por
oxígeno. Para lograr uniones duraderas, los adhesivos deben optimizarse para contener un sistema de fotoiniciador eficaz junto con una
formulación de monómeros que esté bien equilibrada para monómeros mono/bifuncionales en lugar de monómeros de reticulación.67,112 Además
de medir la efectividad de la unión inmediatamente y tras el envejecimiento a largo plazo, los adhesivos deben evaluarse para determinar la
solubilidad en agua y la sorción de agua en función del tiempo, que debe permanecer bajo en todo momento. Además, sus propiedades mecánicas
intrínsecas (p. ej., resistencia máxima a la tracción, tenacidad a la fractura) deben determinarse a la luz de los efectos de plastificación sobre
la absorción de agua.
A la luz de la polimerización eficiente del adhesivo, es indispensable eliminar suficiente solvente de las imprimaciones o formulaciones
combinadas de solución única de imprimación / resina adhesiva, como los UA. Se recomienda clínicamente soplar suavemente con aire después de
su aplicación hasta que la película de resina ya no se mueva. Las únicas excepciones son algunos adhesivos de 1 paso sin HEMA y en su mayoría a
base de acetona que, por el contrario, deben secarse fuertemente al aire. Dentro de estos adhesivos, los monómeros adhesivos se separan del agua,
un proceso desencadenado por la rápida evaporación del disolvente una vez dispensado. Tras la polimerización, las gotas formadas quedarán
atrapadas dentro del adhesivo, lo que podría poner en peligro la durabilidad de la unión. Esto se puede evitar mediante un fuerte secado al aire del
adhesivo, eliminando así el agua interfacial y mejorando así la eficacia de la unión a largo plazo.

1. SELLADO DE RESINA HIDROFÓBICA ADICIONAL (tanto para E&Ras como para Seas)
La colocación de una capa de unión adicional, que da como resultado (1) una mayor hidrofobicidad, (2) una mejor eficiencia de
polimerización y (3) un espesor de película más grueso, ayuda a estabilizar y proteger más la interfaz adhesiva contra la entrada de agua
Vol 22, No 1, 2020 11
 del tejido dentinario subyacente (a través de la ósmosis), así como contra la sorción de agua del entorno oral externo. Esta técnica
clínicamente práctica se ha defendido repetidamente para mejorar el rendimiento de, en particular, 2-E&Ras y 1-SEas simplificados que
combinan la imprimación con la resina adhesiva en un adhesivo de solución única más rico en solventes y más pobre en resina, así como
también para los UA que generalmente presentan un espesor de película delgado. Tanto la extensa investigación clínica como de laboratorio
han demostrado el efecto de promoción de enlaces del sellado de resina extra hidrofóbica, lo que permite concluir que la aplicación de una
capa extra hidrofóbica retardará la degradación de los enlaces de los modos de enlace E&R y SE, básicamente convirtiendo 2-E&Ras en 3-
E&Ras, 1-SEas en 2-SEas y 1-SE/2-E&R_UAs en 2-SE/3-E&R_UAs. Esta estrategia es dudosamente clínicamente factible y práctica (Fig. 14).
Alternativamente, se puede obtener un efecto beneficioso similar aplicando un compuesto fluido sobre un adhesivo de bajo espesor de
película. Esto puede ser particularmente beneficioso en cajas proximales profundas de restauraciones posteriores, lo que además conducirá
a una mejor adaptación marginal en los márgenes críticos de la caja cervical y axial;166 El compuesto fluido más grueso aplicado puede
incluso servir como amortiguador interno de tensión/choque.142, 225,230 Como se mencionó anteriormente, la adición de composite fluido
aplicada sobre el adhesivo como parte de un procedimiento IDS también estabilizará las interfaces adhesivas de las restauraciones parciales
semidirectas/indirectas con adhesivo.

1. ENLACE iónico primario del monómero funcional con HAp junto con NANOCAPAS de sal de Ca de monómero estable (para SEas)
El autograbado suave y los AU más nuevos contienen monómeros ácidos (bi)funcionales 146,228 Se han sintetizado y utilizado muchos
monómeros funcionales diferentes en adhesivos dentales. En general, dicho monómero funcional se presenta con una estructura molecular
triple, que consiste en un grupo funcional ácido separado de un grupo (meta)crilato por un grupo espaciador (Figs. 6 y 7). El grupo
polimerizable (met)acrilato se copolimerizará con otros monómeros que se construirán en la matriz de resina del adhesivo y el compuesto
a base de resina adyacente. El grupo espaciador, cuando es lo suficientemente largo, separa eficazmente el grupo de acrilato polimerizable
(metanfetamina) del grupo funcional ácido y proporciona hidrofobicidad al monómero funcional. Los grupos funcionales ácidos potenciales
son los grupos fosfato, fosfonato o carboxilo, que desmineralizarán HAp o se unirán químicamente a HAp, según lo definido por el concepto
de adhesión-descalcificación (AD) (Fig. 5).

De acuerdo con este concepto de AD, las moléculas ácidas se adhieren primero a HAp por interacción electrostática y permanecen unidas a
través de la formación estable de sal de monómero de Ca siguiendo la RUTA DE ADHESIÓN (Fig. 5a) o se despegan fácilmente cuando no se produce
sal de monómero Ca estable, lo que resulta en una desmineralización abundante siguiendo la RUTA DE DESCALCIFICACIÓN (Fig. 5b). Estudios
previos demostraron que la ruta AD seguida por el monómero funcional depende de su estructura molecular, con el grupo funcional ácido
induciendo diferentes capacidades de grabado.228,242 Siguiendo la ruta de descalcificación por adhesivos SE fuertes (y adhesivos E&R), se forma
una capa híbrida de varios micrómetros de profundidad, en la que se priva de colágeno sustancial de su HAp circundante. Los fosfatos de calcio
producidos están incrustados dentro de la red de fibrillas de colágeno expuesta, básicamente desestabilizando el adhesivo en la cara que se vuelve
altamente sensible a la degradación hidrolítica. Este fuerte enfoque de SE ya no se sigue. De lo contrario, la ruta de adhesión generalmente dará como
resultado una capa híbrida rica en HAp submicrónica sin mucha exposición al colágeno.
Además del grupo funcional ácido real, la estructura química del grupo espaciador y su longitud codeterminan el potencial de interacción
química con HAp y dentina. Entre muchos monómeros funcionales, el 10-MDP se considera hoy en día uno de los monómeros más eficaces para
unirse iónicamente fuertemente a HAp, formando así sales estables de 10-MDP-Ca (Figs. 5a, 6 y 7).237,249 Además, se demostró química y
ultraestructuralmente que el 10-MDP se autoensambla en nanocapas. Se demostró que el enlace químicamente estable entre 10-MDP y HAp
contribuye a la durabilidad del enlace, lo que se evidencia tanto en el laboratorio81 como en la investigación clínica con datos clínicos favorables
a largo plazo en particular para el enlace 2-SEa Clearfil SE basado en 10-MDP (Kuraray Noritake). También se cree que las nanocapas de monómeros
estructuradas de forma recurrente contribuyen a la estabilidad de los enlaces, y recientemente se han proporcionado las primeras pruebas
directas, como se detalló anteriormente. Muchos de los adhesivos actuales, y en particular los UA, contienen el monómero funcional 10-MDP,
mientras que los análogos de 10-MDP más resistentes hidrolíticamente ya han sido de tamaño sincrónico pero no dieron lugar a adhesivos disponibles
comercialmente, muy probablemente debido a los mayores costes de producción y, en consecuencia, al aumento del precio de mercado.

1. PROS y CONTRAS de los ADHESIVOS UNIVERSALES (UA)

La investigación continua en tecnología de adhesivos dentales tiene como objetivo mejorar las técnicas clínicas que emplean los dentistas para
adherir materiales a base de resina a la estructura dental a la luz de un concepto de restauración dental mínimamente invasivo. La última
generación de ADHESIVOS UNIVERSALES (UA) combina la imprimación con la resina adhesiva, lo que permite procedimientos de unión clínica
simplificados y rápidos con una sensibilidad técnica relativamente baja. El término "UNIVERSAL" se refiere a sus opciones de aplicación, lo que les
permite usarse siguiendo un modo de unión E&R o SE (Fig. 3), al tiempo que ofrece versatilidad de aplicación con potencial de unión (declarado)
a cerámicas ricas en vidrio (a través de silano) y circonio pobres en vidrio (a través de 10-MDP) para indicaciones indirectas de restauración dental.
El modo de unión universal E&R implica un paso de grabado con ácido fosfórico seguido de una fase de enjuague con agua antes de la
aplicación de una combinación de imprimación / resina adhesiva (Fig. 3). Los monómeros se difunden en los pozos de micrograbado creados
en el esmalte para formar micro y macroetiquetas y en la red de fibrillas de colágeno expuestas en la dentina para formar una capa híbrida
de 3-5 μm, como la lograda por E&Ras convencionales. Por lo tanto, este modo de unión utiliza principalmente el enclavamiento
micromecánico basado en la difusión. Si bien el modo de unión E&R es sin duda la mejor estrategia de unión al esmalte, la capa híbrida
gruesa y libre de HAp resultante formada en el estaño es altamente sensible a la degradación con el tiempo (como se detalló anteriormente
para E&Ra convencionales).
El modo de enlace universal SE implica el uso de monómeros con un grupo funcional ácido (fosfato, carboxilo) que, en principio, graba
(desmineraliza) e infiltra simultáneamente la dentina hasta aproximadamente 1 μm de profundidad. En general, el modo de unión SE tiene
un rendimiento inferior al modo de unión E&R en el esmalte, por el cual el esmalte permanece grabado selectivamente con ácido fosfórico
(E&R) (Fig. 3). Sin embargo, la unión SE posee potencial de unión química como un beneficio adicional para lograr una unión duradera. Esta
capacidad de unión química depende del monómero funcional contenido. Como se mencionó anteriormente, 10-MDP es el monómero más
efectivo en la actualidad; es excepcionalmente bifuncional con un grupo de unión química y polimerización en ambos extremos del
monómero separados por un espaciador hidrofóbico largo (Fig. 6). Como se detalló anteriormente, 10-MDP (1) graba, liberando así Ca de la
dentina, (2) se une iónicamente al Ca de HAp y (3) se autoensambla en sales de Ca nanocapas estables que se extienden tridimensionalmente

12 The Journal of Adhesive Dentistry

 en la interfaz adhesiva (Fig. 7). Las propiedades de unión favorables del 10-MDP inspiraron a la mayoría de los fabricantes dentales a fabricar
UA basados en 10-MDP.
En términos de rendimiento inmediato (retención de restauración, sellado marginal), muchos adhesivos actualmente disponibles
comercialmente son clínicamente efectivos, aunque existe cierta dependencia del producto. Sin embargo, el rendimiento de las adheridas
a largo plazo de esta nueva generación de UA, en particular a la déntina, aún no está suficientemente probado, y las UA ya se han asociado
también con varias deficiencias.141 PRIMERO, su bajo espesor de película, a menudo por debajo de 10 μm, permite que el oxígeno inhiba
la polimerización de la capa adhesiva en una fracción significativa de su profundidad. La polimerización subóptima estabiliza
insuficientemente la interfaz adhesiva y puede promover la sorción de agua de la dentina subyacente por ósmosis. También se cree que la
capa adhesiva delgada reduce la capacidad de la capa adhesiva para absorber la tensión (contracción de la polimerización) impuesta a la
interfaz adhesiva. SEGUNDO, muchos UA contienen el monómero monofuncional HEMA. Como se mencionó anteriormente, al ser una
molécula pequeña con bajo peso molecular, HEMA es un buen agente difusor y, además, actúa como codisolvente para otros monómeros
menos solubles en agua, especialmente porque el agua es un componente esencial (hasta un 40%) de UA para permitir el potencial de enlace
SE. HEMA también ayuda a prevenir la separación de fases entre los componentes adhesivos hidrófilos e hidrofóbicos. Sin embargo, la
hidrofilia inherentemente alta de HEMA también promueve la absorción de agua a través de la ósmosis desde la dentina subyacente hacia
el adhesivo en lasuperficie. Además, HEMA no polimeriza de manera efectiva y, por lo tanto, solo está débilmente integrado en la red de
polímeros. Dado que HEMA hace que la interfaz adhesiva sea propensa a la degradación hidrolítica, definitivamente se necesitan monómeros
alternativos para HEMA y se están incorporando en nuevas formulaciones de UA. Una TERCERA razón para el rendimiento de unión
potencialmente comprometido de los UA está relacionada con el silano incorporado que contienen muchos UA para unirse químicamente a
cerámicas ricas en vidrio, evitando así la necesidad de una imprimación cerámica (silano) separada. Estos UA no pueden ser muy ácidos (pH
>2,5), para garantizar la estabilidad del silano en la solución acuosa ácida; sin embargo, un pH más alto disminuye el grabado de los UA y,
por lo tanto, la eficacia de la unión. CUARTO y finalmente, aunque el monómero funcional 10-MDP se une iónicamente de manera efectiva
a HAp, lo que da como resultado una nanocapa estable de sal de monómero-Ca, los ésteres de 10-MDP, que unen el espaciador hidrofóbico
a los grupos funcionales de metacrilato y fosfato en ambos extremos de los monómeros, son sensibles a la degradación hidrolítica. Esta
deficiencia anima a buscar análogos de 10-MDP que combinen una excelente interacción química con una alta resistencia hidrolítica, ya que
ya se han sintetizado algunos análogos de 10-MDP con estabilidad hidrolítica mejorada.
Los UA se pueden aplicar opcionalmente en una fase completa de 2-E&R, una 1-SE completa o una fase combinada de E&R de esmalte selectivo
de 2 pasos seguida de un modo de unión 1-SE (Fig. 3). Muchos UA contienen el monómero funcional más eficaz de la actualidad, el 10-MDP. Con un
mecanismo de unión micromecánica basado principalmente en la difusión, la función de 10-MDP no está del todo clara cuando los UA se utilizan en
un modo E&R. Ha habido algunos informes sobre la interacción química del 10-MDP con el colágeno,74 pero esto definitivamente requiere una
investigación más profunda para confirmar la relevancia de estos hallazgos con respecto a la durabilidad de la interfaz adhesiva.
Aunque la mayoría de los AU contienen 10-MDP, aún pueden existir diferencias en el rendimiento entre los AU basados en 10-MDP, ya que se ha
demostrado que la concentración y la calidad (pureza) de 10-MDP afectan significativamente la efectividad de la unión. Hoy en día, los fabricantes
no suelen publicar datos sobre la concentración y la calidad de los monómeros y, por lo tanto, siguen siendo desconocidos.

1. FUTURA TECNOLOGÍA DE ADHESIVOS DENTALES

No se sabe si los adhesivos han alcanzado un nivel de rendimiento clínico que aún puede mejorarse, en particular teniendo en cuenta el rendimiento
superior documentado de los adhesivos de referencia. No sabemos si hemos alcanzado una tasa de éxito muy por encima del 90% de lo que se puede
conseguir con la adhesión dental. Para distinguir clínicamente los adhesivos en términos de rendimiento de unión, hoy en día se necesita un
seguimiento mucho más largo para observar las diferencias en el rendimiento clínico entre las generaciones de adhesivos más recientes, incluso en
comparación con los adhesivos tradicionales de varios pasos estándar de oro. Además , muchos profesores y artículos actuales enfatizan que los
factores relacionados con el paciente y el operador pueden tener un mayor impacto en la longevidad de la restauración que los materiales adhesivos
reales empleados.45 Sin embargo, sigue siendo necesaria una mayor investigación y desarrollo para hacer que los adhesivos sean menos sensibles a
la técnica en condiciones de control de campo subóptimo, para unir mejores/más largos sustratos dentales receptivos y, finalmente, para desarrollar
alternativas de amalgama "verdaderas" autoadhesivas económicas, fáciles y rápidas de colocar (ver más abajo).
En la investigación actual, la exageración es desarrollar materiales adhesivos que hagan más que solo adherirse al tejido dental. Todos
deseamos materiales que tengan un potencial terapéutico adicional, para poder hacer que nuestras preparaciones para caries sean aún
menos agresivas de lo que ahora es posible con la generación actual de adhesivos y para evitar el reemplazo temprano de la restauración
debido a la degradación de la unión y la recurrencia de la caries. Tal efecto terapéutico se conoce generalmente como "BIOACTIVIDAD",
aunque la definición es un tema de fuerte debate.198 La bioactividad puede implicar potencialmente efectos antibacterianos,
antienzimáticos y/o de remineralización, todas propiedades materiales altamente deseables. Sin embargo, si bien puede que no sea tan
difícil diseñar y desarrollar materiales adhesivos bioactivos, la combinación de bioactividad con estabilidad mecánica puede representar el
mayor desafío de investigación y desarrollo.
Por ejemplo, los estudios que investigan materiales que contienen relleno de vidrio bioactivo se han centrado principalmente en su
eficacia bioactiva. Los resultados de la investigación de laboratorio no mostraron que los compuestos a base de resina rellenos de ionómero
de vidrio pre-reaccionado (sPRG) exhibieran las propiedades antibacterianas deseables, ya que la concentración de iones liberados por el
material de restauración no parecía suficiente para inhibir el crecimiento bacteriano. 245 Este estudio también mostró que el compuesto
relleno de sPRG, por el contrario, promovió la adhesión bacteriana debido a los cambios estructurales de la superficie y al aumento de la
rugosidad de la superficie que promueve la unión y formación de biopelículas. Aunque el vidrio bioactivo puede exhibir efectos antibacterianos,
este efecto puede ser contrarrestado por una integridad superficial inestable, que, al disminuir los iones y, en particular, al disolverse , da
como resultado superficies de restauración más rugosas e irregulares que promueven la adhesión bacteriana. Cuando se trata de desarrollar
materiales bioactivos que sean clínicamente efectivos, es esencial no solo centrarse en sus características bioactivas (antibacterianas), sino
también asegurarse de que se mantengan las propiedades mecánicas primarias básicas.
Además, la vida clínica de las restauraciones adhesivas sigue siendo limitada, ya que siguen siendo más sensibles a la caries (secundaria) que
las restauraciones de amalgama antiestéticas. Junto con la ausencia de propiedades antibacterianas, la falta de amortiguación ácida puede

Vol 22, No 1, 2020 13

 explicar la mayor susceptibilidad de los compuestos a la caries secundaria.133 Para prevenir la caries secundaria alrededor de las
restauraciones de composite, se desarrollaron adhesivos y composites que contienen agentes antibacterianos. 33,35,257 Por ejemplo, se
añadió el monómero antimicrobiano 12-metacriloiloxidodidolpiridiniumbromide (MDPB) al adhesivo comercial Clearfil SE Protect (Kuraray
Noritake). Muchos estudios in vitro han confirmado el efecto antibacteriano de contacto de MDPB, mientras que la supresión clínica de la
caries secundaria por Clearfil SE Protect (Kuraray Noritake) no se ha demostrado hasta ahora (folleto de Clearfil SE Protect, Kuraray Nori
take). Además de los compuestos de metacrilato de amonio cuaternario inmovilizados en adhesivos dentales y compuestos sin potencial de
liberación, otros agentes liberadores antibacterianos como la clorhexidina y las partículas de nanoplata se han invertido por sus propiedades
anticaries, pero parecían menos efectivos debido a una liberación incontrolada y de corta duración. El cloruro de cetilpiridinio (CPC) también
es un agente antibacteriano de amplio espectro altamente efectivo. 159 CPC interrumpe la membrana celular microbiana al alterar su
equilibrio eléctrico, un mecanismo que es poco probable que se vea afectado por mutaciones de microorganismos y es independiente de
patógenos.131,159 Se puede encontrar una descripción más detallada del potencial antibacteriano del CPC en el entorno bucal en la
literatura 24,76,92 El CPC aprobado por la FDA como medicamento de venta libre y para su uso en ayudas de higiene bucal, como enjuagues
bucales y pastas dentales.159 Cuando se incorporó CPC a la resina de unión en un estudio anterior,131 el efecto antibacteriano parecía
estar confinado al área de contacto directo con la resina. Para inducir la liberación de CPC, el CPC se incorporó en poli(2-hidroxi metacrilato
de etilo)/trimetilolpropano trimetacrilato hy drogels.88 Tales hidrogeles podían recargarse con CPC, pero la liberación de CPC seguía siendo
relativamente corta; además, se informó que una mayor sorción de agua era otro inconveniente. Para superar esta deficiencia, otra
estrategia prometedora es cargar CPC en un compuesto inorgánico para liberar CPC de manera controlada, como se estudió anteriormente
cuando se incorporó CPC a la arcilla de montmorillonita (Mont),34 denominada "CPC_Mont". Además de la liberación de CPC, se considera que
esta tecnología de CPC_Mont tiene capacidad de recarga de CPC. Un estudio reciente demostró que el CPC se puede insertar efectivamente en
Mont y también se puede recargar con CPC.104 La adición de 1 o 3% en peso de CPC_Mont en un SEa de 1 paso confirió propiedades
antibacterianas al adhesivo sin reducir su potencial de unión ni aumentar su citotoxicidad.

1. Evolución continua hacia RESTAURADORES AUTOADHESIVOS

Una simplificación adicional implica el desarrollo de materiales de restauración autoadhesivos que ya no necesitan una aplicación previa separada
de un adhesivo. Son el avance lógico de los composites de cementación autoadhesivos, obviamente para procedimientos de restauración que
requieren un mayor nivel de autoadhesión. Si bien los primeros compuestos restauradores autoadhesivos se comercializaron hace varios años, su
rendimiento inferior documentado, tanto en el laboratorio como en la investigación clínica, no condujo a un verdadero avance. Los compuestos
fluidos autoadhesivos se desarrollaron por primera vez. De acuerdo con las instrucciones del fabricante, el primer compuesto fluido autoadhesivo
comercializado, Vertise Flow (Kerr), no requirió ningún protocolo de grabado o unión al ácido antes de su aplicación. Vertise Flow (Kerr) combina
metacrilato de éster de ácido fosfórico con GPDM como monómeros funcionales. Rahimian-Imam et al161 informaron que este compuesto fluido
autoadhesivo exhibió menos microfiltración que los selladores de fisuras convencionales. Sin embargo, cuando se usó como sellador en un ensayo
clínico de boca dividida, las tasas de retención del compuesto fluido autoadhesivo fueron significativamente más bajas en comparación con las de
tres compuestos fluidos convencionales unidos con un adhesivo.91 Después de 24 meses, la tasa de retención del compuesto autoadhesivo fue solo
del 62,9%.91 Otro material de restauración autoadhesivo permaneció en fase experimental y no se comercializó. 66 Sin embargo, la autoadherencia
de este material restaurador experimental al esmalte y la dentina se atribuyó hipotéticamente a una forma de nanointeracción, relacionada con
su pH (>2.0) y viscosidad relativamente altos (en comparación con las soluciones adhesivas convencionales).
Diferentes empresas están desarrollando y comercializando nuevos restauradores dentales autoadhesivos, como el llamado híbrido
restaurador autoadhesivo (relleno a granel) Surefil One (Dentsply Sirona) (Fig. 15).
Al producir restauradores autoadhesivos, algunas empresas (primero) se dirigen a los países en desarrollo y posicionan su nuevo producto
en el mercado dental como un material de reemplazo de amalgama, en parte también en respuesta a la iniciativa global del Programa de
las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) para reducir el consumo de mercurio. Aunque el PNUMA ha cuestionado la seguridad
ambiental de la amalgama, la amalgama de hecho sigue siendo el material de restauración posterior de elección en muchos países en
desarrollo, donde el acceso a compuestos dentales modernos y más caros es difícil.
Especialmente desarrollados para estos mercados, estos materiales de relleno autoadhesivos pueden ser un sustituto rentable de la amalgama con
un resultado estético mucho mejor. Por lo general, se les indica que se coloquen a granel, como la amalgama, sin ningún medio adicional que
promueva la adhesión en las caries retentivas de "amalgama", mientras que se recomienda un paso de pregrabado separado o la aplicación de
adhesivo para restaurar los dientes que no proporcionan mucha macroretención. A menudo son formulaciones en polvo y líquido que afirman
combinar la simplicidad de un cemento de ionómero de vidrio con la estabilidad del compuesto convencional sin sacrificar el resultado estético.
Cuando los dentistas pueden rellenar una caries sin adhesivo en una sola capa a granel, el procedimiento de relleno será definitivamente más
eficiente, en particular cuando dichos materiales de compromiso se aplican en casos menos exigentes cuando también se deben considerar el tiempo
clínico o los aspectos financieros.
Otras formulaciones autoadhesivas afirman propiedades bioactivas adicionales, por ejemplo, el producto Activa Bioactive- Restorative (Pulpdent)
incluyó dicha afirmación bioactiva en su nombre de producto. Según las especificaciones del producto, este material es un "compuesto bioactivo
altamente estético que ofrece todas las ventajas de los ionómeros de vidrio en una matriz de resina fuerte y resistente, mientras que se adhiere
químicamente a los dientes, sella contra microfiltraciones, libera calcio, fosfato y fluoruro, es más bioactivo que los ionómeros de vidrio y es más
duradero y resistente a las fracturas que los compuestos". Originalmente, las instrucciones de uso de este producto indicaban que se aplicara en un
modo casi autoadhesivo, solo requiriendo un breve grabado en cavidades retentivas, mientras que también se ha recomendado un adhesivo en
cavidades no retentivas. Sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado publicado recientemente que investigaba este material para restauraciones
posteriores cuando se aplicaba siguiendo las instrucciones del fabricante se detuvo ya al año debido a una "frecuencia de fracaso de un año muy
alta e inaceptable". Los autores concluyeron que se deben realizar estudios adicionales que investiguen este producto utilizando un agente adhesivo;
Obviamente, no solo el material ya no puede considerarse autoadhesivo, sino que también la supuesta interacción bioactiva con el tejido dental
circundante es muy cuestionable, ya que el material ya no entrará en contacto directo con el tejido dental. Afortunadamente, la empresa adaptó
las instrucciones de uso del material, instruyendo ahora no solo a grabar, sino también a aplicar un adhesivo de su elección.

14 The Journal of Adhesive Dentistry