FORMATO DE ESTUDIO DE CASO DE DEFECTOS AL NACIMIENTO (Anverso)

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA MADRE

FOLIO No. DE EXPEDIENTE
NOMBRE
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
DATOS DEL NACIMIENTO DE LA MADRE
/ /
FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO ESTADO DE NACIMIENTO MUNICIPIO DE NACIMIENTO

ESTADO CIVIL CURP

RESIDENCIA MATERNA
ESTADO MUNICIPIO LOCALIDAD
DOMICILIO
Callle y Núm. C.P.
RESIDENCIA MATERNA PREVIA (PRIMEROS TRES MESES DEL EMBARAZO)
ESTADO MUNICIPIO / ALCALDÍA LOCALIDAD

ES INDÍGENA Si No Se desconoce HABLA LENGUA INDÍGENA Si No Se desconoce ¿Cuál?

ES MIGRANTE Si No PAIS DE NACIONALIDAD PAIS DE ORIGEN

PAISES DE TRÁNSITO EN LOS ÚLTIMOS TRES MESES 1.- 2.- 3.- 4.-

FECHA DE INGRESO A MÉXICO / /

DIA MES AÑO

II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE

ESTADO JURISDICCIÓN
MUNICIPIO LOCALIDAD INSTITUCIÓN
NOMBRE DE LA UNIDAD CLUES

III. DATOS DE LA NOTIFICACION

Registro Hospitalario Certificado de defunción Folio
FECHA DE NOTIFICACIÓN / / FUENTE DE NOTIFICACIÓN
DIA MES AÑO (Puede seleccionar más de una) Certificado de Nacimiento Certificado de Muerte fetal Folio

Otro Especifique otra fuente

IV. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES IV. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

MADRE PADRE
¿Conoce datos del padre? Si No MADRE PADRE PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA… 1.- Si 2.- No

EDAD ……………………………………………………… ¿CÚAL ENFERMEDAD CRÓNICA?

ESCOLARIDAD …………………………………………… DIABETES

1.- NINGUNA 5.- CARRERA TECNICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

2.- PRIMARIA 6.- LICENCIATURA OBESIDAD

3.- SECUNDARIA 7.- POSGRADO CÁNCER

4.- PREPARATORIA 8.- OTRA LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

CRISIS CONVULSIVAS

DERECHOHABIENCIA …………………………………. OTRA

1.- SSA 4.- IMSS BIENESTAR 7.- PEMEX 10.- NINGUNO ¿PRESENTA ALGÚNA MALFORMACIÓN CONGÉNITA?.....
2.- IMSS 5.- SEDENA 8.- PRIVADO 1.- Si ¿CUÁL? 2.- No

3.- ISSSTE 6.- SEMAR 9.- OTRA

¿TIENE FAMILIARES CON ALGÚN DEFECTO 1.- Si 2.- No
AL NACIMIENTO O ENFERMEDAD GENÉTICA?
OCUPACIÓN………………………………………………… HIJO

1.- ADMINISTRATIVO 8.- HOGAR PADRES

2.- AGRICULTURA 9.- CONSTRUCCIÓN ABUELOS

3.- ARTESANOS 10.- PROFESIONISTA ¿CUÁL DEFECTO? TIO

4.- CHOFERES 11.- SERVICIOS PERSONALES HERMANO

5.-COMERCIO 12.-INDUSTRIA PRIMO 1°

6.- ESTUDIANTE 13.- DESEMPLEADO PRIMO 2°

7.- FUNCIONARIO PUBLICO 14.- OTRA (ESPECIFICAR) ¿HUBO EXPOSICIÓN A PLAGUICIDAS, TOXICOS O MEDICAMENTOS?

ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACIÓN (AÑOS)…………… 1.- UN AÑO PREVIO AL EMBARAZO 3.- DURANTE EL EMBARAZO

ADICCIÓN ………………………………………………..
1.- Si 2.- No 2.- TRES MESES PREVIOS AL EMBARAZO 4.- NINGUNO

¿CÚAL ADICCIÓN? EN CASO DE 1, 2 ó 3 ESPECIFIQUE ¿CÚAL?

TABACO ¿TOMO ÁCIDO FÓLICO? ………………………………..

ALCOHOL 1.- UN AÑO PREVIO AL EMBARAZO

INHALABLES 2.- TRES MESES PREVIOS AL EMBARAZO

INYECTABLES 3.- PRIMER TRIMESTRE

OTRA (ESPECIFICAR) 4.- DESPUES DEL PRIMER TRIMESTRE

5.- NO TOMÓ
 FORMATO DE ESTUDIO DE CASO DE DEFECTOS AL NACIMIENTO (Reverso)

V. ANTECEDENTES DE LA MADRE
¿VIVE LA MADRE? 1.- Si 2.- No

¿EXISTE PARENTESCO CON SU PAREJA?................................................ CAUSA BÁSICA DE DEFUNCIÓN

1.-TIO - SOBRINA 5.- NINGUNO FOLIO CD

2.- PRIMOS - HERMANOS 6.- PADRE DURANTE EL EMBARAZO CURSO CON INFECCIÓN POR……………………
1.- Si 2.- No MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN
3.- PRIMOS SEGUNDOS 7.- OTRO 1.- ANTES DEL EMBARAZO 2.-PRIMER TRIMESTRE
3-. SEGUNDO TRIMESTRE 3-. TERCER TRIMESTRE
4.- HERMANOS

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS DENGUE

1.- NÚMERO DE EMBARAZOS 4.-NÚMERO DE ABORTOS CHIKUNGUNYA

2.- NÚMERO DE PARTOS 5.-NÚMERO DE HIJOS NACIDOS ZIKA

VIVOS

3.- NÚMERO DE CESAREAS 6.- NÚMERO DE HIJOS VIVOS MAYARO

ACTUALMENTE

TOXOPLASMA

FECHA DEL NACIMIENTO ANTERIOR / / RUBEOLA

DIA MES AÑO

CITOMEGALOVIRUS

¿EN EL EMBARAZO ACTUAL USO TECNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA? HERPES

1.- Si 2.- No
PARVOVIRUS
MÉTODO UTLIZADO PARA LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA

VIH/SIDA

NÚMERO DE CONSULTAS DE CONTROL PRENATAL DURANTE TODO EL EMBARAZO SIFILIS / VDRL

NÚMERO DE CONSULTAS DE CONTROL PRENATAL EN EL PRIMER TRIMESTRE OTRA

¿EL EMBARAZO ACTUAL FUE MÚLTIPLE? 1.- Si 2.- No EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN SE ESTABLECIO MEDIANTE…………..

¿PRESENTO HIPERTERMIA DURANTE EL EMBARAZO?............................ 1.- CRITERIOS CLÍNICOS 2-. PRUEBAS DE LABORATORIO 3-.AMBOS

1.- PRIMER TRIMESTRE 2.- DESPUÉS DE PRIMER TRIMESTRE 3.- NO TUVO ESPECIFIQUE TIPO DE PRUEBA DIAGNÓSTICA

¿DURANTE EL EMBARAZO PRESENTO HIPERGLUCEMIA O DIABETES GESTACIONAL? ¿CUENTA CON ULTRASONIDO PRENATAL QUE INDIQUE LA MALFORMACIÓN?
1.- Si 2.- No

1.- PRIMER TRIMESTRE 3.- TERCER TRIMESTRE

2.- SEMANA 20 DEL EMBARAZO 4.- NO PRESENTÓ TRIMESTRE EN QUE SE REALIZÓ EL ULTRASONIDO ………………………..

1.- PRIMERO 2.- SEGUNDO 3.- TERCERO

VI.- DATOS DEL RECIEN NACIDO

NOMBRE
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

FECHA DE NACIMIENTO / / VÍA DE NACIMIENTO 1.- VAGINAL 2.- CESÁREA ATENDIDO POR PARTERA Si No
DIA MES AÑO

CONDICIÓN AL NACIMIENTO
1.- VIVO 2.- MUERTO SEXO 1.-MASCULINO 2.- FEMENINO 3.- INDIFERENCIADO 4.- AMBIGÜEDAD GENITAL

PERÍMETRO
SEMANAS DE GESTACIÓN PESO gr TALLA cm PERÍMETRO CEFÁLICO AL cm CEFÁLICO A LAS 24 cm
NACER HRS

ESTADO ACTUAL 1.- VIVO 2.- MUERTO FECHA DE DEFUNCIÓN / / Folio Certificado (ANEXAR CERTIFICADO)
DIA MES AÑO

VII.- DATOS DEL DIAGNÓSTICO- (Consultar Anexo)

Defecto Principal
1.- DEFECTO DEL TUBO NEURAL 3.-DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
¿CÚAL DEFECTO? FECHA DE DIAGNÓSTICO / /
2.-DEFECTO CRANEOFACIAL DIA MES AÑO

EL DIAGNÓSTICO SE ESTABLECIO 1.-CRITERIOS CLINICOS 2.- CRITERIOS ANATOMOPALOGICOS 3.- PRUEBAS DE GABINETE

Adicionalmente al Defecto Principal presenta algún DTN, Labio y/o paladar hendido, Microcefalia

1.- Si 2.- No ¿CÚAL (S) DEFECTO?

VIII.- SÍNDROME CONGÉNITO ASOCIADO A VIRUS ZIKA

ES UN CASO CON SOPECHA DE SÍNDROME CONGÉNITO ASOCIADO A VIRUS ZIKA 1.- Si 2.- No (Si la respuesta es sí, llenar el formato SCAZ)

IX.- REALIZACIÓN DE TAMIZ

TAMIZ METABOLICO Si No TAMIZ AUDITIVO Si No

RESULTADO FOLIO RESULTADO FOLIO

X.- OBSERVACIONES