Distribución y Control de los Equipos de Protección Individual (EPI's)

Nome trabalhador:
Función:
Nº da Obra / Designação da Obra (se Aplicável):

(*) Riscos a Recepción (2) Devolução (3)

EPI QTD
(**) Proteger (1) (Rúbrica/Datos) (Rúbrica/Datos)

✘ 1 1,2,3,4,9,10,11
16
1 16
✘
✘ 1 2, 4,5,6,7,12
4,5,6,7,12,17
13
1 8,11,18
✘
8,11,14,15,18
1 5, 10, 12,14
✘
5, 10, 12, 14
13
1 20
✘
1 ** 1
✘
8, 14
1 8, 11, 14
✘
1 ** 17
✘
19
1 18
✘

(1) Indicar códigos de acuerdo con la tabla a continuación

(2) Firma del Trabajador y fecha de recepción (solo cuando hay más de una fase de entrega de EPI's)
(3) Rúbrica de quien recibe la devolución (cuando procede la devolución)

RIESGOS A PROTEGER
1 - Quedas en altura 9 - Golpes en la cabeza 17 - Intempéries
2 - Quedas del mismo nivel 10 - Cortes 18 - Poeiras / Partículas en suspensión
3 - Caídas de objetos 11 - Estallidos 19 - Gases / Vapores
4 - Quedas por escorregamento 12 - Entalamiento 20 - Invisibilidad del Trabajador
5 - Objetos Pontiagudos o Cortantes 13 - Electrocucción 21 - Biológicos
6 - Esmagamiento del pie 14 - Queimaduras 22 - _____________
7 - Torcedura del pie 15 - Radaciones Luminosas 23 - _______________
8 - Proyección de metales en fusión 16 - Ruido 24 - _____________

ATENCIÓN: El no uso de los EPI prescritos y el incumplimiento de las normas de seguridad del respectivo puesto de trabajo es motivo para
instauración de un proceso disciplinario.

Al firmar este registro, el trabajador declara que ha recibido (*) y tiene a su disposición en la ferretería (**), sin costo, los Equipos de
Protección Individual arriba indicada, comprometiéndose a utilizarlos correctamente de acuerdo con las instrucciones recibidas y solo para los
hasta que los mismos fueran previstos, conservarlos y mantenerlos en buen estado, y participar todas las averías o deficiencias de las que tenga
conocimiento o su desaparición.

Trabajador Responsable de Almacén/Taller (si corresponde)

_______________________ ___________________________

_____ / _____ / ________ _____ / _____ / ________ Datos

Verificaciones de Inspección a los EPI's: Rúbrica RS o SST Rúbrica RS o SST Verificaciones de Inspección a los EPI's:

_____ / _____ / ________ ________________ _______________ _____ / _____ / ________

_____ / _____ / ________ ________________ _______________ _____ / _____ / ________
_____ / _____ / ________ ________________ _______________ _____ / _____ / ________

IO-24-Anexo1_Alt3
IO-24-Anexo1_Alt3
 Distribución y Control de Equipos de Protección Personal (EPP)
(Versión en español)

Worker's Name:
Function: Empresa
Número de trabajo / Designación del trabajo (si corresponde): Desplegar:

(*) Riesgos para Recepción (2) Devoluciones (3)

EPP QTD
(**) Proteger (1) (Firma/Fecha) (Firma/Fecha)

✘ 1 1,2,3,4,9,10,11
16

✘ 1 16
✘ 1 2, 4,5,6,7,12
4,5,6,7,12,17
13
✘ 1 8,11,18
Careta o casco de soldador 8,11,14,15,18
✘ 1 5, 10, 12,14
5, 10, 12, 14
13
✘ 1 20
✘ 1 ** 1
8, 14
✘ Ropa de trabajo 1 8, 11, 14
✘ Ropa de trabajo impermeable 1 ** 17
19
✘ 1 18

(1) Ingrese códigos de acuerdo con la tabla a continuación

(2) Firma del trabajador y fecha de recepción (solo cuando hay más de una fase de entrega de EPI)
(3) Firma de la persona que recibe la devolución (cuando hay una devolución)

Riesgos a Proteger
01 - Caídas desde altura 09 - Golpes en la cabeza 17 - Tormentas
02 - Caídas desde el mismo nivel 10 - Cortes 18 - Polvo / Partículas en suspensión
03 - Objetos que caen 11-Fa
rgmenots 19 - Gases / vapores
04 - Caídas por resbalones 12 - Atrapa 20 - Invisibilidad del Trabajador
05 - Sharp Objects 13 - Electrocución 21 - Biológico
06 - Aplastando pierna 14 - Quemaduras 22 - _____________
07 - Torcedura de pie 15 - Radiación Luminosa 23 - _____________
08 - Proyección de Metal Fundido 16 - Ruido 24 - _____________

ADVERTENCIA: No utilizar el equipo de protección personal prescrito y no cumplir con las normas de seguridad al realizar el trabajo es motivo de procedimientos legales.

Al firmar esta inscripción, el trabajador declara que ha recibido (*) y tiene disponible en la casa de herramientas (**), de forma gratuita, el Personal
Equipo de protección mencionado anteriormente, comprometiéndose a usarlos correctamente de acuerdo con las instrucciones recibidas y solo para los fines para los que
se les proporcionó y los retienen y los mantienen en buen estado, y reportan todas las fallas o debilidades que tienen conocimiento o sus
desaparición.

Trabajador Encargado de Almacén / Herramientas (si aplica)

✘
_______________________ ___________________________ Nombre

_____ / _____ / ________ _____ / _____ / ________ Datos

PPE Inspection Checks: Firma RS o SST Firma RS o SST PPE Inspection Checks:

_____ / _____ / ________ ________________ _______________ _____ / _____ / ________

_____ / _____ / ________ ________________ _______________ _____ / _____ / ________

IO-24-Anexo1_Versión en inglés_Alt3
 _____ / _____ / ________ ________________ _______________ _____ / _____ / ________

IO-24-Anexo1_Versión en inglés_Alt3
 Distribución y Control de Equipos de Protección Individual
(Versión Española)

Nom:
Función:
Nº Obra (Si aplicable):

(*) Riesgo a Recepción (2) Devolución (3)

EPP QTD
proteger (Firma/Fecha) (Signature/Date)

✘ 1 1,2,3,4,9,10,11
16

✘ 1 16
✘ 1 2, 4,5,6,7,12
4,5,6,7,12,17
13
✘ 1 8,11,18
8,11,14,15,18
✘ Guantes - Protección Mecánica 1 5, 10, 12,14
Guantes - Protección Química 5, 10, 12, 14
Guantes - Aislamiento 13
Gilet de alta visibilidad 20
1
8, 14
✘ 1 8, 11, 14
17
Mascarilla de protección - gas 19
✘ Mascarilla de Protección - Polvo 1 18

(1) Introduce los códigos de acuerdo con la descripción a continuación

(2) Firma del Trabajador y fecha de recepción (Solo si hay más de una recepción)
(3) Firma de quien recibe los equipos a sustituir

Riesgos a proteger
01 - Caídas de altura (> 2m) 09 - Golpes en la cabeza 17 - Intemperies
02 - Chutes de même niveau 10 - Cortes 18 - Peligros / Partículas en suspensión
03 - Caída de objetos 11-Fa
rgmenots 19 - Miradas / vapores
04 - Caída/Deslizamiento 12 - Pinzamientos 20 - Visibilidad
05 - Objets coupants 13 - Electrocución 21 - Biológico
06 - Molienda del pie 14 - Quemaduras 22 - _____________
07 - Foulure 15 - Radiación Luminosa 23 - _____________
08 - Proyección de metal fundido 16 - Ruido 24 - _____________

ADVERTENCIA: No usar los equipos de protección prescritos y no cumplir con las normas de seguridad en la ejecución del trabajo es una
causa para la instauración de un proceso disciplinario

Al firmar este documento, el trabajador certifica que ha recibido (*) y dispone en la casa de herramientas (**), gratuitamente, el equipo de protección
individuo mencionado arriba, comprometiéndose a utilizarlos correctamente según las instrucciones recibidas, solo para los fines para los cuales
ils ont été fournis, de les conserver et maintenir en bon état, et de signaler tous les défauts dont ils ont une connaissance ou leu disparition

Trabajador Responsable de la casa de herramientas (si aplica)

_______________________ ___________________________ Nombre

_____ / _____ / ________ _____ / _____ / ________ Fecha

Registro de inspección EPI: Firma RS/RSS Firma RS/RSS Registro de inspección EPI:

_____ / _____ / ________ ________________ _______________ _____ / _____ / ________

_____ / _____ / ________ ________________ _______________ _____ / _____ / ________

IO-24-Anexo1_Versión_francesa_Alt3
 _____ / _____ / ________ ________________ _______________ _____ / _____ / ________

IO-24-Anexo1_Versión_en_francés_Alt3