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Revisión clínica y educación

Comunicación especial | ATENCIÓN AL PACIENTE GRAVE

Tercer consenso internacional sobre definiciones de

sepsis y choque séptico (Sepsis­3)
Dr. Mervyn Singer, FRCP; Dr. Clifford S. Deutschman, MS; Dr. Christopher Warren Seymour, MSc; Dr. Manu Shankar­Hari, MSc, MD, FFICM; Dr. Djillali Annane, PhD; Dr.
Michael Bauer; Dr. Rinaldo Bellomo; Dr. Gordon R. Bernard; Dr. Jean­Daniel Chiche, PhD; Dr. Craig M. Coopersmith; Dr. Richard S. Hotchkiss; Dr.
Mitchell M. Levy; Dr. John C. Marshall; Dr. Greg S. Martin, MSc; Dr. Steven M. Opal; Dr. Gordon D. Rubenfeld, MSc; Dr. Tom van der Poll, PhD; Dr. Jean­
Louis Vincent, PhD; Dr. Derek C. Angus, MPH

Página editorial 757

IMPORTANCIA Las definiciones de sepsis y shock séptico fueron revisadas por última vez en 2001. Desde entonces se han Entrevista en video con el
logrado avances considerables en la patobiología (cambios en la función de los órganos, morfología, biología celular, autor, entrevista en audio con el
bioquímica, inmunología y circulación), el tratamiento y la epidemiología de la sepsis, lo que sugiere la necesidad de un autor y video del informe de

nuevo examen. JAMA en jama.com

Artículos relacionados páginas 762 y

OBJETIVO Evaluar y, según sea necesario, actualizar las definiciones de sepsis y shock séptico. 775

Cuestionario
PROCESO: La Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos
de CME en jamanetworkcme.com
convocaron un grupo de trabajo (n = 19) con experiencia en patobiología de la sepsis, ensayos clínicos y epidemiología.
y preguntas de CME, página 816
Las definiciones y los criterios clínicos se generaron mediante reuniones, procesos Delphi, análisis de bases de datos de

historias clínicas electrónicas y votación. Posteriormente, se difundieron a sociedades profesionales internacionales,

solicitando la revisión por pares y su aprobación (por 31 sociedades mencionadas en el Agradecimiento).

HALLAZGOS CLAVE DE LA SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA. Las limitaciones de las definiciones previas incluían un

enfoque excesivo en la inflamación, el modelo engañoso de que la sepsis sigue un proceso continuo que va desde la

sepsis grave hasta el shock, y la especificidad y sensibilidad inadecuadas de los criterios del síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica (SRIS). Actualmente se utilizan múltiples definiciones y terminologías para la sepsis, el shock séptico

y la disfunción orgánica, lo que genera discrepancias en la incidencia notificada y la mortalidad observada. El grupo de

trabajo concluyó que el término sepsis grave era redundante.

RECOMENDACIONES La sepsis debe definirse como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta

desregulada del huésped a la infección. Para la operacionalización clínica, la disfunción orgánica puede

representarse por un aumento en la puntuación de la Evaluación secuencial de insuficiencia orgánica [relacionada con la

sepsis] (SOFA) de 2 puntos o más, que se asocia con una mortalidad hospitalaria superior al 10%. El choque séptico debe

definirse como un subconjunto de la sepsis en el que las anomalías circulatorias, celulares y metabólicas particularmente

profundas se asocian con un mayor riesgo de mortalidad que con la sepsis sola. Los pacientes con choque séptico pueden

identificarse clínicamente por un requerimiento de vasopresores para mantener una presión arterial media de 65 mm Hg o mayor

y un nivel de lactato sérico mayor de 2 mmol/L (>18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia. Esta combinación se asocia con tasas

de mortalidad hospitalaria superiores al 40%.

En entornos extrahospitalarios, de departamentos de emergencia o de salas de hospitales generales, los

pacientes adultos con sospecha de infección pueden identificarse rápidamente como aquellos con mayor probabilidad
de tener malos resultados típicos de la sepsis si tienen al menos 2 de los siguientes criterios clínicos que juntos
Afiliaciones de los autores: Las
constituyen una nueva puntuación clínica junto a la cama denominada quickSOFA (qSOFA): frecuencia respiratoria
afiliaciones de los autores se enumeran al final
de 22/min o más, estado mental alterado o presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos.
de este artículo.

Información del grupo: La sepsis

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA Estas definiciones y criterios clínicos actualizados deberían reemplazar las definiciones Definiciones Los miembros del Grupo de Trabajo son

anteriores, ofrecer mayor consistencia para los estudios epidemiológicos y ensayos clínicos y facilitar un reconocimiento más los autores enumerados anteriormente.

temprano y un tratamiento más oportuno de los pacientes con sepsis o en riesgo de desarrollar sepsis. Autor correspondiente: Clifford S.
Deutschman, MD, MS, Departamentos de
Pediatría y Medicina Molecular, Facultad de
Medicina Hofstra–Northwell, Instituto
Feinstein de Investigación Médica, 269­01
76th Ave, New Hyde Park, NY 11040

([email protected]).
JAMA. 2016;315(8):801­810. doi:10.1001/jama.2016.0287

(Reimpreso) 801

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Comunicación especial de revisión clínica y educación Definiciones de consenso para sepsis y shock séptico

Las anomalías químicas inducidas por la infección son una de las principales Recuadro 1. SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica)
La sepsis,Launsepsis
síndrome
es unade consecuencias
preocupación fisiológicas,
de salud patológicas
pública que representaymás
biológicas,
de 20 mil millones Dos o más de:
de dólares (5,2%) de los costos hospitalarios totales de los EE. UU. en 2011.1 La incidencia Temperatura >38°C o <36°C
informada de sepsis está aumentando,2,3 probablemente reflejando el envejecimiento de la población.
Frecuencia cardíaca >90/min
con más comorbilidades, mayor reconocimiento4 y, en algunos países, codificación
Frecuencia respiratoria >20/min o PaCO2 <32 mm Hg (4,3 kPa)
favorable para el reembolso.5 Aunque se desconoce la verdadera incidencia, las
Recuento de glóbulos blancos >12 000/mm3 o <4000/mm3
estimaciones conservadoras indican que la sepsis es una
o >10% de bandas inmaduras
La sepsis es la principal causa de mortalidad y enfermedad crítica en todo el mundo.6,7

Además, cada vez hay más conciencia de que los pacientes que sobreviven a la sepsis De Bone et al.9

a menudo tienen discapacidades físicas, psicológicas y cognitivas a largo plazo con

importantes implicaciones sociales y de atención médica.8

Una conferencia de consenso de 19919 desarrolló definiciones iniciales También se utilizaron métodos de revisión y consenso Delphi para la

que se centró en la opinión entonces predominante de que la sepsis era resultado de Definición y criterios clínicos que describen el shock séptico.13

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) de un huésped Una vez compiladas, las recomendaciones del grupo de trabajo, junto con la

Infección (Cuadro 1). La sepsis complicada por disfunción orgánica fue evidencia que las respaldaba, incluida la investigación original, se distribuyeron a

denominada sepsis grave, que podría progresar a un shock séptico, Las principales sociedades internacionales y otros organismos pertinentes para el análisis por pares

definida como “hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de Revisión y respaldo (31 sociedades patrocinadoras se enumeran en la

reanimación con líquidos adecuada”. Un grupo de trabajo de 2001, reconociendo las final de este artículo).

limitaciones de estas definiciones, amplió la lista de criterios de diagnóstico, pero no

ofreció alternativas debido a la falta de evidencia que los respalde.10 En efecto, las

definiciones de sepsis, choque séptico,

Cuestiones abordadas por el grupo de trabajo
y la disfunción orgánica se han mantenido prácticamente sin cambios durante
más de 2 décadas. El grupo de trabajo intentó diferenciar la sepsis de la enfermedad no complicada.
infección y actualizar las definiciones de sepsis y choque séptico.

en consonancia con una mejor comprensión de la patobiología. A

La definición es la descripción de un concepto de enfermedad; por lo tanto, una definición
El proceso de desarrollo de nuevas definiciones
de sepsis debe describir qué “es” la sepsis. Este enfoque elegido

Reconociendo la necesidad de reexaminar las definiciones actuales, 11 Permitió la discusión de conceptos biológicos que actualmente se comprenden

Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y la Sociedad de incompletamente, como las influencias genéticas y las anomalías celulares. El concepto
Medicina de Cuidados Críticos convocó a un grupo de trabajo de 19 especialistas en cuidados críticos, de enfermedad sepsis se basa en la infección como su

Especialistas en enfermedades infecciosas, cirugía y neumología en enero Desencadenante, reconociendo los desafíos actuales en la identificación microbiológica

2014. Las sociedades brindaron apoyo financiero sin restricciones, de la infección. Sin embargo, no estaba dentro de la tarea

y el grupo de trabajo conservó completa autonomía. Las sociedades Fuerza breve para examinar las definiciones de infección.

Cada uno nombró a un copresidente (Dres. Deutschman y Singer), quienes El grupo de trabajo reconoció que la sepsis es un síndrome sin,

Miembros seleccionados según su experiencia científica en sepsis Actualmente, existe una prueba diagnóstica estándar con criterio validado.

epidemiología, ensayos clínicos e investigación básica o traslacional. Actualmente no existe ningún proceso para operacionalizar las definiciones de sepsis

El grupo participó en debates iterativos a través de 4 encuentros cara a cara. y el shock séptico, un déficit clave que ha provocado importantes variaciones en

Reuniones entre enero de 2014 y enero de 2015, correspondencia por correo electrónico tasas de incidencia y mortalidad notificadas (véase la discusión posterior). El

y votaciones. Se revisaron las definiciones existentes a la luz El grupo de trabajo determinó que existía una necesidad importante de características

de una mayor apreciación de la patobiología y la disponibilidad de grandes bases de que pudieran identificarse y medirse en pacientes individuales.

datos de registros médicos electrónicos y de pacientes y buscó proporcionar dichos criterios para ofrecer uniformidad. Idealmente,
cohortes. Estos criterios clínicos deben identificar todos los elementos de la sepsis

Un proceso de consenso de expertos, basado en una comprensión actual de los (infección, respuesta del huésped y disfunción orgánica), sea fácil de

cambios inducidos por la sepsis en la función orgánica, la morfología, la biología celular, obtener y estar disponible con prontitud y a un costo o carga razonable. Además, debería

la bioquímica, la inmunología y la circulación. ser posible comprobar la validez de

(denominadas colectivamente patobiología), se llegó a un acuerdo sobre estos criterios con grandes conjuntos de datos clínicos disponibles y, en última instancia,

definiciones actualizadas y los criterios que deben probarse en la práctica clínica prospectivamente. Además, los criterios clínicos deben estar disponibles para

Arena (validez de contenido). La distinción entre definiciones y Proporcionar profesionales en servicios extrahospitalarios, de urgencias,

Los criterios clínicos se discuten a continuación. El acuerdo entre y salas hospitalarias con capacidad para identificar mejor

criterios clínicos potenciales (validez de constructo) y la capacidad del Pacientes con sospecha de infección con probabilidad de progresión a un estado

criterios para predecir resultados típicos de la sepsis, como la necesidad de potencialmente mortal. Este reconocimiento temprano es particularmente importante.

ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o muerte (validez predictiva, una Porque el manejo oportuno de los pacientes sépticos puede mejorar

forma de validez de criterio), se probaron posteriormente. Estas exploraciones resultados.4

Se realizaron en múltiples bases de datos grandes de registros médicos electrónicos Además, para proporcionar una imagen más consistente y reproducible de la

que también abordaron la ausencia (falta de información) de individuos. incidencia y los resultados de la sepsis, el grupo de trabajo buscó integrar la biología y

Elementos de diferentes puntuaciones de disfunción orgánica y la pregunta la identificación clínica de la sepsis con su epidemiología y codificación.

de generalizabilidad (validez ecológica).12 Una literatura sistemática

802 JAMA 23 de febrero de 2016 Volumen 315, Número 8 (Reimpreso) jama.com

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Definiciones de consenso para sepsis y shock séptico Comunicación especial, revisión clínica y educación

Desafíos y oportunidades identificados Recuadro 2. Conceptos clave de la sepsis

La sepsis es la principal causa de muerte por infección, especialmente si no se reconoce

Evaluación de la validez de las definiciones y trata con prontitud. Su reconocimiento exige atención urgente. La sepsis es un
cuando no existe una prueba diagnóstica síndrome condicionado

de referencia. La sepsis no es una enfermedad específica, sino un síndrome por factores patógenos y del huésped (p. ej., sexo, raza y otros determinantes genéticos,
con una patobiología aún incierta. Actualmente, se puede identificar mediante edad, comorbilidades, entorno), con características que evolucionan con el tiempo. Lo

un conjunto de signos y síntomas clínicos en un paciente con sospecha de que diferencia la sepsis de la infección es una respuesta aberrante o desregulada

del huésped y la presencia de disfunción orgánica.

infección. Dado que no existe una prueba diagnóstica de referencia, el grupo
de trabajo buscó definiciones y criterios clínicos de apoyo que fueran claros y
La disfunción orgánica inducida por sepsis puede ser oculta; por lo tanto, debe
cumplieran con múltiples dominios de utilidad y validez.
considerarse su presencia en cualquier paciente que presente una infección. Por el

contrario, una infección no diagnosticada puede ser la causa de una disfunción orgánica
Mejor comprensión de la patobiología de la sepsis La sepsis es una
de nueva aparición. Cualquier disfunción orgánica inexplicable debe, por lo tanto, plantear
respuesta multifacética del huésped a un patógeno infeccioso que puede ser amplificada
la posibilidad de una infección subyacente.
significativamente por factores endógenos.14,15 La conceptualización original de la sepsis
• El fenotipo clínico y biológico de la sepsis puede modificarse por una enfermedad
como una infección con al menos 2 de los 4 criterios SIRS se centró únicamente en el exceso
aguda preexistente, comorbilidades de larga duración, medicación e
inflamatorio. Sin embargo, la validez de SIRS como descriptor de la patobiología de la sepsis intervenciones.

ha sido cuestionada. Ahora se reconoce que la sepsis implica la activación temprana de las
• Infecciones específicas pueden provocar disfunción orgánica local sin generar una
respuestas proinflamatorias y antiinflamatorias,16 junto con modificaciones importantes en respuesta sistémica desregulada del huésped.

las vías no inmunológicas como la cardiovascular, neuronal, autonómica, hormonal,

bioenergética, metabólica y de la coagulación,14,17,18 todas las cuales tienen importancia

pronóstica.
Unidades de cuidados paliativos en Australia y Nueva Zelanda con infecciones y nuevos casos

La disfunción orgánica, incluso cuando es grave, no se asocia con una muerte celular La insuficiencia orgánica no tenía el mínimo requerido de 2 criterios SIRS para cumplir con la
sustancial.19 La perspectiva definición de sepsis (validez concurrente deficiente) pero tuvo cursos prolongados con

más amplia también enfatiza la heterogeneidad biológica y clínica significativa en los morbilidad y mortalidad significativas.26 La validez discriminante y la validez convergente

individuos afectados,20 con la edad, las comorbilidades subyacentes, las lesiones concurrentes constituyen los 2 dominios de la validez de constructo; por lo tanto, los criterios SIRS tienen

(incluida la cirugía) y los medicamentos, y la fuente de infección que agregan mayor un desempeño deficiente en ambos aspectos.

complejidad.21 Esta diversidad no se puede recapitular apropiadamente ni en modelos

animales ni en simulaciones por computadora.14 Con una validación adicional, las firmas

moleculares multicanal (por ejemplo, transcriptómica, metabolómica, proteómica) probablemente Disfunción o insuficiencia orgánica. La

conducirán a una mejor caracterización de subconjuntos poblacionales específicos.22,23 gravedad de la disfunción orgánica se ha evaluado mediante diversos sistemas de puntuación

Dichas firmas también pueden ayudar a diferenciar la sepsis de las agresiones no infecciosas que cuantifican las anomalías según hallazgos clínicos, datos de laboratorio o intervenciones

como el trauma o la pancreatitis, en las que una respuesta del huésped biológica y clínica terapéuticas. Las diferencias en estos sistemas de puntuación también han generado

similar puede ser desencadenada por factores endógenos.24 Los conceptos clave de la sepsis inconsistencias en los informes.

que describen su naturaleza proteica se destacan en el Cuadro 2. La puntuación predominante en uso actual es la Evaluación Secuencial de Falla Orgánica

(SOFA) (originalmente la Evaluación de Falla Orgánica Relacionada con Sepsis27) (Tabla

1).28 Una puntuación SOFA más alta se asocia con una mayor probabilidad de mortalidad.28

La puntuación clasifica la anormalidad por sistema orgánico y considera las intervenciones

Definiciones de variables clínicas. Sin embargo, se necesitan variables de laboratorio, a saber, PaO2, recuento de

Una mejor comprensión de la patobiología subyacente ha sido acompañada plaquetas, nivel de creatinina y nivel de bilirrubina, para el cálculo completo. Además, la

por el reconocimiento de que muchos términos existentes (por ejemplo, sepsis, selección de variables y valores de corte se desarrolló por consenso, y SOFA no es bien

sepsis grave) se usan indistintamente, mientras que otros son redundantes conocido fuera de la comunidad de cuidados críticos. Existen otros sistemas de puntuación de

(por ejemplo, síndrome de sepsis) o demasiado limitados (por ejemplo, septicemia).falla orgánica, incluyendo sistemas construidos a partir de modelos estadísticos, pero ninguno
La falta de consistencia en las estrategias de selección de los códigos de la Clasificación es de uso común.

Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE­9) y la CIE­10 ha agravado el problema.

Shock séptico.

El grupo Actualmente se utilizan múltiples definiciones de shock séptico. Se proporcionan más detalles

de trabajo consideró unánimemente que el uso actual de 2 o más criterios SIRS (Cuadro 1) en un artículo complementario de Shankar­Hari et al.13. Una revisión sistemática de la

para identificar la sepsis no es útil . aplicación de las definiciones actuales destaca una heterogeneidad significativa en la

Los cambios en el recuento de glóbulos blancos, la temperatura y la frecuencia cardíaca mortalidad notificada. Esta heterogeneidad se debió a las diferencias en las variables clínicas

reflejan inflamación, la respuesta del huésped al "peligro" en forma de infección u otras elegidas (diferentes valores de corte para la presión arterial sistólica o media ± diversos niveles

agresiones. Los criterios de SIRS no necesariamente indican una respuesta desregulada y de hiperlactatemia ± uso de vasopresores ± disfunción orgánica concurrente ± volumen/

potencialmente mortal. Los criterios de SIRS están presentes en muchos pacientes objetivos definidos para la reanimación con líquidos), la fuente de datos y los métodos de

hospitalizados, incluidos aquellos que nunca desarrollan una infección ni presentan resultados codificación, y las fechas de inclusión.

adversos (validez discriminante deficiente).25 Además, 1 de cada 8 pacientes ingresados en

cuidados críticos...

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Tabla 1. Puntuación de evaluación secuencial de insuficiencia orgánica [relacionada con sepsis]a

Puntaje

Sistema 01234
Respiración

PaO2/FIO2, mmHg ≥400 (53,3) <400 (53,3) <300 (40) <200 (26,7) con <100 (13,3) con
(kPa) soporte respiratorio soporte respiratorio
Coagulación
Plaquetas, ×103 /μL ≥150 <150 <100 <50 <20
Hígado

Bilirrubina, mg/dL <1.2 (20) 1.2­1.9 (20­32) 2.0­5.9 (33­101) 6.0­11.9 (102­204) >12.0 (204)
(μmol/L)
Cardiovascular PAM ≥70 mmHg Presión arterial media (PAM) <70 mmHg Dopamina <5 o Dopamina 5.1­15 Dopamina >15 o
dobutamina (cualquier dosis)b o epinefrina ≤0,1 epinefrina >0,1
o noradrenalina ≤0,1b o noradrenalina >0,1b
sistema nervioso central
Escala de coma de Glasgow 15 13­14 10­12 6­9 <6
puntuación

Renal

Creatinina, mg/dL <1,2 (110) 1.2­1.9 (110­170) 2.0­3.4 (171­299) 3,5­4,9 (300­440) >5.0 (440)
(μmol/L)
Producción de orina, mL/d <500 <200

Abreviaturas: FIO2, fracción de oxígeno inspirado; PAM, presión arterial media; Las dosis de bcatecolaminas se administran en μg/kg/min durante al menos 1 hora.
PaO2, presión parcial de oxígeno. Las puntuaciones de la Escala de Coma de Glasgow varían de 3 a 15; una puntuación más alta indica mejor

a Adaptado de Vincent et al.27 función neurológica.

Esta afirmación es coherente con la opinión de que los defectos celulares subyacen a las

anomalías fisiológicas y bioquímicas dentro de sistemas orgánicos específicos. Bajo esta

La necesidad de definiciones de sepsis para el público
terminología, la “sepsis grave” se vuelve superflua.
y para los profesionales de la salud
La sepsis en general debería justificar mayores niveles de seguimiento e intervención,
A pesar de su importancia mundial,6,7 la conciencia pública sobre la sepsis es
incluida la posible internación en cuidados críticos o en instalaciones de alta dependencia.
pobre.29 Además, las diversas manifestaciones de la sepsis dificultan el diagnóstico,

incluso para médicos experimentados. Por lo tanto, el público

necesita una definición comprensible de sepsis, mientras que la atención médica Criterios clínicos para identificar pacientes con sepsis
Los médicos necesitan mejores indicaciones clínicas y enfoques de diagnóstico para facilitar El grupo de trabajo reconoció que ninguna medida clínica actual refleja

la identificación temprana y una cuantificación precisa de la carga de la sepsis. El concepto de una respuesta desregulada del huésped. Sin embargo, como se ha señalado

Por el grupo de trabajo de 2001, muchos hallazgos de exámenes de cabecera y

Los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina son indicativos de inflamación o

disfunción orgánica.10 Por lo tanto, el grupo de trabajo evaluó qué

Los criterios clínicos identificaron mejor a los pacientes infectados con mayor probabilidad de
Resultados/Recomendaciones
tienen sepsis. Este objetivo se logró interrogando a grandes

Definición de sepsis conjuntos de datos de pacientes hospitalizados con presunta infección,

La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una evaluación de la concordancia entre las puntuaciones existentes de inflamación

Respuesta desregulada del huésped a la infección (Recuadro 3). Esta nueva definición (SIRS)9 o disfunción orgánica (p. ej., SOFA,27,28 Logístico Órgano

enfatiza la primacía de la respuesta no homeostática del huésped. Sistema de Disfunción30) (validez de constructo), y delinear su

a la infección, la letalidad potencial es considerablemente superior a correlación con resultados posteriores (validez predictiva). En

Una infección sencilla y la necesidad de un reconocimiento urgente. Como Además, se utilizó una regresión multivariable para explorar el desempeño de 21 criterios

se describe más adelante, incluso un grado modesto de disfunción orgánica cuando de cabecera y de laboratorio propuestos por la Encuesta de Salud de 2001.

La primera sospecha de infección se asocia con una mortalidad hospitalaria superior al 10 grupo de trabajo.10

%. Por lo tanto, el reconocimiento de esta afección merece una Los detalles completos se encuentran en el artículo adjunto de Seymour.

Respuesta rápida y apropiada. et al.12 En resumen, los datos de registros médicos electrónicos de 1,3 millones de

Los criterios inespecíficos del SIRS, como la pirexia o la neutrofilia, seguirán encuentros en 12 hospitales comunitarios y académicos dentro del sistema de salud del

facilitando el diagnóstico general de la infección. Estos hallazgos Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh en el suroeste

Complementan las características de infecciones específicas (p. ej., exantema, consolidación Se estudiaron Pensilvania. Hubo 148 907 pacientes con

pulmonar, disuria, peritonitis) que centran la atención en la probable fuente anatómica y el Sospecha de infección, identificada como aquellos que tenían fluidos corporales

microorganismo infectante. Sin embargo, el SRIS puede simplemente... Se tomaron muestras para cultivo y se administraron antibióticos. Dos resultados:

reflejan una respuesta apropiada del huésped que con frecuencia es adaptativa. La sepsis mortalidad hospitalaria y mortalidad, estancia en UCI de 3 días o más, o

implica disfunción orgánica, lo que indica una patobiología más compleja que la infección Ambos se utilizaron para evaluar la validez predictiva tanto general como

más una respuesta inflamatoria acompañante. en todos los deciles de riesgo basal determinados por edad, sexo y

solo. El énfasis del grupo de trabajo en la disfunción orgánica potencialmente mortal comorbilidad. Para pacientes infectados tanto dentro como fuera de la

804 JAMA 23 de febrero de 2016 Volumen 315, Número 8 (Reimpreso) jama.com

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Recuadro 3. Nuevos términos y definiciones Recuadro 4. Criterios qSOFA (Quick SOFA)

La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una Frecuencia respiratoria 22/min
respuesta desregulada del huésped a la infección. La Mentalidad alterada

disfunción orgánica puede identificarse como un cambio agudo en la puntuación total

Presión arterial sistólica 100 mm Hg
de SOFA de 2 puntos como consecuencia de la infección. La
puntuación inicial de SOFA puede considerarse cero en pacientes sin disfunción
orgánica preexistente conocida. El riesgo de mortalidad es de aproximadamente el 10 % en una población

Una puntuación SOFA de 2 refleja un riesgo de mortalidad general hospitalaria general con presunta infección.¹² Esto es mayor que la
de aproximadamente el 10 % en una población hospitalaria general con tasa de mortalidad general del 8,1 % para el infarto de miocardio con elevación del
sospecha de infección. Incluso los pacientes con disfunción leve pueden segmento ST,³¹ una afección considerada potencialmente mortal por
agravarse, lo que subraya la gravedad de esta afección y la necesidad de una
la comunidad y los médicos. Dependiendo del nivel de riesgo basal del paciente,
intervención rápida y adecuada, si aún no se ha instaurado.
una puntuación SOFA de 2 o superior identificó un riesgo de muerte de 2 a 25 veces
mayor en comparación con los pacientes con una puntuación SOFA inferior a 2.¹²
• En términos sencillos, la sepsis es una afección potencialmente mortal que surge
Como se analiza más adelante, la escala SOFA no está diseñada para usarse
cuando la respuesta del cuerpo a una infección daña sus propios tejidos y órganos.
como una herramienta para el manejo del paciente, sino como un medio para
caracterizar clínicamente a un paciente séptico. Los componentes de SOFA (como
• Los pacientes con sospecha de infección que probablemente deban permanecer en la
el nivel de creatinina o bilirrubina) requieren pruebas de laboratorio y, por lo tanto,
UCI durante un tiempo prolongado o que mueran en el hospital pueden ser
identificados rápidamente en la cama con qSOFA, es decir, alteración del estado pueden no detectar rápidamente la disfunción en sistemas orgánicos individuales.
mental, presión arterial sistólica de 100 mm Hg o frecuencia respiratoria de 22/min. Otros elementos, como la escala cardiovascular, pueden verse afectados por

• El shock séptico es un subconjunto de la sepsis en el que las anomalías circulatorias y intervenciones iatrogénicas. Sin embargo, SOFA es ampliamente conocido en la
celulares/metabólicas subyacentes son lo suficientemente profundas como para comunidad de cuidados críticos y tiene una relación bien validada con el riesgo de
aumentar sustancialmente la mortalidad. mortalidad. Puede evaluarse retrospectivamente, ya sea manualmente o mediante
• Los pacientes con shock séptico pueden identificarse con un concepto clínico de sepsis sistemas automatizados, a partir de mediciones clínicas y de laboratorio que a
con hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener una PAM menudo se realizan de forma rutinaria como parte del manejo del paciente agudo. El
de 65 mmHg y que tienen un nivel de lactato sérico >2 mmol/L (18 mg/dL) a grupo de trabajo señaló que existen varios biomarcadores novedosos que pueden
pesar de una reanimación con volumen adecuada.
Identificar la disfunción renal y hepática o la coagulopatía antes que los elementos
Con estos criterios la mortalidad hospitalaria supera el 40%.
utilizados en SOFA, pero estos requieren una validación más amplia antes de poder
Abreviaturas: PAM, presión arterial media; qSOFA, SOFA rápido; SOFA: incorporarlos a los criterios clínicos que describen la sepsis. Las futuras iteraciones
evaluación secuencial de insuficiencia orgánica [relacionada con sepsis].
de las definiciones de sepsis deberían incluir una puntuación SOFA actualizada con
una selección de variables, valores de corte y ponderación más óptimos, o un
En la UCI, la validez predictiva se determinó con 2 métricas para cada criterio: el sistema de puntuación superior.
área bajo la curva característica operativa del receptor (AUROC) y el cambio en los
resultados comparando pacientes con una puntuación de 2 puntos o más o menos Detección de pacientes con probabilidad de sepsis Un
de 2 puntos en los diferentes sistemas de puntuación9,27,30 en los deciles de riesgo modelo clínico parsimonioso desarrollado con regresión logística multivariable
basal. identificó que 2 de 3 variables clínicas (puntuación en la Escala de coma de Glasgow
Estos criterios también se analizaron en cuatro conjuntos de datos externos, de 13 o menos, presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos y frecuencia
estadounidenses y no estadounidenses, que contenían datos de más de 700 000 respiratoria de 22/min o mayor) ofrecieron validez predictiva (AUROC = 0,81; IC del
pacientes (atendidos en centros de atención comunitaria y terciaria) con infecciones 95 %, 0,80­0,82) similar a la de la puntuación SOFA completa fuera de la UCI.12
adquiridas tanto en la comunidad como en el hospital. Este modelo fue robusto a múltiples análisis de sensibilidad, incluida una evaluación

En pacientes de UCI con sospecha de infección en el conjunto de datos del más simple de la alteración mental (puntuación en la Escala de coma de Glasgow
Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, la discriminación para la mortalidad <15) y en entornos extrahospitalarios, de departamentos de emergencia y de salas
hospitalaria con SOFA (AUROC = 0,74; IC del 95 %, 0,73­0,76) y el Sistema dentro de los conjuntos de datos externos de EE. UU. y fuera de EE. UU.
Logístico de Disfunción Orgánica (AUROC = 0,75; IC del 95 %, 0,72­0,76) fue
superior a la del SIRS (AUROC = 0,64; IC del 95 %, 0,62­0,66). En pacientes con sospecha de infección en la UCI, la puntuación SOFA
La validez predictiva de un cambio en la puntuación SOFA de 2 o más fue similar presentó una validez predictiva (AUROC = 0,74; IC del 95 %, 0,73­0,76) superior a
(AUROC = 0,72; IC del 95 %, 0,70­0,73). En pacientes fuera de la UCI con sospecha la de este modelo (AUROC = 0,66; IC del 95 %, 0,64­0,68), lo que probablemente
de infección, la discriminación de la mortalidad hospitalaria con SOFA (AUROC = refleja los efectos modificadores de las intervenciones (p. ej., vasopresores,
0,79; IC del 95 %, 0,78­0,80) o el cambio en la puntuación SOFA (AUROC = 0,79; sedantes, ventilación mecánica). La adición de la medición del lactato no mejoró
IC del 95 %, 0,78­0,79) fue similar a la del SRIS (AUROC = 0,76; IC del 95 %, significativamente la validez predictiva, pero podría ayudar a identificar a los pacientes
0,75­0,77). con riesgo intermedio.
Dado que el SOFA es más conocido y sencillo que el Sistema Logístico de Esta nueva medida, denominada qSOFA (Quick SOFA), que incorpora
Disfunción Órgana, el grupo de trabajo recomienda utilizar un cambio en la puntuación alteración mental, presión arterial sistólica de 100 mmHg o menos y frecuencia
SOFA total inicial de 2 puntos o más para representar la disfunción orgánica (Recuadro respiratoria de 22 lpm o más, proporciona criterios sencillos a pie de cama para
3). Se debe asumir que la puntuación SOFA inicial es cero, a menos que se sepa que el identificar a pacientes adultos con sospecha de infección que probablemente
paciente tiene una disfunción orgánica preexistente (aguda o crónica) antes del inicio de presenten un pronóstico desfavorable (Cuadro 4). Dado que la validez predictiva se
la infección. Los pacientes con una puntuación SOFA de 2 o más tuvieron una mantuvo sin cambios (p = 0,55), el grupo de trabajo decidió enfatizar la alteración
mental, ya que representa cualquier coma de Glasgow.

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Comunicación especial de revisión clínica y educación Definiciones de consenso para sepsis y shock séptico

Una puntuación de escala inferior a 15 reducirá la carga de medición. Combinaciones y diferentes umbrales de lactato. La primera base de datos

Aunque qSOFA es menos robusto que una puntuación SOFA de 2 o más en El interrogado fue el representante internacional de la Campaña de Sobrevivencia a la Sepsis.

la UCI, no requiere pruebas de laboratorio y se puede evaluar Registro multicéntrico de 28.150 pacientes infectados con al menos 2 SIRS

rápida y repetidamente. El grupo de trabajo sugiere que los criterios qSOFA criterios y al menos un criterio de disfunción orgánica. La hipotensión fue

Se utilizará para incitar a los médicos a investigar más a fondo la disfunción orgánica, a definida como una presión arterial media inferior a 65 mmHg, la única

iniciar o intensificar el tratamiento según corresponda y a considerar la derivación a punto de corte disponible. Un total de 18 840 pacientes con vasopresores

cuidados intensivos o aumentar la frecuencia de la monitorización, si dichas medidas aún terapia, hipotensión o hiperlactatemia (>2 mmol/L [18 mg/dL])

no se han tomado. La tarea Tras la reanimación con volumen, se identificaron los pacientes con hipotensión resistente

La fuerza consideró que los criterios positivos del qSOFA también deberían impulsar a líquidos que requerían vasopresores y con hiperlactatemia, que se utilizaron como

Consideración de una posible infección en pacientes no reconocidos previamente como grupo de referencia para comparar las diferencias intergrupales en la razón de
infectados. probabilidades ajustada al riesgo de mortalidad. Riesgo

El ajuste se realizó con una ecuación de estimación generalizada

Definición de shock séptico modelo de regresión logística promediado por población con valores intercambiables
El shock séptico se define como un subconjunto de la sepsis en el que las anomalías estructura de correlación.

circulatorias y del metabolismo celular subyacentes son lo suficientemente profundas La mortalidad hospitalaria ajustada al riesgo fue significativamente mayor
aumentar sustancialmente la mortalidad (Recuadro 3). Las definiciones del grupo de (P < .001 comparado con el grupo de referencia) en pacientes con hipotensión resistente
trabajo de 2001 describieron el choque séptico como “un estado de alteración circulatoria agudaa líquidos que requieren vasopresores e hiperlactatemia

insuficiencia cardíaca”.10 El grupo de trabajo favoreció una visión más amplia para (42,3% y 49,7% en los umbrales para el nivel de lactato sérico de

diferenciar el shock séptico de la disfunción cardiovascular por sí sola y reconocer la >2 mmol/L [18 mg/dL] o >4 mmol/L [36 mg/dL], respectivamente)
importancia de las anomalías celulares (Recuadro 3). Hubo unanimidad en comparación con la hiperlactatemia sola (25,7% y 29,9%
acuerdo en que el shock séptico debería reflejar una enfermedad más grave mortalidad para aquellos con un nivel de lactato sérico de >2 mmol/L
una probabilidad de muerte mucho mayor que la sepsis sola. [18 mg/dL] y >4 mmol/L [36 mg/dL], respectivamente) o con hipotensión resistente a los

líquidos que requiere vasopresores pero con nivel de lactato

Criterios clínicos para identificar el shock séptico de 2 mmol/L (18 mg/dL) o menos (30,1%).
Se proporcionan más detalles en el artículo adjunto de Con las mismas 3 variables y una categorización similar, la mortalidad no ajustada
Shankar­Hari et al.13 En primer lugar, una revisión sistemática evaluó cómo se en pacientes infectados dentro de 2 grandes conjuntos de datos de registros médicos
operacionalizaron las definiciones actuales. Esto sirvió de base para un proceso Delphi electrónicos no relacionados (Universidad de Pittsburgh Medical
realizado entre los miembros del grupo de trabajo para determinar la Centro [12 hospitales; 2010­2012; n = 5984] y Kaiser Permanente
Definición y criterios clínicos actualizados del shock séptico. Este proceso... El norte de California [20 hospitales; 2009­2013; n = 54 135]) mostró
Fue iterativo y se basó en la consulta de bases de datos, como se resume a continuación. Resultados reproducibles. La combinación de hipotensión y vasopresores

uso y nivel de lactato mayor a 2 mmol/L (18 mg/dL) identificado

El proceso Delphi evaluó los acuerdos sobre las descripciones de Pacientes con tasas de mortalidad del 54% en la Universidad de Pittsburgh
términos como “hipotensión”, “necesidad de terapia vasopresora”, “nivel elevado Centro médico (n = 315) y 35% en Kaiser Permanente Northern

lactato” y “reanimación con líquidos adecuada” para su inclusión dentro de la California (n = 8051). Estas tasas fueron superiores a la mortalidad.
nuevos criterios clínicos. La mayoría (n = 14/17; 82,4%) del grupo de trabajo tasas de 25,2% (n = 147) y 18,8% (n = 3094) en pacientes con
Los miembros que votaron sobre esto acordaron que la hipotensión debería denotarse hipotensión sola, 17,9% (n = 1978) y 6,8% (n = 30 209) en
como una presión arterial media menor de 65 mm Hg según pacientes con un nivel de lactato superior a 2 mmol/L (18 mg/dL) solo,
La decisión pragmática de que esto se registrara con mayor frecuencia en los conjuntos de datos y 20% (n = 5984) y 8% (n = 54 135) en pacientes con sepsis en
Derivado de pacientes con sepsis. Se utilizó la presión arterial sistólica. Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh y Kaiser Permanente
como criterio qSOFA porque fue el que se registró más ampliamente en los conjuntos de Norte de California, respectivamente.
datos de registros médicos electrónicos. El grupo de trabajo reconoció que las mediciones de lactato sérico son
La mayoría (11/17; 64,7%) del grupo de trabajo estuvo de acuerdo, mientras que 2 Comúnmente, pero no universalmente, disponible, especialmente en los países en desarrollo.

(11,8%) no estuvo de acuerdo con que un nivel elevado de lactato refleje una disfunción países. Sin embargo, los criterios clínicos para el shock séptico se desarrollaron con
celular en la sepsis, aunque reconoció que existen múltiples factores, hipotensión e hiperlactatemia, en lugar de cada una de ellas por separado.
como el aporte insuficiente de oxígeno a los tejidos, la respiración aeróbica deteriorada, porque la combinación abarca tanto la disfunción celular como
la glucólisis aeróbica acelerada y la depuración hepática reducida, también contribuyen.32 compromiso cardiovascular y se asocia con una reducción significativa
Sin embargo, la hiperlactatemia es una causa razonable. Mayor mortalidad ajustada al riesgo. Esta propuesta fue aprobada por una mayoría (13/18;
marcador de gravedad de la enfermedad, con niveles más altos que predicen una mayor 72,2%) de los miembros con derecho a voto, pero justifica una revisión.
mortalidad.33 Criterios para “reanimación con líquidos adecuada” o “necesidad de La sección Controversias y limitaciones a continuación proporciona un análisis más
“terapia vasopresora” no se pudo especificar explícitamente porque detallado sobre la inclusión de parámetros y opciones para cuando
Estos dependen en gran medida del usuario y dependen de un monitoreo variable. No se puede medir el nivel de lactato.

modalidades y objetivos hemodinámicos para el tratamiento.34 Otros

Aspectos del manejo, como la sedación y el estado del volumen.

evaluación, también son factores de confusión potenciales en la relación hipotensión­

Recomendaciones para la codificación CIE
vasopresor.
y para definiciones laicas
Mediante el proceso de consenso Delphi se identificaron 3 variables

(hipotensión, nivel elevado de lactato y una necesidad sostenida de terapia vasopresora) De acuerdo con la importancia de aplicar con precisión los códigos diagnósticos, la Tabla

para probar en estudios de cohorte, explorando alternativas 2 detalla cómo se aplican las nuevas normas clínicas de sepsis y choque séptico.

806 JAMA 23 de febrero de 2016 Volumen 315, Número 8 (Reimpreso) jama.com

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Definiciones de consenso para sepsis y shock séptico Comunicación especial, revisión clínica y educación

Los criterios de cal se correlacionan con los códigos CIE­9­MC y CIE­10. La tarea
Tabla 2. Terminología y codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades
El grupo de trabajo también respaldó la definición publicada recientemente de que
Pautas y terminología
«la sepsis es una afección potencialmente mortal que surge cuando la respuesta
actuales sobre la sepsis Choque séptico
del cuerpo a una infección daña sus propios tejidos», lo cual es coherente con las Consenso de 1991 y sepsis grave Choque séptico13
2001 Hipoperfusión
nuevas definiciones propuestas descritas anteriormente.³⁵ Para
terminología9,10 inducida por sepsis
transmitir la importancia de la sepsis al público en general, el grupo de trabajo
Definición de 2015 La sepsis El shock séptico es un subconjunto
enfatiza que la sepsis puede presagiar la muerte, especialmente si no se reconoce es una disfunción orgánica de la sepsis en el que las anomalías
potencialmente mortal causada circulatorias y
a tiempo y se trata con prontitud. De hecho, a pesar de los avances que incluyen
por una respuesta celulares/metabólicas
vacunas, antibióticos y cuidados intensivos, la sepsis sigue siendo la principal subyacentes son lo suficientemente
desregulada del huésped a la infección.
profundas como para aumentar
causa de muerte por infección. Se recomiendan campañas educativas
sustancialmente la mortalidad.
generalizadas para informar mejor al público sobre esta afección letal. Criterios clínicos Infección Se
2015 sospechada o documentada
y un necesita sepsis y tratamiento vasopresor
aumento agudo de ≥2 para elevar la PAM ≥65 mmHg y
Puntos SOFA (un indicador el
de disfunción orgánica) lactato >2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de
Controversias y limitaciones una reanimación con líquidos
adecuada13

Códigos de CIE
Existen desafíos inherentes a la definición de sepsis y shock séptico.
primarios
Ante todo, la sepsis es un término amplio que se aplica a un proceso poco recomendadosa

comprendido. Hasta el momento, no existen criterios clínicos sencillos e CIE­9 995.92 785.52

inequívocos ni características biológicas, de imagen o de laboratorio que identifiquen CIE­10a 65,20 rands R65.21

de forma única a un paciente séptico. El grupo de trabajo reconoció la imposibilidad Marco de Identificar la infección sospechada mediante órdenes concomitantes de
implementación para hemocultivos y antibióticos (orales o parenterales) en un período específicob
de intentar alcanzar un consenso total en todos los puntos.
la codificación y la Dentro del período
Se requerían compromisos pragmáticos, por lo que se hizo hincapié en la investigación específico alrededor de la infección sospechadac : 1. Identificar la sepsis
mediante un criterio clínico de disfunción orgánica potencialmente
generalización y el uso de identificadores fácilmente medibles que pudieran captar
mortal 2. Evaluar los criterios de shock,
mejor la conceptualización actual de los mecanismos subyacentes. Las mediante la administración de vasopresores, PAM <65 mm Hg y
lactato >2 mmol/L (18 mg/dL)d
deliberaciones detalladas y basadas en datos del grupo de trabajo durante un
período de 18 meses y la revisión por pares realizada por los organismos
Abreviaturas: CIE, Clasificación Internacional de Enfermedades; PAM, presión arterial media; SOFA,
consultados para su aprobación pusieron de relieve múltiples áreas de debate.
Evaluación Secuencial de Insuficiencia Orgánica [relacionada con la sepsis].27
Resulta útil identificar estos problemas y justificar las posturas finales adoptadas.
a Códigos de entrenamiento incluidos.

b
La sospecha de infección podría definirse como la administración concomitante de antibióticos orales o
La nueva definición de sepsis refleja una perspectiva actualizada de la parenterales y la toma de muestras para cultivos de fluidos corporales (sangre, orina, líquido cefalorraquídeo,

patobiología, en particular en lo que distingue la sepsis de una infección sin peritoneal, etc.). Por ejemplo, si se obtiene el cultivo, el antibiótico debe administrarse dentro de las 72
horas, mientras que si se obtiene primero, el cultivo debe administrarse dentro de las 24
complicaciones. El grupo de trabajo también ofrece criterios clínicos fácilmente
horas.¹² c Se considera un período de hasta 48 horas antes y
medibles que captan la esencia de la sepsis, pero que pueden traducirse y
hasta 24 horas después del inicio de la infección, aunque los análisis de sensibilidad han probado intervalos
registrarse objetivamente (Figura). Si bien estos criterios no pueden abarcar todos de tiempo tan cortos como 3 horas antes y 3 horas después del inicio de la infección.¹²
los aspectos, son fáciles de usar y ofrecen coherencia terminológica a profesionales
clínicos, investigadores, administradores y financiadores. Las pruebas fisiológicas Durante el período especificado en torno a la sospecha de infección, se deben evaluar los criterios de shock,

y bioquímicas necesarias para la puntuación SOFA suelen incluirse en la atención utilizando cualquier inicio de vasopresor (p. ej., dopamina, noradrenalina, epinefrina, vasopresina,
fenilefrina), cualquier nivel de lactato >2 mmol/L (18 mg/dL) y presión arterial media <65 mmHg.
rutinaria del paciente, y la puntuación puede realizarse retrospectivamente.
Estos criterios requieren una reanimación con líquidos adecuada, según lo definido en las directrices
de la Campaña de Supervivencia a la Sepsis.4

El análisis retrospectivo inicial indicó que qSOFA podría ser una herramienta
clínica útil, especialmente para médicos y otros profesionales que trabajan fuera Se evalúa a pie de cama sin necesidad de análisis de sangre, y se espera que

de la UCI (y quizás incluso fuera del hospital, dado que qSOFA se basa únicamente facilite la identificación rápida de una infección que represente una mayor amenaza
en los hallazgos del examen clínico), para identificar rápidamente a los pacientes para la vida. Si aún no se han realizado las pruebas de laboratorio adecuadas, esto
infectados que probablemente tengan una mala evolución. podría impulsar la realización de pruebas para identificar la disfunción orgánica
Sin embargo, dado que la mayoría de los datos se extrajeron de bases de datos bioquímica. Estos datos facilitarán principalmente el manejo del paciente, pero
estadounidenses, el grupo de trabajo recomienda encarecidamente la validación también permitirán la posterior puntuación SOFA. El grupo de trabajo desea
prospectiva en múltiples entornos sanitarios, tanto estadounidenses como enfatizar que los criterios SIRS pueden seguir siendo útiles para la identificación
internacionales, para confirmar su robustez y su potencial de incorporación en de infecciones.

futuras iteraciones de las definiciones. Esta sencilla puntuación a pie de cama Algunos han argumentado que la medición del lactato debería ser obligatoria
puede ser especialmente relevante en entornos con recursos limitados, donde los como un importante identificador bioquímico de sepsis en un paciente infectado.
datos de laboratorio no están fácilmente disponibles y donde la literatura sobre la Dado que la medición del lactato no ofreció un cambio significativo en la validez
epidemiología de la sepsis es escasa. predictiva más allá de dos o más criterios qSOFA para la identificación de pacientes
Ni qSOFA ni SOFA pretenden ser una definición independiente de sepsis. con probabilidad de sepsis, el grupo de trabajo no pudo justificar la complejidad y
Sin embargo, es crucial que el incumplimiento de dos o más criterios de qSOFA o el costo adicionales de la medición del lactato junto con estos simples criterios de
SOFA no conduzca a un aplazamiento de la investigación o el tratamiento de la cabecera. Sin embargo, las recomendaciones del grupo de trabajo no deben
infección ni a un retraso en cualquier otro aspecto de la atención que los limitar la monitorización del lactato como guía para la respuesta terapéutica ni
profesionales consideren necesario. qSOFA puede ser rápidamente... como indicador de la gravedad de la enfermedad.

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Comunicación especial de revisión clínica y educación Definiciones de consenso para sepsis y shock séptico

Figura. Operacionalización de los criterios clínicos para la identificación de pacientes con sepsis y shock séptico.

Paciente con sospecha de infección

qSOFA ≥2? Vigilar el estado clínico; reevaluar

No La sepsis aún persiste No
si existe posible sepsis.
(ver ) A ¿sospechoso?
si está clínicamente indicado

Sí Sí

Evaluar la evidencia de
disfunción orgánica
A Variables qSOFA
frecuencia respiratoria
SOFÁ ≥2? Vigilar el estado clínico; reevaluar
No
si existe posible sepsis. Estado mental
(ver ) B
si está clínicamente indicado Presión arterial sistólica

Sí

Septicemia
B Variables de SOFA

Relación PaO2/FiO2
A pesar de una reanimación con líquidos Puntuación de la escala de coma de Glasgow
adecuada, 1. se requieren vasopresores para
No Presión arterial media
mantener una PAM ≥65 mm Hg
Y 2. Administración de vasopresores con tipo

¿Nivel de lactato sérico >2 mmol/L? y velocidad de dosis de infusión

Creatinina sérica o producción de orina

Sí Bilirrubina

Recuento de plaquetas
Choque séptico

Se debe asumir que la puntuación basal de la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial [relacionada con sepsis] (SOFA) es cero, a menos que se sepa que el paciente tiene una enfermedad preexistente.
disfunción orgánica (aguda o crónica) antes del inicio de la infección. qSOFA indica SOFA rápido; PAM, presión arterial media.

Nuestro abordaje de la hiperlactatemia dentro de los criterios clínicos de

El shock séptico también generó opiniones contradictorias. Algunos grupos de trabajo Trascendencia
Los miembros sugirieron que los niveles elevados de lactato representan una

marcador importante de “shock críptico” en ausencia de hipotensión. El grupo de trabajo ha generado nuevas definiciones que incorporan una

Otros expresaron su preocupación por su especificidad y que la falta de disponibilidad de conocimiento actualizado sobre la biología de la sepsis, incluyendo la disfunción orgánica

la medición del lactato en entornos con escasos recursos (Recuadro 3). Sin embargo, la falta de un criterio estándar, similar

descartar el diagnóstico de shock séptico. Ninguna solución puede satisfacer todas las Debido a su ausencia en muchas otras condiciones sindrómicas, se excluye

inquietudes. El nivel de lactato es un indicador independiente, sensible, aunque inespecífico. Validación inequívoca y, en cambio, requiere estimaciones aproximadas del rendimiento
indicador de estrés celular o metabólico más que de “shock”.32 Sin embargo, la en diversos dominios de validez, como se describió anteriormente. Para ayudar al

combinación de hiperlactatemia con hipotensión resistente a los líquidos identifica a un profesional sanitario y quizás impulsar una

grupo con una mortalidad particularmente alta y intensificación de la atención si no se ha instituido ya, criterios clínicos simples

Por lo tanto, ofrece un identificador más sólido del concepto fisiológico y epidemiológico (qSOFA) que identifican a los pacientes con sospecha de infección que están

del choque séptico que cualquier criterio por sí solo. La identificación del choque séptico Es probable que tenga malos resultados, es decir, una estancia prolongada en UCI y

como una entidad distinta es de carácter epidemiológico más que... muerte, se han desarrollado y validado.

que la importancia clínica. Aunque la hiperlactatemia y la hipotensión son clínicamente Este enfoque tiene importantes implicaciones epidemiológicas y de investigación.

preocupantes como entidades separadas, y aunque Implicaciones. Los criterios propuestos deberían facilitar la categorización diagnóstica

Los criterios propuestos difieren de los de otros consensos recientes. una vez realizada la evaluación inicial y el tratamiento inmediato.

declaraciones,34 la gestión clínica no debe verse afectada. La se completan. qSOFA o SOFA pueden usarse en algún momento como

La mayor precisión que ofrece el análisis basado en datos mejorará Criterios de admisión para ensayos clínicos. Existe un posible conflicto con los sistemas

Informe tanto de la incidencia del choque séptico como de los síntomas asociados. actuales de puntuación de disfunción orgánica, las puntuaciones de alerta temprana,

mortalidad, en la que las cifras actuales varían cuatro veces.3 Los criterios Estudios de investigación en curso y desarrollo de vías. Muchos de

También puede mejorar el conocimiento sobre la patobiología de la sepsis y Estas puntuaciones y vías de evaluación se han desarrollado por consenso,

Choque séptico. En entornos donde no se dispone de medición de lactato, se recomienda Mientras que un aspecto importante del trabajo actual es la interrogación de datos,

el uso de un diagnóstico de trabajo de choque séptico mediante hipotensión y otros aunque sea retrospectivamente, de grandes poblaciones de pacientes.

criterios compatibles con hipoperfusión tisular. El grupo de trabajo sostiene que la estandarización de las definiciones
(por ejemplo, llenado capilar retardado36) puede ser necesario. y los criterios clínicos son cruciales para garantizar una comunicación clara y

El grupo de trabajo se centró en pacientes adultos, pero reconoce la necesidad Una apreciación más precisa de la magnitud del problema de la sepsis. Un desafío

desarrollar definiciones actualizadas similares para las poblaciones pediátricas y adicional es que la infección rara vez se confirma.

el uso de criterios clínicos que tengan en cuenta su variación dependiente de la edad en microbiológicamente cuando se inicia el tratamiento; incluso cuando se completan las

los rangos fisiológicos normales y en las respuestas patofisiológicas. pruebas microbiológicas, se diagnostica una “sepsis” con cultivo positivo.

Se observa solo en el 30% al 40% de los casos. Por lo tanto, cuando se produce una epidemia de sepsis...

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Definiciones de consenso para sepsis y shock séptico Comunicación especial, revisión clínica y educación

Una vez evaluada y reportada la microbiología, la operacionalización implicará La recopilación mejorada de datos impulsará su reevaluación continua

necesariamente indicadores como el inicio del tratamiento antibiótico o una y revisión.

probabilidad de infección clínicamente determinada. Los estudios epidemiológicos

futuros deberían considerar reportar la proporción de sepsis con resultados
positivos en microbiología.
Conclusiones
Una mayor claridad y coherencia también facilitará la investigación y una
codificación más precisa. La implementación de los cambios en la codificación Estas definiciones y criterios clínicos actualizados deberían aclarar los
de la CIE puede tardar varios años, por lo que las recomendaciones de la Tabla descriptores de uso prolongado y facilitar un reconocimiento más temprano y un
2 demuestran cómo se pueden aplicar las nuevas definiciones mientras tanto en tratamiento más oportuno de los pacientes con sepsis o en riesgo de desarrollarla.
el sistema actual de la CIE. Sin embargo, este proceso sigue en desarrollo. Al igual que con las
Se fomenta el debate y la discusión que este trabajo inevitablemente actualizaciones de software y otros sistemas de codificación, el grupo de trabajo
generará. Algunos aspectos de las nuevas definiciones se basan en la opinión recomienda que la nueva definición se denomine Sepsis­3, y que las iteraciones
de expertos; una mayor comprensión de la biología de la sepsis, la disponibilidad de 1991 y 2001 se reconozcan como Sepsis­1 y Sepsis­2, respectivamente, para
de nuevos enfoques diagnósticos y enfatizar la necesidad de futuras iteraciones.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Adquisición, análisis o interpretación de datos: Todos los autores. su tiempo dedicado a estos roles. El Dr. Hotchkiss informa
consultoría sobre sepsis para GlaxoSmithKline, Merck y Bristol­
Afiliaciones de los autores: Bloomsbury Institute of
Redacción del manuscrito: Singer, Deutschman, Seymour, Meyers Squibb e informa que su institución recibió apoyo de
Intensive Care Medicine, University College London,
Shankar­Hari, Angus. subvención de Bristol­Meyers Squibb y GlaxoSmithKline, así
Londres, Reino Unido (Singer); Hofstra–Northwell
School of Medicine, Feinstein Institute for Medical Research, Revisión crítica del manuscrito para contenido intelectual como del NIH, para investigación sobre sepsis. El Dr. Marshall
importante: Todos los autores. informa servir en la junta de monitoreo de datos y seguridad
New Hyde Park, Nueva York (Deutschman); Department
Análisis estadístico: Shankar­Hari, Seymour. (DSMB) de AKPA Pharma y Spectral Medical Steering Committee
of Critical Care and Emergency Medicine, University of
Financiación obtenida: Deutschman, Chiche, y recibir pago por hablar de Toray Ltd y Uni­Labs. El Dr. Martin
Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pensilvania
Coopersmith. informa servir en la junta para SCCM y Project Help, servir en
(Seymour); Department of Critical Care Medicine,
Apoyo administrativo, técnico o material: Singer, Deutschman, la DSMB para Cumberland Pharmaceuticals y Vanderbilt
Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust, Londres,
Chiche, Coopersmith, Levy, Angus. University, servir en la junta asesora médica para Grifols y Pulsion
Reino Unido (Shankar­Hari); Department of Critical
Medical Systems, y subvenciones a su institución del NIH,
Care Medicine, Universidad de Versalles, Francia
Dirección del estudio: Singer, Deutschman. la Administración de Alimentos y Medicamentos, Abbott y Baxter. El
(Annane); Center for Sepsis Control and Care,
Los doctores Singer y Deutschman son los primeros autores conjuntos. Dr. Opal informa subvenciones de GlaxoSmithKline, Atoxbio,
University Hospital, Jena, Alemania (Bauer); Australian and
Divulgación de conflictos de intereses: Todos los autores han Asahi­Kasei, Ferring, Cardeas y Arsanis fuera del trabajo
New Zealand Intensive Care Research Centre, School
presentado; honorarios personales de Arsanis, Aridis,
of Public Health and Preventive Medicine, Monash completado y enviado el Formulario ICMJE para la divulgación
University, Melbourne, y Austin Hospital, Melbourne, de posibles conflictos de intereses. Bioaegis, Cyon y Battelle; y participación en la Junta Directiva de

Victoria, Australia (Bellomo); Vanderbilt Institute for Clinical Servicios de Diagnóstico (DSMB) de Achaogen, Spectral Diagnostics
El Dr. Singer informa que forma parte de los consejos asesores de
y Paratek. No se reportaron otras declaraciones.
and Translational Research, Vanderbilt University, Nashville, InflaRx, Bayer, Biotest y Merck, y que su institución ha recibido
Tennessee (Bernard); Réanimation Médicale­Hôpital Cochin, subvenciones de la Comisión Europea, el Instituto Nacional de
Universidad Descartes, Instituto Cochin, París, Francia Investigación en Salud del Reino Unido, Immunexpress,

(Chiche); Centro de Cuidados Críticos, Facultad de DSTL y Wellcome Trust. El Dr. Deutschman informa que posee
Medicina de la Universidad Emory, Atlanta, Georgia patentes sobre materiales no relacionados con este trabajo y que
(Coopersmith); Facultad de Medicina de la Universidad recibe gastos de viaje/alojamiento y gastos relacionados para Financiación/apoyo: Este trabajo fue financiado en parte por una
Washington, San Luis, Misuri (Hotchkiss); Sección de la participación en reuniones pagados por los Centros para el subvención de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM)
Enfermedades Infecciosas, División de Control y la Prevención de Enfermedades, la Federación Mundial y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM).
Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos, Facultad de de Sociedades de Cuidados Intensivos y Críticos, la Asamblea de
Medicina de la Universidad Brown, Providence, Rhode Island Pensilvania de Medicina de Cuidados Críticos/Capítulo
Rol del financiador/patrocinador: Estos organismos de financiación
(Levy, Opal); Departamento de Cirugía, Universidad de de PA, la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM)/Penn
designaron copresidentes, pero no participaron en el diseño ni la
Toronto, Toronto, Ontario, Canadá (Marshall); State–Hershey Medical Center, la Sociedad de Medicina
ejecución del trabajo; la recopilación, gestión, análisis e
Facultad de Medicina de la Universidad Emory y Hospital de Cuidados Críticos, la Sociedad de Medicina de Cuidados
interpretación de los datos; la preparación del manuscrito; ni en
Grady Memorial, Atlanta, Georgia (Martin); Programa de Críticos de Irlanda del Norte, el Foro Internacional de Sepsis, el
la decisión de enviarlo para su publicación. Al igual que otras
Trauma, Emergencias y Cuidados Críticos, Centro de Departamento de Anestesiología, la Universidad de Stanford,
sociedades nacionales e internacionales, se les solicitó su
Ciencias de la Salud Sunnybrook, Toronto, Ontario, Canadá la Iniciativa de Calidad de Diálisis Aguda y la Sociedad
opinión y respaldo.
(Rubenfeld); División Interdepartamental de Cuidados Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM). El Dr. Seymour
Críticos, Universidad de Toronto (Rubenfeld); Departamento informa que recibe honorarios personales de Beckman Coulter y
de Enfermedades Infecciosas, Academisch Medisch Centrum, Descargo de responsabilidad: el Dr. Angus, editor asociado de
una subvención de los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
otorgada a su institución. El Dr. Bauer informa haber JAMA, no tuvo ningún papel en la evaluación o decisión de
Ámsterdam, Países Bajos (van der Poll); Departamento de
publicar este artículo.
Cuidados Intensivos, Hospital Universitario recibido apoyo para viajes a reuniones del estudio por parte
Erasme, Bruselas, Bélgica (Vincent); Departamento de de ESICM, pago por conferencias de CSL Behring, subvenciones Sociedades patrocinadoras: Academia Médica Real
Medicina de Cuidados Críticos, Universidad de Pittsburgh a su institución del Hospital Universitario de Jena y patentes Colegios (Reino Unido); Asociación Estadounidense de Cuidados Críticos

y Sistema de Salud UPMC, Pittsburgh, Pensilvania propiedad del Hospital Universitario de Jena. El Dr. Bernard informa Enfermeras; Sociedad Torácica Estadounidense (respaldada)
(Angus); Editor asociado, JAMA (Angus). haber recibido subvenciones de AstraZeneca para actividades 25 de agosto de 2015); Australia­Nueva Zelanda
ajenas al trabajo presentado. El Dr. Chiche informa haber sido Sociedad de Cuidados Intensivos (ANZICS); Asia Pacífico
consultor para Nestlé y Abbott, y honorarios por Asociación Brasileña de Medicina de Cuidados Críticos

conferencias de GE Healthcare y Nestlé. El Dr. Coopersmith Sociedad de Cuidados Críticos; Centroamericana y

informa haber recibido subvenciones de los NIH para trabajos no Consorcio de Terapia Intensiva del Caribe; Chino
relacionados con este artículo. El Dr. Coopersmith también informa Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos; Sociedad China de
Contribuciones de los autores: Los Dres. Singer y Deutschman
haber acompañado al presidente electo y al presidente de la SCCM Medicina de cuidados críticos–Asociación Médica de China;
tuvieron acceso completo a todos los datos del estudio y asumen
durante la reunión del grupo de trabajo y la redacción del artículo. Sociedad de Cuidados Críticos de Sudáfrica; Emiratos
la responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión de su
Se pagó un estipendio a la Universidad Emory por Sociedad Europea de Cuidados Intensivos; Sociedad Europea de Cuidados Respiratorios
análisis.
Sociedad; Consejo Europeo de Resucitación; Europeo
Concepto y diseño del estudio: Todos los autores.
Sociedad de Microbiología Clínica e Infecciosas

jama.com (Reimpreso) JAMA 23 de febrero de 2016 Volumen 315, Número 8 809

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