SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin

Sarampin cdigo INS: 730 - Rubola cdigo INS: 710

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIN CON DATOS BSICOS

FOR-R02.0000-022 V:04 AO 2015

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID*

C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. INFORMACIN GENERAL
5.1 Nombre del padre o de la madre del paciente
Cdigo

5.2 Ocupacin del padre o de la madre

o 1. Consulta
o 2. Laboratorio

5.4 Caso detectado por

5.5 Vacuna contra el sarampin

o 1. S
o 2. No

5.5.1 Dosis

o 3. Bsqueda activa institucional

o 4. Bsqueda activa comunitaria

o
o

o 7. Otros
o 8. Desconocido

5. Investigacin de contactos
6. Comunidad

5.5.2 ltima dosis (dd/mm/aaaa)

5.5.3 Fuente

5.5.4. Tipo de vacuna

o 1. Carn o 2. Verbal o
o3. Registro de salud o RIPS o

o 3. Desconocido

5.6.1 Dosis

5.6 Vacuna contra la rubola

o 1. S
o 2. No

5.3 Direccin del trabajo

5.6.3 Fuente

5.6.2 ltima dosis (dd/mm/aaaa)

viral SRP

2. Sarampin rubola SR

5.6.4. Tipo de vacuna

o 1. Carn o 2. Verbal o
o3. Registro de salud o RIPS o

o 3. Desconocido

o 3. Triple

1. Sarampin S

o 3. Triple

1. Sarampin S

viral SRP

2. Sarampin rubola SR

6. DATOS CLNICOS
6.1. Visita domiciliaria (dd/mm/aaaa)

6.2 Diagnstico inicial CIE 10

6.4. Tipo de erupcin

6.3 Inicio de fiebre (dd/mm/aaaa)

o 1. Msculo papular o 3. Otro

o 2. Vesicular
o 4. Desconocido
6.5 Inicio de erupcin (dd/mm/aaaa)

6.7 Tos?

6.6 Duracin de la erupcin

o 2. No
o 1. S
o 3. Desconocido

Das

6.10 Adenopata?
o 1. S o 2. No
o 3. Desconocido

6.11 Artralgia?

6.12 Embarazada?

o 2. No
o 1. S
o 3. Desconocido

o 1. S
o 2. No
o 3. Desconocido

6.8 Coriza?

6.9 Conjuntivitis?

o 1. S o 2. No
o 3. Desconocido

o 1. S o 2. No
o 3. Desconocido

6.13 Nmero de semanas 6.14 Lugar probable de parto Departamento/municipio

Cdigo
Semanas

7. POSIBLE FUENTE DE INFECCIN

7.1 Hubo contacto con otro caso confirmado de sarampin/rubola
( 7 23) das antes de inicio de la erupcin?

o1. Sarampin o 2. Rubola

o 3. Ambos

o 4. Ninguno

o5. Desconocido

7.2 Hubo algn caso confirmado de sarampin/rubola en el rea antes

de este caso?

o1. Sarampim o 2. Rubola

o 3. Ambos

o 4. Ninguno

o5. Desconocido

7.3 Viaj durante los (7-23) das previos al inicio de la erupcin?

o
1. S
o
2. No
o
3. Desconocido

Departamento

7.4 A dnde?

7.5 Tuvo contacto con una mujer embarazada entre los cinco das antes del inicio y los siete das despus
del inicio de los sntomas?

Municipio

o 1. S
o 2. No

o 3. Desconocido

8. DATOS DEL LABORATORIO

Tome una muestra de sangre al primer contacto con el caso; a todo caso que est en los primeros siete das de inicio de erupcin, tome adicionalmente muestra para aislamiento y deteccin viral (hisopado nasal/farngeo y orina)

8.1 Fecha de toma (dd/mm/aaaa)

Fecha de recepcin (dd/mm/aaaa)

Muestra

Prueba

Agente

Resultado

Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)

Valor registrado

8.2 Fecha de toma (dd/mm/aaaa)

Fecha de recepcin (dd/mm/aaaa)

Muestra

Prueba

Agente

Resultado

Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)

Valor registrado

8.3 Fecha de toma (dd/mm/aaaa)

Fecha de recepcin (dd/mm/aaaa)

Muestra

Prueba

Agente

Resultado

Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)

Valor registrado

8.4 Fecha de toma (dd/mm/aaaa)

Fecha de recepcin (dd/mm/aaaa)

Muestra

Prueba

Agente

Resultado

Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)

Marque as

MUESTRA:

2. Orina - | 3. Hisopado nasofaringeo | 8. Aspirado nasofarngeo | 13. Suero

PRUEBA

4. PCR | 73 Elisa | E1 Aislamiento viral |

AGENTE

1. Sarampin | 2. Rubeola | 3. Dengue | 4. Citomegalovirus | 7. Herpes virus | 55. Parvovirus | 72. Chikungunya |

Valor registrado

RESULTADO 1. Positivo | 2. Negativo | 3. No procesado | 4. Inadecuado | [Link] | 6. Valor registrado |

9. SEGUIMIENTO, AJUSTES Y CLASIFICACIN FINAL

9.1 Hubo vacunacin de bloqueo?
o 1. S

o 2. No

9.2 Hubo monitoreo rpido de cobertura?

o 1. S

o 3. Desconocido

o 2. No

o 3. Desconocido

9.4 Si el caso fue confirmado, seale fuente de infeccin

o 1. Importado o 2. Relacionado con importacin

o 3. Fuente desconocida

o 4. Autctono

9.3 Se hizo seguimiento a contactos?

o 1. S

o 2. No

o 3. Desconocido

9.5 Si el caso fue importado o relacionado con importacin

De qu pas?

9.6 Si el caso es descartado, seale el criterio para descartar

o 1. Laboratorio negativo

o 2. Reaccin vacunal

o3. Dengue

Correos: sivigila@[Link] / [Link]@[Link]

o 4. Parvovirus B19

o5. Herpes 6,6 o 6. Reaccin alrgica o7. Otro diagnstico

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS

SARAMPIN RUBOLA (Cd INS: 730 - 710)
VARIABLE

CATEGORAS Y DEFINICIN

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID
C. Nmero de identificacin

CRITERIOS SISTEMATIZACIN

* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del

paciente.
* Se relaciona con el tipo de documento de identidad que tiene el paciente que
* Para el evento el nmero de identificacin debe ser e de la
est siendo notificados. Diligencie una sola opcin en esta variable.
madre.
* El tipo y nmero de documento debe coincidir con la
informacin ingresada en la ficha de datos bsicos.

OBLIG

SI

5. INFORMACIN GENERAL
5.1 Nombre del padre o de la madre del paciente Anote el nombre del padre, madre o persona a cargo del caso.

5.2 Ocupacin del padre o madre

Anote el nombre del padre, madre o persona a cargo del caso.

5.3 Direccin de trabajo

Anote la direccin de trabajo del padre o la madre del caso.

NO
Tenga en cuenta que la ocupacin coincida con la codificacin
vigente (Clasificacin internacional uniforme de ocupaciones)
CIUO-88

NO
NO

5.4 Caso detectado por

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

continuar con el ingreso de la informacin.

SI

5.5 Vacuna contra sarampin

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
Tenga en cuenta que todo nio o nia meno de 12 meses NO debe ener esta
continuar con el ingreso de la informacin.
vacuna.

SI

5.5.1 Dosis

Anote el nmero de dsis que ha recibido el caso.

Depende de la opcin de respuesta de la variable 5.5, opcin

1 = Si.

NO

5.5.2 Fecha de ltima dosis

Verifique la fecha de la ltima dosis y diligenciela.

Formato da-mes-ao

Depende de la opcin de respuesta de la variable 5.5, opcin

1 = Si.

NO

5.5.3 Fuente

Marque con una X la opcin segn corresponda. Tenga en cuenta que se Depende de la opcin de respuesta de la variable 5.5, opcin
relaciona con la fuente de donde obtiene los datos de vacunacin del caso.
1 = Si.

NO

5.5.4 Tipo de vacuna

Verifique en el esquema de vacunacin, el tipo de vacuna que recibi el caso.

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Depende de la opcin de respuesta de la variable 5.5, opcin

1 = Si.

NO

5.6 Vacuna contra la rubola

Marque con una X la opcin segn corresponda. Tenga en cuenta que se Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
relaciona con la fuente de donde obtiene los datos de vacunacin del caso.
continuar con el ingreso de la informacin.

SI

5.6.1 Dosis

Anote el nmero de dosis que ha recibido el caso.

Depende de la opcin de respuesta en la variable 5.6, opcin

1 = Si.

NO

5.6.2 Fecha de ltima dosis

Verifique la fecha de la ltima dosis recibida y diligenciela.

Formato da-mes-ao

Depende de la opcin de respuesta en la variable 5.6, opcin

1 = Si.

NO

5.6.3 Fuente

Marque con una X a opcin segn corresponda. Tenga en cuenta que se Depende de la opcin de respuesta en la variable 5.6, opcin
relaciona con la fuente de donde obtiene los datos de vacunacin del caso.
1 = Si.

NO

5.6.4 Tipo de vacuna

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Depende de la opcin de respuesta en la variable 5.6, opcin

1 = Si.

NO

6.1 Fecha visita domiciliaria

Formato da-mes-ao

Variable para seguimiento municipal para ajuste. Los valores

permitidos deen ser inferiores a la fecha de consulta,
notificacin, erupcin e inicio de sntomas

NO

6.2 Diagnstico inicial CIE 10

Anote el diagnstico diferencial segn cdigo CIE 10 inicial por impresin Variable que permite la seleccin del cdigo del diagnstico
diagnstica o historia clnica.
CIE 10 segn tabla.

SI

6.3 Fecha de inicio de la fiebre

Si el caso NO refiere inicio de fiebre, deje esta variable vaca. De lo contrario

ingrese la fecha en formato da-mes-ao, de incio del sntoma.

NO

6.4 Tipo de erupcin

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
Tenga en cuenta que SI NO HAY ERUPCIN, NO SE CONSIDERA COMO UN
continuar con el ingreso de la informacin.
CASO DE SARAMPIN.

SI

6.5 Fecha de inicio de erupcin

Anote la fecha en la que se inici la erupcin.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
Tenga en cuenta que SI NO HAY ERUPCIN, NO SE CONSIDERA COMO UN
continuar con el ingreso de la informacin.
CASO DE SARAMPIN - RUBEOLA

SI

6.6 Duracin de la erupcin

Anote el nmero de das que ha durado la erupcin desde el da del inicio hasta
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
la fecha de consulta si los presenta. De lo contrario indague sobre la cantidad de
continuar con el ingreso de la informacin.
das que dur la erupcin.

SI

6.7 a 6.12

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si
2 = No
3 = Desconocido

SI

6.13 Nmero de semanas

Si en la variable 6.12 marc la opcin 1 = Si, anote el nmero de semanas de

gestacin que tiene el caso.

6. DATOS CLNICOS

6.14
Lugar
probable
Departamento/Municipio

de

7. POSIBLE FUENTE DE INFECCN

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

continuar con el ingreso de la informacin.

parto Anote el lugar donde probablemente tendr el parto el caso, en caso de estar Depende de la opcin de respuesta en la variable 6.12,
embarazada.
categora 1 = Si.

NO
NO

7.1 Hubo contacto con otro caso confirmado Marque con una X la opcin segn corresponda. Tenga en cuenta que la
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
de sarampin/rubola 7 - 23 das antes de inicio categora seleccionada se relaciona con el contacto que tuvo el caso en los das
continuar con el ingreso de la informacin.
mencionados, con algua persona que presentaba el evento.
de la erupcin?

SI

7.2 Hubo algn caso confirmado de Marque con una X la opcin segn corresponda. Tenga en cuenta que la
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
sarampin/rubeola en el rea antes de este categora seleccionada se relaciona con la presencia de algn caso en el rea
continuar con el ingreso de la informacin.
donde se encuentra el caso actual.
caso?

SI

7.3 Viaj durante los 7-23 das previos al inicio

Marque con una X la opcin segn corresponda.
de la erupcin?

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

continuar con el ingreso de la informacin.

SI

7.4 Dnde (Ingrese el nombre del Pas)

Depende de la respuesta en la variable 7.3, opcin 1 = Si.

NO

Anote el nombre del lugar donde realiz el desplazamiento.

7.5 Tuvo contacto con una mujer embarazada Marque con una X la opcin segn corresponda.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
entre los cinco das antes del inicio y los siete Recuerde que el contacto de un paciente con Rubola con una mujer gestante
continuar con el ingreso de la informacin.
puede generar complicaciones durante el embarazo y para el feto.
das despus del inicio de los sntomas?

SI

8. DATOS DE LABORATORIO: Tome una muestra de sangre al primer contacto con el caso; a todo caso que est en los primeros siete das de inicio de erupcin, tome adicionalmente
muestra para aislamiento y deteccin viral (hisopado nasal/farngeo y orina)
8.1 a 8.4
Fecha de toma
Fecha de recepcin
Muestra
Prueba
Agente
Resultado
Fecha de recepcin
Valor registrado

Diligencie los criterios a partir de las siguientes opciones:

MUESTRA: 1 = Suero; 2 = Orina; 3 = Hisopado
PRUEBA: 2 = IgM Indirecta; 3 = IgG EIA; 4 = PCR; 5 = Aislamientos; 6 = Otra; 7
= Desconocida
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
AGENTE: 1 = Sarampin; 2 = Rubola; 3 = Dengue; 4 = Citomegalovirus; 7 = continuar con el ingreso de la informacin.
Herpes 6-55; Parvovirus B19; 8 = Otro; XX = Chikungunya; 9 = Desconocido.
REUSLTADO: 1 = Positivo; 2 = Negativo; 3 = No procesada; 4 = Inadecuado; 5
= Dudoso; 9 = Desconocido

SI

9. SEGUIMIENTO, AJUSTE Y CLASIFICACIN FINAL

9.1 Hubo vacunacin de bloqueo?

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Variable de seguimiento municipal para ajuste.

NO

9.2 Hubo monitoreo rpido de coberturas?

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Variable de seguimiento municipal para ajuste.

NO

9.3 Se hizo seguimiento a contactos?

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Variable de seguimiento municipal para ajuste.

NO

9.4 Si el caso fue confirmado, seale fuente de La variable debe diligenciarse siempre y cuando al realizar el ajuste, se Variable que se activa en el sistema si al realizar el ajuste se
seleccione un 3 = Confirmado por laboratorio; 5 = Confirmado por nexo.
indica el numeral 3 = confirmado por laboratorio.
infeccin

NO

9.5 Si el caso fue importado o relacionado con Anote el pas de donde proviene el caso. Tenga en cuenta que se relaciona con Depende de la opcin de respuesta en la variable 9.4, opcin
el caso que tuvo exposicin en otro pas.
1 = Importado.
importacin de qu pas?

NO

9.6 Si el caso es descartado, seale el criterio Variable que debe diligenciarse siempre y cuando al realizar el ajuste se seale Variable que es obigatoria en el sistema si se realiza un ajuste
la opcin 6 = Descartado.
descartando el caso con a opcin 6 = Descartado.
para descartar.