Ficha Malaria Basica
Cargado por
HSBCalidadFicha Malaria Basica
Cargado por
HSBCalidadSISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
Subsistema de informacin SIVIGILA
Ficha de notificacin
Malaria cdigo INS 465
La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09
FOR-R02.0000-016 V:04 AO 2015
1. INFORMACIN GENERAL
1.1 Cdigo de prestador de servicios de salud
1.2 Especie de plasmodium
ORDEN
1.3 Fecha de caracterizacin (dd/mm/aaaa)
o1. P. vivax o 3. P. falciparum
o2. P. malariae o 4. Infeccin mixta
Departamento
Municipio
Cdigo
Sub- ndice
2. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
2.1 Tipo de documento
oRC
oMS
2.2 Nmero de identificacin
o TI
o AS
o CC
o CE
oPA
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID
2.4 Telfono
2.3 Nombres y apellidos del paciente
2.6 Edad
2.5 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
2.7 Unidad de medida de la edad
o 1. Aos o
o 2. Meses o
2.9 Pas de ocurrencia del caso
3. Das
4. Horas
o
o
2.8 Sexo
o
o
5. Minutos
0. No aplica
M. Masculino
I. Indetermnado
F. Femenino
2.10 Departamento y municipio de procedencia /ocurrencia
Cdigo
Departamento
2.11 rea de procedencia /ocurrencia del caso
o1. Cabecera municipal
o2. Centro poblado
3. Rural disperso
Cdigo
2.13 Ocupacin del paciente
Municipio
2.12 Localidad / barrio / vereda de ocurrencia del caso
2.15 Nombre de la administradora de salud
2.14 Tipo de rgimen en salud
Cdigo
o P. Excepcin o C. Contributivo oN. No Asegurado
o E. Especial o S. Subsidiado
2.16 Pertenencia tnica
o
o
o
o
1. Indgena
2. Rom, Gitano
o
o
3. Raizal
4. Palanquero
5. Negro, mulato afro colombiano
6. Otro
2.17 Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente
Poblacin psiquitrica
Discapacitados
Carcelarios
Poblacin infantil a cargo del ICBF
Desplazados
Gestantes
Madres comunitarias
Vctimas de violencia armada
Desmovilizados
Otros grupos poblacionales
Migrantes
Indigentes
2.18 Departamento y municipios de residencia del paciente
Departamento
2.21 Fecha de consulta (dd/mm/aaaa)
2.19 Pas de residencia
2.20 Direccin de residencia
Municipio
2.23 Clasificacin inicial de caso
2.22 Fecha de inicio de sntomas (dd/mm/aaaa)
o
o
2.25 Fecha de hospitalizacin (dd/mm/aaaa)
2.26 Condicin final
o1. Vivo
o2. Muerto
3. Conf por laboratorio
2.27 Fecha de defuncin (dd/mm/aaaa)
2.24 Hospitalizado
o
o
2. Probable
2.28 Nmero certificado de
defuncin
1. S
2. No
2.29 Causa bsica de
muerte
3. DATOS COMPLEMENTARIOS
3.1 Vigilancia activa
3.2 Sintomtico
o 1. S
o 2. No
o 1. S
o 2. No
3.7 Tipo de examen
3.3 Clasificacin segn origen
3.8 Recuento parasitario
3.9 Gametocitos
o GG o PCR
o PDR o OTRO
3.5 Recrudescencia
3.4 Nuevo
o 1. S
o 2. No
o 1. Autctono
o 2. Importado
o 1. S
o 2. No
o 1. S
o 2. No
3.10 Complicaciones
o 1. S
o 2. No
3.6 Trimestre de gestacin
o 1. Primer trimestre
o 3. Tercer trimestre
o 2. Segundo trimestre
Cerebral
Pulmonar
Renal
Hematolgica
Heptica
Otras
3.11 Tratamiento
o 1.
o 2.
o 3.
o 5.
o 6.
Arthemeter+Lumefantrine
Cloroquina+primaquina
Cloroquina
Quinina oral
Quinina intravenosa
o 7. Artesunato intravenoso
o 8. Otro
o 9. Artesunato rectal
o 10. Quinina oral + Clindamicina + Primaquina
o 11. Quinina oral + Doxiciclina + Primaquina
3.13 Responsable de diagnstico
o 12. Arthemeter + Lumefantrine + Primaquina
o 13. Quinina intravenoso + Clindamicina
o 14. Quinina intravenoso + Doxiciclina
o 15. Quinina oral+ Clindamicina
o 16. Sin tratamiento
3.14 Resultados de examen
3.12 Fecha de inicio de tratamiento
(dd/mm/aaaa)
3.15 Fecha del resultado
(dd/mm/aaaa)
o 1. Positivo o 2. Negativo
REGISTRO INDIVIDUAL DE MALARIA
Nombres del paciente
Tipo de examen
oGG o PCR
o PDR oOTRO
Apellidos del paciente
Resultados de examen
o
o
Especie
1. Positivo
2. Negativo
Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)
Correos: sivigila@[Link] / [Link]@[Link]
Responsable del diagnstico
Recuento parasitario
