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Educación ¿Conozco la anatomía labial?

Doctor Implicaciones para el buen llenado
Continuada
¿Conozco la anatomía del labio? Implicaciones para un relleno exitoso

Autores:
Maurício Pedreira Paixão1
RESUMO
Os lábios representam unidades anatômicas importantes para a harmonia estética facial.
Innumerables métodos pueden ser utilizados para la mejora de la estética labial, incluyendo los
peelings químicos y físicos, la toxina botulínica, cirugías estéticas y el uso de rellenos
dores. Dada la gran y creciente utilización de los rellenos a nivel mundial, surge la
necesidad de un conocimiento anatómico preciso para la prevención de intercurrencias. El
1 Doctor por la Universidad de São Paulo El objetivo de este trabajo es brindar información sobre las peculiaridades anatómicas en esta to-
(USP); profesor colaborador del Ambula-
tório de Tumores de la Universidad Federal pografia, además de recomendaciones relacionadas con la buena práctica de llenado.
de São Paulo (Unifesp) – São Paulo (SP) Palavras-chave:Ácido hialurônico;Anatomia; Estética; Lábio; Produtos para lábios
Brasil.

RESUMEN
Los labios son unidades anatómicas importantes para un equilibrio estético facial perfecto. Se pueden utilizar varios métodos para
Correspondencia para: ser utilizado para mejorar la apariencia de los labios, incluyendo peelings químicos y físicos, toxina botulínica, cosméticos
Maurício Pedreira Paixão
Rua Silva Bueno, 1660, cj.501 - Ipiranga
cirugía y el uso de rellenos cutáneos. Ante el uso ya generalizado y aún en crecimiento
04208-001 - São Paulo - SP de rellenos en todo el mundo, la necesidad de un conocimiento anatómico preciso surge como una herramienta importante para prevenir
Brasil complicaciones. El objetivo del presente estudio es arrojar luz sobre las peculiaridades anatómicas de esto
E-mail: [email protected]
topografía facial y revisión de recomendaciones relacionadas con las mejores prácticas con rellenos cutáneos.
Keywords:Anatomy; Esthetics; Hyaluronic acid; Lip; Lip products

Fecha de recepción: 26/01/2015

Fecha de aprobación: 03/03/2015

Trabajo realizado en la Clínica Privada. – Son INTRODUCCIÓN

Paulo (SP), Brasil.
Los labios son unidades anatómicas de extrema importancia
estética; su definición y dimensiones proporcionan connotaciones
Soporte Financiero: Ninguno
de juventud, sensualidad y belleza. Al igual que la piel, están
Conflito de Interesses: Nenhum sujetos a los factores extrínsecos e intrínsecos responsables por
envejecimiento.1,2
Existen diversas aproximaciones estéticas posibles para la
mejoría de los labios. Los peelings químicos y físicos, incluyendo
en estos últimos los láseres ablativos o no y las abrasiones mecánicas,
la toxina botulínica y diferentes técnicas quirúrgicas son ejemplos de
modalidades de tratamento.2
Será aquí destacado el llenado como recurso
estético para melhoria dessa região. O seu uso [é isso?] adequado
tem como pré-requisito fundamental o conhecimento da
anatomía de los labios, factor determinante para la correcta ejecución
desse procedimento invasivo.3

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Las complicaciones con el uso de rellenos incluyen dominante, trayectoria y tortuosidad. Es interesante observar que
equimoses, edema, eritema, infecções, reativação herpética, Al-Hoqail et al. 3e Magden et al.9identificaron la existencia de
nódulos, granulomas y las consecuencias de daños/oclusiones ALS unilateralmente en 36%, eTansatit et al.5en el 23% de las veces.
vasculares. Estas últimas, pela relevância como tópico presentado, La figura 2 demuestra que la ALS se encuentra posterior
abarcan sangrado, necrosis y embolización.4 al músculo orbicular de los labios, emitiendo ramas perforantes que
El objetivo de este artículo es proporcionar información esencial irán para la piel. Además, se identifican también ramas
relativas ao suprimento labial arterial, com recomendações para para el vermellón y para la mucosa oral. La ALS encuentra-
minimizar esas potenciales complicaciones agudas. se a profundidades médias de 4,5mm da pele, 2,6mm da
mucosa oral e 5,6mm da margem inferior do lábio superior.5
SUPRIMENTO ARTERIAL DE LOS LABIOS Dadas las peculiaridades anatómicas, el suministro arterial de
La figura 1 demuestra el suministro arterial de los labios, porción del filtro en el labio superior será visto a continuación.
incluyendo su relación con los principales vasos de la porción central
da cara. Los vasos de la cara forman una amplia red vascular. Daños Filtro
provocados en determinada arteria pueden ser compensados por En la figura 3 se demuestra el suministro arterial de
su par contralateral y/o anastomosis.3 filtro, hecho por la arcada constituida por la arteria central del filtro
(ACF), pelas artérias laterais ascendentes esquerda e direita do filtro
Labio superior (ALAEF y ALADF, respectivamente) y por las arterias accesorias
Las arterias responsables del suministro arterial de izquierda y derecha del filtro (Aaef y Aadf, respectivamente).
Los labios son originados de la arteria facial (AF). La principal arteria El estudio anatómico en cadáveres realizado por Garcia
del labio superior es la arteria labial superior (ALS), siendo que de Mitchell et al. demostró la existencia de un compartimento
os ramos subalares (ASA) e septal (AS) são às vezes facultativos de gordura superficial al músculo orbicular de la boca. Además,
en este proceso.5 lo más interesante a observar es que las arterias que componen
Segundo Al-Hoqail et al.,3Crouzet et al.6e Ricbourg,7un essa arcada do filtro estão acima do músculo orbicular da boca
partir de la disección de cadáveres fijados en formol, la ELA posee (Figura 4).11
origen por encima de la comisura labial en la mayoría de los casos, y en
menos de un cuarto de las veces su origen coincidía con este Labio inferior
última (Figura 1). Tansatit et al.5determinaron que la distancia de la El labio inferior es irrigado por la AF, arteria labial inferior
La origen de la ALS en la comisura labial varía de cinco a 9 mm. (ALI) y arteria labiomentoniana (ALM). AALM puede presentar
Con respecto al diámetro de la ALS, Park et al.8identifícou ramos horizontal, llamado de arteria labial horizontal (ALH), y
diâmetro de 1,2mm na sua origem; Crouzet et al.,6diámetro vertical, llamado arteria labial vertical (ALV). Similar al
médio de 1mm; e Magden et al.,9de 1,3 mm. Al-Hoqail et al. 3 papel desempeñado por la ALS, la ALI es la principal responsable
encontraron un diámetro medio de 1,8 mm, y Pinar et al.,10 de pelo suprimento arterial del labio inferior. Existe un patrón
1,6mm. Tansatit et al.5llegaron al valor de 1,1+0,3mm. de alternancia en las dimensiones de ALH y ALV, aunque haya
Aunque la arteria labial suele ser bilateral, dominância da ALVsobre a ALH.3
presenta grandes variaciones en lo que respecta al patrón del lado Muchos libros de texto de anatomía e investigadores

Figura 1: Principales arterias de la porción central de la cara Figura 2: Disposición de la arteria labial superior (ALS) y su relación con el
músculo orbicular de la boca y el vermellón. Las ramas cutáneas, de la mucosa
y del vermellón pueden ser observados

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describen la ILA con origen en el nivel de la comisura labial.3 AoestudaraorigemdaALI,Kawaietal.12 demostraron tres
Todavía, Al-Hoqail et al. identificaram sua origem abaixo da
3 paternos para su origen, siendo el tipo escrito originalmente
comisura labial en el 42,9% de los casos, al nivel de la comisura en como o mais comum (Figura 5). Em contrapartida, Al-Hoqail
35,7% y por encima de ella en el 21,4% de los casos. Además, su origen et al.3demostraron el tipo B (42,9%) como el más común,
en un tronco común con la ELA ocurrió en el 28,6%, mientras que seguidos por los tipos A (35,7%) y C (21,4%), respectivamente.
Tansatit et al.5identificaron este patrón en 11,5% (tipo B de Otros patrones de origen y trayectoria para ALI fueron descritos
Kawai). por Al-Hoqail et al.3
Por su parte, Tansatit et al.5 identificaron que la ALI se
origina, más comúnmente, de la AF, formando tronco común con
a ALM. En el 30,8% de los cadáveres, la AF emite otro pequeño
ramo transverso da ALM de um ou de ambos os lados antes da
formación de este tronco principal. Pinar et al.10 eTansatit et al5
encontraron un diámetro de la ALI de aproximadamente 1,3 mm.

RECOMENDAÇÕES PARA O PREENCHIMENTO

Generales
Lazzeri et al.13traen importantes recomendaciones generales
para el uso de rellenos.
• Preferir el uso de microcánulas con punta romba en
áreas de mayor chance de daño arterial, previniendo la inyección
Figura 3: Arcada vascular del filtro. A: arteria accesoria derecha del filtro directamente dentro del vaso con aguja convencional.
(Aadf); B: artéria lateral ascendente direita do filtro (Aladf); C: artéria • Mover a microcânula de ponta romba com suavidad para
central del filtro (ACF) evitar laceración y estimular la vasoconstricción temporal de los vasos.
• Elegir agujas/microcánulas de menor calibre, porque,
aunque la presión inicial para inyectar el producto sea mayor, esta
la elección favorece una velocidad de inyección más baja y la hace menos
probable oclusión vascular o bloqueo del flujo periférico.
• Para facilitar la inserción de la cánula, hacer una subcisión o
pré-tunelamento usando agulha de 18G. É procedimento
más seguro que hacer la disección con la propia sustancia
preenchedora.
• Aspirar antes de injetar o produto para verificar se a agulha/
la microcánula no está en una arteria o vena.
• Evitar la trayectoria de una arteria calibrosa (> 0,5mm), en caso de
contrario usar cánula de 25G paralela a la arteria para minimizar
riesgo de perforación accidental vascular.
• Injetar apenas pequenos volumes por vez,diminuindo assim
el tamaño del émbolo, ya que, en caso de que ocurra algún daño, este será
Figura 4: Coloración con hematoxilina-eosina de corte transversal del labio
superior en la porción del filtro. Están representados de izquierda a di- más probablemente subclínico.
reita: la arteria central del filtro (ACF), la arteria lateral ascendente del filtro • Evitar inyección de grandes volúmenes en planes menores
(Alaf) y la vena ascendente del filtro (V); en la porción inferior se observan distensibles, previniendo altas presiones en el lugar.
fibras del músculo orbicular de la boca

Figura 5: Tres
tipos de origen, con
sus trayectorias, de
arteria labial inferior
(ALI) propuestos por
Kawai et al.12 Tipo A:
próxima del ángulo
da margen inferior
da mandíbula; tipo B:
próxima del ángulo
oral; tipo C: a partir
da ELA

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• Realizar el bloqueo anestésico y/o anestesia tópica promueve Ella permite verificar que el diámetro de la aguja/
vasoconstricción arterial. Esto es un beneficio potencial, ya quemicrocánula y de la jeringa ejerce efecto directamente en
minimiza el riesgo de perforación o canulación que ocurre más cantidad de presión necesaria para promover el flujo
frecuentemente en arterias vasodilatadas. de rellenador. Y que más presión será necesaria para hacer el
• Evitar hacer el llenado asociado a otros preenchedor escoar por calibre menor e quanto mais longa for
procedimientos, como ritidoplastia y liposucción en el lugar, ya que esa distancia.
El riesgo es mayor en tejido previamente traumatizado. Además, el factor de fricción está íntimamente relacionado
a viscosidad. Cuanto más denso sea el relleno, mayor
DeJoseph4también ofrece sugerencias. gradiente de pressão é necessário para seu escoamento. O uso da
• Los dedos de la mano que no se está utilizando para inyectar La ecuación de Darcy-Weisbach permite la comprensión inmediata
sirven para estabilizar la piel y favorecer la progresión de la cánula. de importantes variables aplicadas a la técnica de relleno.
• Menor cantidad de masaje es necesaria cuando el
el rellenador se coloca profundamente en los tejidos. FACTORES DETERMINANTES DE LA OCLUSIÓN VASCULAR
Se describe, y es bastante intuitivo, el hecho de que
Específicos para los labios el volumen inyectado ejerce influencia directa en el grado de
Tansatit et al.5aportan contribuciones para el uso del severidad de la oclusión vascular.5Otros factores también son
relleno para la región de los labios. determinantes. El diámetro de la arteria, el grado de constricción del
• La inyección en los labios a una profundidad superior a 3 mm vaso, o gradiente de pressão aplicado, o fluxo sanguíneo pela
debajo del rojo se puede considerar seguro para la proyección red de anastomosis (en dirección a los ojos o a los labios), el
two lips. tamaño del orificio de punción hecho en la pared arterial (en
• La borda del vermellón es un área segura para crear el "arco del caso de no haber canalización directa por la aguja) son condiciones
"cupido" con microcánulas de 30G o aguja de 27G. hemodinámicas que influyen en el grado de la oclusión vascular.
• La inyección realizada más profundamente utilizando microcánula de Existe una diversidad de técnicas de relleno: punción
27G, insertada longitudinalmente en el medio del labio para aumentarseriada, lineal, en depósito y en capas, con sus variantes.15
su volumen, puede ser considerado seguro, ya que ALS no suele Una vez que influyen en la manera y la cantidad de
ocupar esa porción más central en el labio. producto inyectado, así como el daño tisular en la región rellenada,
• La compresión de la ALS está a cerca de 1 cm por encima de la comisura oral é razoável pensar na participação dessas técnicas no processo de
es recomendada, en el punto en que pasa cerca del ángulo oral. oclusión.
• La inyección en el borde del labio inferior es más segura.
La trayectoria de la ALI está fuera del vermellón del labio inferior. CONSIDERAÇÕES FINAIS
cerca del reborde alveolar. La mayoría de las ramas labiales entran Con el envejecimiento, agravado por el efecto
no vermelhão perpendicularmente, e as artérias marginais que gravitacional, se observa el alargamiento de la porción cutánea del labio
conectamos con estos ramales terminales en el rojos son de superior (aumento en la distancia entre la base nasal y la línea de
calibre muy pequeño. En solo alrededor del 4% de los casos la ALI transición cutáneo-mucosa) y disminución de su espesor. Además
asumir trayectoria aberrante, corriendo más superiormente y bien disso, ocurren el borrado del filtro, inversión del rojo,
más cercano al rojo. pérdida de visualización de los incisivos en las mayores incursiones faciales
e aplainamento horizontal do vermelhão. Concomitantemente,
LA FÍSICA DE LOS RELLENOS surgem as rugas periorais.2
Para mejor entendimiento de parámetros prácticos, tales En 2008, según datos de la Sociedad Americana de
como la presión ejercida en el émbolo de la jeringa, el efecto del calibre Cirugía Plástica, se realizaron 1,26 millones de tratamientos
e do comprimento das agulhas/microcânulas e a viscosidade do con ácido hialurónico, 123.000 con hidróxido de apatita,
producto, cabe comentar sucintamente la dinámica de los fluidos. 58.000 con colágeno, y cerca de 32.000 con ácido poli-L-
Mediante las contribuciones de notables investigadores, lático.Acredita-se que a estatística esteja subestimada, pois
como Bernoulli y de Darcy-Weisbach, se formuló la ecuación consideró solo a dermatólogos, cirujanos plásticos y
de comportamiento de un fluido ideal no compresible en otorrinolaringologistas con titulaciones reconocidas.16
escoamento linear (sin turbulencia y/o vórtices) en un El largo empleo de estas técnicas, aliado a las potenciales
tubo circular.14Aquí, el fluido en análisis es el relleno. complicaciones por mala práctica, justifica el conocimiento
P = f x (L/D) x (V2/2g), donde: aprofundado previo de la anatomía del área a ser tratada. Tal conducta
P = presión ejercida en la jeringa, es esperada para evitar serios agravios, incluyendo la oclusión vascular
f = factor de fricción de Darcy-Weisbach, aguda.
L = comprimento do tubo, El enfoque anatómico de esta topografía labial tiene otras
D = diámetro del tubo, implicaciones, incluso para la planificación quirúrgica, trascendiendo su
V = velocidad del líquido en el interior del tubo (m/s), y finalidad relacionada al mejor uso de los rellenos. Por
g = aceleración de la gravedad local. ejemplo, el reconocimiento de la posibilidad de variación
anatómica de la ELA con origen unilateral, tiene valor predictivo

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para la supervivencia de injertos axiales de pedículo único, como da sustancia rellenable, paralizando el flujo sanguíneo. Esa
o de Estlander, McGregor, Abbe entre outros, tão amplamente La oclusión puede ser arterial o venosa, siendo que la primera es
utilizados en el enfoque de carcinomas en los labios.3 descrita acompañada de dolor súbito e intenso, dejando la piel
La amplia variedad de presentaciones anatómicas reveladas con coloración pálida o violácea. Otra posibilidad es el
Diversos estudios en cadáveres demuestran que los vasos vasoespasmo induzido e persistente.4,17
da região labial possuem inúmeras configurações individuais. Es interesante mencionar el diámetro de las principales
Alterações no diâmetro, trajetória, dominância e simetria arterias de los labios, siendo suficientemente grande para permitir
se encuentran en un análisis de series en cadáveres.3,5,6,9,10 É la realización de anastomosis microquirúrgicas.3Sus dimensiones
importante reconocer la relevancia de los datos aportados por pueden ser superiores al diámetro de las agujas/microcánulas,
fuentes básicas de anatomía para la construcción del aprendizaje; tornando físicamente factible la inyección intra-arterial. En lo que respecta a
todavía, dado su impacto en la práctica, no hay forma de distanciarse respecto a las microcánulas, es interesante notar que si, por un
del reconocimiento de estas pertinentes variaciones anatómicas. lado, una cánula de 25G permite la inyección de mayor cantidad de
Evitar la trayectoria de los vasos de los labios es de gran valor.5 sustancia en bolus, por otro, su mayor calibre tiene menor
En lo que respecta a la ALI, el reconocimiento de los tipos propuestos riesgo de causar perforación de la pared arterial, en comparación con
por Kawai et al.12 permite la mejor elección para el lugar de cánula más fina, como la 30G.5
inserción de la aguja/microcánula, así como la identificación de La embolización de la arteria retiniana es causa de ceguera.13,17
su posible trayectoria (Figura 5). Aunque con aparentemente En una revisión de casos de ceguera, la grasa fue el tipo de
menos variaciones, tal razonamiento también se aplica para la ELA en pre llenado más implicado, habiendo, de hecho, ocurrido cuando el
lábio superior. El relleno se realizó en el tercio inferior de la cara. Se informó
Otra peculiaridad anatómica mencionada se refiere a un caso de pérdida de la agudeza visual temporal con uso de
a la región del filtro. Es interesante entender la anatomía del corticosteroide en el cuero cabelludo para tratamiento de alopecia
filtro, ya que esta área está sujeta a diversos procedimientos estéticos, areata, y otros casos de ceguera con uso de infiltraciones
tais como los rellenos. Se observa que las arterias de esta intranasales y en angioomas. Por este estudio, no se verificó
región son superficiales al músculo orbicular de la boca, en situación cegueira cuando se utilizaron solamente rellenos artificiales
opuesta a la arteria labial superior (Figura 4).11Esa disposición en la región de los labios; sin embargo, cabe señalar que, aunque esto no
superficial explica la facilidad de sangrado tan verificada en haya sido identificado, no significa que no pueda suceder.
realización del llenado de los pilares del filtro. Finalmente, los autores alertan sobre la temeridad de esta situación
Se cree, además, que las alteraciones derivadas dey lalagran probabilidad de secuela en carácter definitivo, incluso
la angiogénesis en el filtro tenga participación como factor causal o cuando se han tomado todas las medidas necesarias.13,17
predisponente a dos defectos labiales congénitos, incluyendo el labio Aunque sin la ejemplificación matemática presentada,
leporino.11 Lazzeri et al.13constataron que la menor distancia del origen de la
En lo que respecta a las complicaciones, la formación de una La arteria retiniana implicó un mayor riesgo de ceguera. Tal correlación
base de datos centralizada con información imprescindible, puede ser aquí fácilmente verificada por la ecuación de Darcy-
como topografía, tipo de producto, volumen inyectado por Weisbach,quedemuestrasernecesariamenorpresióncuando
região, complicação observada, duração e reversibilidade da el largo del jarrón es menor, lo que lamentablemente lo hace más
complicación, sería de gran valía estadística. Las propias fácil a ocorrência desse agravo. Salienta-se ainda que o grau de
sociedades de especialidades podrían fomentar tal iniciativa, la presión ejercida puede ser intensa hasta el punto de promover flujo
estimulando la difusión de los resultados estadísticos obtenidos a retrógrado del relleno hasta la carótida interna, ocurriendo
partir de su análisis, orientando al profesional para actuar con a partir de ahí la embolización cerebral. Representa una situación
base en las mejores evidencias ante estas complicaciones. con repercusiones aún más graves, y cuya sintomatología irá
El daño o la oclusión vascular por relleno depender del área de isquemia cerebral involucrada.17,18
es de ocurrencia rara, pero puede ser poco reportado o Finalmente, apesar da grande diversidade de técnicas de
no reconocido, con interferencia en la prevalencia.4 relleno, no existe consenso sobre cuál es el mejor de ellos.19
Talhechorefuerzalasugerenciadelacreacióndelabasededatos. Es interesante mencionar que tampoco existe consenso entre
El diagnóstico y el manejo precoz constituyen un desafío. A experticias en este aspecto, ni tampoco en cuanto al tipo de producto
la inyección vascular ocurre cuando la sustancia de relleno causa ser inyectado en determinada región.20Sendo assim, trabalhos
la oclusión del vaso. Otra forma de oclusión vascular posible es prospectivos bem conduzidos seriam interessantes para elucidar
decorrente do aumento da pressão externa exercida pelo volume tais cuestionamientos.l

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