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EVALUACIÓN INTEGRAL
NIÑO, NIÑA Y ADOLESCENTE
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS: KIARA KIMBERLY BARRA LEIVA EDAD: 14 SEXO: FEMENINO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 63381096 IDENTIDAD DE GÉNERO: FEMENINO
DATOS DE CONSULTA:
FECHA: 03/12/2025 HORA: [Link]
DATOS DE CONTACTO FAMILIAR Y/O RESPONSABLE
N° de documento Apellidos y nombres Celular Parentesco Vive con el paciente
72250525 BARRA LEIVA ISENIA MAGALY 952703659 HERMANO(A) SI
SIGNOS VITALES Y DATOS ANTROPOMETRICOS
Signos vitales
Temperatura: 36.4 °C PA: -/- SAT: 98 % FC: 86 x min FR: 20 x min
Datos antropométricos
Peso: 50.00 Kg. Talla: 1.5600 m PAB: -
Indice de masa corporal (Valor IMC): 20.55/Normal
MOTIVO DE CONSULTA Y/O RELATO
Relato:
ADOLESCENTE 14 AÑOS, INGRESA AL CSMCPKI REFERIDO DEL CENTRO DE SALUD CIUDAD SATELITE, ACUDE AL CONSULTORIO DE ACOGIDA (ENFERMERIA), EN COMPAÑIA DE SU
HERMANA MAYOR, LA CUAL MANIFESTA LO SIGUIENTE: DESDE AÑO PASADO, EN LA CASA QUE ESTÁ VIVIENDO EN UN CUARTO ESPECIFICO SU HERMANA LE DIJO: " QUE HABIA
ALGO EN EL CUARTO, PERO NO LE PODIA DECIR QUE SI LE LLEGA A CONTAR ALGO VA A PASAR", LLEGARON LOS HERMANOS Y EL PASTOR A ORAR, SE DESESPERÓ Y DECIA "NO
ERA PARA QUE LO OREN EL PASTOR". Y DESPUES DE ESO ADOLESCENTE REFIERE QUE LA PERSIGUE HASTA EN EL COLEGIO. LA IMAGEN QUE ELLA VE ES: "TIENE LA IMAGEN DE
UNA PERSONA EXTRAÑA, SU ROSTRO CUBIERTO CON SANGRE", HASTA EN LOS SUEÑOS LO VÉ.
HAN QUEMADO TODO LO QUE HABIAN EN EL CUARTO ENCONTRARON UNA MASCARA DE HALLOWEN EN EL ROPERO EN ESE MOMENTO,
LE DIJO:" YO NO HABLE TE ENCONTRARON". IBA A VOLVER Y ELLA LE DIJO LA BIBLIA ES MI ESPADA Y LE DIJO "VAMOS, VAMOS ". SIENTE QUE LOS GATOS LE HABLAN. EN
OCASIONES, ESCUCHA VOCES, LE DICEN "MATATE", EN UNA OCASION TOMÓ VENENO PARA PERROS, VE CUCHILLOS.
ANTECEDENTES: ENTRE 7 A 8 AÑOS SUFRIO ABUSO SEXUAL POR PARTE DE SU SOBRINO ( NO LLEGO A LLEVAR SU TERAPIA PSICOLOGICA). SUS PADRES SE SEPARARON
CUANDO ELLA TENIA APROX. 8 AÑOS. EN EL 2022 FALLECE SU HERMANO (POR IMPACTO DE BALA). VIVE CON SUS HERMANAS Y SU PADRE. SU MADRE LA VISITA
OCASIONALMENTE.
Episodio actual:
PREOCUPADA
Tiempo de enfermedad: 1 (Años)
Examen Físico:
Piel Conservado -
Cabeza cuello Conservado -
Cavidad oral Conservado -
Aparato respiratorio Conservado -
Aparato cardiovascular Conservado -
Aparato digestivo Conservado -
Abdomen Conservado -
Aparato genitourinario Conservado -
Aparato locomotor / Conservado -
Examen Mental:
Conciencia Lúcido -
Orientado Persona, Espacio, Tiempo -
Atención y concentración Euprosexia -
Animo - afecto Eutímico -
Emoción Estable -
Lenguaje comprensivo ADECUADO
Lenguaje expresivo SI
Pensamiento Curso Rápido -
Forma Entendible -
Contenido - -
Ideas suicidas NO
Memoria Inmediata conservado -
Sensopercepción - -
Capacidad de reflexion y conservado -
Juicio de la realidad conservado -
Psicomotricidad - -
Voluntad Conservada -
Inteligencia conservado -
Otras observaciones: paciente con alucinaciones visiales de una persona ensangrentada, esa persona (sombra) le aturde constantemente ah intentado que paciente se
autolesiones.
antecedente:
- abuso sexual a los 8 años
- hermano fallecido en el 2023
Problemas psicosociales:
Paciente acude al servicio de medicina en compañia de su hermana, paciente refiere que hace 1 año empezo a ver sombras, llego un momento en el que yo estaba en mi cuarto y se aparece en mi
cuarto a mi costado, pense que era mi hermano pero despues me di cuenta que no era mi hermano y me sali del cuarto, es sombra salia del espejo de mi ropero, mi hermano tambien vio a esa cosa y
molesto le tiro un puñete al espejo, lo miraba por todos lados, me decia " ven hija, yo te quiero", la imagen era de una persona cubierta de sangre, mis hermanas se dieron cuenta que tenia mucho
miedo, llevaron al pastor a mi casa, al pastor yo no lo miraba como un pastor, esa cosa me
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atormentaba, me comence a desesperar cuando el pastor me toco la cabeza senti como esa cosa me estaba tocando, empece a decir Dios no exixte, hermana refiere que parecia una pelicula de
terror como se ponia mi hermana, en otra ocasion vino otro pastor de otro pais desde ahi las cosas empeoraron, llegaron a quemar el ropero, en el sueño una persona me dijo que duerma y que salga
con mi biblia, y que duerma con mi biblia, desde que duermo y ando con mi biblia me siento un poco mas tranquila, no soltaba mi biblia para nada, la hermana refiere que cuando quemamos el ropero
habia una mascara tambien encontre un cuadro del sol y la luna, la mascara en una amscara ensangrentada, mi hermana cuando quemamos el ropero dijo: "TE ENCONTRARON PE, YO NO TENGO
NADA QUE VER", paciente encontro un cuchillo en mi cuarto esa cosa me decia que me metara , mi hermana justo llego y lo solte, el año pasado vi sangre en mi cama y al dia siguien te donde se
hecho habia sangre estaba con miedo, este año ya no lo veia por todos lados, solo lo veia en mis sueños, siempre ando con mi biblia en una oportunidad no encontre la biblia y lo vi en clase, en el
colegio me prestaron la biblia, esa cosa me empujo de las escaleras y me dijo que si entraba esa cosa me dijo "si entras va a morir un compañero", me cambiaron de cuarto y en el cuarto actual no
puede ingresar pero se queda mirandome de la puerta, el 28 de noviembre lo volvi a ver en un callejon de mi casa, no le hice caso me dice: "VEN, HIJA VEN", esa cosa no me deja en paz, si un gato
se me acerca siento que el gato me habla, no puede mencionarlo porque me dijo que si te lo digo algo malo va a pasar, vi actitudes raras con el gato cuando se me acerco, lo patie de miedo y me dijo:
Ahora vas a ver " tengo miedo que hague algo. esa cosa "constantemente me llama, o incita que haga algo malo me hague matarme.
antecedente:
- hermana refiere que cuando la paciente tenia 8 años sufrio de abuso sexual por parte de su sobrino
- hermano tambien ve imagenes deun perro que bota sangre que en varia ocasiones le incita que se mate.
- en el 2023 hermano fallecio, lo mataron
Redes:
hermanos y padre
Nivel de independencia para las actividades de la vida
diaria: independiente
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Cirugías previas NO -
Traumatismo encefalocraneano NO -
Convulsiones NO -
Enfermedades cardiacas NO -
Medicación habitual NO -
Tratamiento PSQ/PSC. SI SOLO RECIBIO 2 SESIONES EN SATELITE
Antecedentes familiares NO -
Soporte Familiar Adecuado NO VIVE CON HERMANOS MAYORES Y SU PADRE
Enfermedades Nutricionales NO -
Enfermedades Respiratorias NO -
Enfermedades Digestivas NO -
Enfermedades NO -
Enfermedades Sensoriales NO -
Enfermedades Metabolicas NO -
Enfermedades Genitourinarias NO -
Trastorno mental de NO -
Problemas Psicosociales NO -
Tratamiento Psicoterapeutico NO -
ANTECEDENTES PRE Y POST NATALES
Controles prenatales SI -
complicaciones en el embarazo NO -
Complicaciones en el parto NO -
Llanto inmediato NO -
Hospitalización / Incubadora NO -
Vacunas NO -
Parto Instrumentado NO -
Lactancia materna exclusiva NO -
Prematuridad NO -
Control de recién nacido NO -
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Otros NO -
DESARROLLO PSICOMOTOR
Sedestación, ¿Desde cuándo lo -
Gateo, ¿Desde cuándo lo hace? -
Primeros pasos, ¿Desde cuándo -
Primeras palabras, ¿Desde -
Control de esfínteres, ¿Desde -
Hábitos alimentarios -
Enuresis NO -
Encopresis NO -
Berrinches NO -
Pesadillas NO -
Duerme solo NO -
RESULTADO
Código CIE 10 Descripción CIE 10 Tipo dx Observaciones y especificaciones Lab1 Lab2 Lab3
F200 ESQUIZOFRENIA D
PARANOIDE
Código CPT Nombre Diagnóstico Observación Lab1 Lab2 Lab3
99366 REUNION DEL O LOS MEDICOS F200 1 5
TRATANTES CON EL EQUIPO
INTERDISCIPLINARIO DE
PROFESIONALES DE LA SALUD
(PARTICIPACION DE PROFESIONAL NO
MEDICOS DE LA SALUD), FRENTE A
FRENTE CON EL USUARIO DE SALUD Y/O
FAMILIA LA REUNION TENDRA UNA
DURACION DE 30 MINUTOS O MAS
Plan de atención personalizada:
CONSULTA MEDICA
PSICOTERAPIA
Medicamentos
Medicamento FF Presentación Concentración Diagnosticos Frecuencia Tiempo Cantidad Observaciones
RISPERIDONA TABLETA 2 mg F200 c/24 Horas 30 Días 30
BIPERIDENO CLORHIDRATO TABLETA 2 mg F200 c/24 Horas 30 Días 30
SERTRALINA TABLETA 50 mg F200 c/24 Horas 30 Días 15 1/2 Mañanas
Insumos
Imágenes
Laboratorio
LISTA DERIVACIONES
Psicologia Nino Adolescente, Enfermeria Nino Adolescente, Visita Domiciliaria, Psiquiatria Nino Adolescente, Servicio Social
PROFESIONALES EVALUADORES
Medicina familiar: 01 / 73813978 / ROJAS ESPINOZA, MITCHEL STEFANNY
Enfermería: 01 / 74989173 / SANTAMARIA SIESQUEN, DEYSI VIVIANA
Psicología: 01 / 47261820 / GONZALEZ ORDOÑEZ, SOLMAIRA SHEILY
Sello y firma del profesional
Firma y/o huella
Prof. MITCHEL STEFANNY ROJAS ESPINOZA
Colegiatura 099878
