UNADM
UNIVERSIDAD ABIERTA Y A DISTANCIA DE MÉXICO
NUTRICIÓN APLICADA
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL II
UNIDAD 1: EVALUACIÓN DEL ESTADO DE
NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO Y PEDIATRÍA
ACTIVIDAD 2: CRITERIOS DE VALUACIÓN
PROFESOR: ISRAEL GUERRERO CONTRERAS
ALUMNO: ARZATE HERNÁNDEZ CESAR GERARDO
ES1921000092
FECHA: 09 DE NOVIEMBRE 2025
CRITERIOS DE VALUACIÓN
INTRODUCCIÓN
La historia clínica es un documento médico esencial que recoge de manera sistemática la información
sobre la salud del paciente, su historial médico y los antecedentes relevantes para su atención sanitaria.
Este documento permite a los profesionales de la salud realizar diagnósticos precisos, planificar
tratamientos adecuados y garantizar un seguimiento eficaz. Además, la confidencialidad de la historia
clínica es un principio fundamental en la práctica médica, asegurando la protección de los datos
personales del paciente.
Qué es una historia clínica
La historia clínica es el registro detallado y cronológico de todos los datos médicos y administrativos
relacionados con un paciente. Este documento incluye información sobre antecedentes familiares y
personales, síntomas, exploraciones, diagnósticos, tratamientos y evolución clínica. Constituye una
herramienta indispensable para la continuidad y la calidad de la atención médica.
Importancia de la historia clínica en la medicina
La historia clínica desempeña un papel fundamental en la práctica médica por diversas razones:
Soporte diagnóstico: Proporciona información detallada para identificar enfermedades y condiciones
médicas.
Planificación de tratamientos: Permite diseñar estrategias terapéuticas personalizadas basadas en el
historial médico del paciente.
Continuidad del cuidado: Facilita la coordinación entre diferentes profesionales de la salud.
Base legal: Actúa como documento probatorio en casos de controversias médicas o legales.
Partes de una buena historia clínica
Una historia clínica completa y bien estructurada consta de varias secciones clave:
Datos personales: Incluye información como nombre, edad, sexo y contacto del paciente.
Motivo de consulta: Razón principal por la que el paciente busca atención médica.
Antecedentes: Detalla antecedentes familiares, personales y quirúrgicos relevantes.
Exploración física: Observaciones obtenidas durante el examen clínico.
Diagnóstico: Conclusión médica basada en la información recopilada.
Plan de tratamiento: Estrategias terapéuticas recomendadas, incluyendo medicamentos y
procedimientos.
Evolución y seguimiento: Registro de la respuesta al tratamiento y modificaciones necesarias.
Confidencialidad de la historia clínica
La confidencialidad de la historia clínica es un principio ético y legal fundamental en la medicina. Los
profesionales de la salud están obligados a proteger la privacidad del paciente, asegurando que los
datos contenidos en este documento solo se utilicen con fines médicos y con el consentimiento
informado del paciente. El acceso no autorizado a la historia clínica puede tener implicaciones legales y
éticas graves.
Historia clínica y tecnología
Con el avance de la tecnología, la historia clínica se ha digitalizado en muchas instituciones de salud,
facilitando el acceso y la gestión de la información médica. La historia clínica electrónica permite:
Almacenamiento seguro: Los datos se guardan en plataformas digitales protegidas.
Acceso rápido: Los profesionales de la salud pueden consultar la información desde diferentes
ubicaciones.
Integración: Conecta diferentes áreas de atención médica para una visión integral del paciente.
Precauciones relacionadas con la historia clínica
Para garantizar la precisión y la utilidad de la historia clínica, es fundamental:
Proporcionar información completa: Los pacientes deben ser sinceros al compartir datos médicos y
antecedentes personales.
Actualizar regularmente: Cualquier cambio en la salud o los tratamientos debe reflejarse en la historia
clínica.
Garantizar la seguridad: Las instituciones deben proteger los datos almacenados en historias clínicas
electrónicas.
Preguntas frecuentes sobre la historia clínica
¿Quién puede acceder a mi historia clínica?
Solo los profesionales de la salud autorizados y vinculados a su atención médica tienen acceso a
su historia clínica, y siempre bajo estrictos protocolos de confidencialidad.
¿Qué ocurre si hay errores en mi historia clínica?
Si identifica errores en su historia clínica, debe informar de inmediato a su médico o al centro de salud
para que se realicen las correcciones necesarias.
¿La historia clínica es propiedad del paciente?
No, la historia clínica es propiedad de la institución sanitaria, pero el paciente tiene derecho a acceder a
una copia de su contenido en cualquier momento.
¿Qué diferencia hay entre historia clínica y historial médico?
El historial médico se refiere a los antecedentes de salud de una persona, mientras que la historia
clínica es el documento que recopila esta información junto con los datos actuales y las interacciones
médicas.
DESARROLLO
HISTORIA CLÍNICA
1.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Sarabia Trejo Mariana
Fecha De Nacimiento: 23-03-202
Edad: 22 años
Sexo: Femenino
Domicilio: Rosa Negra No 8, Molino De Rosas, CP 01470, Álvaro Obregón
Teléfono: xxxxxxx
2.- EXPLORACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Peso Actual: 83 kg
Talla: 162 cm
Tensión Arterial: 100/71 MMHG
Temperatura: 37.2°c
Frecuencia Cardiaca: 75 x min
Frecuencia Respiratoria: 19 x min
Pulso: 70 x min
Circunferencia De Brazo: 34 cm
3.- EXPLORACIÓN FÍSICA
Aspecto General: Paciente en buenas condiciones generales, afebril e hidratada
Piel: Sin lesiones, normo pigmentada, húmeda y normotermica
Cabello: liso, seco, con enrojecimiento en cuero cabelludo
Uñas: Uñas lisas, firmes, limpias, de color translúcido y sin acropaquia, tiempo de relleno capilar 5 segundos
Lengua: Saburral, con capa blanquecina
Función nerviosa: Consiente, orientado en tiempo y espacio
Aparato digestivo: Sin dolor abdominal, evacuación 3 veces al día, no refiere estrañimiento
4.- EXPLORACIÓN BIOQUÍMICA
Grupo Sanguíneo RH: AB +
Hemoglobina: 10.5 g/dl
Hematocrito: 34%
Leucocitos: 4.700/ mm³
Plaquetas: 160.00 plt/mcl
Glucosa: 93 mg/dl
Ferritina Sérica: 32 ng/ml
Acido Fólico: 2.3 ng/ml
GRUPO ETARIO EMBARAZO
¿Cómo es la primera visita o visita de captación?
Tan pronto la mujer descubra que está embarazada, deberá pedir cita en el ginecólogo para iniciar el
control prenatal.
En la primera visita, llamada visita de captación, se abrirá la historia clínica de la paciente, que debe
incluir toda esta información:
Historia familiar y de la pareja lo más detallada posible.
Antecedentes médicos y posibles patologías que pueden agravarse.
Antecedentes obstétricos: embarazos previos, abortos espontáneos, interrupción del embarazo, partos,
etc.
Características del ciclo menstrual, cirugías previas, toma de anticonceptivos, etc.
Fecha de la última regla (FUR) para calcular las semanas de embarazo.
A continuación, el ginecólogo hará una exploración física a la paciente, que se basa en la palpación de
los genitales y las mamas, la medida del peso y la estatura para calcular el IMC, la toma de la tensión
arterial, etc.
En la descripción antropométrica de la historia clínica se hizo registro de mediciones físicas
estandarizadas del cuerpo humano utilizadas para evaluar el estado nutricional, el crecimiento, el
desarrollo y la composición de la persona, se utilizo báscula de piso, estadiómetro, baumanometro,
estetoscopio y oximetro, para realizar las mediciones al paciente.
Se le hizo una pequeña exploración física al paciente para ver el aspecto general del paciente.
Se le solicitaron los estudios de laboratorio más recientes al paciente para tomar los valores.
CONCLUSIÓN
La historia clínica es el conjunto de datos escritos ordenadamente, sobre los cuales se puede formular
un diagnóstico, consta este documento, como todo acto médico previo a un diagnóstico.
Es una herramienta fundamental e indispensable para garantizar una atención prenatal de alta calidad,
segura e integral tanto para la madre como para el feto.
Una historia clínica médica es un resumen conciso y claro de los puntos clave, que refleja la evaluación
completa del paciente, el diagnóstico principal, el plan de tratamiento y las recomendaciones. Su
función es consolidar la información vital para garantizar la continuidad de la atención y la calidad del
tratamiento, sirviendo también como un documento médico-legal y educativo fundamental.
BIBLIOGRAFÍA
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de Elaboración:, F. (s/f). HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA . [Link]. Recuperado el 9 de noviembre
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