ANAMNESIS DE VOZ
1. Datos Personales
Nombre Completo
RUT Edad
Fecha de Nacimiento Dirección
Estado Civil Teléfono
Ocupación Fecha Eval.
2. Nivel de Escolaridad
Básica
Media
Superior Incompleta
Superior Completa
Postgrado Diplomado Magíster Doctorado
Técnico Profesional
Otro
Motivo de consulta
3. Antecedentes Mórbidos
¿Enfermedades Anteriores? No Sí
¿Cuál o cuáles?
¿Se sometió a alguna cirugía? No Sí
¿Cuál o cuáles?
¿Presenta alguna de las siguientes afecciones?
Laringitis Amigdalitis Faringitis Bronquitis Sinusitis Asma Rinitis Alérgica
Otros
¿Esta afección fue tratada? No Sí
¿Tomó medicamentos por un largo período de tiempo? No Sí
¿Cuál o cuáles?
¿Por cuánto tiempo?
¿Usted ha presentado problemas con su voz o habla?
Nunca Ocasionalmente Frecuentemente Permanentemente
Describa
¿Su voz varía durante el día?
¿Tomó alguna vez licencia médica a causa de su problema de voz?
Nunca Ocasionalmente Frecuentemente
¿Encuentra relación entre su problema de voz y algún momento de su historia de salud? No Sí
¿Con cuál o cuáles?
¿Hay otros miembros de la familia con problemas de voz? No Sí
¿Quién o
quiénes?
¿Cuál?
4. Antecedentes vocales y ocupación
Ocupación Actual Carga vocal diaria
Cargo que ejerce Horas semanales
Tiempo de ejercicio de su ocupación
Fuera de su vida profesional, ¿Usted tiene otras ocupaciones vocales? (hobby, pasatiempo, etc.) No Sí
Describa
¿Tiene necesidad de gritar en algunas circunstancias? No Sí
¿Cuándo y por qué?
¿Ha tenido algún tipo de educación vocal? No Sí
¿Aplica alguna técnica para el uso de su voz? No Sí
Describa
Eventual profesión anterior
¿En qué empresa trabajó?
¿Qué tipo de trabajo realizaba?
¿Período de duración?
¿Usted considera su voz agradable?
No Sí Nunca pensé en eso antes
¿Usted sabe cómo se produce su voz? No Sí
¿Percibe algo que le gustaría mejorar en su comunicación? No Sí
Describa
5. Síntomas Vocales Actuales
Presenta alguna de estas quejas No Sí
Incomodidad en la garganta No Sí
Dificultades respiratorias No Sí
Debilidad en la voz No Sí
Pérdida total de la voz No Sí
Ronquido nocturno No Sí
Odinofonía No Sí
Fatiga vocal No Sí
Falta de extensión tonal No Sí
Sensación de cuerpo extraño en la garganta No Sí
Garganta irritada No Sí
Odinofagia No Sí
6. Evolución de la Molestia
Tiempo entre el primer síntoma y el primer síntoma y la primera consulta
Días Meses Años
Las quejas son
Continuas Pasajeras De mediana duración
Cuánto es la frecuencia
Días Semanas Meses
7. Factores de Riesgo
¿Fuma o fumó anteriormente? No Sí
Cigarrillo Puro Sustancias Ilícitas Todas Otro
¿Cantidad por día? ¿Desde cuándo?
Si ya dejó de fumar ¿Hace cuánto tiempo? Días Meses Años
Si disminuyó o dejó de fumar ¿Por qué razón?
Usted consume
Agua Litros al día Café Tazas al día
Cerveza Vasos al día Bebidas Gaseosas Litros al día
Vino Copas al día Bolitas de Menta Al día
Licor Copas al día Comidas Nocturnas Días a la semana, hora
aproximada
En su lugar de trabajo encontramos
Vapores químicos Humo de cigarrillo
Gas Ruido (de qué naturaleza)
Polvo Aire acondicionado
Otros (cuáles)
Su temperamento es
Calmado e imperturbable Nervioso e irritable
Muy sensible Muy emotivo y atormentado
Número de personas viviendo bajo el mismo techo, detallar (número de hijos, parientes, etc.)
Definir condiciones que eventualmente exijan un esfuerzo vocal inhabitual (niño turbulento, familiar sordo, etc.)
