HISTORIA CLINICA FAMILIAR
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MISIÓN MÉDICA CUBANA
ASIC: _________________ CONSULTORIO: ___________ No HC ___________________
FAMILIA: ___________________________________________________________
DIRECCIÓN: _______________________________________________________________________
ESTADO: __________________ MUNICIPIO: ________________________ PARROQUIA: _____________
1-INTEGRANTES DE LA FAMILIA:
No NOMBRE Y APELLIDOS FECHA DE EDA SEX No DE ESCOLARIDAD GRUPO FACTORES DE RIESGO
NACIMIEN D O CEDULA DISPEN Y/O PATOLOGÍAS
TO SARIAL CRÓNICAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2-CARACTERIZACIÓN DE LA FAMILIA: 3- FAMILIOGRAMA:
Tamaño (Número de Miembros):
Pequeña Mediana Grande
Ontogénesis de la Familia:
Nuclear Extensa Ampliada
Número de generaciones:
Unigeneracional Bigeneracional
Trigeneracional Multigeneracional
Etapas de desarrollo de la Familia:
Formación: Contracción:
Extensión: Disolución:
4-CONDICONES MATERIALES DE VIDA:
Cocina: Gas: __ Eléctrica: __ Leña: __ Otra (Cual): ______________________________
Equipos electrodomésticos básicos: Refrigerador: __ Televisor: __ Ventilador: __ Otros (Cuales):
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5-CONDICIONES ESTRUCTURALES DE LA VIVIENDA:
Hacinamiento: No hacinamiento:
Servicio eléctrico Si: No:
Casa Apartame Ranch Otros
Tipo de vivienda: : nto Habitación: o: Palafito: (Cuales)
Bloq Cartó Otros
Material de construcción: ue Madera: De Tapia: n: Zinc: (Cuales)
Placa Guan Otros
Techos: : Asbesto: Aceroli: o: Zinc: (Cuales)
Loza Mader Otros
Pisos: s: Cemento: Tierra: a: (Cuales)
Pozo Acueduct Otros
Abasto de agua: s: o: Manantial: Río: (Cuales)
Baño Otros
Baño Sanitario: : Letrina: No posee (Cuales)
Buen
Estado constructivo: a: Regular: Mala:
Destino final residuales Alcantarill Pozo Otros
líquidos: ado séptico: (Cuales)
Destino final desechos Recogida Otros
sólidos: local Vertederos: (Cuales)
Gato Otros
Animales domésticos: Perros s: (Cuales)
Vectores:
DISCUSIÓN Y EVALUACIÓN FAMILIAR:
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Funcionamiento Familiar, Sistema de Interacción y Liderazgo (FF-SIL)
A continuación les presentamos una serie de situaciones que pueden ocurrir o no en su familia.
Necesitamos que Ud. clasifique y marque con una X su respuesta según la frecuencia en que ocurre
la situación.
1 2 3 4 5
Items Situaciones CASI POCAS A MUCHAS CASI Ítems
NUNCA VECES VECES VECES SIEMPRE
1 Se toman decisiones entre todos para cosas 1 2 3 4 5 1
importantes de la familia
2 En mi casa predomina la armonía 1 2 3 4 5 2
3 En mi familia cada uno cumple sus 1 2 3 4 5 3
responsabilidades
4 Las manifestaciones de cariño forman parte de 1 2 3 4 5 4
nuestra vida cotidiana
5 Nos expresamos sin insinuaciones, de forma 1 2 3 4 5 5
clara y directa
6 Podemos aceptar los defectos de los demás y 1 2 3 4 5 6
sobrellevarlos
7 Tomamos en consideración las experiencias de 1 2 3 4 5 7
otras familias ante situaciones diferentes.
8 Cuando alguien de la familia tiene un problema 1 2 3 4 5 8
los demás ayudan
9 Se distribuyen las tareas de forma que nadie 1 2 3 4 5 9
esté sobrecargado
10 Las costumbres familiares pueden modificarse 1 2 3 4 5 10
ante determinadas situaciones
11 Podemos conversar diversos temas sin temor 1 2 3 4 5 11
12 Ante una situación familiar difícil somos capaces 1 2 3 4 5 12
de buscar ayuda en otras personas
13 Los intereses y necesidades de cada cual son 1 2 3 4 5 13
respetados por el núcleo familiar
14 Nos demostramos el cariño que nos tenemos 1 2 3 4 5 14
SUME LOS SUBTOTALES DE ESTA
LINEA Y OBTENGA LA SUMA TOTAL
