CONSENTIMIENTO PARA RINOPLASTIA

Yo ______________________________________ por la presente autorizo al Dr. _________________________ y tales

asistentes que pueden ser seleccionados para realizar el siguiente procedimiento o tratamiento para Rinoplastia. El procedimiento
(EL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO DEBE ESCRIBIRSE EN MAYÚSCULAS Y NO SE DEBEN USAR ABREVIATURAS) __________________
y me ha sido explicado en detalle por mi médico y entiendo completamente la naturaleza y las consecuencias
del procedimiento. Estas opciones han sido discutidas conmigo y han sido completamente explicadas y entiendo
que hay riesgos involucrados en un procedimiento quirúrgico o tratamiento.

1. RINOPLASTIA
La rinoplastia, o cirugía para remodelar la nariz, es uno de los procedimientos de cirugía plástica más comunes.
La rinoplastia puede reducir o aumentar el tamaño de tu nariz, cambiar la forma de la punta o del puente.
estrechar el rango de las fosas nasales, o cambiar el ángulo entre tu nariz y tu labio superior. También puede
corregir un defecto de nacimiento o una lesión, o ayudar a aliviar algunos problemas respiratorios. Si estás considerando
Rinoplastia, esta información te dará una comprensión básica del procedimiento: cuándo puede ayudar, cómo
se realiza, y qué resultados puedes esperar. No puede responder a todas tus preguntas, ya que mucho depende
sobre la patente individual y el cirujano. Por favor, pregúntele a su cirujano sobre cualquier cosa que no entienda.

2. TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Las formas alternativas de gestión consisten en no someterse a la cirugía de rinoplastia. Ciertos internos
Los trastornos de las vías aéreas nasales pueden no requerir cirugía en el exterior de la nariz. Riesgos y potencial
Las complicaciones están asociadas con formas alternativas de tratamiento que implican cirugía, como
Septoplastia para corregir trastornos de las vías respiratorias nasales.

3. RIESGOS DE LA CIRUGÍA DE RINOPLASTIA

Con cualquier tipo de actividad hay un riesgo inherente. La decisión de un individuo de someterse a un procedimiento quirúrgico es
basado en la comparación del riesgo con el beneficio potencial. Aunque la mayoría de las patentes no
experimente estas complicaciones, debe discutir cada una de ellas con su cirujano plástico para asegurarse de
usted entiende los riesgos, las posibles complicaciones y las consecuencias de la rinoplastia.
3.1 Sangrado - Es posible, aunque inusual, que puedas tener problemas de sangrado durante o después de
cirugía. Si ocurre sangrado postoperatorio, puede requerir tratamiento de emergencia para detener la hemorragia.
o requerir una transfusión de sangre. No tome aspirina ni medicamentos antiinflamatorios durante diez días.
antes de la cirugía, ya que esto contribuye a un mayor riesgo de sangrado. 'Hierbas' y dietas no prescritas
los suplementos pueden aumentar el riesgo de sangrado quirúrgico. La hipertensión (presión arterial alta) que no es
bajo un buen control médico puede causar sangrado durante o después de la cirugía. Acumulaciones de sangre debajo de
la piel puede retrasar la curación y causar cicatrices.
3.2 Infección - La infección es bastante inusual después de la cirugía. Si ocurre una infección, se requiere tratamiento adicional.
incluir antibióticos puede ser necesario.
3.3 Cicatrices- Aunque se espera una buena cicatrización de las heridas después de un procedimiento quirúrgico, las cicatrices anormales y
Los queloides pueden ocurrir tanto en la piel como en los tejidos más profundos. Las cicatrices, cicatrices hipertróficas o queloides pueden
ser poco atractivas y de un color diferente al de la piel circundante. Existe la posibilidad de marcas visibles.
de las suturas. Se pueden necesitar tratamientos adicionales, incluida la cirugía, para tratar las cicatrices.
3.4 Daños a estructuras más profundas - Estructuras más profundas como nervios, conductos lagrimales, vasos sanguíneos y músculos
puede dañarse durante el transcurso de la cirugía. El potencial para que esto ocurra varía según el tipo de
Rhinoplasty procedure performed. Injury to deeper structures may be temporary or permanent.
3.5 Resultado insatisfactorio - Existe la posibilidad de un resultado insatisfactorio de la cirugía de rinoplastia.
La cirugía puede resultar en deformidades visibles o táctiles inaceptables, pérdida de función o estructural.
malposicion después de la cirugía de rinoplastia. Puede que te decepcione que los resultados de la cirugía de rinoplastia
no cumpla con sus expectativas. Puede ser necesario una cirugía adicional si el resultado de la rinoplastia es
 insatisfactorio.
3.6 Entumecimiento - Existe la posibilidad de entumecimiento permanente en la piel nasal después de la rinoplastia. El
la ocurrencia de esto no es predecible. La disminución (o pérdida de la sensación en la piel) en el área nasal puede no
totalmente resuelto después de la rinoplastia.
3.7 Asimetría: La cara humana es normalmente asimétrica. Puede haber una variación de un lado al otro.
otro en los resultados obtenidos de un procedimiento de Rinoplastia.
3.8 Dolor crónico: El dolor crónico puede ocurrir muy infrecuentemente después de una rinoplastia.
3.9 Trastornos de la piel/cáncer de piel - La rinoplastia es un procedimiento quirúrgico para remodelar tanto el interior como el exterior.
estructura de la nariz. Los trastornos de la piel y el cáncer de piel pueden ocurrir independientemente de una rinoplastia.
3.10 Reacciones alérgicas: En casos raros, alergias locales a cinta, material de sutura o preparados tópicos.
se han reportado. Pueden ocurrir reacciones sistémicas que son más graves a los medicamentos utilizados durante la cirugía
y medicamentos recetados. Las reacciones alérgicas pueden requerir tratamiento adicional.
3.11 Cicatrización retrasada: La interrupción de la herida o la cicatrización retrasada de la herida es posible. Algunas áreas de la cara
puede que no sane normalmente y puede tardar mucho en sanar. Áreas de la piel pueden morir. Esto puede requerir
cambios frecuentes de vendaje o cirugía adicional para remover el tejido no sanado.
3.12 Efectos a largo plazo: Pueden ocurrir alteraciones posteriores en la apariencia nasal como resultado del envejecimiento.
exposición al sol, u otras circunstancias no relacionadas con la cirugía de rinoplastia. Cirugía futura u otra
pueden ser necesarios tratamientos para mantener los resultados de una operación de rinoplastia.
3.13 Perforación del tabique nasal: Existe la posibilidad de que la cirugía cause un agujero en la nariz.
septum para desarrollar. La ocurrencia de esto es rara. Sin embargo, si ocurre, se requiere tratamiento quirúrgico adicional.
puede ser necesario reparar el agujero en el tabique nasal. En algunos casos, puede ser imposible corregirlo
esta complicación.
3.14 Alteraciones de la vía aérea nasal: pueden ocurrir cambios después de una operación de Rinoplastia o Septoplastia que
puede interferir con el paso normal del aire a través de la nariz.
3.15 Anestesia quirúrgica: Tanto la anestesia local como la general implican riesgos. Existe la posibilidad de
complicaciones, lesiones e incluso muerte debido a todas las formas de anestesia quirúrgica o sedación.
3.16 Trastornos por abuso de sustancias: Individuos con problemas de abuso de sustancias que involucran el
La inhalación de drogas vasoconstrictoras como la cocaína conlleva el riesgo de complicaciones mayores, incluida la mala...
curación y perforación del tabique nasal.
3.17 Hinchazón y edema: Existe la posibilidad de que haya hinchazón y edema a largo plazo en su nariz.
Por lo general, la hinchazón durará al menos un año después de la primera cirugía y durará 2 años después de la cirugía secundaria.

4. Additonal Surgery May Be Necessary

Hay muchas condiciones variables además del riesgo y las posibles complicaciones quirúrgicas que pueden
influence the long term result from Rhinoplasty surgery. Even though risks and complicatons occur
infrecuentemente. Los riesgos citados están particularmente asociados con la cirugía de rinoplastia. Otras complicaciones
y los riesgos pueden ocurrir pero son aún más poco comunes. Si ocurren complicaciones, cirugía adicional o
¿Pueden ser necesarios otros tratamientos? La práctica de la medicina y la cirugía no es una ciencia exacta.
Aunque se esperan buenos resultados, no hay garantía o garantía expresada o implícita, en cuanto a la
resultados que se pueden obtener. Rara vez, es necesario realizar una cirugía adicional para mejorar su
resultados.

5. Responsabilidades Financieras
El costo de la cirugía implica varios cargos por los servicios prestados. Las tarifas se dividen en
la tarifa del Dr. ___________________________ , el costo de los implantes (si es necesario), consumibles,
cuota hospitalaria (sala de operaciones y anestesia) una estancia nocturna en el hospital tendrá un cargo adicional
si el paciente decide quedarse. La mamografía, el análisis de laboratorio o la radiografía tendrán un cargo adicional. Costos adicionales
pueden ocurrir si se desarrollan complicaciones de la cirugía. Cirugía secundaria o cirugía ambulatoria en el hospital
los cargos involucrados con la cirugía de revisión también serían su responsabilidad.
 6. Consiento en la administración de los anestésicos que se consideren necesarios o recomendables. Entiendo que
todas las formas de anestesia implican riesgos y la posibilidad de complicaciones, lesiones y a veces muerte.
7. Reconozco que nadie ha dado garantías sobre los resultados que se puedan obtener.
8. Consiento en la fotografía o grabación de video de la(s) operación(es) o procedimiento(s) a realizar.
incluyendo partes apropiadas de mi cuerpo, para fines médicos, científicos o educativos, siempre que mi
la identidad no se revela por las imágenes.
9. Para fines de avanzar en la educación médica, consiento la admisión de observadores a la operación.
habitación.
10. Consiento la eliminación de cualquier tejido, dispositivos médicos o partes del cuerpo que puedan ser removidos.
11. Autorizo la divulgación de mi número de Seguro Social a las agencias apropiadas para informes legales y
registro de dispositivos médicos, si corresponde.
12. Se me ha explicado de una manera que entiendo:
a. El tratamiento o procedimiento anterior a realizar
b. Puede haber procedimientos o métodos de tratamiento alternativos.
c. Existen riesgos en el procedimiento o tratamiento propuesto

Al firmar este formulario, confirmas y das tu consentimiento a lo siguiente:

1. Se me ha explicado mi condición médica y el tratamiento propuesto. Se me ha aconsejado que

aunque se esperan buenos resultados, la posibilidad y naturaleza de las complicaciones no pueden ser precisas
anticipada y, por lo tanto, no puede haber garantía, ya sea expresa o implícita, sobre el éxito o
otro resultado del tratamiento.
2. Los posibles efectos secundarios del tratamiento son reacciones idiosincráticas (reacciones específicas a un)
individual), such as: bruising, temporary pain and itching, redness, infecton, onset of herpes, onset of
acne, burning and blistering, fat necrosis, facial nerve affecton, unsatsfactory cosmetc result, extrusion,
hinchazón, decoloración transitoria de la piel, reacción alérgica y ptosis reversible de la ceja o el párpado, han sido
explícame.
3. Declaro que mientras completaba el cuestionario médico, he respondido a la información relacionada con
he respondido completamente a las preguntas sobre mi historial médico personal y no he ocultado ninguna información.
4. He consultado con el médico o terapeuta (dependiendo de la naturaleza del tratamiento) que estará
me han tratado y todas mis preguntas relacionadas con el tratamiento han sido respondidas a mi satisfacción. Yo
entiendo completamente todo lo anterior y, en adelante, consiento el tratamiento propuesto/s

________________________ ________________________ ________________________

Nombre de la Patente Firma Fecha y Hora

Afirmación por parte del Médico Responsable: He informado al paciente anterior o representante autorizado de
la condición médica que requiere tratamiento quirúrgico / médico invasivo y / o un diagnóstico invasivo adicional
procedimiento mencionado anteriormente. He explicado, de acuerdo con el juicio médico aceptado, el
la naturaleza y los propósitos del tratamiento o los procedimientos, las alternativas razonables (1) posibles (2)
risgos y las complicaciones, y (3) consecuencias en el tratamiento del procedimiento consentido.

___________________/___________ _______________________ _______________________

Nombre del médico y número de licencia Firma del médico Fecha y hora

En caso de negativa, por favor complete el Formulario de Negativa específico.

OTORGANTE DE CONSENTIMIENTO SUSTITUTO

Si el paciente no puede dar su consentimiento por sí mismo, la firma del padre, proveedor de atención médica, legal
tutor, o dador de consentimiento sustituto que actúa en nombre del paciente o del pariente más cercano del paciente
quien está dando su consentimiento para el tratamiento del paciente, debe ser obtenido.

Yo _____________________ de __________________ Nacionalidad, ________________ Años de edad, titular

Número de I.D. _______________ Tipo _______________ declaro por la presente que soy el/a
tutor/sustituto otorgante de consentimiento para el padre en mi capacidad como ______________________________ Yo
have been asked , in the best interests of the patent, to sign this declaraton and consents required by
hospital ya que el paciente es incompetente para hacerlo.

___________________________________ _________________/____________

Nombre y firma del otorgante de consentimiento sustituto Fecha y hora

TESTIGO

Yo, _____________________________, un empleado del Centro Médico Estético Americano que no es el

médico del paciente o proveedor de atención médica autorizado y he sido testigo del paciente o de su / su
el sustituto del consentidor firmó voluntariamente el formulario.

________________________ _______________________ _______________________

Name, Designaton of Witness Firma del médico Fecha y hora

INTERPRETE / TRADUCTOR

Para ser firmado por el intérprete/traductor si la patente requería tal asistencia. A lo mejor de mi
el patentado entiende lo que se interpretó/ tradujo y firmó este formulario voluntariamente.

________________________ _______________________ _______________________

Name, Title, Designaton of Translator Firma del médico Fecha y Hora

Directrices para el Otorgante de Consentimiento

1. El guardián de la patente o el sustituto del dador de consentimiento debe cumplir con los siguientes criterios

Deberá tener 18 años o más. Un padre o madre tiene el derecho de firmar en nombre de su hijo o
hija independientemente de su edad. Debe estar en plenas facultades mentales y físicas. Debe ser capaz de entender el
contenido de la declaración y firmarlo. Puede leer y escribir correctamente, de lo contrario puede ser asistido por
otra persona que explique el contenido y firme la declaración con él/ella como testigo. Ambos
los hombres y las mujeres son considerados iguales en el consentimiento.

2. Definición del guardián:

Un familiar adulto que tenga un involucramiento personal sustancial con el paciente en los 12 meses anteriores.
La secuencia de prioridad es: Padre, Madre, Hermano, Hermana, Tío (por el lado del padre y luego del
lado de la madre), Abuelo, Abuela, Otros parientes del lado del padre luego parientes de
lado materno. Si la madre está casada, el esposo tiene prioridad sobre el padre.
3. Definición del Proveedor de Consentimiento Sustituto:
Si el solicitante no tiene familiares residiendo en los EAU: su patrocinador o sustituto del patrocinador, entonces un
un amigo puede firmar en su nombre.
4. Exenciones:
Un paciente de emergencia inconsciente/incompetente que no tiene guardián ni persona que dé consentimiento sustituto en
el hogar en el que él/ella esté admitido en la unidad de accidentes y emergencias estará exento de
dando consentimiento.
El esposo debe firmar en persona la declaración relacionada con los tratamientos y las intervenciones quirúrgicas que
puede afectar la fertilidad de su esposa en el futuro.
5. Solo las leyes de los EAU se aplicarán a cualquier disputa que pueda surgir respecto al trato o manejo
con la patente. Los tribunales de los EAU son exclusivamente competentes para decidir y juzgar sobre tal disputa.
6. Información y Pregunta:
Los miembros del equipo médico deben responder a los pacientes / tutores / otorgantes de consentimiento sustituto.
Pregunta de manera simple, fácil de entender y objetiva, sin exageraciones ni promesas.
El objetivo es proporcionarles suficiente información sobre todos los aspectos de la enfermedad, las medidas de diagnóstico y
tratamientos, así como cualquier efecto secundario y complicaciones habituales. Esto debe ser claro, científico, fácilmente
Entendido, y suficiente para ayudarle a tomar decisiones. Esta información no deberá contener ninguna
promesas o expectativas.
7. Idioma:
Debería haber un idioma común entre los otorgantes de consentimiento de patente, tutor o sustituto y
médico para entender el consentimiento de la declaración. Se puede utilizar un traductor si
necesario y donde sea posible, quien también debe firmar la declaración.