2025 342

Jesús González Pérez

Impacto cardiometabólico en la
infancia de la amenaza de parto
pretérmino durante la gestación

Director/es
Paules Tejero, Cristina Soledad
Rodríguez Martínez, Gerardo
Universidad de Zaragoza
Servicio de Publicaciones

ISSN 2254-7606
 Tesis Doctoral

IMPACTO CARDIOMETABÓLICO EN LA INFANCIA

DE LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
DURANTE LA GESTACIÓN

Autor

Jesús González Pérez

Director/es

Paules Tejero, Cristina Soledad

Rodríguez Martínez, Gerardo

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Escuela de Doctorado

Programa de Doctorado en Medicina

2025

Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es

 Tesis Doctoral

IMPACTO CARDIOMETABÓLICO
EN LA INFANCIA DE LA AMENAZA DE
PARTO PRETÉRMINO DURANTE LA
GESTACIÓN
Autor

Jesús González Pérez

Directores

Gerardo Rodríguez Martínez

Cristina Paules Tejero

Programa de Doctorado en Medicina

Año

2024
 “Las ideas no se muestran fecundas con quien las sugiere o las aplica por
primera vez, sino con los tenaces que las sienten con vehemencia y en cuya
virtualidad ponen toda su fe y todo su amor. Bajo este aspecto, bien puede
afirmarse que las conquistas científicas son creaciones de la voluntad y
ofrendas de la pasión” -Santiago Ramón y Cajal-

2
 AGRADECIMIENTOS

Son muchas personas las que me han acompañado y apoyado en la realización de esta
tesis doctoral y a las que siempre les estaré agradecido.
Me gustaría dar las gracias a todos los niños, niñas y sus familias que participaron
en la realización de nuestro estudio. Sin su predisposición y confianza no hubiera sido
posible realizarlo. Todos ellos son el motivo por el que investigamos, buscando mejorar
la salud de nuestros niños a través de las herramientas que nos ofrece la ciencia.
Quiero agradecer a mis directores de tesis, Gerardo y Cristina, el cariño con el que
me han guiado en este camino, aportando siempre su conocimiento y pasión por lo que
hacen. Ha sido un honor para mí haber tenido dos directores en mi tesis que son un
referente como investigadores, como profesionales asistenciales y como compañeros de
una profesión que nos apasiona.
Nada de este proyecto tan ambicioso que ha sido el “SuperKids Study” hubiera
sido posible sin la colaboración de excelentes profesionales y compañeros que decidieron
unirse a nosotros para sacar adelante este estudio:
Gracias a los grupos de investigación “Placental pathophysiology and fetal
programming” y al “Maternal and Fetal Health Research Group”, en especial a Daniel
por ser un referente en la investigación en la medicina maternofetal y por ideas tan
brillantes e innovadoras como la de las falsas APP.
Gracias a todo el equipo del GENUD, a José Antonio Casajús por apostar por nuestro
proyecto desde el primer momento y facilitar que se pudiera llevar a cabo. A Ángel,
Cristina, Lorena, entre otros, por vuestra disposición para ayudarme en cada paso que
dábamos. Gracias a Iris y María Luisa, vuestro esfuerzo, profesionalidad y cariño me han
acompañado durante estos años.
Gracias a Victoria y Marina por formar parte de la familia del Superkids, me he sentido
un privilegiado compartiendo proyecto con investigadoras y personas como vosotras que
me hacen aprender cada día.
Gracias a todo el equipo de Cardiología pediátrica del Hospital Infantil por su inestimable
colaboración y esfuerzo, en especial a Marcos y Ariadna.
Gracias a Sonia, no pude tener mejor profesional y persona a mi lado, con una actitud
encomiable para valorar a cada uno de los niños y niñas que pasaron por el estudio.

3
 No puedo olvidarme de todos los compañeros de profesión con los que he compartido
momentos dentro y fuera del hospital que sin duda me han hecho llegar hasta aquí.
Amigos del Hospital Infantil Miguel Servet, del Hospital La Paz de Madrid, del Hospital
General de Cataluña, del Hospital Royo Villanova, del CS Tudela este, del Hospital
Quirón de Zaragoza y del Hospital Sant Joan de Déu. Gracias Javier por abrirme las
puertas de tu servicio para mi formación y la de tu amistad para los momentos más
complicados. Gracias Cristina por ser esa persona vitamina con la que reflexionar y ver
el lado positivo de las cosas. Gracias a mis queridos masters por todo lo que aprendí y
disfruté a vuestro lado, me hicisteis crecer como profesional y persona. Gracias a mis
actuales compañeros por vuestro apoyo en esta última etapa de redacción de la tesis, no
puedo estar mejor acompañado en mi día a día.
Y cómo no podía ser de otra manera quería terminar dando las gracias a mi familia…
A mis hermanos, mis cuñados y mis sobrinos, a los que adoro y a los que, aunque ahora
los tenga más lejos su apoyo siempre lo he sentido muy cerca en los momentos más
difíciles.
A mi suegra Cristina, porque sin su apoyo diario sería imposible conciliar nuestra vida
personal y profesional, y porque sé que es de las personas que más orgullosas se van a
sentir de mi tesis, porque valora como nadie el esfuerzo de dejar una pequeña huella en
la investigación científica.
A mis padres, Maribel y Roberto, porque nada me hace más ilusión en este mundo que
poder dedicarles esta tesis doctoral y que estén presentes en un día tan importante en mi
carrera profesional. Gracias por vuestro cariño y apoyo incondicional, por ser los mejores
padres que puedo tener.
A mi mujer Cristina, porque si es admirable como profesional e investigadora, todavía lo
es más como madre y esposa. Gracias por tu apoyo, por tu paciencia, por ser la mejor
compañera de vida que nunca hubiera soñado.
A mis hijas, Inés y Marta, porque sois el motor de mi vida y las personitas que me hacen
feliz cada minuto del día.

A todos vosotros, siempre os estaré eternamente agradecido. Podéis sentir que un

trocito de esta tesis también es vuestra.

4
 FINANCIACIÓN

Esta tesis doctoral se enmarca en el proyecto PI20/00741 financiado en la

convocatoria 2020 de la acción estratégica del ISCIII para proyectos de investigación en
salud (AES 2020).

5
 ÍNDICE
ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS 9
ARTÍCULO CIENTÍFICO DE LA TESIS 11
PREMIOS A COMUNICACIONES EN CONGRESOS 25
RESUMEN 27

INTRODUCCIÓN 29
1. Programación fetal 29
2. Amenaza de parto pretérmino 31
2.1. Definición
2.2. Epidemiología
2.3. Escenarios tras una amenaza de parto pretérmino
3. Etiopatogenia de la amenaza de parto pretérmino 35
3.1. Factores obstétricos
3.2. Factores maternos
3.3. Activación prematura del eje hipotálamo-hipofisario adrenal materno y fetal
3.4. Sobre-distensión uterina
3.5. Disfunción vascular placentaria
3.6. Etiología infecciosa-inflamatoria
3.7. Hallazgos placentarios en la amenaza de parto pretérmino
4. Tratamiento y manejo antenatal de la amenaza de parto pretérmino 47
4.1. Corticoterapia
4.2. Sulfato de magnesio
4.3. Tocolisis
5. Consecuencias perinatales y postnatales de la amenaza de parto pretérmino 50
5.1. Consecuencias en el resultado perinatal
5.2. Consecuencias en el neurodesarrollo
5.3. Consecuencias metabólicas y en la composición corporal
5.4. Consecuencias en la condición física
5.5. Consecuencias en el sistema cardiovascular

JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS 71

6
OBJETIVOS 72

MATERIAL Y MÉTODOS 73
1. Diseño del estudio 73
2. Muestra 75
3. Variables 76
4. Covariables 77
5. Metodología 78
6. Circuito de valoración de los participantes 86
7. Análisis estadístico 88
8. Aspectos éticos 89

RESULTADOS 90
1. Características perinatales y socio-familiares 90
2. Hábitos de alimentación y de actividad de la población a estudio 94
2.1 Lactancia materna
2.2 Alimentación de los participantes en el momento de la valoración
2.3 Actividad física y sedentarismo en el momento de la valoración
3. Antropometría y composición corporal 98
3.1 Antropometría a la edad de 6-8 años
3.2 Evolución antropométrica desde el nacimiento
3.3 Composición corporal por DXA a la edad de 6-8 años
3.4 Ganancia excesiva pondoestatural postnatal
4. Condición física y adaptación cardiovascular 125
4.1 Prueba de fuerza de prensión (Handgrip)
4.2 Fuerza explosiva de miembros inferiores (SLJ).
4.3 Aptitud cardiorrespiratoria
5. Ecocardiografía funcional 130

DISCUSIÓN 132

CONCLUSIONES 142

BIBLIOGRAFÍA 143

7
ANEXOS 165
Anexo 1. Aprobación del estudio por el CEICA 166
Anexo 2. Consentimiento informado 167
Anexo 3. Cuestionario de alimentación 178
Anexo 4. Cuestionario sociodemográfico, estilo de vida y sedentarismo 196
Anexo 5. Documentos fuente 210
Anexo 6. Diploma para los participantes 216
Anexo 7. Informe tipo de resultados 217

8
 ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
2D: 2 dimensiones
ADN: Ácido desoxirribonucleico
APP: Amenaza de parto pretérmino
AU: Arteria umbilical
BAZ: BMI-for-age z-score, z-score de índice de masa corporal para la edad
CIR: Retraso crecimiento intrauterino
CMO: Contenido mineral óseo
Cols: Colaboradores
DAMPs: Damage Associated Molecular Patterns
DBP: Displasia broncopulmonar
DE: Desviaciones estándar
DMO: Densidad mineral ósea
DQI: Índice de calidad de la dieta
DXA: Densitometría dual de rayos X
FC: Frecuencia cardíaca
FFQ: Cuestionario de frecuencia de alimentos
FMI: Índice de masa grasa
FM: Masa grasa
FR: Rango fraccionado
FS: Fracción de acortamiento o eyección
HHA: Eje hipotálamo-hipofisario adrenal
HAZ: Height-for-age z-score, z-score de talla para la edad
HMGB1: High Mobility Group Box-1
ICC: Índice cintura cadera
IC: Intervalo de confianza
IL: Interleukina
IMC: Índice de masa corporal
IPAQ-C: Cuestionario Internacional de Actividad Física (formato corto)
LMI: Índice de masa magra
LVEDD: Dimensión del ventrículo izquierdo en telediástole
LVESD: Dimensión del ventrículo izquierdo en telesístole

9
Max: Máximo
MDI: Índice de desarrollo mental
MMP: Metaloproteasa
OMS: Organización Mundial de la Salud
OR: Odds Ratio
PCR: Reacción en cadena de la polimerasa
PDI: Índice de desarrollo psicomotor
PEG: Pequeño para la edad gestacional
PGF: Factor de crecimiento plaquetario
pt: p de tendencia lineal
PRR: Pattern recognition receptor
Rank: Rango
RIQ: Rango intercuartílico
RER: Cociente respiratorio de intercambio
RR: Riesgo relativo
RPM: Rotura prematura de membranas
SB-100: Proteína B fijadora de calcio S100
SLJ: Salto longitudinal con pies juntos
Spp: Especie
TAD: Tensión arterial diastólica
TA: Tensión arterial
TAM: Tensión arterial media
TAS: Tensión arterial sistólica
TDAH: Trastorno de déficit de atención e hiperactividad
TEA: Trastorno del espectro autista
TEI: Índice de rendimiento miocárdico
TNF: Factor de necrosis tumoral
UCI: Unidad de cuidados intensivos
UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales
VEGF: Factor de crecimiento endotelial vascular
VO2: Consumo de oxígeno
vs: Versus
WAZ: Weight-for-age z-score, z-score de peso para la edad
WST: Tiempo de pantalla semanal

10
 ARTÍCULO CIENTÍFICO DE LA TESIS

• González J, Vilella M, Ruiz S, Iglesia I, Clavero-Adell M, Ayerza-Casas A, Matute-

Llorente A, Oros D, Casajús JA, Pueyo V, Rodriguez G, Paules C. Impact of
Suspected Preterm Labor during Pregnancy on Cardiometabolic Profile and
Neurodevelopment during Childhood: A Prospective Cohort Study Protocol.
Diagnostics (Basel). 2023 Mar 14;13(6):1101. doi: 10.3390/diagnostics13061101.
PMID: 36980410; PMCID: PMC10047113.

11
 diagnostics

Study Protocol
Impact of Suspected Preterm Labor during Pregnancy on
Cardiometabolic Profile and Neurodevelopment during
Childhood: A Prospective Cohort Study Protocol
Jesús González 1 , Marina Vilella 2 , Sonia Ruiz 2 , Iris Iglesia 2,3,4 , Marcos Clavero-Adell 2,5,6 ,
Ariadna Ayerza-Casas 2,5 , Angel Matute-Llorente 2,4,7,8 , Daniel Oros 2,3,9 , Jose Antonio Casajús 2,4,8 ,
Victoria Pueyo 2,3,10 , Gerardo Rodriguez 2,3,4,11 and Cristina Paules 2,3,9, *

1 Pediatrics Department, Quirónsalud Hospital Zaragoza, 50006 Zaragoza, Spain

2 Instituto de Investigación Sanitaria Aragón (IIS Aragon), 50009 Zaragoza, Spain
3 Red RICORS “Primary Care Interventions to Prevent Maternal and Child Chronic Diseases of Perinatal and
Developmental Origin”, RD21/0012/0001, Instituto de Salud Carlos III, 28029 Madrid, Spain
4 Growth, Exercise, Nutrition and Development (GENUD) Research Group, Instituto Agroalimentario de
Aragon IA2 Universidad de Zaragoza, 50009 Zaragoza, Spain
5 Paediatric Cardiology Department, Miguel Servet University Hospital, 50009 Zaragoza, Spain
6 Centro de Investigación Biomédica en Red Cardiovascular (CIBERCV), Instituto de Salud Carlos III,
28029 Madrid, Spain
7 Department of Physiatry and Nursing, Faculty of Health and Sport Sciences (FCSD), University of Zaragoza,
22001 Huesca, Spain
8 Physiopathology of Obesity and Nutrition Networking Biomedical Research Center (CIBERObn),
28029 Madrid, Spain
9 Obstetrics Department, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza, University of Zaragoza,
50009 Zaragoza, Spain
10 Ophthalmology Department, Miguel Servet University Hospital, University of Zaragoza, 50009 Zaragoza, Spain
Citation: González, J.; Vilella, M.;
11 Pediatrics Department, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, University of Zaragoza,
Ruiz, S.; Iglesia, I.; Clavero-Adell, M.;
50009 Zaragoza, Spain
Ayerza-Casas, A.; Matute-Llorente,
* Correspondence: [email protected] or [email protected]; Tel.: +34-976765700 (ext. 4908)
A.; Oros, D.; Casajús, J.A.; Pueyo, V.;
et al. Impact of Suspected Preterm
Abstract: AbstractIntroduction: Suspected preterm labor (SPL), defined as the presence of regular
Labor during Pregnancy on
and painful uterine contractions and cervical shortening, represents a prenatal insult with potential
Cardiometabolic Profile and
Neurodevelopment during
long-term consequences. However, despite recent evidence demonstrating suboptimal neurode-
Childhood: A Prospective Cohort velopment at 2 years in this population, it remains underestimated as a significant risk factor for
Study Protocol. Diagnostics 2023, 13, neurodevelopmental disorders or other chronic diseases. The aim of this study is to assess the impact
1101. https://doi.org/10.3390/ of suspected preterm labor during pregnancy on cardiometabolic profile and neurodevelopment
diagnostics13061101 during childhood (6–8 years). Methods and analysis: Prospective cohort study including children
whose mothers suffered suspected preterm labour during pregnancy and paired controls. Neurode-
Academic Editors: Rafael
A. Caparros-Gonzalez and Blanca
velopmental, cardiovascular, and metabolic assessments will be performed at 6–8 years of age. A
Riquelme Gallego trained psychologist will carry out the neurodevelopment assessment including intelligence, visual
perception, and behavioral assessment. Body composition and physical fitness assessment will be
Received: 4 February 2023
performed by one trained pediatrician and nurse. Finally, cardiovascular evaluation, including
Revised: 10 March 2023
echocardiography and blood pressure, will be performed by two pediatric cardiologists. Data regard-
Accepted: 12 March 2023
ing perinatal and postnatal characteristics, diet, lifestyle, and weekly screen time of the child will
Published: 14 March 2023
be obtained from medical history and direct interviews with families. Primary outcome measures
will include body mass index and adiposity, percentage of fat mass and total and regional lean mass,
bone mineral content and density, cardiorespiratory resistance, isometric muscle strength, dynamic
Copyright: © 2023 by the authors. lower body strength, systolic and diastolic blood pressure, left ventricle (LV) systolic and diastolic
Licensee MDPI, Basel, Switzerland. function, general intelligence index, visuospatial working memory span, oculomotor control test,
This article is an open access article
index of emotional, and behavioral problems.
distributed under the terms and
conditions of the Creative Commons
Keywords: suspected preterm labor; preterm birth; fetal programming; neurodevelopment;
Attribution (CC BY) license (https://
cardiometabolic profile
creativecommons.org/licenses/by/
4.0/).

Diagnostics 2023, 13, 1101. https://doi.org/10.3390/diagnostics13061101 https://www.mdpi.com/journal/diagnostics

12
Diagnostics 2023, 13, 1101 2 of 13

1. Introduction
Fetal programming has been defined as the intrauterine environment at critical stages
of the pregnancy which are decisive for the long-term development of the fetus and
child [1,2]. Suspected preterm labour (SPL), defined as the presence of regular and painful
uterine contractions and cervical shortening [3], represents a prenatal insult with potential
long-term consequences. This condition occurs in approximately 9% of all pregnancies,
being the leading cause of hospital admission during pregnancy, excluding labor at term.
Within this population of women, the incidence of preterm birth is 30–40%. It is well known
that preterm birth accounts for approximately 70% of neonatal morbidity and mortality [4]
and is a risk factor for the development of neurological and cognitive deficits [5,6] and
impairment of body composition, metabolism, and cardiovascular system [7]. However,
there is a widespread belief that there are no long-term effects for the fetus, neonate,
or infant if birth occurs at term, considering the episode of preterm labor benign and
sometimes labeling it as “false preterm labor” [8]. Increasing evidence reported in recent
years suggests that this conclusion may not be correct and further studies with long-term
follow-up are necessary [9].

1.1. Suspected Preterm Labour and Neurodevelopment during Childhood

Prematurity has been associated with neurodevelopmental deficits that warrant spe-
cial educational services [10–12]. Although healthy late-preterm infants seem to have
greater risks of developmental delay, disability, and school-related problems throughout
childhood [13–15], the impact of late preterm birth on cognition is not fully characterized.
Methodological issues, such as correcting for age at prematurity, may explain conflicting
results between different studies [12,16,17].
It is well known that visual impairment is more common in preterm infants, and
its incidence is inversely proportional to body weight and gestational age at birth, with
a higher incidence in early preterm infants [18]. Nevertheless, disturbances in visual
development have also been observed in late preterm infants, demonstrating lower visual
acuity and contrast sensitivity, in addition to higher rates of strabismus [19].
Moreover, preterm infants are at higher risk for social-emotional and academic perfor-
mance problems, compared to full-term infants [20]. In fact, higher rates of these problems
have been reported in children born preterm compared to other more serious neurode-
velopmental problems, such as cerebral palsy, intellectual disability, epilepsy, and severe
visual/hearing disorders [19,21,22].
Although neurobehavioral competencies are mainly associated with neurological
maturation [23,24] preliminary evidence suggests that adverse outcomes in infants born
late preterm or early term may not only be due to physiological immaturity but also to
other biological determinants [25]. Consistent with this hypothesis, our group reported
that an episode of suspected preterm labour is a risk factor for neurodevelopmental deficits
at two years of age. Furthermore, the pattern of developmental deficits in children born at
term after threatened preterm labor was similar to that of children born late preterm [8].
Therefore, a more exhaustive follow-up of these children later in childhood is important for
better characterization.

1.2. Suspected Preterm Labour and Cardiometabolic Profile during Childhood

Neonatologists and pediatricians wish a progressive and adequate growth within the
same percentile; however, it is usual for premature patients to suffer growth restrictions
and accelerations, as a consequence of some pathology associated with their prematurity
or due to their condition as premature babies. Thus, it has been described those premature
patients, once reaching their full-term age, present an increase in fat mass and fat mass
index, but not in lean mass, compared to controls born at term [26–28].
Prematurity also causes functional limitations, such as decreased lung function [29]
or cardiorespiratory capacity [30]. Increased blood pressure, signs of increased peripheral
vascular resistance, and cardiac remodeling can be observed in early childhood in preterm-

13
Diagnostics 2023, 13, 1101 3 of 13

born children [31–34]. Moreover, preterm-born children have reduced insulin sensitivity
and a higher risk for markers of metabolic syndrome when there is excessive childhood
weight gain [35,36]. Nevertheless, research has been focused on very early preterm infants
with few or no studies in late preterm infants or in those born at term after suffering preterm
labor during pregnancy.

1.3. Justification for the Study

The high incidence of suspected preterm labor (SPL) and its potential impact on mul-
tiple organ functional remodeling during critical developmental periods, requires more
comprehensive research on the long-term consequences in these children. Despite evidence
linking suspected preterm labor and late prematurity to suboptimal health outcomes, they
remain under-recognized as a significant risk factor for neurodevelopmental disorders or
other chronic diseases. Further investigations are essential to properly define health out-
comes in childhood and develop strategies to improve the global health of this population.

2. Objectives
Primary objective:
To assess the impact of SPL during pregnancy on cardiometabolic profile and neurode-
velopment during childhood (6–8 years).
Secondary objectives:
• Describe the prevalence of obesity and the different patterns of body composition and
bone mineral density in childhood associated with SPL.
• Determine the systolic and diastolic blood pressure of children born after suffering an
SPL during pregnancy.
• Evaluate the cardiorespiratory resistance and muscular strength in children born after
suffering an SPL during pregnancy.
• Describe the different patterns of cardiovascular remodeling in childhood associated
with SPL.
• Assess global intelligence and visual perception in children born after suffering an
SPL during pregnancy.
• Evaluate clinical and adaptive behavior of children born after suffering an SPL
during pregnancy.

3. Methods and Analysis

3.1. Study Design
Prospective cohort study including children whose mothers suffered a suspected
preterm labor during pregnancy and paired controls. Pregnant women were recruited
during pregnancy and children have been followed up into childhood. At 2 years of age, a
neurodevelopmental study was performed on all these children [9]. In the current study,
we carry out a neurodevelopment, cardiovascular, and metabolic assessment at 6–8 years
of age (Figure 1).
Suspected preterm labor was defined [3] as the presence of regular and painful uterine
contractions documented by cardiotocography and ultrasound cervical length less than
25 mm [37] in the presence of intact membranes at gestational age ranging from 24 + 0 to
36 + 6 weeks. Pregnancies were dated according to first-trimester crown-rump length [38].
Tocolysis with atosiban (Tractocile, Ferring Pharmaceuticals, Madrid, Spain) and intra-
muscular betamethasone (12 mg/24 h, 2 doses) were performed for some cases according
to manufacturer recommendations and international clinical standards [39].
After families agree to participate in the study, data regarding perinatal and postnatal
characteristics, diet, lifestyle, and weekly screen time of the child will be collected from
clinical histories and direct interviews with the families. We will perform three differ-
ent assessments on two different days. The first one, a trained psychologist will carry
out the neurodevelopment assessment in the afternoon in a quiet room. After that, on
the same day, body composition and physical fitness assessment will be performed by

14
Diagnostics 2023, 13, 1101 4 of 13

one trained pediatrician and nurse. Finally, at the same time, direct interviews with the
families will take place. On the second day, only cardiovascular assessment will be per-
Diagnostics 2023, 13, x FOR PEER REVIEW 4 of 13
formed by two pediatric cardiologists who had previously been trained for consistency
between measurements.

Initial screening
Pregnant women admitted to hospital for suspected preterm labor and paired controls

Approached
Missed

Elegible
Inelegible

Recruited

Pregnancy characteristics and perinatal outcomes

Missed At 2 years of age

Neurodevelopmental assesment (Merrill Palmer test)

Missed At 6-8 years of age

Neurodevelopment Physical Fitness

Body composition Cardiovascular
• Intellectual • Cardio-respiratory fitness
• Anthromometric • Echocardiography
• Behavioral • Handgrip strength tests
• Dual x-ray photon absorptiometry (DXA) • Blood pressure
• Visual perception • Lower limb explosive strength

Figure
Figure 1.
1. Schematic
Schematic overview
overview of
of study
study recruitment
recruitment and
and follow-up.
follow-up.

All the researchers

Suspected involved
preterm labor in the clinical
was defined protocol
[3] as the will
presence of be blinded
regular andto grouputer-
painful and
perinatal
ine outcomes.
contractions documented by cardiotocography and ultrasound cervical length less
than 25 mm [37] in the presence of intact membranes at gestational age ranging from 24 +
03.2. Participants
to 36 + 6 weeks. Pregnancies were dated according to first-trimester crown-rump length
[38]. Two cohorts of children will be assessed at 6–8 years of age:
(a) Tocolysis with atosiban
Exposed cohort: children (Tractocile, Ferringsuffered
whose mothers Pharmaceuticals,
a suspected Madrid,
pretermSpain)
labor and in-
during
tramuscular
pregnancy.betamethasone (12 mg/24into:
They are subdivided h, 2 doses) were performed for some cases accord-
ing to manufacturer recommendations and international clinical standards [39].
Moderate-late preterm births (between 32 and 37 weeks of gestation)
After families agree to participate in the study, data regarding perinatal and postna-
False suspected preterm labor (full-term births ( 37 weeks) after suffering sus-
tal characteristics, diet, lifestyle, and weekly screen time of the child will be collected from
pected preterm labor)
clinical histories and direct interviews with the families. We will perform three different
(b) Unexposed
assessments cohort:
on two children
different days.born
Theat term
first ( a37trained
one, weeks)psychologist
whose mothers
willdid notout
carry suffer
the
suspected preterm labor during pregnancy.
neurodevelopment assessment in the afternoon in a quiet room. After that, on the same
•
day, body Inclusion criteria:
composition singleton
and physical pregnancy,
fitness good
assessment understanding,
will be performed and signed
by one in-
trained
pediatrician formed consent.
and nurse. Finally, at the same time, direct interviews with the families will
•
take place. Exclusion criteria:
On the second multiple
day, pregnancy, malformations,
only cardiovascular chromosomal
assessment will diseases,
be performed by two or
prenatal infections.
pediatric cardiologists who had previously been trained for consistency between meas-
urements.
All the researchers involved in the clinical protocol will be blinded to group and per-
inatal outcomes.

3.2. Participants
Two cohorts of children will be assessed at 6–8 years of age:

15
Diagnostics 2023, 13, 1101 5 of 13

3.3. Setting
This study includes children born at the Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
(Zaragoza, Spain) between 2011 and 2013. Neurodevelopment and metabolic assessment
will be performed at the University of Zaragoza. Cardiovascular assessment will be
performed at the Pediatrician Cardiology Unit of Hospital Miguel Servet (Zaragoza, Spain).

3.4. Patient Involvement

Patients were involved in the design and conduct of this research. During the feasibility
stage, the priority of the research question, choice of outcome measures, and methods of
recruitment were informed by discussions with patients. Once the study will be published,
participants will be informed of the results and will be sent details of the results.

3.5. Primary Outcome Measures

The main outcome variables are body mass index and adiposity, percentage of fat
mass and total and regional lean mass, bone mineral content and density, cardiorespiratory
resistance, isometric muscle strength, dynamic lower body strength, systolic and diastolic
blood pressure, left ventricle (LV) systolic and diastolic function, general intelligence
index, oculomotor control (fixation stability, duration of fixations, saccadic reaction time,
and saccadic precision), visual discrimination, visual memory, spatial relationships, form
constancy, sequential memory, visual figure ground and visual closure, the global index of
problems, index of emotional problems, index of behavioral problems, index of problems
in executive functions, and index of resources personal.

3.6. Covariables
Multiple underlying factors could potentially affect neurodevelopment, body compo-
sition, or cardiovascular health, so the following covariates will be actively evaluated:
1. Baseline and socioeconomic characteristics: age, ethnicity, clinical characteristics,
socioeconomic level, and educational level of the parents.
2. Perinatal characteristics: parity (number of deliveries > 22 weeks), assisted repro-
ductive technology, history of preterm delivery, pregnancy outcomes (pre-eclampsia,
gestational diabetes, small for gestational age), administration of prenatal corticos-
teroids(gestational age at treatment and number of doses), administration of to-
colytics during the pregnancy, type of delivery, birthweight (birthweight will be
adjusted by the mother’s BMI at delivery), Apgar test, umbilical pH, NICU admis-
sion, and neonatal outcomes (bronchopulmonary dysplasia, necrotizing enterocolitis,
sepsis, intraventricular hemorrhage, periventricular leukomalacia, retinopathy, patent
ductus arteriosus).
3. Lifestyle of the mother during pregnancy: smoking, alcohol consumption, or other
drugs. Body mass index at the beginning and end of gestation.
4. Feeding in the first two years of the child’s life: breastfeeding, age of introduction of
complementary feeding.
5. Body composition of the newborn and the child. The variables will be obtained
in each child by the nursing and pediatric staff of the Primary Care centers during
routine visits.
6. Diet and lifestyle of the child: Dietary intake will be self-reported by parents through a
semi-quantitative food frequency questionnaire (FFQ) [40,41] that has been previously
used and validated in the multifactorial evidence-based approach using behavioral
models in understanding and promoting fun, healthy food, play, and policy for the
prevention of obesity in early childhood study (ToyBox-study). In short, the FFQ
consists of a list of foods and beverages with response categories to indicate the usual
frequency of consumption over the selected period. We will calculate the Diet Quality
Index (DQI), which is a largely used index in cohorts with similar characteristics, in
order to assess diet in terms of three subcomponents: dietary diversity, quality, and

16
Diagnostics 2023, 13, 1101 6 of 13

equilibrium [42]. Physical activity and a sedentary lifestyle will be also self-reported
by parents using IPAQ-C questionnaires [43].
7. Weekly screen time (WST): Using a previously validated questionnaire, parents re-
ported the number of hours of TV/DVD/video viewing and computer/game console
use of their child both for a typical day on weekdays and on weekend days. We
summed the reported hours per day on weekdays and weekend days to obtain the
total WST (hours on weekdays + hours on weekend days/7 days per week) [43].
8. Intercurrent processes: Infections, admissions to hospital, surgical interventions,
traumatic processes.

3.7. Children and Parents Assessment

We will perform a neurodevelopment, cardiovascular, and metabolic assessment at
6–8 years of age, evaluating:
(a) Body Composition
• Height will be measured with a stadiometer with a precision of 0.1 cm (SECA 225,
SECA, Hamburg, Germany), and weight with a scale precision of 0.1 kg (SECA
861, SECA, Hamburg, Germany). Determination of z-score values of BMI for age
(z-BMI) for girls and boys will be performed using the WHO Anthro Software,
according to the WHO growth standards of 2006–2007 [44]. BMI will be adjusted
by the mother�s and father’s BMI at the time of assessment.
• Fat mass, lean mass, and bone mass will be determined by dual-energy X-ray
absorptiometry (DXA). DXA scans will be performed in a supine position, wear-
ing light clothing with no metal and no shoes or jewelry. All DXA scan tests will
be analyzed by the same researcher using a Hologic Horizon A scanner and a
pediatric version of the software APEX, Hologic Corp., software version 5.5.1.2
(Bedford, MA, USA). From the regional and total analysis of the complete body
scan, the following will be assessed: total fat mass, subtotal (total without head),
trunk, and limbs. The total area (cm2 ) and bone mineral content (CMO; g) will
be calculated. Bone mineral density (BMD; g/cm2 ) will be calculated following
the formula BMD = CMO(Area-1). Two additional analyzes will be carried out to
estimate bone mass at the level of the lumbar spine and the left hip [45]. Lean
mass (body mass– (FM + bone mass)), percentage body fat mass (percentage
of fat grams/total mass). Fat mass index (FMI) will be a continuous variable
calculated for each participant from data obtained from DXA as a fat mass in
kilograms/height in square meters. Additionally, fat-free mass index (FFMI)
kg/height in meters2 will be also used in this study [46]. Abdominal adiposity
will be assessed at a delimited region that will be drawn on the digital scan image,
delimiting the lower horizontal border on the top of the iliac crest and the upper
border parallel to the end of the lowest rib [47].
(b) Physical Fitness Assessment
• Cardiorespiratory Fitness
Before starting data collection, the participants were familiarized with the
laboratory and procedures. After fitting the safety harness, the test began when
the participants were able to walk easily on the treadmill (Quasar Med 4.0,
h/p/cosmos, Nußdorf, Germany). The protocol started (depending on height)
with a speed of 2.4 km/h or 3.2 km/h, increasing by 0.8 km/h every 2 min
until the participants were unable to walk or reached a speed of 4.8 km/h or
5.6 km/h. Then, the slope was increased by 4% every minute until exhaustion
or up to a maximal slope of 24%. A sports medicine physician supervised the
entire test and performed a pre-clinical examination to determine if the partici-
pant was suitable for performing the stress test. The respiratory gas exchange
data were measured breath-by-breath using open-circuit spirometry (Oxycon
Pro, Jaeger/Viasys Healthcare, Hoechberg, Germany). Peak oxygen uptake

17
Diagnostics 2023, 13, 1101 7 of 13

(VO2peak ) values were averaged over consecutive 15 s periods. The metabolic

cart’s daily calibration was performed with a known gas and volume as rec-
ommended by the manufacturer. Heart rate (HR) was continuously recorded
using 12-lead electrocardiography (H12+, Mortara Instrument, Milwaukee, WI,
USA) from the beginning to the end of the stress test. Low and high cardiores-
piratory categories were established using the 50th percentile by sex published
by Johansson et al. [48] for overweight and obese child populations. The refer-
ence 50th percentile values for relative VO2max in boys and girls were 30.8 and
30.6 mL/kg/min, respectively. This test has been carried out in several research
projects in a population of the same age with and without intellectual disabilities
for approximately 10 years [49].
• Handgrip strength tests (handgrip):
This will be measured using a handgrip dynamometer (TKK 5001, grip A;
Takei) (range, 0–100 kg; accuracy, 0.5 kg). Children will be in a standing position
maintaining the arm of the tested side straight down with the shoulder slightly
abducted (~10 not touching the rest of the body), the elbow in 0 of flexion, the
forearm in a neutral position, and the wrist in 0 of flexion. The best value of
3 attempts will be chosen [50].
• Lower limb explosive strength (SLJ):
This test will consist of jumping horizontally, with both feet at the same time,
the maximum distance over a non-slippery and hard surface with the feet im-
mediately behind the starting line and separate from each other, approximately
at shoulder width. Children will perform 3 jumps with 1 to 2 min of rest be-
tween attempts. The best value of 3 attempts (in centimeters) will be used for
analysis [50].
(c) Cardiovascular Assessment
• Blood pressure
Systolic and diastolic blood pressure will be measured (OMRON M6, HEM
70001; Omron, Kyoto, Japan) with participants seated in a separate quiet room
for 10 min with their backs supported and feet on the ground. Two readings will
be taken at 10-min intervals, and the lowest measure will be recorded.
• Echocardiography
Echocardiographic examinations will be performed using a Siemens Acuson
SC2000 ultrasound system (Siemens Healthcare, Erlangen, Germany) equipped
with a 4 MHz sector transducer. Two pediatric cardiologists will perform all the
echocardiographic examinations, following current guidelines. Image acquisition
procedures will be harmonized before the study started. The optimal frame rate
will be used to optimize myocardial deformation analysis. ECG-guided, we
systematically will record three 2D cardiac-cycle loops in the following views:
long-axis parasternal view, four-chamber apical view, three-chamber apical view,
and two-chamber apical view. We also will use pulse-wave Doppler, tissue
Doppler, M-mode, and speckle tracking to analyze the cardiac function and heart
flows. The following LV measurements and function parameters will be studied:
end-diastolic and end-systolic diameter, septum and posterior wall thickness,
heart rate, ejection fraction (by Teicholz and biplane Simpson methods), mitral
E and A wave’s velocity (pulse-wave Doppler), mitral annulus S�, E� and A�
waves velocity (tissue Doppler), TEI index (tissue doppler), and LV strain and
strain rate at three apical views (speckle tracking).
(d) Intellectual Assessment
• Reynolds Intellectual Screening Test (RIST)

18
Diagnostics 2023, 13, 1101 8 of 13

General cognitive aptitude will be measured using RIST (Reynolds Intellec-

tual Screening Test). This test is composed of two tasks: the Guess What (GW)
subtest for the verbal score, where three pieces of information are given and
the child has to guess the target object or idea, and the Odd Item Out (OIO)
subtest for the non-verbal score, where several pictures are shown, and the child
has to point to the incongruent one. These two tasks will provide an intelli-
gence quotient (IQ) estimation for children and adults between 3 and 94 years of
age [51].
• Visual Perception Assessment
Test of Visual Perceptual Skills—Third Edition (TVPS-3)
TVPS is an individually administered, standardized test that assesses non-
motor visual-perceptual skills in populations aged 5 to 21. With a multiple-
choice response structure, 112 black-and-white visual stimuli on test plates will
be presented and participants will indicate their response verbally or through
gestures. The raw score will be obtained for each subtest by adding together
the number of correctly answered items. Raw scores are then converted to
standardized scores. We will obtain seven domains of visual perception: visual
discrimination, visual memory, spatial relationships, form constancy, sequential
memory, visual figure-ground, and visual closure [52].
Oculomotor control
Oculomotor control will be assessed by DIVE (DIVE Medical SL, Zaragoza,
Spain). This digital tool includes a 12-inch screen of 2160 ⇥ 1440 pixels, cor-
responding to a visual angle of 22.11 degrees horizontally and 14.81 degrees
vertically, and an eye tracker located below the screen to record all eye move-
ments during the test. The maximum temporal resolution of the eye tracker is
120 Hz.
DIVE includes carefully designed and validated visual stimuli to assess ocu-
lomotor control in children; fixation and saccadic performance will be recorded,
binocularly and monocularly. The exam will be performed in a quiet room under
mesopic ambient illumination. Children will be positioned on a chair approxi-
mately 65 cm from the screen and asked to fixate on the different stimuli on the
screen, trying not to move their heads.
A calibration procedure of the eye tracker will be executed before the fixa-
tion study. The fixation task involves two parts. The first part presents a long
fixational task. It consists of a high-contrast cartoon of a child of 3 degrees (deg)
⇥ 1.56 deg appearing on the center of the screen, who will talk to the child for
10 s. The second part presents a short fixational task. The fixation target consists
of pictures of a balloon, a bee, or a cat. Eight different visual stimuli will be
randomly displayed all over the screen with a fixed distance of 9.26 deg between
every two consecutive stimuli. Each stimulus will be presented for three seconds,
with no stimuli overlapping.
The saccadic performance will be assessed by the saccadic reaction time
(SRT), defined as the lapse of time between the presentation of the new stimulus
and the initiation of the saccadic movement towards the stimulus.
We will calculate fixation stability by the bivariate contour ellipse area
(BCEA), which quantifies the area in square degrees of the ellipse containing a
certain percentage of the fixation positions registered during the measurement
procedure. Consequently, a smaller value for BCEA is indicative of greater
fixation stability [53].
(e) Behavioral Assessment
Children and Adolescents Assessment System (SENA, from its Spanish acronym)
SENA is a multimethod, multidimensional system used to evaluate the behavior
of children and young adults ages 3 through 18 years old. Three separate rating forms

19
Diagnostics 2023, 13, 1101 9 of 13

comprise the SENA. These include a teacher rating scale (TRS), a parent rating scale
(PRS), and a self-report of personality form (SRP). We will use the parent rating scale as a
comprehensive measure of a child’s adaptive and behavioral problems in community and
home settings. The PRS uses a five-choice frequency response format; it is composed of
129 items and it takes 10 to 20 min to complete. The parent rating scale has three age-level
forms: preschool, child, and adolescent.
The raw scores are manually entered into the Q-global software, which provides three
block scales: problems block scale, vulnerability block scale, and personal resources block
scale. From the combination of these scales, we will be able to obtain five indexes: global
index of problems, index of emotional problems, index of behavioral problems, index of
problems in executive functions, and index of personal resources [54].
All tests will be performed in a quiet room to avoid distractions and will be conducted
by a professional clinical psychologist, trained in neuropsychological test administration.

3.8. Sample Size and Statistical Analysis

The sample size is defined considering the main objective of the study and the mag-
nitude of the change in the main variable. In this project, different variables are relevant
in this regard; therefore, a simulation of the sample size calculation will be carried out
in reference to three variables of interest: total fat mass index, VO2max, and intelligence
test score.
For type I error, ↵ (the probability of incorrectly rejecting the null hypothesis),
We will assume a value of 0.05. For type II error, (the probability of incorrectly
accepting the alternative hypothesis), we will assume a frequent value of 20%; = 0.2,
therefore a statistical power of 0.8.
To perform the calculations, the G*Power tool (version 3.1.9.2 for Mac) was used,
applying the sample size test for Student’s t-tests for two independent samples, since it
was intended to compare differences between groups.
To perform the calculation, we will use the values of ↵ and , previously defined,
and of the effect size, in this case, Cohen’s d value for each of the variables of the study.
Reviewing previous studies, it is observed that the differences in the variables reach effect
sizes of 0.6 for the total fat mass index [55], 0.83 for VO2max [56], and 0.67 for the score of
the intelligence test [57].
Taking as a reference for the study the highest value of the three variables, the total
size of the sample would be N = 90, with 45 participants in each group. However, the
number of subjects to be recruited also depends on the possible losses: N’ = N/(1 p), so
if we consider the percentage of losses of 20%, the number of participants to be recruited
would be N’ = 112.
As a general rule, qualitative variables will be described as absolute frequencies and
relative percentages, quantitative variables as means and medians for the assessment of
central tendency, and SD and IQR for the assessment of dispersion. In the case of ordinal
variables, the description of both forms will be evaluated. Univariate analysis: for the
comparison of two qualitative variables, the 2 test or Fisher’s exact test will be used. When
the variables are quantitative, the Student’s t-test for independent samples or the Mann—
Whitney U test will be used if the applicability criteria are not met. Multivariate analysis
will be performed by means of multiple (continuous variables) or logistic linear regression
(categorical variables) controlling the possible confounding factors. For statistical analysis,
values of p  0.05 will be considered statistically significant. The data will be analyzed with
the SPSS program (V.20.0, IMB or newer).

4. Expected Results from This Study

In a previous study, we demonstrated that an episode of suspected preterm labor was a
risk factor for neurodevelopmental deficits at 2 years of age. Compared with children born
at term without suspected preterm labor, children born at term after suspected preterm
labor scored significantly lower in all cognitive domains except for the expressive language.

20
Diagnostics 2023, 13, 1101 10 of 13

Moreover, the pattern of developmental deficits in children born at term after suspected
preterm labor was similar to that of children born late preterm. These findings challenged
the concept of “false preterm labor” is always a benign condition.
Consistent with this hypothesis, we designed the current study expecting to demon-
strate that an episode of suspected preterm labor during pregnancy determines health
consequences in childhood. Specifically, we hypothesize that an episode of suspected
preterm labor leads to a higher percentage of obesity and greater adiposity during child-
hood and associates changes in cardio-respiratory resistance, blood pressure as well as
in muscular strength. Furthermore, we expect to confirm that the neurodevelopmental
deficits demonstrated previously persist during childhood.

Ethics and Dissemination

The study will follow the ethical standards of the Nuremberg Code of 1947 and the
Declaration of Helsinki of 1964 as revised by Fortaleza (2013). The confidentiality and
anonymity of the study participants will be guaranteed. In the case of detecting any
abnormal result in any of the evaluated variables, the participants will be informed and, if
necessary, will be assessed by the pediatric specialist.
Participant information sheets and informed consent have been approved by the
research ethics committee (C.P.- C.I. PI19/392) and they will be delivered and explained to
each of the participants. Study outcomes will be disseminated at international conferences
and published in peer-reviewed scientific journals. Lay reports will be made available to
study participants on request.

Author Contributions: C.P., V.P., and G.R. conceived and will supervise the project; J.G., C.P., V.P.,
D.O., G.R., J.A.C., and A.M.-L. designed the experiment; J.G., M.V., I.I., S.R., M.C.-A., and A.A.-C. will
participate in the inclusion of women and perform the follow-up of the children; C.P., V.P., G.R., J.A.C.,
and D.O. will analyze and interpret the data; J.G., C.P., V.P., D.O., J.A.C., A.M.-L., M.V., M.C.-A., and
A.A.-C. will co-write and revise the manuscript. All authors have read and agreed to the published
version of the manuscript.
Funding: This work was supported by “Instituto de Salud Carlos III” grant number PI20/00741. Ad-
ditionally, C.P. was supported by a Juan Rodés Grant from “Instituto de Salud Carlos III” (JR19/00006)
and M.C. was supported by a Río Hortega Grant from “Instituto de Salud Carlos III” (CM20/00171).
I.I. was supported by RICORS funded by the Recovery, Transformation and Resilience Plan 2017–2020,
ISCIII, and by the European Union–Next Generation EU, ref. RD21/0012/0012.
Institutional Review Board Statement: Ethical approval was granted in October 2019 from CEIC
Aragón (CEICA) (C.P.- C.I. PI19/392). Study outcomes will be disseminated at international confer-
ences and published in peer-reviewed scientific journals. Trial registration number: NCT05211297.
Informed Consent Statement: Informed consent will be obtained from all subjects involved in
the study.
Data Availability Statement: Not applicable.
Acknowledgments: RICORS funded by the Recovery, Transformation and Resilience Plan 2017–2020,
ISCIII, and by the European Union–Next Generation EU, ref. RD21/0012/0012. This work has been
also funded by Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) through the project “PI20/00741” and co-funded
by the European Union (FEDER).
Conflicts of Interest: All the authors declare that the research was conducted in the absence of any
commercial or financial relationships that could be construed as a potential conflict of interest.

References
1. Barker, D.J.; Osmond, C. Infant mortality, childhood nutrition, and ischaemic heart disease in England and Wales. Lancet 1986,
327, 1077–1081. [CrossRef] [PubMed]
2. Barker, D. The fetal and infant origins of adult disease. BMJ Br. Med. J. 1990, 301, 1111. [CrossRef] [PubMed]
3. Instituto Nacional Materno Perinatal. Amenaza de Parto Pretérmino. In Guias Pract Clin y Procedimientos en Obstet y Perinatol;
Instituto Nacional Materno Perinatal: Madrid, Spain, 2010; pp. 97–102.
4. Lumley, J. Defining the problem: The epidemiology of preterm birth. BJOG 2003, 110 (Suppl. 20), 3–7. [CrossRef] [PubMed]

21
Diagnostics 2023, 13, 1101 11 of 13

5. Morsing, E.; Asard, M.; Ley, D.; Stjernqvist, K.; Marsál, K. Cognitive function after intrauterine growth restriction and very
preterm birth. Pediatrics 2011, 127, e874–e882. [CrossRef]
6. Myers, E.; Ment, L.R. Long-term outcome of preterm infants and the role of neuroimaging. Clin. Perinatol. 2009, 36, 773–789.
[CrossRef]
7. Parlapani, E.; Agakidis, C.; Karagiozoglou-Lampoudi, T. Anthropometry and Body Composition of Preterm Neonates in the
Light of Metabolic Programming. J. Am. Coll. Nutr. 2018, 37, 350–359. [CrossRef]
8. Romero, R.; Erez, O.; Maymon, E.; Pacora, P. Is an episode of suspected preterm labor that subsequently leads to a term delivery
benign? Am. J. Obstet. Gynecol. 2017, 216, 89–94. [CrossRef]
9. Paules, C.; Pueyo, V.; Martí, E.; de Vilchez, S.; Burd, I.; Calvo, P.; Oros, D. Threatened preterm labor is a risk factor for impaired
cognitive development in early childhood. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017, 216, 157.e1–157.e7. [CrossRef]
10. Luu, T.M.; Ment, L.R.; Schneider, K.C.; Katz, K.H.; Allan, W.C.; Vohr, B.R. Lasting effects of preterm birth and neonatal brain
hemorrhage at 12 years of age. Pediatrics 2009, 123, 1037–1044. [CrossRef]
11. Pinto-Martin, J.; Whitaker, A.; Feldman, J.; Cnaan, A.; Zhao, H.; Rosen-Bloch, J.; McCulloch, D.; Paneth, N. Special education
services and school performance in a regional cohort of low-birthweight infants at age nine. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2004, 18,
120–129. [CrossRef]
12. Johnson, S.; Hennessy, E.; Smith, R.; Trikic, R.; Wolke, D.; Marlow, N. Academicattainment and special educational needs in
extremely preterm children at 11 years of age: The EPICure study. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2009, 94, F283–F289.
[CrossRef] [PubMed]
13. Woythaler, M.; McCormick, M.; Smith, V. Late Preterm Infants Have Worse 24-Month Neurodevelopmental Outcome Than Term
Infants. Pediatrics 2011, 127, e622–e629. [CrossRef] [PubMed]
14. Johnson, S.; Evans, T.A.; Draper, E.S.; Field, D.J.; Manktelow, B.N.; Marlow, N.; Matthews, R.; Petrou, S.; Seaton, S.E.; Smith, L.K.;
et al. Neurodevelopmental outcomes following late and moderate prematurity: A population-based cohort study. Arch. Dis.
Child. Fetal Neonatal Ed. 2015, 100, F301–F308. [CrossRef] [PubMed]
15. Morse, S.B.; Zheng, H.; Tang, Y.; Roth, J. Early school-age outcomes of late preterm infants. Pediatrics 2009, 123, e622–e629.
[CrossRef]
16. Morag, I.; Bart, O.; Raz, R.; Simchen, M.J.; Strauss, T.; Zangen, S.; Kuint, J.; Gabis, L. Developmental characteristics of late preterm
infants at six and twelve months: A prospective study. Infant Behav. Dev. 2013, 36, 451–456. [CrossRef]
17. Romeo, D.M.; di Stefano, A.; Conversano, M.; Ricci, D.; Mazzone, D.; Romeo, M.G.; Mercuri, E. Neurodevelopmental outcome at
12 and 18 months in late preterm infants. Eur. J. Paediatr. Neurol. 2010, 14, 503–507. [CrossRef]
18. Burguet, A.; Monnet, E.; Roth, P.; Hirn, F.; Vouaillat, C.; Lecour-Ducret, M.; Fromentin, C.; Dornier, L.; Helias, J.; Choulot, M.J.;
et al. Neurodevelopmental outcome of premature infants born at less than 33 weeks of gestational age and not cerebral palsy at
the age of 5 years. Arch. Pediatry 2000, 7, 357–368. [CrossRef]
19. Larsson, E.; Rydberg, A.; Holmström, G. Contrast sensitivity in 10 year old preterm and full term children: A population based
study. Br. J. Ophthalmol. 2006, 90, 87–90. [CrossRef]
20. Moreira Rafaela, S.; Magalhães Lívia, C.; Alves Claudia, R.L. Effect of preterm birth on motor development, behavior, and school
performance of school-age children: A systematic review. J. Pediatr. 2014, 90, 119–134.
21. Van Baar, A.L.; van Wassenaer, A.G.; Briët, J.M.; Dekker, F.W.; Kok, J.H. Very preterm birth is associated with disabilities in
multiple developmental domains. J. Pediatr. Psychol. 2005, 30, 247–255. [CrossRef]
22. De Kleine, M.J.; den Ouden, A.L.; Kollée, L.A.; Nijhuis-van der Sanden, M.W.; Sondaar, M.; van Kessel-Feddema, B.J.; Knuijt, S.;
van Baar, A.L.; Ilsen, A.; Breur-Pieterse, R.; et al. Development and evaluation of a follow up assessment of preterm infants at 5
years of age. Arch. Dis. Child. 2003, 88, 870–875. [CrossRef] [PubMed]
23. Herschkowitz, N.; Kagan, J.; Zilles, K. Neurobiological bases of behavioral development in the first year. Neuropediatrics 1997, 28,
296–306. [CrossRef]
24. Salmaso, N.; Jablonska, B.; Scafidi, J.; Vaccarino, F.M.; Gallo, V. Neurobiology of premature brain injury. Nat. Neurosci. 2014, 17,
341–346. [CrossRef] [PubMed]
25. Brown, H.K.; Speechley, K.N.; Macnab, J.; Natale, R.; Campbell, M.K. Neonatal morbidity associated with late preterm and
early term birth: The roles of gestational age and biological determinants of preterm birth. Int. J. Epidemiol. 2014, 43, 802–814.
[CrossRef] [PubMed]
26. Giannì, M.L.; Roggero, P.; Liotto, N.; Amato, O.; Piemontese, P.; Morniroli, D.; Bracco, B.; Mosca, F. Postnatal catch-up fat after
late preterm birth. Pediatr. Res. 2012, 72, 637–640. [CrossRef]
27. Liotto, N.; Giannì, M.L.; Taroni, F.; Roggero, P.; Condello, C.C.; Orsi, A.; Menis, C.; Bonfanti, R.; Mosca, F. Is Fat Mass Accretion of
Late Preterm Infants Associated with Insulin Resistance? Neonatology 2017, 111, 353–359. [CrossRef]
28. Giannì, M.L.; Roggero, P.; Liotto, N.; Taroni, F.; Polimeni, A.; Morlacchi, L.; Piemontese, P.; Consonni, D.; Mosca, F. Body
composition in late preterm infants according to percentile at birth. Pediatr. Res. 2016, 79, 710–715. [CrossRef]
29. Kotecha, S.J.; Edwards, M.O.; Watkins, W.J.; Henderson, A.J.; Paranjothy, S.; Dunstan, F.D.; Kotecha, S. Effect of preterm birth on
later FEV1: A systematic review and meta-analysis. Thorax 2013, 68, 760–766. [CrossRef]
30. Edwards, M.O.; Kotecha, S.J.; Lowe, J.; Watkins, W.J.; Henderson, A.J.; Kotecha, S. Effect of preterm birth on excercise capacity: A
sistematic review and metanalysis. Pediatr. Pulmonol. 2015, 50, 293–301. [CrossRef]

22
Diagnostics 2023, 13, 1101 12 of 13

31. Edwards, M.O.; Watkins, W.J.; Kotecha, S.J.; Halcox, J.P.; Dunstan, F.D.; Henderson, A.J.; Kotecha, S. Higher systolic blood
pressure with normal vascular function measurements in preterm-born children. Acta Paediatr. 2014, 103, 904–912. [CrossRef]
32. Bonamy, A.K.; Bendito, A.; Martin, H.; Andolf, E.; Sedin, G.; Norman, M. Preterm birth contributes to increased vascular resistance
and higher blood pressure in adolescent girls. Pediatr. Res. 2005, 58, 845–849. [CrossRef] [PubMed]
33. Kowalski, R.R.; Beare, R.; Doyle, L.W.; Smolich, J.J.; Cheung, M.M.H.; Callanan, C.; Davis, N.; de Luca, C.R.; Duff, J.; Hutchinson,
E.; et al. Elevated blood pressure with reduced left ventricular and aortic dimensions in adolescents born extremely preterm. J.
Pediatr. 2016, 172, 75–80.e2. [CrossRef]
34. McEniery, C.M.; Bolton, C.E.; Fawke, J.; Hennessy, E.; Stocks, J.; Wilkinson, I.B.; Cockcroft, J.R.; Marlow, N. Cardiovascular
consequences of extreme prematurity: The EPICure study. J. Hypertens 2011, 29, 1367–1373. [CrossRef] [PubMed]
35. Tinnion, R.; Gillone, J.; Cheetham, T.; Embleton, N. Preterm birth and subsequent insulin sensitivity: A systematic review. Arch.
Dis. Child. 2014, 99, 362–368. [CrossRef] [PubMed]
36. Embleton, N.D.; Korada, M.; Wood, C.L.; Pearce, M.S.; Swamy, R.; Cheetham, T.D. Catch-up growth and metabolic outcomes in
adolescents born preterm. Arch. Dis. Child. 2016, 101, 1026–1031. [CrossRef] [PubMed]
37. To, M.S.; Skentou, C.; Chan, C.; Zagaliki, A.; Nicolaides, K.H. Cervical assessment at the routine 23-week scan: Standardizing
techniques. Ultrasound Obs. Gynecol. 2001, 17, 217–219. [CrossRef]
38. Robinson, H.P.; Fleming, J.E.E. A critical evaluation of sonar “crown-rump length” measurements. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1975, 82,
702–710. [CrossRef]
39. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. Obstet.
Gynecol. 2012, 119, 1308–1317. [CrossRef]
40. Manios, Y.; Androutsos, O.; Katsarou, C.; Iotova, V.; Socha, P.; Geyer, C.; Moreno, L.; Koletzko, B.; de Bourdeaudhuij, I. Designing
and implementing a kindergarten-based, family-involved intervention to prevent obesity in early childhood: The ToyBox-study.
Obes. Rev. 2014, 15 (Suppl. 3), 5–13. [CrossRef]
41. Mouratidou, T.; Miguel, M.L.; Androutsos, O.; Manios, Y.; de Bourdeaudhuij, I.; Cardon, G.; Kulaga, Z.; Socha, P.; Galcheva, S.;
Iotova, V.; et al. Tools, harmonization and standardization procedures of the impact and outcome evaluation indices obtained
during a kindergarten-based, family-involved intervention to prevent obesity in early childhood: The ToyBox-study. Obes. Rev.
2014, 15 (Suppl. 3), 53–60. [CrossRef]
42. Huybrechts, I.; Vereecken, C.; de Bacquer, D.; Vandevijvere, S.; van Oyen, H.; Maes, L.; Vanhauwaert, E.; Temme, L.; de Backer,
G.; de Henauw, S. Reproducibility and validity of a diet quality index for children assessed using a FFQ. Br. J. Nutr. 2010, 104,
135–144. [CrossRef] [PubMed]
43. Santaliestra-Pasías, A.M.; Mouratidou, T.; Verbestel, V.; Bammann, K.; Molnar, D.; Sieri, S.; Siani, A.; Veidebaum, T.; Mårild, S.;
Lissner, L.; et al. Physical activity and sedentary behaviour in European children: The IDEFICS study. Public Health Nutr. 2014, 17,
2295–2306. [CrossRef] [PubMed]
44. Group WMGRS WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr. Suppl. 2006, 450, 76–85.
45. Gracia-Marco, L.; Rey-López, J.P.; Santaliestra-Pasías, A.M.; Jiménez-Pavón, D.; Díaz, L.E.; Moreno, L.A.; Vicente-Rodríguez, G.
Sedentary behaviours and its association with bone mass in adolescents: The HELENA Cross-Sectional Study. BMC Public Health
2012, 12, 971. [CrossRef]
46. VanItallie, T.B.; Yang, M.U.; Heymsfield, S.B.; Funk, R.C.; Boileau, R.A. Height-normalized indices of the body’s fat-free mass and
fat mass: Potentially useful indicators of nutritional status. Am. J. Clin. Nutr. 1990, 52, 953–959. [CrossRef]
47. Moliner-Urdiales, D.; Ruiz, J.R.; Ortega, F.B.; Rey-Lopez, J.P.; Vicente-Rodriguez, G.; Espana-Romero, V.; Munguía-Izquierdo, D.;
Castillo, M.J.; Sjöström, M.; Moreno, L.A. Association of objectively assessed physical activity with total and central body fat in
Spanish adolescents; the HELENA Study. Int. J. Obes. 2009, 33, 1126–1135. [CrossRef]
48. Johansson, L.; Brissman, M.; Morinder, G.; Westerståhl, M.; Marcus, C. Reference values and secular trends for cardiorespiratory
fitness in children and adolescents with obesity. Acta Paediatr. 2020, 109, 1665–1671. [CrossRef]
49. Matute-Llorente, A.; González-Agüero, A.; Gómez-Cabello, A.; Vicente-Rodríguez, G.; Casajús, J.A. Physical activity and
cardiorespiratory fitness in adolescents with Down syndrome. Nutr. Hosp. 2013, 28, 1151–1155. [CrossRef]
50. De Miguel-Etayo, P.; Gracia-Marco, L.; Ortega, F.B.; Intemann, T.; Foraita, R.; Lissner, L.; Oja, L.; Barba, G.; Michels, N.; Tornaritis,
M.; et al. Physical fitness reference standards in European children: The IDEFICS study. Int. J. Obes. 2014, 38 (Suppl. 2), S57–S66.
[CrossRef]
51. Reynolds, C.R.; Kamphaus, R.W. RIAS (Reynolds Intellectual Assessment Scales) and the RIST (Reynolds Intellectual Screening Test);
Professional Manual; PAR Psychological Assessment Resources, Inc.: Lutz, FL, USA, 2003.
52. Martin, N.A. Test of Visual Perceptual Skills, 3rd ed.; Academic Therapy Publications: Novato, CA, USA, 2006.
53. Altemir, I.; Alejandre, A.; Fanlo-Zarazaga, A.; Ortín, M.; Pérez, T.; Masiá, B.; Pueyo, V. Evaluation of Fixational Behaviour
throughout Life. Brain Sci. 2022, 12, 19. [CrossRef]
54. Fernández-Pinto, I.; Santamaría, P.; Sánchez-Sánchez, F.; Carrasco, M.A.; del Barrio, V.; SENA. Sistema de Evaluación de Niños y
Adolescentes; Manuel de Aplicación, Corrección e Interpretación; TEA Ediciones: Madrid, Spain, 2015.
55. Giannì, M.L.; Mora, S.; Roggero, P.; Amato, O.; Piemontese, P.; Orsi, A.; Vegni, C.; Puricelli, V.; Mosca, F. Regional fat distribution
in children born preterm evaluated at school age. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008, 46, 232–235. [CrossRef] [PubMed]
56. Smith, L.J.; van Asperen, P.P.; McKay, K.O.; Selvadurai, H.; Fitzgerald, D.A. Reduced exercise capacity in children born very
preterm. Pediatrics 2008, 122, e287–e293. [CrossRef] [PubMed]

23
Diagnostics 2023, 13, 1101 13 of 13

57. Anderson, P.; Doyle, L.W. Victorian Infant Collaborative Study Group. Neurobehavioral outcomes of school-age children born
extremely low birth weight or very preterm in the 1990s. JAMA 2003, 289, 3264–3272. [CrossRef] [PubMed]

Disclaimer/Publisher’s Note: The statements, opinions and data contained in all publications are solely those of the individual
author(s) and contributor(s) and not of MDPI and/or the editor(s). MDPI and/or the editor(s) disclaim responsibility for any injury to
people or property resulting from any ideas, methods, instructions or products referred to in the content.

24
PREMIOS A COMUNICACIONES EN CONGRESOS

• Accésit por la Comunicación oral de Nutrición titulada “"Impacto cardiometabólico

en la infancia de sufrir una amenaza de parto prematuro durante la gestación,
independientemente de la edad gestacional al parto" en el XXIX Congreso de la
Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica,
celebrado en Córdoba los días 20, 21 y 22 de abril de 2023.

25
• Premio a la mejor comunicación elevada a ponencia “Impacto de la amenaza de parto
prematuro en la programación cardiovascular y metabólica en la infancia (SuperKids
Study)” en el 28 Congreso Nacional de Medicina Perinatal de la SEGO celebrado en
Girona del 3 al 5 de octubre de 2024.

26
 RESUMEN
INTRODUCCIÓN:
La alta incidencia de la amenaza de parto pretérmino (APP) y su posible efecto en el
desarrollo de varios órganos durante el embarazo requieren un estudio más profundo
sobre sus consecuencias a largo plazo en los niños. Investigaciones previas han mostrado
un impacto en el neurodesarrollo a los 2 años, pero no se han examinado otros aspectos
de la salud. El objetivo de este trabajo es analizar cómo la APP durante el embarazo afecta
la programación cardiometabólica en la infancia, independientemente de la edad
gestacional al momento del parto.

MATERIAL Y MÉTODOS:
Estudio de cohortes prospectivo que incluye niños de entre 6 y 8 años de edad cuyas
madres sufrieron una APP en la gestación. Se subdividen en 2 grupos: Prematuros
(nacidos <37 semanas) y “falsa APP” (nacidos a término tras sufrir una APP). Se incluye
un grupo control definido como nacidos a término sin sufrir una APP. A los 6-8 años se
realiza una valoración antropométrica, análisis de la composición corporal por
absorciometría dual de rayos X (DXA), estudio de condición física (fuerza de prensión
“handgrip” y fuerza explosiva de miembros inferiores), valoración cardiorrespiratoria tras
prueba de esfuerzo y ecocardiografía funcional.

RESULTADOS:
Se valoran 104 niños (48,1% mujeres) con una mediana de edad de 7,47 años, distribuidos
en 3 grupos: 34 controles, 34 “falsas APP” y 36 prematuros tardíos. Al categorizar como
sobrepeso/obesidad a aquellos con Z-Score de índice de masa corporal >1 DE se objetivó
un mayor porcentaje de sobrepeso y obesidad en el grupo de falsa APP (38,2%) y en el
de prematuros (38,9%) frente al grupo control (20,6%) (p=0,18). En el estudio de
composición corporal por DXA, los porcentajes de grasa corporal subtotal y total fueron
mayores en la “falsa APP” (mediana 25,12% y 30,84%) y en prematuros (26,38% y
30,76%) respecto al grupo control (22,56% y 26,52%) con una p de tendencia lineal
estadísticamente significativa (p=0,05 y p=0,02). En la tensión arterial tras prueba de
esfuerzo submáxima sobre tapiz rodante se obtuvo mayor percentil de tensión arterial

27
sistólica y diastólica en el grupo de “falsa APP” (mediana de percentil 96 y 96
respectivamente) y en los prematuros (percentil 94 y 92,5) respecto al grupo control
(percentil 85 y 91) (p=0,026 y p=0,085, respectivamente). No se obtuvieron diferencias
entre grupos respecto a la valoración de la condición física y de las determinaciones
ecocardiográficas.

CONCLUSIONES
Este estudio es el primero en analizar el impacto de la amenaza de parto pretérmino
(APP), especialmente de la falsa APP, en la salud cardiometabólica, condición física y
composición corporal infantil. Los grupos de falsa APP y de prematuros tardíos
mostraron mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad, aunque estas diferencias no fueron
significativas. A su vez, la prematuridad y la falsa APP asociaron una tendencia a una
mayor adiposidad, con mayores porcentajes de grasa total, subtotal y abdominal, así como
un índice de masa grasa más elevado. Por último, la prematuridad y la falsa APP
mostraron peor adaptación cardiovascular al ejercicio, con mayor percentil de tensión
arterial tras esfuerzo.

28
 INTRODUCCIÓN
1. Programación fetal
La programación fetal es un proceso de adaptación por el que la nutrición y otros
factores ambientales alteran las vías de desarrollo durante el período de crecimiento
prenatal, induciendo con ello cambios en el metabolismo postnatal y la susceptibilidad de
los adultos a la enfermedad crónica. El concepto de Programación Metabólica explicaría
que ante insultos prenatales o ambientes subóptimos se generen respuestas adaptativas
embrionarias y fetales con consecuencias adversas prenatales y postnatales que pueden
provocar modificaciones permanentes y consecuencias a largo plazo. Este modelo
descrito por Barker combina la influencia de factores genéticos y ambientales en la vida
fetal y la infancia, en lugar de centrarse únicamente en los factores de riesgo en la edad
adulta1, 2.

En 1942, Conrad H. Waddington3 acuña el concepto de epigenética como una

rama de la biología que estudia las interacciones internas y externas causales entre el
ambiente y los genes para generar el fenotipo. Actualmente se considera que la
epigenética es el puente entre el genotipo y el fenotipo y que los cambios heredables
mitóticos y/o meióticos en la función genética no cambian la secuencia de nucleótidos
del ADN, aunque modulan la expresión génica a través de modificaciones de la cromatina
mediada por cambios sobre las histonas y el ADN4.

La identificación de factores de riesgo es crucial para seleccionar a la población

con alto riesgo de sufrir resultados postnatales adversos. Algunas condiciones patológicas
que pueden ocurrir durante el embarazo, como la amenaza parto prematuro o la restricción
del crecimiento intrauterino (CIR), constituyen un entorno prenatal adverso durante la
vida fetal que pueden condicionar alteraciones en el neurodesarrollo y cardio-metabólicas
en la vida postnatal. Por ejemplo, se ha comprobado que el CIR incrementa el riesgo de
desarrollar obesidad, síndrome metabólico y adiposidad; además, produce alteración en
el metabolismo de la glucosa y/o insulina, en el metabolismo lipídico, función hepática y
de las cifras tensionales5, 6. Sería importante definir mejor las consecuencias a largo plazo

29
de las diferentes condiciones patológicas que pueden ocurrir en vida fetal para planificar
intervenciones durante la gestación y en la vida postnatal aprovechando la ventana de
oportunidad que nos ofrece la plasticidad neuro-cardio-metabólica durante este período7.

Por lo tanto, la identificación prenatal de marcadores o condiciones patológicas es

esencial no solo para reducir los resultados perinatales adversos, sino también para
aprovechar la posible oportunidad de reducir las consecuencias de un entorno intrauterino
adverso (Figura 1).

IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO

*APP
INTRAUTERIN

AMBIENTE O
O ADVERSO

NACIMIENTO
EVENTO

IMPACTO AMBIENTAL, NUTRICIONAL Y SOCIAL

PROBLEMA
EVIDENTE
FETO INFANCIA

PLASTICIDAD EN EL NEURODESARROLLO Y PERFIL

CARDIOMETABÓLICO “WINDOW OF OPPORTUNITY”

Figura 1. De la vida prenatal a la edad adulta: Impacto del ambiente y los insultos tempranos en el
desarrollo cardiometabólico y neurocognitivo. Aprovechando la ventana de oportunidad.

30
2. Amenaza de parto pretérmino.

2.1. Definición

La amenaza de parto pretérmino (APP) se define como la presencia de

contracciones uterinas regulares y dolorosas documentadas por cardiotocografía y
ecografía con longitud cervical inferior a 25 mm en presencia de membranas intactas a
una edad gestacional que oscila entre 24 + 0 y 36 + 6 semanas8.

2.2. Epidemiología

La APP es un evento intrauterino que ocurre en aproximadamente el 9% de todos

los embarazos9, 10, 11, 12, 13 y se trata de la principal causa de ingreso hospitalario durante
el embarazo, excluyendo el parto a término. Dentro de esta población de mujeres que
sufren una APP, la incidencia de parto prematuro es del 30% al 40%, por lo que
aproximadamente 1 de cada 3 mujeres que ingresen con una APP tendrá un parto
prematuro (por debajo de las 37 semanas de edad gestacional)11. En el resto de casos, se
tratará de un recién nacido a término, el cual clásicamente se ha considerado que ha
sufrido un “proceso benigno” al haber evitado el parto antes de tiempo y sin
consecuencias para el feto ni para el recién nacido o niño en su desarrollo postnatal.

Cuando una embarazada ingresa con el diagnóstico de APP, si la paciente se

encuentra entre las 24 + 0 y 34 + 6 semanas se inician una serie de actuaciones obstétricas
consistentes en la administración de tocolíticos y la maduración pulmonar del feto con
corticoides sistémicos. En 1/3 de los casos el parto ocurrirá antes de las 37 semanas,
constituyendo un parto prematuro. Sin embargo, si el insulto no es lo suficientemente
intenso para desencadenar el parto y se produce más allá de las 37 semanas, lo
definiremos como “falsas APP”, lo cual ocurrirá en aproximadamente 2/3 de los casos8.

Esta tesis contempla el estudio de las gestaciones con amenaza de parto prematuro
(APP) independientemente de cuando se produzca el nacimiento, pudiendo acabar en un
parto pretérmino (< 37 semanas de edad gestacional) o a término (>37 semanas de edad
gestacional). Se excluyen aquellas embarazadas en las que el motivo del inicio del parto
pretérmino fue espontáneo debido a una rotura prematura de membranas (RPM).

31
2.3. Escenarios tras una amenaza de parto pretérmino

2.3.1 Parto pretérmino: Recién nacido prematuro

Definición

El parto pretérmino se define, según la Organización Mundial de la Salud, como

el parto que se produce antes de las 37+0 semanas de amenorrea o de los 259 días desde
la fecha de la última menstruación14.

El parto pretérmino constituye un problema de salud pública de gran relevancia

debido a su alta prevalencia y a las complicaciones postnatales asociadas, siendo la
principal causa de mortalidad neonatal y de mortalidad en niños menores de cinco años.
Asimismo, es una de las principales causas de morbilidad neonatal, con una elevada tasa
de secuelas tanto a corto como a largo plazo, provocando un gran impacto a nivel
emocional y social en las familias y generando un elevado coste económico que no se
limita al gasto sanitario derivado del ingreso hospitalario del neonato prematuro, sino que
incluye también los gastos sociales y sanitarios de las consecuencias derivadas de la
morbilidad postnatal a lo largo de su vida15, 16.

La madurez fetal es un proceso continuo, y la prevalencia de la morbimortalidad

neonatal disminuye progresivamente conforme aumenta la edad gestacional al momento
del parto. En estudios epidemiológicos realizados en 2013 y 2010, en EEUU y Europa
respectivamente, se objetivó que la mitad de las muertes infantiles eran en prematuros
menores de 32 semanas17. Sin embargo, el riesgo no desaparece al alcanzar el término
(37+0 semanas de gestación), sino que continúa decreciendo hasta llegar a las 39+0
semanas de gestación. Por esta razón, los neonatos nacidos entre las 37+0 y las 38+6
semanas de gestación, aunque considerados nacidos a término, presentan un riesgo
incrementado de desarrollar morbilidad como la de origen respiratorio,
hiperbilirrubinemia o hipoglucemia, entre otras. Por tanto, cada semana de edad
gestacional importa y tiene un impacto directo en el riesgo de las complicaciones
postnatales a corto y largo plazo18, 19.

32
Epidemiología

A nivel mundial, se estimó que en 2020 la prevalencia global de parto pretérmino

fue del 9,9%. Esta prevalencia varía entre los países debido a diferencias poblacionales,
en los sistemas de salud y en los contextos socioeconómicos. En este sentido, África
Subsahariana y el sur de Asia concentran aproximadamente el 80% de todos los partos
pretérmino20.

Según el Instituto Nacional de Estadística de España, en el año 2022 se produjeron

329.251 partos (Figura 2), de los cuales 18.017 partos pretérmino, presentando una
prevalencia del 5,5% de todos los partos. Del total de partos pretérminos, 840 (4,7%)
fueron en menos de las 28 semanas, 1547 (8,6%) de la 28 a la 31 semana y 15630 (86,7%)
de la 32 a las 36 semanas.

Figura 2. Número total de partos en España del año 2009 al 2022. Fuente: Nacimiento en España entre
2009 y 2022. Madrid: INE; [citado 27 de diciembre de 2024]. Disponible en:
https://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm?t=31936

En Aragón de los 8844 partos que se produjeron en 2022 (Figura 3), fueron
pretérmino 467 (5,28%), de los cuales 30 (6,42%) por debajo de las 28 semanas, 43
(9,2%) entre las 28 y 31 semanas y 394 (84,36%) entre las 32 y 36 semanas (Figura 4).

Figura 3. Número total de partos en Aragón del año 2009 al 2022. Fuente: Nacimiento en Aragón entre
2009 y 2022. Madrid: INE; [citado 27 de diciembre de 2024]. Disponible en:
https://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm?t=31936

33
Clasificación

La prematuridad se puede clasificar según la edad gestacional a la que se produzca

el parto pretérmino21:
- Prematuro extremo: Nacido antes de las 28 semanas de gestación. En este
subgrupo solo se encuentran el 1-2% de todos los nacidos vivos.
- Recién nacido muy prematuro: Nacido entre las 29 y 31+6 semanas de
gestación.
- Prematuro moderado. Nacido entre las 32 y 34+6 semanas de gestación.
- Prematuro tardío. Nacido entre las 35 y 36+6 semanas de gestación.

Los dos primeros grupos constituyen aproximadamente el 20% del total de

prematuros. Son los que presentan morbilidad más grave a corto y a largo plazo, más
mortalidad y los que absorben la mayor parte de recursos económicos, tiempos de
asistencia y de investigación en neonatología.

2.3.2 Falsa APP: Recién nacido a término tras una APP

Como se ha comentado anteriormente la APP es un evento intrauterino que ocurre

en aproximadamente el 9% de todos los embarazos9, 10, 11, 12, 13. En el 60-70% de estas
APP finalizará el embarazo a término. Este grupo de APP es lo que se denominará en el
presente estudio “falsa APP”.

Clásicamente se ha considerado que estas APP, que finalmente no provocaban el

parto pretérmino, eran procesos benignos sin repercusiones para la madre ni el feto y por
tanto tampoco en la vida postnatal. Por tanto, siempre ha existido una carencia de
seguimiento y estudio de estos recién nacidos que garantice que esto es así y que no
precisen de un seguimiento o tratamiento que analice o compense las repercusiones de
esa “falsa APP”.

Como se verá en apartados posteriores, en los últimos años han surgido cada vez
más estudios evidenciando que la APP tiene consecuencias perinatales inmediatas y en el

34
neurodesarrollo de estos recién nacidos que padecieron una amenaza de parto pretérmino
durante la gestación, independientemente de la edad gestacional al nacimiento. A pesar
de ello, nuevos estudios son necesarios para conocer el impacto de la APP en todos los
aspectos de la salud postnatal de los recién nacidos.

3. Etiopatogenia de la amenaza de parto

pretérmino
El Dr. Roberto Romero22 conceptualiza el parto prematuro como el resultado final
común de una variedad de determinantes biológicos, que incluyen infección intrauterina,
isquemia uterina, elevada distensión uterina, reconocimiento alogénico anómalo,
reacción alérgica, enfermedad cervical y trastornos endocrinos (Figura 4), algunos de los
cuales se asocian con resultados neonatales adversos22, 23, 24, 25. Algunos investigadores
han propuesto que la edad gestacional actúa como un enlace causal entre los
determinantes biológicos del parto prematuro y los resultados neonatales26.

Figura 4. Mecanismos causantes propuestos en la amenaza de parto pretérmino.

Estudios previos han demostrado que la inflamación intrauterina subclínica,

incluida la inflamación intraamniótica crónica, puede inducir daño cerebral fetal27, 28.

35
 Por otro lado, numerosos factores médicos, sociodemográficos o nutricionales se
han asociado al parto pretérmino espontáneo. Es por ello, que se ha considerado un
síndrome con múltiples etiologías, siendo la causa desconocida, la más frecuente29. A
continuación, se detallan dichos factores y teorías etiológicas.

3.1 Factores Obstétricos

• El antecedente de parto pretérmino espontáneo antes de la semana 37 de gestación

es el factor de riesgo más importante de recurrencia de parto pretérmino en
siguientes gestaciones30, 31.
• El antecedente de una pérdida gestacional de segundo trimestre entre las 16 y las
20 semanas de gestación32.
• El período intergenésico corto, especialmente inferior a 6 meses33.
• El acortamiento cervical: La longitud cervical medida por ecografía transvaginal
inferior al percentil 5 según la edad gestacional es de los mejores predictores de
parto pretérmino de los que disponemos actualmente34.
• La sobre distensión uterina provocada por presencia de miomas35,
polihidramnios36 o gestaciones múltiples37.
• La cesárea en curso de parto realizada en mujeres en dilatación completa38.
• La metrorragia en cualquier trimestre de la gestación39.
• Factores fetales como las malformaciones fetales mayores40 o el sexo masculino30.

3.2 Factores Maternos

• La raza negra y afrocaribeña21.

• La edad materna: tanto la adolescencia como la edad materna avanzada21, 41.
• El índice de masa corporal (IMC) anormal debido al bajo peso (IMC <18.5
kg/m2), sobrepeso (IMC 25-29.9 kg/m2) o la obesidad pregestacional (IMC
>30kg/m2), así como la ganancia de peso inadecuada durante la gestación42, 43.
• La nuliparidad o la gran multiparidad, especialmente la nuliparidad asociada a
edades maternas precoces y el antecedente de 3 o más partos previos41.

36
 • Las condiciones socioeconómicas desfavorables44 y el bajo nivel educacional45.
• El hábito tabáquico46 o el consumo de otras drogas47.
• La anemia durante la gestación parece aumentar el riesgo de parto pretérmino,
aunque los estudios son controvertidos48.
• El estado nutricional materno: déficits de folato o zinc49.
• Las malformaciones uterinas, especialmente el útero bidelfo50.
• Los problemas de fertilidad y las técnicas de reproducción asistida, tanto por las
características maternas asociadas a la infertilidad, así como por los tratamientos
y procedimientos realizados para obtener la gestación51.
• La conización y la cirugía cervical: son factores de riesgo una conización de más
de 10 mm de profundidad o más de una conización52.
• El antecedente de dilatación cervical y legrado uterino53.
• Las infecciones extrauterinas intercurrentes como la vaginosis bacteriana54, la
clamidia55, la malaria56, la pielonefritis21 o la enfermedad periodontal severa57.
• Algunas enfermedades autoinmunes como la esclerosis sistémica y las
conectivopatías58.
• Los factores genéticos: polimorfismos en los genes de citocinas
proinflamatorias59.
• Los factores endocrinos como el déficit de progesterona60.

3.3 Activación prematura del eje hipotálamo-hipofisario

adrenal materno o fetal

Las diferentes situaciones maternas durante el embarazo, así como los diversos
factores de riesgo mencionados previamente, pueden desencadenar estrés materno.
Debido a ese estrés en la madre, el hipotálamo secreta la hormona liberadora de
corticotropina, que a su vez estimula la liberación de corticotropina por parte de la
hipófisis. Como resultado final de este eje hormonal, se produce la liberación de cortisol
por las glándulas suprarrenales, lo que genera una retroalimentación negativa en el
hipotálamo y una retroalimentación positiva a nivel decidual. Esto último resulta en la
secreción de más hormona liberadora de corticotropina, reactivando el eje hipotálamo-
hipofisario-adrenal materno y activando simultáneamente el eje hipotálamo-hipofisario-

37
adrenal fetal. La liberación de esta hormona a nivel decidual incrementa la concentración
de prostaglandinas, facilitando las contracciones y los cambios cervicales61.

En el contexto fetal, factores de estrés como la insuficiencia placentaria o las

malformaciones fetales pueden activar el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal fetal, lo que
induce la liberación de cortisol y, consecuentemente, la secreción de hormona liberadora
de corticotropina a nivel decidual. Además, se observa un aumento en los niveles de
dehidroepiandrosterona y estrógenos, lo que puede contribuir al riesgo de rotura
prematura de membranas en el parto pretérmino62.

3.4 Sobre-distensión uterina

La excesiva distensión uterina, provocada por un embarazo múltiple o

polihidramnios8, 63, genera una señal que se transmite a través del citoesqueleto celular y
activa protein kinasa celular. Esta distensión aguda también induce la expresión de ciertos
genes, incluyendo el gen del Huntington-proteína 2 estimulado por interferones que
codifica una proteína de 54 kD (enzima conjugante de ubiquitina)62.
A su se han descrito distintas vías que pueden contribuir al inicio del parto ante un
estímulo de distensión mecánica:
• Las células miometriales pueden adquirir un fenotipo que favorece la
contractilidad y presentan un aumento de las “gap junctions”64.
• El aumento de la permeabilidad de los canales de sodio y calcio puede acabar
desencadenando la acción de la actina y miosina responsables de la contractilidad
muscular64.
• Puede existir una producción de proteínas de contracción miometrial como los
receptores de oxitocina, las conexinas o las prostaglandinas65.
• Otro mecanismo es a través de la síntesis de citocinas inflamatorias como la
interleucina (IL)-8, IL-6 o factor de necrosis tumoral alfa66.

38
3.5 Disfunción vascular placentaria

Entre el 30% y 35% de las pacientes con rotura prematura de membranas

pretérmino (RPM) o amenaza de parto prematuro (APP) presentan signos histológicos
placentarios indicativos de patología vascular similar a la observada en casos de
preeclampsia. Aproximadamente un 7% a 10% de estas pacientes pueden exhibir lesiones
placentarias mixtas, tanto infecciosas como vasculares, siendo más frecuentes en
gestaciones tempranas67, 68, 69.

La sospecha de una causa vascular o placentaria en el parto prematuro se basa en

el estudio anatomopatológico de la placenta, aunque no existe un criterio diagnóstico
claro debido a la variabilidad en las clasificaciones y lesiones placentarias. Los hallazgos
que sugieren una causa vascular incluyen un peso placentario inferior al percentil 10, la
falta de adaptación en las arterias espirales con presencia de vasos pequeños y trombos,
maduración desigual de las vellosidades coriónicas y hemorragias en la decidua o
placenta67, 68, 69.

El mecanismo fisiopatológico subyacente aún no se comprende por completo,

aunque la evidencia apunta a un fallo en la transformación de las arterias espirales y
alteraciones en factores deciduales y miometriales, lo que conduce a isquemia
uteroplacentaria67, 68, 69, 70
. Esta isquemia podría aumentar la producción de renina y
angiotensina II, desencadenando contracciones miometriales y, en casos graves, la
producción de trombina por necrosis o hemorragia decidual, que también puede activar
las contracciones uterinas70.

3.6. Etiología infecciosa – inflamatoria

La causa conocida más frecuente de parto pretérmino, principalmente en edades

gestacionales tempranas, es la causa infecciosa y/o inflamatoria63, 71, 72
. Un pequeño
porcentaje de estas pacientes presentan signos clínicos sugestivos de infección, lo que se
conoce como corioamnionitis clínica73. El resto se presentan de forma subclínica.

39
 Hasta el momento, el diagnóstico definitivo de infección o inflamación intra-
amniótica subclínica necesita de la realización de una amniocentesis, ya que los
marcadores indirectos clínicos y analíticos (fiebre, reactantes de fase aguda, leucocitosis,
etc.) permiten solo tener un diagnóstico de sospecha.

Se han descrito diferentes fenotipos de pacientes en función de la exposición a

infección o inflamación y la sintomatología que presenten71, 72:

1. Infección intra-amniótica subclínica

2. Inflamación intra-amniótica estéril.
3. Corioamnionitis clínica.

3.6.1 Infección intra-amniótica subclínica

Generalidades

La infección intra-amniótica subclínica se define por la presencia de

microorganismos en el líquido amniótico en ausencia de signos clínicos de infección.

Entre el 10% y el 20% de las pacientes con amenaza de parto prematuro (APP), y
hasta el 40% de aquellas con rotura prematura de membranas (RPM) antes de las 34
semanas de gestación, presentan infección intraamniótica subclínica. Esta condición es
responsable de aproximadamente el 25% de los partos prematuros espontáneos. La
prevalencia de la infección intraamniótica subclínica aumenta a medida que disminuye la
edad gestacional al momento del diagnóstico, alcanzando hasta un 40% antes de las 28
semanas de gestación71, 72.

El Ureaplasma spp. es el germen más comúnmente aislado en infecciones

intraamnióticas subclínicas, siendo responsable de aproximadamente el 50% de estos
casos. Otra especie común de esta familia es Mycoplasma hominis, con una prevalencia
cercana al 9%. Además, son frecuentes las bacterias Gram negativas como
Fusobacterium nucleatum (9%), Escherichia coli (7%), así como las Gram positivas,
destacando el Streptococcus agalactiae (11%). A destacar la importancia de incluir

40
también métodos anaerobios de cultivo. Sin embargo, las infecciones fúngicas son menos
comunes, con una prevalencia aproximada del 0,6%, siendo Candida albicans la especie
más implicada. La colonización del líquido amniótico ocurre con mayor frecuencia por
vía ascendente desde el tracto genital inferior, a través de bacterias asociadas a disbiosis
vaginal, y es menos común la colonización hematógena, que generalmente se origina en
la cavidad oronasal74, 75.

La presencia de microorganismos en el líquido amniótico generalmente

desencadena una respuesta inflamatoria conocida como inflamación intraamniótica. Sin
embargo, en aproximadamente un 5% de los casos de infección intraamniótica subclínica,
no se observa una respuesta inflamatoria asociada, denominándolo colonización del
líquido amniótico. Las implicaciones pronósticas para estos casos son similares a las de
mujeres que no presentan infección ni inflamación intraamniótica, y pueden incluir casos
de falsos positivos en el cultivo del líquido amniótico.

Implicación clínica

La infección intra-amniótica subclínica se asocia principalmente con un inicio más

temprano de los síntomas, una edad gestacional más baja en el momento del parto y un
intervalo de latencia al parto (tiempo desde el inicio de APP o RPM hasta el parto)
reducido. Además, se relaciona con peores resultados neonatales71, 72, 76.

En pacientes con amenaza de parto prematuro (APP), el intervalo entre la

amniocentesis y el parto es de 1 a 8 días en presencia de infección intra-amniótica, en
comparación con una media de 31 días en pacientes sin infección ni inflamación. Las
pacientes con infección intra-amniótica tienden a ser más refractarias al tratamiento
tocolítico y presentan condiciones cervicales más avanzadas al diagnóstico. Estas
pacientes también muestran una mayor incidencia de corioamnionitis clínica y RPM
pretérmino. La edad gestacional al momento del parto y el peso al nacer son menores en
comparación con pacientes sin infección ni inflamación, con una media de 29 semanas
frente a 36 semanas en el grupo sin infección. La morbilidad neonatal está más
estrechamente relacionada con la edad gestacional al parto que con la exposición a
infección o inflamación71, 72.

41
 El peor resultado neonatal en pacientes con infección intra-amniótica subclínica
está más relacionado con la edad gestacional al parto que con la exposición a infección o
inflamación74. La edad gestacional al momento del parto es la variable que más se
correlaciona con los resultados neonatales, diferenciándose de la corioamnionitis clínica,
donde se observa un peor resultado materno y neonatal debido a la exposición a la
infección en una etapa avanzada de la gestación73.

3.6.2 Inflamación intra-amniótica estéril

Generalidades

La inflamación intra-amniótica estéril se define por la presencia de una

inflamación en ausencia de infección intra-amniótica, por lo que su diagnóstico requiere
de la realización de una amniocentesis. Posiblemente, la inflamación intra-amniótica
estéril esté sobre diagnosticada dado que existen microorganismos que no son cultivables
y, por tanto, no se detectan con las pruebas microbiológicas convencionales.

Aunque no existe una definición exacta de inflamación intra-amniótica, la

mayoría de los autores la define por un aumento en la concentración de citocinas como la
IL-6 o la metaloproteasa (MMP)-8 en líquido amniótico.

En pacientes con APP, la inflamación intra-amniótica es más frecuente que la

infección (26% vs 11%, respectivamente)71 y la frecuencia de la inflamación estéril
aumenta conforme disminuye la edad gestacional al debut clínico71, 72.

Las alarminas o DAMPs (damage associated molecular patterns) son moléculas

liberadas con relación a procesos de necrosis, apoptosis, lesión tisular, estrés oxidativo o
senescencia celular y sirven de alerta al sistema inmune innato y adquirido que estimulan
los mecanismos de defensa del huésped, induciendo una respuesta inflamatoria similar a
la observada en una infección77, 78.

Una de las fuentes más importantes de la liberación de alarminas en la cavidad

amniótica son los fenómenos de senescencia a nivel de la decidua, involucrados en el

42
parto pretérmino sin infección intra-amniótica y sin corioamnionitis aguda histológica79.
Estas alarminas o DAMPs son: IL-1alfa, High mobility group box-1 (HMGB1), la
proteína B fijadora de calcio S100 (proteína SB100) y proteínas de shock térmico (heat
shock proteins). Su presencia induce una respuesta inflamatoria en las membranas
corioamnióticas, siendo una vía común de activación del parto. Esta respuesta pro-
inflamatoria a nivel de las membranas incluye la secreción de sustancias proinflamatorias
como la IL-6, IL-8, IL-1beta o TNF, entre otros, y la sobreexpresión de receptores PRR,
comunes a la fisiopatología infecciosa80, 81, 82.

Implicación clínica

La inflamación intra-amniótica presenta implicaciones clínicas similares a las

observadas en la infección intra-amniótica subclínica. Éstas incluyen un debut más precoz
de los síntomas y una latencia entre el diagnóstico y el parto más corta, lo que conduce a
una edad gestacional al parto más temprana y un peor resultado neonatal.

En pacientes con APP, la latencia hasta el parto es de 3-8 días de media comparado
con los 31 días de media en el grupo sin infección ni inflamación, y la edad gestacional
media al parto de 27 semanas en comparación con las 36 semanas de media que presenta
el grupo sin infección ni inflamación intra-amniótica71.

A nivel neonatal, estas pacientes con inflamación estéril presentan mayor

incidencia de morbimortalidad neonatal tras analizar la incidencia de síndrome de distrés
respiratorio, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular III-IV, leucomalacia
periventricular, sepsis neonatal, enterocolitis necrotizante y mortalidad perinatal en
conjunto en comparación con aquellas sin infección ni inflamación intra-amniótica71.

3.6.3 Corioamnionitis clínica

La corioamnionitis clínica es la inflamación aguda de las membranas placentarias

(amnios y corion) de origen infeccioso junto con la infección del contenido amniótico
(feto, cordón y líquido amniótico). Representa un estado avanzado de la infección intra-

43
amniótica en la cual ya existe repercusión sistémica materna. Se define por la presencia
de fiebre materna (>38ºC) asociado a la presencia, al menos, de uno de los siguientes
signos: leucocitosis materna (>15000/mm3 no explicable por otro motivo como la
administración de corticoides), taquicardia fetal (más de 160 latidos por minuto durante
10 minutos o más) o flujo cervical purulento. El diagnostico de confirmación requiere de
la realización de una amniocentesis y precisa de la visualización de gérmenes en la tinción
de Gram del líquido amniótico, concentración de glucosa en líquido amniótico menor a 5
mg/dL o de un cultivo positivo en líquido amniótico73.

Únicamente un 13% de las infecciones intra-amnióticas evolucionan a

corioamnionitis clínica, siendo responsables de alrededor del 5-10% de todos los partos
pretérmino73.

La corioamnionitis clínica representa un estadio avanzado de la infección intra-

amniótica, por lo que las vías de infección y la fisiopatología del parto son compartidas.
Tras la infección del compartimento uterino, la inflamación de la decidua conduce a una
liberación de mediadores inflamatorios al torrente sanguíneo materno junto con una
posible bacteriemia. Esta respuesta inflamatoria sistémica materna es la responsable de la
aparición de la fiebre y la leucocitosis materna83.

En general los gérmenes implicados (como Escherichia coli, Streptococcus

agalactiae, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae) empeoran el pronóstico
materno y fetal. Otros gérmenes responsables son Ureaplasma urealyticum, Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma hominis, y Bacteroides spp84. En este caso, además, existe una
respuesta sistémica materna a la infección intra-amniótica.

Implicación clínica

La corioamnionitis clínica representa un estadio tardío y avanzado de la infección

intra-amniótica que es responsable de una morbimortalidad materna, fetal y neonatal no
despreciable75, 85.

A nivel materno, el diagnóstico de corioamnionitis clínica se ha asociado a un

aumento de hemorragia postparto secundaria a atonía uterina, rotura uterina,

44
histerectomía intraparto, transfusión de sangre, endometritis, infección de herida
quirúrgica, absceso pélvico, sepsis, tromboflebitis séptica, admisión en Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) y mortalidad83.

A nivel neonatal, presentan más riesgo de Apgar más bajo a los 5 minutos, sepsis
precoz, convulsiones neonatales, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular,
leucomalacia periventricular, necesidad de ventilación mecánica, ingreso en UCI y
muerte neonatal. A largo plazo, también se ha asociado con déficits neurológicos y
parálisis cerebral83.

3.7. Hallazgos en la placenta tras la APP

Como se ha comentado anteriormente, la inflamación y la angiogénesis juegan un

papel clave en la fisiopatología del parto prematuro, y diferentes estudios se han centrado
en analizar los posibles cambios placentarios que se producen tras una APP86, 87. La
placenta, más allá de todas las funciones imprescindibles que realiza durante el embarazo
también es el objetivo de estudio cuando se producen insultos durante la gestación,
motivo por el cual se le ha llamado de forma coloquial pero comparativamente acertada
“la caja negra del embarazo”.

En 2017, Oros y cols.86 publicaron un estudio en el que estudiaron los cambios en la

expresión génica en la placenta humana después de una APP. Incluyeron 132 mujeres
clasificadas en tres grupos: parto pretérmino, parto a término tras APP (falsa APP) y un
grupo control con partos a término sin complicaciones previas. Se recogieron muestras
de placenta y sangre del cordón umbilical y mediante PCR se midió la expresión de genes
codificadores de IL6, TNF-a IFN-g y de factores angiogénicos como VEGF y FGF2.
Además, se realizaron ensayos de quimioluminiscencia para medir las concentraciones
de proteínas inflamatorias en el plasma de la sangre del cordón umbilical. El estudio
encontró patrones de expresión génica que indicaban inflamación en las placentas, tanto
en el grupo de prematuros como en el de falsa APP. La expresión de TNF-a e IL6 estaba
elevada en estos grupos en comparación con el grupo control, lo que sugiere que la
amenaza de parto prematuro está asociada con una respuesta inflamatoria

45
independientemente de la edad gestacional al nacimiento. También se observaron
cambios en la expresión de factores angiogénicos, aunque no todos los cambios
alcanzaron significancia estadística.

A su vez, los autores normalizaron los resultados respecto al grupo control, de

sobreexpresión o infraexpresión de genes en los grupos de prematuros y falsa APP y se
objetivó cómo existía un mismo patrón de sobreexpresión de genes proinflamatorios
(PGF, TNFa e IL-6) e infraexpresión de aquellos que tienen un papel modulador en la
homeostasis vascular e inmunológica (VEGFA, IFN-g) en ambos grupos que sufrieron
una APP respecto a los controles86.

Los investigadores concluyeron que sus resultados sugerían que los mecanismos
biológicos subyacentes a la APP afectaban en los embarazos independientemente de la
edad gestacional al momento del parto. Esto es debido a que la inflamación subclínica
puede estar presente incluso sin signos clínicos de infección, lo que podría explicar
algunos de los riesgos a largo plazo para los recién nacidos.

En 2020, Schoorlemmer y cols.87, del mismo grupo de investigación del Instituto de

Investigación Sanitaria de Aragón (IIS Aragón) publicaron nuevamente un trabajo en
relación con los cambios placentarios que se producían tras una APP. En este caso,
trataron de investigar si la alteración en la metilación del ADN en la placenta humana
estaba asociada con la amenaza de parto prematuro (APP), y si estas alteraciones en la
metilación se pueden correlacionar con complicaciones placentarias y posibles riesgos a
largo plazo para la salud del feto. Establecieron los mismos 3 grupos que anteriormente:
placentas provenientes de prematuros, falsas APP y controles y se analizaron las muestras
de ADN de la placenta para evaluar la metilación en siete loci diferentes, incluyendo
NCAM1 y PLAGL1, que se habían asociado previamente con patologías placentarias.
Los resultados obtenidos mostraron alteraciones significativas en los patrones de
metilación de NCAM1 y PLAGL1 en las placentas de los grupos que habían presentado
una APP independientemente de la edad gestacional en el momento del parto87. Estos
hallazgos sugieren un ambiente placentario desfavorable relacionado con la APP que
puede tener consecuencias en la salud placentaria y fetal a corto plazo e implicaciones en
la salud de los recién nacidos a nivel postnatal.

46
4. TRATAMIENTO Y MANEJO ANTENATAL
DE LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Los tratamientos que se utilizan en el manejo de algunas de las gestantes con una
amenaza de parto prematuro se resumen a continuación.

4.1 Corticoterapia

La maduración pulmonar fetal es el principal beneficio de la administración de

corticoides dado que favorecen la producción de surfactante pulmonar por los neumocitos
tipo 2, mejorando la respuesta ventilatoria neonatal y reduciendo el síndrome de distrés
respiratorio y la enfermedad pulmonar crónica. Los corticoides no solamente actúan a
nivel pulmonar, habiendo demostrado reducir también la enterocolitis necrotizante, la
hemorragia intraventricular y la mortalidad neonatal de los recién nacidos prematuros. A
pesar del posible efecto inmunosupresor de los corticoides, no existe mayor riesgo de
muerte materna, corioamnionitis, endometritis o sepsis neonatal88.

Se recomienda su administración en pacientes con APP antes de las 34+6 semanas

dado el potencial riesgo de progresión del parto en las siguientes horas o días. El límite
inferior para su administración se establece en función de la viabilidad, siendo en nuestro
medio a partir de las 23+0 semanas de gestación.

A pesar de que existen varias pautas posibles basadas en dexametasona o

betametasona (ambos con buen paso transplacentario), la pauta más establecida en España
es la administración de dos dosis de betametasona intramuscular de 12mg separadas 24
horas8. Está demostrado el efecto protector de los corticoides ya desde pocas horas hasta
los 7-14 días después de su administración89. Las tandas repetidas han demostrado
beneficio en la morbilidad respiratoria. Es por ello por lo que debe considerarse repetir el
ciclo de corticoides pasados los 7-14 días de su administración si el riesgo de parto
inminente es alto. Sin embargo, cabe tener en cuenta que si finalmente el parto sucede
más adelante (especialmente si es a término), la exposición antenatal a corticoides puede
tener un efecto negativo para el feto. Y en concreto, las dosis repetidas de corticoides se
han relacionado con un aumento de desórdenes neurocognitivos, mentales y psicológicos

47
a nivel postnatal90. Es por ello por lo que se recomienda valorar la administración de dosis
repetidas solamente ante el escenario de un cambio clínico o analítico relevante que
sugiera una progresión del parto y no se recomienda su administración de forma
profiláctica.

4.2 Sulfato de magnesio

Por su efecto neuroprotector, se ha demostrado que los recién nacidos prematuros

cuyas madres recibieron sulfato de magnesio antes del parto tienen una menor
probabilidad de desarrollar parálisis cerebral en comparación con aquellos cuyas madres
recibieron placebo (RR 0,68; IC 95% 0,54-0,87)91. En particular, el sulfato de magnesio
administrado antes del parto pretérmino reduce significativamente el riesgo de parálisis
cerebral a los dos años92. Además, esta intervención ha sido identificada como una
estrategia costo-efectiva93.

La administración de sulfato de magnesio está indicada para gestantes en las que

se sospeche un parto inminente en las siguientes 24 horas, siendo aplicable tanto en
embarazos únicos como en múltiples. Sin embargo, no existe consenso internacional
respecto a la edad gestacional máxima para su administración (varía entre 29 y 33
semanas), la duración de la dosis de mantenimiento (habitualmente entre 12 y 24 horas),
o la posibilidad de retratamiento en casos específicos92, 94. Según la evidencia, el número
necesario de gestantes a tratar para prevenir un caso de parálisis cerebral neonatal se
estima en 56 cuando se administra antes de las 32-34 semanas de gestación95, 96.

La dosis estándar recomendada es un bolo inicial de 4 g administrado por vía

intravenosa, seguido de una perfusión de mantenimiento de 1 g/h también por vía
intravenosa8. Sin embargo, la necesidad de la dosis de mantenimiento ha sido
cuestionada, y algunos estudios proponen que el bolo inicial de 4 g podría ser suficiente
para lograr el efecto neuroprotector deseado.

48
4.3 Tocolisis

Los tocolíticos no han demostrado reducir el riesgo de parto pretérmino ni mejorar

los resultados perinatales per se, aunque sí permiten retrasar el parto más de 48 horas y
más de 7 días. Esto permite administrar corticoides y sulfato de magnesio y trasladar a la
gestante a un centro donde se pueda asumir el parto pretérmino, intervenciones que sí han
demostrado tener un impacto en los resultados neonatales97, 98. Por el momento no existen
estudios focalizados en el tratamiento tocolítico en edades gestacionales muy precoces,
donde es especialmente significativa la mejoría de los resultados neonatales con cada día
o semana transcurridos intra-útero.

Los tocolíticos de elección son el atosibán (administración endovenosa) y el

nifedipino (administración por vía oral). Ambos han demostrado un perfil de seguridad
similar para la paciente gestante en cuanto a hipo/hipertensión, aparición de preeclampsia,
eclampsia, diabetes u otros efectos secundarios. Tampoco se han observado diferencias
en cuanto a resultados neonatales, con tasas similares de sepsis precoz, displasia
broncopulmonar, muerte perinatal, hemorragia intraventricular, leucomalacia
periventricular, enterocolitis necrotizante, ingreso en UCI neonatal y ventilación
mecánica99, 100.

En pacientes con APP se recomienda la administración de tocolisis al diagnóstico

durante 48 horas para permitir la maduración pulmonar. No se ha demostrado que la
tocolisis de mantenimiento mejore los resultados91. A partir de las 34 semanas no estaría
justificado el tratamiento con corticoides o sulfato de magnesio por lo que la tocolisis no
estaría indicada.

49
5. Consecuencias perinatales y postnatales de la
amenaza de parto pretérmino

La amenaza de parto pretérmino puede traer como consecuencia 2 escenarios: un

parto pretérmino o un parto a término tras una falsa APP.

La evidencia científica ha sido prolífera en cuanto a las consecuencias de la

prematuridad, siendo más notable cuando menor era la edad gestacional al parto. En los
últimos años, han aparecido nuevos trabajos que pretenden evidenciar también la
hipótesis de que la falsa APP tiene también consecuencias perinatales y postnatales a
corto y largo plazo.

A continuación, se detalla la evidencia actual respecto a las consecuencias de la APP

en recién nacidos prematuros y en recién nacidos a término tras sufrir una APP, respecto
al resultado perinatal, neurodesarrollo, metabólico y composición corporal y sistema
cardiovascular.

5.1 Consecuencias en el resultado perinatal

5.1.1 Prematuros

Mortalidad neonatal

La mortalidad neonatal se define como el fallecimiento ocurrido durante los

primeros 28 días de vida. Se estima que aproximadamente el 35% de los casos están
asociados al parto pretérmino. La prematuridad no solo representa la principal causa de
mortalidad neonatal, sino que también constituye la principal causa de mortalidad en
menores de cinco años, siendo responsable del 18% de estas muertes101 (Figura 13).

50
What are the leading causes of death among newborns and children younger
than 5?
Conditions related to neonatal mortality and infectious diseases are the cause of most under-five deaths
around the world

18%

14% Prematurity
0.2%
Lower respiratory infections (pneumonia)
1%
2% Birth asphyxia/trauma

2% Malaria
3% Diarrhoea
3% Congenital anomalies

14% Injuries
5%
Sepsis
Tuberculosis
8%
Measles

9% 12% Meningitis/encephalitis
9% HIV/AIDS
Tetanus
Other under-five deaths

Figura 5. Condiciones relacionadas con la mortalidad por debajo de los 5 años de vida. Fuente: United
Nations Inter-agency Group for Child Mortality Estimation (UN IGME)101.
What policies are in place to ensure every birth and death is registered and
recorded?
En las últimas tres décadas, la mortalidad neonatal ha experimentado una reducción
As reported by 106 countries in the ENAP-EPMM tracking tool:
significativa, estimándose en 2022 una tasa global de 17 muertes por cada 1000 nacidos
vivos. En Europa, esta cifra es considerablemente más baja, situándose alrededor de 3
muertes por cada 1000 nacidos vivos. No obstante, la tasa de prematuridad ha
permanecido relativamente estable en los últimos años. Esta disminución en la mortalidad

98%
neonatal puede
have atribuirse
a mechanism
birth registration 83% have
foren gran medida aa mechanism
61% have
avances en las estrategias
for neonatal death
de aprevención
mechanism forde
stillbirth registration
registration durante el periodo prenatal, tales como
complicaciones relacionadas con la prematuridad
la administración de corticoides antenatales y sulfato de magnesio, así como a mejoras en
Of these 106 countries, less than 25% have produced quality vital registration data to inform the child
el manejo
mortality postnatal
estimates de2015,
since estosand
recién nacidos.
40% have Entre estas
not conducted últimas
a survey anddestacan
published el
thedesarrollo de
results since
2015.
unidades de cuidados intensivos neonatales más sofisticadas, mejoras en ventilación y
soporte nutricional, e implementación de terapias innovadoras y eficaces102.

El principal determinante de la supervivencia neonatal es la edad gestacional al

momento del nacimiento, directamente relacionada con el peso al nacer. A medida que
disminuye la edad gestacional, también lo hace el peso al nacer, lo que impacta
negativamente en las tasas de supervivencia. Adicionalmente, los recién nacidos con

51
retraso de crecimiento intrauterino presentan peores tasas de supervivencia en
comparación con aquellos con peso adecuado para su edad gestacional103, 104.

La mejora en la supervivencia neonatal no sigue un patrón lineal con el avance de

las semanas de gestación, sino que muestra un incremento más pronunciado durante las
primeras semanas de viabilidad (entre las 23 y las 26 semanas de gestación). A partir de
las 30 semanas de gestación, la supervivencia supera el 90%, con incrementos marginales
de menos del 1% por semana hasta alcanzar el término103, 104.

Complicaciones respiratorias

El síndrome de distrés respiratorio neonatal es una patología derivada de una

deficiencia primaria en la producción de surfactante pulmonar, ocasionada por la
inmadurez de los neumocitos tipo II, que son las células responsables de su síntesis. Esta
inmadurez es característica de los neonatos nacidos en edades gestacionales tempranas,
cuando los neumocitos tipo II aún no generan cantidades adecuadas de surfactante. La
deficiencia de esta sustancia provoca una dificultad en la expansión alveolar tras el
nacimiento, lo que resulta en insuficiencia respiratoria neonatal107.

La incidencia de este síndrome está inversamente relacionada con la edad

gestacional; cuanto menor sea la edad gestacional al parto, mayor es la probabilidad de
su aparición. En este contexto, la administración de corticoides antenatales en mujeres
con riesgo de parto pretérmino antes de las 34 semanas de gestación ha demostrado ser
una estrategia efectiva para reducir su incidencia105.

El manejo postnatal del síndrome de distrés respiratorio se fundamenta en el soporte

respiratorio adecuado, que puede incluir ventilación mecánica no invasiva o invasiva, y
en la administración exógena de surfactante, un tratamiento que ha demostrado mejorar
significativamente los resultados clínicos de los neonatos afectados106.

La displasia broncopulmonar (DBP) es la enfermedad pulmonar crónica más

prevalente en la población pediátrica, afectando predominantemente a neonatos nacidos
antes de las 29 semanas de gestación. Se caracteriza por una alteración en el desarrollo
del parénquima pulmonar, acompañada de un crecimiento desregulado de la

52
vascularización pulmonar. Estas alteraciones conducen a una reducción de la capacidad
pulmonar, menor tolerancia al ejercicio físico, hipertensión pulmonar, y constituyen un
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en etapas
posteriores de la vida107.

El tratamiento de la DBP se basa en proporcionar el soporte respiratorio adecuado,

que puede incluir ventilación mecánica, así como la administración de corticosteroides
para reducir la inflamación pulmonar y favorecer el desarrollo pulmonar108.

El origen de esta patología es multifactorial. Entre los factores de riesgo destacados,

la infección intraamniótica desempeña un papel significativo, al provocar una
colonización patológica de la microbiota pulmonar que se asocia con el desarrollo de
DBP109. Evidencias recientes sugieren que el tipo de microorganismo implicado puede
influir en la severidad de la enfermedad. En este contexto, Ureaplasma spp se identifica
como uno de los patógenos más frecuentemente relacionados con la displasia
broncopulmonar, mientras que otros agentes, como Escherichia coli, también se han
asociado con formas más graves de la enfermedad110, 111.

Este panorama subraya la necesidad de estrategias terapéuticas y preventivas

dirigidas tanto a minimizar los factores de riesgo prenatales como a optimizar el manejo
postnatal de los neonatos en riesgo.

Enterocolitis necrotizante

Constituye la causa principal de muerte neonatal debida a complicaciones

gastrointestinales, afectando al 5-12% de los prematuros moderados-extremos. El
tratamiento inicial es el reposo intestinal y un uso racional de antibióticos, aunque la
cirugía es necesaria en algunos casos con perforación intestinal o pneumoperitoneo. En
estos casos más severos, la mortalidad alcanza el 20-30%112.

Sepsis neonatal

La sepsis neonatal precoz (diagnosticada las primeras 72h tras el parto), así como
la tardía (diagnosticada posteriormente a 72h tras el parto) son más frecuentes en neonatos

53
nacidos prematuros y el criterio diagnóstico es un hemocultivo positivo. Esto ocurre tanto
por el contexto infeccioso en el que muchos partos pretérminos ocurren (corioamnionitis
clínica, infección intra-amniótica), como por un sistema inmune inmaduro de estos
neonatos que los hace especialmente vulnerables. Estos cuadros suelen ser más graves
conforme disminuyen las semanas de gestación, tanto por aumentar la probabilidad de
una infección intrauterina, como por tener un sistema inmunitario más inmaduro.
Bacterias como Streptococcus agalactiae y Escherichia coli son los gérmenes más
comunes implicados en la sepsis precoz y estafilococos coagulasa negativos constituyen
los más frecuentemente implicados en las sepsis tardías. Una buena transmisión de
información sobre el tipo de germen aislado a nivel antenatal, así como el tratamiento
administrado son cruciales para el manejo de estos prematuros. Además, en prematuros
extremos y moderados, los cultivos periféricos y hemocultivos tras nacer de forma
sistemática son claves para un diagnóstico y tratamiento antibiótico adecuado precoz113,
114, 115
.

5.1.2 Falsas APP

La primera evidencia de que la falsa APP puede conllevar riesgo postnatal

proviene de un estudio realizado por Espinoza y cols.116, quienes reportaron una mayor
prevalencia de recién nacidos pequeños para edad gestacional (PEG, peso al nacer por
debajo del percentil 10) en aquellos fetos nacidos a término que sufrieron un episodio de
APP a lo largo de la gestación, comparado con los que nacieron pretérmino.
Concretamente, se encontró una diferencia del 9% con una potencia estadística del 91%.
Dicho estudio estableció una odds ratio (OR) de 2,22 (IC del 95%: 1,28-3,85) de tener un
recién nacido PEG tras un episodio de APP, con las variables de confusión controladas
(edad materna igual o superior a 35 años, nuliparidad, tabaquismo, etnia y administración
de tocólisis, esteroides y antibióticos) (Figura 6).

54
Figura 6. Gráfica que muestra el aumento del riesgo de tener un recién nacido a término pequeño para la
edad gestacional tras haber sufrido una amenaza de parto pretérmino. Las líneas representan odds ratio y el
intervalo de confianza del 95% (IC 95%) calculados a partir de un análisis de regresión logística
multivariable. Fuente: Adaptado y traducido de Espinoza J y cols. 116

Otros estudios posteriores confirmaron estos hallazgos, observándose diferencias

en los resultados perinatales de las gestantes que sufrieron un episodio de APP, siendo el
porcentaje de PEG a término del 10,1% frente a 5,6% en los pretérminos (p=0,005)117, 118.

Lampl y cols.119, hablan del concepto de “downward percentile crossing”,

descenso del ritmo de crecimiento fetal como marcado de ambiente intrauterino adverso.
El estudio identificó que una mayor proporción de fetos nacidos a término tras una APP
experimentaron un cruce descendente de percentiles durante el tercer trimestre (p=0,05)
en comparación con los controles, OR 1,47 (IC del 95%: 1,04–2,07, p=0,03). Por el
contrario, una mayor proporción de individuos del grupo control experimentaron un cruce
ascendente de percentiles de crecimiento durante el mismo período de tiempo (p=0,02).
Los fetos tras una APP tenían un 43% menos de probabilidad de experimentar un cruce
ascendente de percentiles (OR 0,57, IC del 95%: 0,33–0,97, p=0,04) comparado con el
grupo control.

55
5.2 Consecuencias en el neurodesarrollo

5.2.1 Prematuros

El impacto de la prematuridad, particularmente en los neonatos prematuros tardíos

(nacidos entre las 34 y 36 semanas), sobre el neurodesarrollo ha sido un tema de creciente
interés. A pesar de no ser prematuros precoces, presentan un cerebro significativamente
inmaduro, lo que les deja vulnerables a complicaciones del neurodesarrollo a largo
plazo120, 121. Este grupo representa alrededor del 70% de los nacimientos prematuros, y
aunque muchos de estos neonatos no requieren cuidados intensivos extensos, sus
resultados a largo plazo han comenzado a diferenciarse de los observados en nacidos a
término.

Desarrollo cerebral y vulnerabilidad en prematuros tardíos

El cerebro de un recién nacido a las 34 semanas de gestación pesa solo el 65% del
cerebro de un recién nacido a término. Este periodo entre las 34 y 36 semanas es crucial
para el crecimiento cerebral, con un incremento sustancial del volumen cortical y de la
materia blanca122, 123, 124
. En los prematuros tardíos, estudios de neuroimagen han
evidenciado volúmenes cerebrales totales hasta un 20-30% menores, junto con
alteraciones en la microestructura de la materia blanca y un menor grado de maduración
cortical en comparación con nacidos a término123, 124. Estas diferencias neuroanatómicas
impactan en la formación de circunvoluciones corticales y en el desarrollo de áreas
críticas del cerebro, como las relacionadas con la motricidad, el lenguaje y las funciones
ejecutivas121. Estas alteraciones subrayan la necesidad de intervenciones tempranas para
mitigar posibles déficits a lo largo del desarrollo.

Factores de riesgo perinatales

Los riesgos asociados a la prematuridad tardía no son uniformes y pueden estar

influenciados por factores perinatales como embarazos múltiples, hipertensión inducida
por el embarazo y rotura prematura de membranas. Estos factores se asocian con peores
resultados en el desarrollo motor y cognitivo121, 123, 124. Un estudio reciente identificó que

56
los prematuros tardíos presentan mayores déficits en dominios como la motricidad fina,
el lenguaje y la adaptabilidad, evaluados mediante herramientas como la Gesell
Developmental Scale125. Además, los prematuros tardíos con bajo peso al nacimiento y
aquellos con complicaciones perinatales tienden a mostrar mayores déficits en áreas como
el equilibrio vestibular y la integración neurosensorial121. Este último aspecto es
particularmente relevante, ya que la disfunción en la integración sensorial puede llevar a
problemas de comportamiento y dificultades en el aprendizaje a lo largo de la infancia.

Resultados en el neurodesarrollo a largo plazo

Las investigaciones epidemiológicas sobre los resultados del neurodesarrollo de

los prematuros tardíos han revelado una mayor incidencia de trastornos como la parálisis
cerebral y el retraso cognitivo. Un estudio basado en más de un millón de nacimientos en
Finlandia mostró una incidencia del 0,6% de parálisis cerebral en los prematuros tardíos,
en comparación con el 0,1% en los nacidos a término122.Este trastorno motor es uno de
los indicadores más claros de un daño cerebral significativo y persistente123. Sin embargo,
los estudios sobre el impacto de la prematuridad tardía en el neurodesarrollo son
metodológicamente variados, lo que dificulta conclusiones claras. Algunos estudios,
como los de Canadá y Noruega, destacan que los prematuros tardíos presentan
puntuaciones significativamente más bajas en el desarrollo motor grueso y la
comunicación a los 12 y 36 meses122. Estas diferencias tendían a desaparecer cuando se
ajustan factores como el nivel educativo materno y la hospitalización neonatal, lo que
sugiere que, aunque existe un riesgo elevado, este puede estar mediado por factores
socioeconómicos y de atención médica. En una revisión sistemática, se reportaron déficits
persistentes en funciones como la memoria, la atención sostenida y las funciones
ejecutivas hasta la etapa escolar124. Además, un estudio longitudinal en Australia encontró
que, a los 9 años de edad, los niños prematuros tardíos mostraban volúmenes cerebrales
significativamente menores, menor maduración de la materia blanca y peores
puntuaciones en pruebas académicas y habilidades motoras en comparación con sus pares
nacidos a término126.

57
Autismo y trastornos del comportamiento

Los estudios también han identificado una mayor prevalencia de trastornos del
espectro autista (TEA) en los niños prematuros tardíos. Un 8,8% de estos niños mostraron
un resultado positivo en la prueba M-CHAT para la detección del autismo a los 24-30
meses, siendo este porcentaje es considerablemente mayor que el observado en los niños
nacidos a término121. Los niños con TEA muestran déficits en áreas como la
adaptabilidad, el lenguaje y el desarrollo socioemocional, lo que afecta su rendimiento
académico y social en etapas posteriores.

Impacto de la prematuridad moderada y tardía en el lenguaje y la motricidad

A los 2 años de edad, los niños prematuros moderados y tardíos presentan un

mayor riesgo de retrasos en el desarrollo cognitivo, del lenguaje y motor en comparación
con sus pares nacidos a término. Las evaluaciones mediante escalas como Bayley-III han
demostrado que estos niños tienen un rendimiento significativamente inferior en las áreas
de comprensión y expresión del lenguaje120, lo que afecta el rendimiento académico y las
interacciones sociales durante la etapa escolar123, 124
. La motricidad también se ve
afectada, con una mayor prevalencia de retraso motor y dificultades en la coordinación
motora fina y gruesa122.

5.2.2 Falsas APP

En febrero de 2017, el Dr. Roberto Romero127 publicó una editorial sobre la hipótesis
de la presente tesis: ¿la amenaza de parto pretérmino es un proceso benigno cuándo la
gestación acaba a término?

En dicha editorial realiza un repaso por la evidencia publicada al respecto,

mencionando el aumento de riesgo de nacer pequeño para la edad gestacional tras sufrir
una falsa APP o problemas en el neurodesarrollo en la infancia. No sólo desde una
perspectiva médica, sino también económica, ya que el manejo de estos eventos de APP
tiene un costo significativo para los sistemas de salud.

58
 En esta relación APP y neurodesarrollo destaca estudios como el de Paules y cols.128
en el que la APP se muestra como un factor de riesgo para presentar alteración en el
neurodesarrollo a los dos años, a pesar de que el parto se produzca a término. Estos
hallazgos se reportaron a partir de la misma cohorte y diseño de la presente tesis doctoral,
en el que el grupo expuesto estaba formado por gestantes que habían sufrido una APP,
subdividiéndose a su vez en prematuros moderados/tardíos (semanas de gestación 32 y
36+6) y en recién nacidos a término (a partir de la semana 37) (falsa APP). La cohorte no
expuesta estaba compuesta de recién nacidos a término que no habían sufrido una APP.
Se comparó, a los dos años de vida, el desarrollo de los diferentes dominios de
neurodesarrollo, tales como, la memoria, la cognición, el lenguaje verbal y no verbal, la
motricidad fina y gruesa o la velocidad de procesamiento. Así, se apreció que las falsas
APP presentaban mayor riesgo de tener un neurodesarrollo subóptimo comparado con
aquellos niños que nacieron a término sin haber sufrido dicho episodio, con una odds ratio
para el índice cognitivo global de 2,06 (IC del 95%: 1,09-3,88; p=0,004). En concreto,
presentaban peores resultados en los dominios cognitivos de cognición, motricidad gruesa
y fina, memoria, lenguaje receptivo, velocidad de procesamiento y oculomotricidad
mientras que no hubo diferencias en el lenguaje expresivo128. Las alteraciones que
presentaban estos niños tras una falsa APP eran similares a las encontradas en los
prematuros moderados/tardíos y diferente a los controles128.

En este estudio también se evidenció una alteración en el crecimiento fetal, puesto

que un 22% de los fetos que sufrían una falsa APP nacieron siendo PEG frente al 9% del
grupo de prematuros y 7% del grupo control, sin alcanzar la significación estadística
probablemente debido al pequeño tamaño muestral (p=0,21)128.

En relación con las consecuencias postnatales de sufrir una APP, Hugues y cols.129
compararon 63 bebés prematuros tardíos con 100 nacidos a término tras haber sufrido
todos ellos una APP. Se midieron los resultados neonatales (morbilidad a corto plazo) y
se realizó un seguimiento al año para evaluar el neurodesarrollo usando el índice de
desarrollo mental (MDI) y el índice de desarrollo psicomotor (PDI) de las escalas de
Bayley. No se encontraron diferencias significativas en los resultados de desarrollo físico
(peso, talla y circunferencia de la cabeza) ni en los índices de neurodesarrollo a un año
entre el grupo de prematuros tardíos y a término tras sufrir una APP. En dicho estudio se
concluyó que a pesar de que existe mayor número de complicaciones neonatales a corto

59
plazo en el grupo de prematuros, no hay diferencias en el neurodesarrollo a 1 año, pero
no se tiene en cuenta que no existe un grupo control de recién nacidos con un embarazo
sin APP, como ocurriría en el trabajo de Paules y cols.128 posteriormente.

En los últimos años, han aparecido nuevas publicaciones sobre la APP como
factor de riesgo para el neurodesarrollo y para las alteraciones del comportamiento en la
infancia. Ejemplo de ello son los trabajos publicados del grupo de Navalon y cols.130, 131
dónde estudian el impacto de sufrir una APP en la aparición y gravedad de síntomas del
trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Evaluaron el comportamiento
y el desarrollo psicomotor a los 6 meses de edad y los síntomas de TDAH a los 6 años y
todos los grupos que habían sufrido una APP (prematuros moderados, prematuros tardíos
y a término) presentaban una mayor gravedad de los síntomas de TDAH en comparación
con los controles (diferencia de medias + 4,19 para el grupo de término, + 3,64 para el
grupo de prematuros tardíos y + 4,99 para el grupo de prematuros moderados, p < 0,021).
Concretamente, los prematuros moderados y tardíos mostraron conductas más
inquietas/impulsivas, mientras que las falsas APP nacidas a término mostraron conductas
emocionales más lábiles. Una mayor extroversión o manía y un retraso en las habilidades
motoras finas a los 6 meses de edad predijeron síntomas de TDAH a los 6 años en los
niños que habían sufrido una APP. El sexo masculino, los síntomas de ansiedad materna
en el momento del diagnóstico de la APP, el nivel educativo bajo de los padres y estrés
post-traumático materno predijeron síntomas de TDAH más altos en los grupos con el
antecedente de APP.

En 2020, Ghosn y cols.132 en la misma línea que los estudios previos analizaron
el impacto de la APP en los signos predictores del trastorno del espectro autista.
Realizaron un seguimiento de los bebés hasta los 30 meses, incluyendo evaluaciones del
desarrollo psicomotor a los 6 meses y la valoración de síntomas autistas a los 30 meses
mediante el cuestionario M-CHAT-R/F. Los resultados mostraron mayor carga de
síntomas autistas a los 30 meses en los grupos de prematuros y falsas APP frente al grupo
control. A su vez, los recién nacidos que habían sufrido una APP también presentaron
peores habilidades de comunicación y resolución de problemas, y menores niveles de risa
y sonrisa a los 6 meses, lo cual fue un predictor de una mayor carga de síntomas autistas
a los 30 meses. Además, como en trabajos previos, la ansiedad materna tras una APP fue
otro predictor significativo de una mayor carga de síntomas autistas en los niños132.

60
5.2.3 Corticoides antenatales y neurodesarrollo

Respecto a la etiopatogenia de la APP, la editorial del Dr. Romero127 menciona la

conexión entre la inflamación intraamniótica subclínica y el daño cerebral en los
neonatos, tanto en animales como en humanos. La inflamación, aunque no siempre
conduzca a un parto prematuro, puede tener efectos adversos a largo plazo, como
discapacidades motoras y cognitivas.

También destaca el papel del tratamiento de la APP como posible etiología de las
consecuencias en el neurodesarrollo a largo plazo. Tocolíticos como la terbutalina,
podrían tener efectos secundarios que aumentan el riesgo de trastornos del desarrollo
neurológico, como el autismo, siendo un tema controvertido que requiere más
investigación.

El uso de corticoides antenatales en mujeres con riesgo de parto pretérmino ha

demostrado reducir significativamente las complicaciones neonatales, sobre todo en
prematuros extremos y muy prematuros88, pero su impacto en el neurodesarrollo de los
niños a largo plazo sigue siendo un tema de debate. En particular, la preocupación se
centra en los posibles efectos adversos de los corticoides en el desarrollo cognitivo y en
la aparición de trastornos mentales y conductuales en la infancia90, 133.

Investigaciones recientes sugieren que la exposición a corticoides prenatales puede

estar asociada con un mayor riesgo de trastornos del desarrollo cognitivo, especialmente
en el área del hipocampo, una región crítica para la memoria y el aprendizaje134, 135.

Un estudio realizado en China investigó la relación entre la exposición a corticoides

y el desarrollo neurocognitivo de los niños a los 12 meses de edad. Los resultados
mostraron que los niños expuestos a dexametasona durante el embarazo presentaron un
mayor riesgo de tener un desarrollo cognitivo subóptimo, en comparación con aquellos
que no fueron expuestos, siendo más evidente en los bebés nacidos a término, por lo que
los efectos adversos de los corticoides no se limitaron a los bebés prematuros134.

61
 De manera similar, estudios realizados en Finlandia analizaron los efectos de los
corticoides antenatales en el desarrollo de trastornos mentales y conductuales en la
infancia. Este estudio, basado en una cohorte nacional, encontró que los niños expuestos
a corticoterapia se asociaron con un aumento significativo del riesgo de trastornos
mentales y conductuales, especialmente en los nacidos a término (RR: 1.47). Entre los
nacidos pretérmino, aunque la incidencia de trastornos fue más alta en los niños expuestos
al tratamiento (14.59% frente a 10.71%), el riesgo relativo (RR: 1.00) no fue
estadísticamente significativo. Esto sugiere que la relación entre la exposición a
corticosteroides y los trastornos mentales y conductuales puede variar según la edad
gestacional135, 136.

Gran parte de estos estudios se engloban en una revisión sistemática y metaanálisis

publicado en 2023 de Ninan y cols.137 con un total de 1.6 millones de recién nacidos. En
los ensayos controlados aleatorios y en los datos poblacionales, aproximadamente el 40%
de los recién nacidos con exposición temprana (<34 semanas de gestación) a
corticosteroides antenatales nacieron a término (certeza baja o muy baja). Entre los niños
nacidos a término, la exposición temprana a corticosteroides antenatales en comparación
con la no exposición se asoció con un mayor riesgo de necesidad de UCI neonatal,
intubación, menor perímetro cefálico y trastornos del neurodesarrollo o del
comportamiento a largo plazo. Por tanto, subrayan la necesidad de utilizar con cautela los
corticosteroides antenatales sopesando el riesgo-beneficio.

Además de los estudios epidemiológicos, los estudios histológicos también han

aportado evidencia sobre los efectos de los corticoides en el desarrollo cerebral. Un
estudio realizado en autopsias de neonatos prematuros tratados con corticoides
prenantales reveló una menor densidad neuronal en el hipocampo, lo que podría estar
relacionado con un menor rendimiento cognitivo en etapas posteriores de la vida. Aunque
la interpretación clínica de estos hallazgos no está completamente clara, son consistentes
con estudios en modelos animales que muestran una reducción en la proliferación celular
y el volumen del hipocampo tras la exposición prenatal a glucocorticoides138.

62
5.3 Consecuencias metabólicas y en la composición corporal

5.3.1 Prematuros

La prematuridad y la ganancia de peso acelerada en los primeros meses de vida

han emergido como factores significativos que contribuyen al desarrollo de obesidad en
la infancia, adolescencia y vida adulta. Estos factores, modulados por patrones de
crecimiento, influencias metabólicas y ambientales, tienen implicaciones profundas en la
salud a largo plazo.

La prematuridad altera significativamente la trayectoria de crecimiento de los

niños. Según Ou-Yang y cols.139 los niños nacidos prematuros tienen un 19% más de
probabilidades de desarrollar obesidad en la infancia en comparación con aquellos
nacidos a término. Esto se atribuye, en parte, a la programación metabólica y a la
necesidad de compensar el retraso en el crecimiento inicial. Por otro lado, los prematuros
tardíos (34-36 semanas) presentan a su vez un riesgo específico de adiposidad central en
la adolescencia. En el estudio de Hui y cols.140 se observó que los adolescentes nacidos
prematuros tardíos tenían mayores índices de masa corporal (IMC) y relaciones cintura-
altura, lo que refleja una mayor tendencia a la adiposidad central.

El catch-up, definido como crecimiento recuperador tras un período restrictivo,

es un fenómeno común en recién nacidos prematuros y pequeños para su edad gestacional
(PEG), que está fuertemente relacionado con la obesidad infantil. Li y cols.141 encontraron
que los recién nacidos PEG que experimentaron un crecimiento rápido durante los
primeros dos años tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar obesidad
infantil. Este fenómeno es particularmente relevante en la prematuridad, donde el
crecimiento compensatorio responde tanto a una necesidad fisiológica como a
alteraciones metabólicas programadas por el ambiente prenatal y postnatal. La revisión
de Ou-Yang y cols.139 refuerza esta observación al señalar que los niños con un aumento
rápido en el peso durante los primeros años tienen un 87% más de probabilidades de
desarrollar obesidad142. Esto subraya la importancia de controlar la velocidad de la
ganancia de peso en los primeros años de vida, especialmente en poblaciones vulnerables.
Sin embargo, este riesgo no siempre está mediado por la ganancia de peso acelerada, lo

63
que sugiere la presencia de otros factores subyacentes, como influencias hormonales y
epigenéticas141.

Respecto a la evolución de composición corporal en un contexto longitudinal, el

estudio danés de Vinther y cols.143 evaluó las trayectorias de IMC y altura desde el
nacimiento hasta la adolescencia. Los resultados mostraron que, aunque los prematuros
tienen un IMC inicial más bajo, las diferencias entre ellos y los nacidos a término tienden
a disminuir con el tiempo. Sin embargo, los niños prematuros permanecen ligeramente
talla más baja en promedio hasta la adolescencia. Esto sugiere que, aunque las diferencias
en el IMC pueden estabilizarse, otros aspectos del desarrollo físico, como la altura,
pueden permanecer afectados. Otro estudio llevado a cabo en España, el estudio
CALINA144, destacó la influencia del peso al nacer y la ganancia de peso rápida en la
acumulación de masa corporal magra en niños de 6 a 8 años. Este hallazgo subraya que
las primeras etapas de la vida no solo afectan la acumulación de grasa, sino también el
desarrollo de tejidos magros, que son cruciales para una salud metabólica óptima.

Dentro de los factores relacionados con la composición corporal en la vida

postnatal se encuentra la adiposidad materna la cual juega un papel crucial, demostrado
en múltiples trabajos como el de la cohorte de población indígena australiana, en la que
Pringle y cols.142 encontraron que los niños nacidos de madres con obesidad tenían un
mayor IMC y una mayor circunferencia abdominal a los 23 meses. Este riesgo se
amplificaba en los prematuros, lo que destaca el impacto de un entorno intrauterino de
obesidad en la programación del riesgo de obesidad infantil.

Otro factor modulador es el tipo de alimentación en la trayectoria de crecimiento

de los niños prematuros. Kakaroukas y cols.145 replicaron la teoría tantas veces antes
estudiada, y es que aquellos prematuros alimentados exclusivamente con leche materna
mostraron un mayor incremento de masa magra y un menor aumento en la masa grasa en
comparación con aquellos alimentados con fórmula o una combinación de ambas. Este
hallazgo sugiere que la lactancia materna puede mitigar los riesgos de obesidad al
promover un crecimiento más saludable, definiendo a la lactancia materna como un factor
protector para evitar ganancias de peso excesivas postnatales que favorezcan la obesidad
y un factor directo e independiente de prevención de la obesidad en la infancia144.

64
 Por todo ello, se puede concluir que la interacción entre la prematuridad, la
ganancia de peso acelerada y los factores ambientales y maternos define en gran medida
las trayectorias de riesgo de obesidad en la infancia y adolescencia. Los diferentes
estudios publicados hasta la fecha resaltan la necesidad de realizar un seguimiento
estrecho del desarrollo pondoestatural y la alimentación de los niños prematuros, así
como de implementar estrategias preventivas en las poblaciones más vulnerables. La
lactancia materna, el control del catch up o ganancia excesiva postnatal y la intervención
temprana en casos de obesidad materna son descritas como medidas esenciales para
mitigar los riesgos asociados y garantizar un desarrollo saludable.

5.3.2 Falsas APP

En la actualidad no existen estudios que valoren las consecuencias en la antropometría

y la composición corporal de los niños que sufrieron una amenaza de parto pretérmino
pero finalmente nacieron a término. Pero como se ha visto anteriormente, una de las
consecuencias perinatales de las falsas APP fue el aumento del porcentaje de pequeños
para la edad gestacional en esta población respecto a los niños prematuros116. Esto hace
pensar, junto con la evidencia descrita de consecuencias postnatales en otras esferas como
la del neurodesarrollo, que la APP por sí misma puede ser un factor que determine una
programación metabólica fetal con implicaciones en la composición corporal durante la
infancia y la edad adulta.

5.4 Consecuencias en la condición física

5.4.1 Prematuros

La repercusión de la prematuridad en la condición física ha sido motivo de

numerosos estudios recientes debido a su relevancia para la calidad de vida y la salud a
largo plazo.

Desde la infancia temprana, los niños prematuros presentan diferencias

significativas en indicadores clave de aptitud física en comparación con niños nacidos a

65
término. Según Martínez-Zamora y cols.146 los niños de 3 a 6 años nacidos prematuros
muestran menor fuerza muscular, agilidad, flexibilidad y capacidad cardiorrespiratoria,
incluso en ausencia de diferencias en los niveles de actividad física. Como ocurre en la
mayor parte de conclusiones derivadas de la prematuridad, estos déficits son
particularmente evidentes en los nacidos muy prematuros (≤32 semanas de gestación),
destacando la relación inversa entre el grado de prematuridad y los niveles de condición
física. En este mismo trabajo reportaron que los niños prematuros entre los 3 y 6 años de
edad tienen una fuerza de prensión significativamente menor en comparación con los
niños nacidos a término (reducción del 13.95%; p < 0.001). Incluso existe una relación
inversa entre la edad gestacional y la fuerza de prensión dentro de la prematuridad: los
niños muy prematuros (≤32 semanas de gestación) presentan los niveles más bajos de
fuerza en comparación con aquellos nacidos moderadamente prematuros.

Por otro lado, Robič Pikel y cols.147 documentaron que los adolescentes nacidos
prematuros también experimentan limitaciones en la capacidad aeróbica y anaeróbica,
incluyendo menor fuerza explosiva, resistencia muscular y agilidad durante la pubertad.
Estas limitaciones se atribuyen, en parte, a problemas respiratorios asociados con la
displasia broncopulmonar al nacer, lo que afecta la capacidad funcional pulmonar a largo
plazo.

El desarrollo madurativo juega un rol determinante en la respuesta física de los

niños a la prematuridad. Estudios como el de Enríquez-del-Castillo y cols.148 han
evidenciado que el desarrollo constitucional puede influir significativamente en la
capacidad de adaptación al ejercicio físico en niños de 9 a 13 años. Aunque los programas
de entrenamiento de intensidad moderada a alta mejoran la fuerza muscular y la capacidad
aeróbica, los niños prematuros pueden experimentar progresos más lentos debido a
retrasos en el pico de velocidad de crecimiento y otras alteraciones del desarrollo.

Por tanto, se pueden describir 3 factores determinantes de la condición física en los

recién nacidos prematuros comparado con los nacidos a término:

1. Desarrollo pulmonar limitado: Las disfunciones respiratorias, como la displasia

broncopulmonar, afectan la capacidad aeróbica y la tolerancia al ejercicio en la infancia
y adolescencia.

66
 2. Alteraciones musculoesqueléticas: La fuerza muscular reducida puede estar
asociada con un desarrollo limitado de la masa muscular y alteraciones en el metabolismo
energético.
3. Deficiencias neuromotoras: Cómo hemos visto anteriormente, un desarrollo
psicomotor subóptimo en niños prematuros puede afectar a la coordinación y el desarrollo
de habilidades motoras finas, lo que contribuye a menores niveles de agilidad y equilibrio.

Por todo ello, la prematuridad tiene un impacto significativo en múltiples

componentes de la condición física, desde la infancia temprana hasta la adolescencia. Si
bien las limitaciones físicas asociadas con la prematuridad pueden ser persistentes, la
implementación de estrategias preventivas y programas de ejercicio personalizados puede
mitigar o contrarrestar estas deficiencias.

5.4.2 Falsas APP

Los recién nacidos a término tras haber sufrido una APP no han sido objeto de
estudio para valorar la repercusión de dicho evento en la condición física en la infancia.
Siempre han sido incluidos en grupos de controles como recién nacidos a término por lo
que no se ha podido determinar si realmente ha sido un factor de riesgo en este aspecto.

5.5 Consecuencias en el sistema cardiovascular

5.5.1 Prematuros

Respecto al impacto de la prematuridad en el sistema cardiovascular existe gran

experiencia clínica al respecto y numerosa evidencia científica que va desde las
consecuencias a corto plazo en la circulación cardiovascular neonatal al remodelado
cardíaco y su impacto en la infancia y vida adulta.

67
 Una consecuencia con gran repercusión neonatal en los recién nacidos prematuros
es el ductus arterioso persistente, que consiste en la ausencia del cierre del ductus arterioso
tras el nacimiento con el consecuente flujo sanguíneo en su interior. El ductus arterioso
en el feto es un vaso que comunica el tronco de la arteria pulmonar con la aorta
descendente, pero cuando en las primeras semanas de vida, el aumento de la presión
arterial de oxígeno junto con la caída de prostaglandinas y óxido nítrico provocan su
cierre, pasa a denominarse ligamento arterioso. Sin embargo, la persistencia del ductus
arterioso en vida postnatal, produce un shunt izquierda-derecha que puede complicarse
con una insuficiencia cardíaca izquierda, edema pulmonar, displasia broncopulmonar,
hipertensión pulmonar e incluso asociarse a complicaciones digestivas o neurológicas
como la enterocolitis necrotizante y la hemorragia intraventricular. El manejo de ductus
arterioso persistente es variable, dependiente de su repercusión y puede variar desde la
actitud expectante, al tratamiento farmacológico con antiinflamatorios no esteroideos o
el cierre quirúrgico149.

Además de las complicaciones a corto plazo, existen números estudios que avalan
el impacto cardiovascular a largo plazo de la prematuridad, sobre todo en prematuros
precoces y extremos. En estos niños y adultos se ha descrito una hipertrofia miocárdica
concéntrica que dificulta la relajación ventricular en diástole, provocando una disfunción
diastólica150, 151, 152
. También se ha observado una reducción del volumen de ambos
ventrículos y del diámetro aórtico153, así como una reducción de parámetros de disfunción
sistólica150, 152, 154. Se ha reportado, además, un aumento de la rigidez aórtica y de las
resistencias pulmonares, una rarefacción de la microvasculatura asociada a un estado anti-
angiogénico155, 156, 157. Todo ello genera un remodelado cardiaco158 que parece generar
cierta vulnerabilidad cardiaca para el fallo cardiaco precoz y desarrollo de eventos
cardiovasculares a largo plazo159. Por tanto, se ha considerado la prematuridad como un
factor que aumenta el riesgo de desarrollo de eventos adversos en la edad adulta, como
son la cardiopatía isquémica160, la hipertensión161 y la insuficiencia cardiaca.

La insuficiencia cardiaca en la edad infantil y adolescencia se ha relacionado con

la edad gestacional al nacimiento. Este aumento de riesgo parece ser inversamente
proporcional a la edad gestacional al parto, siendo mayor conforme menor es la edad
gestacional y más evidente en prematuros por debajo de las 28 semanas162.

68
 De la misma manera, se relacionó la edad gestacional al nacimiento con el
cociente de riesgo de cardiopatía isquémica en los adultos jóvenes (18-43 años),
apreciándose un mayor riesgo en pacientes prematuros respecto a los nacidos a término163.

El remodelado cardíaco en nacidos prematuros se atribuye al impacto del parto en

un momento crítico del desarrollo cardiovascular, con un abrupto cambio a un entorno
hiperóxico postnatal, alteraciones en las resistencias vasculares y la transición de una
hiperplasia a una hipertrofia de cardiomiocitos. Esto genera modificaciones subclínicas
en la estructura y función cardíaca, que predisponen a un mayor riesgo de insuficiencia
cardíaca o cardiopatía isquémica en la edad adulta. Aunque se documenta una reducción
constante en la bibliografía en el tamaño de las cavidades cardíacas, los estudios sobre la
masa miocárdica son discrepantes en muchos casos, sugiriendo la influencia de factores
postnatales como la hipertensión y otros eventos asociados a la prematuridad. Asimismo,
factores prenatales vinculados a la etiología del parto pretérmino podrían contribuir a esta
heterogeneidad en el remodelado cardíaco164.

El crecimiento intrauterino restringido (CIR) durante la gestación, es una

condición prenatal ampliamente estudiada que evidencia la existencia de un remodelado
cardíaco fetal ante los eventos que se van sucediendo de forma prenatal. Es conocido, que
la morfología cardiaca de estos niños es diferente, ya que desarrollan una cardiomegalia
con tres fenotipos diferentes (alargado, globular e hipertrófico), debido a la alteración del
desarrollo cardiovascular por las condiciones de hipoxia crónica, desnutrición y aumento
de la resistencia vascular placentarias a las que está expuesto dicho corazón fetal. Así, las
formas tempranas que producen mayor compromiso fetal desarrollan una respuesta
hipertrófica, mientras que las formas tardías tienden a desarrollar hipoplasia165. También
existe un remodelado vascular, aumentando el grosor de la pared de ciertas arterias, lo
cual generara una mayor resistencia periférica con la consiguiente elevación de la presión
arterial durante la infancia, que será superior en aquellos que hayan tenido mayor
compromiso fetal166 (Figura 7).

69
Figura 7. Progresión de los diferentes fenotipos de remodelado cardiaco en función de la duración del
compromiso fetal. Fuente: Adaptado y traducido de Crispi F y cols. 165, 167.

Cómo ocurre en los prematuros, este remodelado cardíaco también se vio

influenciado por factores condicionantes modificables en la vida postnatal que podían
compensar el remodelado cardíaco del CIR y sus consecuencias en los eventos
cardiovasculares en la edad adulta. Entre los factores destacaban la alimentación
(lactancia materna y alimentación saludable) y el ejercicio físico regular.

5.5.2 Falsas APP

La APP ocurre durante un periodo crucial para la organogénesis y al igual que la falsa
APP parece afectar al neurodesarrollo postnatal, como hemos comentado en apartados
anteriores, también podría tener un impacto en el desarrollo cardiovascular en estos niños.
Sin embargo, a día de hoy no existen estudios en los que se valore el impacto de la APP
en la programación cardiovascular en la infancia independientemente de la edad
gestacional al nacimiento.

70
JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS
Justificación

La alta incidencia de amenaza de parto pretérmino (APP) y su potencial impacto

en la remodelación funcional de múltiples órganos durante un período crítico del
desarrollo como es la gestación requiere una investigación más exhaustiva de las
consecuencias a largo plazo en estos niños.

Existe todavía escasa evidencia que vincule la amenaza de parto pretérmino y la

prematuridad tardía con consecuencias a medio y largo plazo, siendo necesarias más
investigaciones para definir adecuadamente la repercusión en la infancia en términos de
salud que permitan desarrollar estrategias para mejorar la salud global de esta población.

Nuestro grupo de investigación inició en 2011 el seguimiento de una cohorte bien

caracterizada de embarazadas que habían sufrido una APP y el seguimiento postnatal de
sus recién nacidos publicando en 2017 el primer estudio que demuestra que la APP es un
factor de riesgo para alteraciones en el neurodesarrollo a los 2 años de edad
independientemente de la edad gestacional al nacimiento128.

Posteriormente se continúa el seguimiento de esta cohorte de niños para una

valoración integral de la salud de esta población en otras etapas de la infancia. Para ello
se dispone de una colaboración multidisciplinar entre obstetras, neonatólogos, pediatras,
cardiólogos y especialistas en medicina del deporte con la experiencia científica en
valoraciones cardiometabólicas y de condición física en otras poblaciones, para poder
llevarla a cabo en aquellos que tienen el antecedente de una APP en la gestación.

Hipótesis principal

La amenaza de parto pretérmino, independientemente de la edad gestacional al

nacimiento, es un factor de riesgo de sobrepeso y alteración de la composición corporal,
así como de una condición física y adaptación cardiovascular al ejercicio subóptima
durante la infancia.

71
 OBJETIVOS
Objetivo general

Evaluar el impacto de la amenaza de parto pretérmino durante la gestación en la salud

cardiometabólica durante la infancia (6-8 años).

Objetivos específicos

• Determinar la prevalencia del sobrepeso y obesidad en la infancia asociado a la

amenaza de parto pretérmino.
• Describir los diferentes fenotipos de composición corporal en la infancia asociados a
la amenaza de parto pretérmino.
• Analizar si existen diferentes patrones de densidad mineral ósea en la infancia
asociados a la amenaza de parto pretérmino
• Valorar la condición física en términos de fuerza muscular en niños nacidos tras sufrir
una amenaza de parto pretérmino durante el embarazo.
• Evaluar la adaptación cardiorrespiratoria al ejercicio de los niños nacidos después de
sufrir una amenaza de parto pretérmino durante la gestación.
• Describir la presencia y tipo de remodelado cardiaco, evaluado mediante
ecocardiografía, asociados a la amenaza de parto pretérmino.

72
 MATERIAL Y MÉTODOS
1. Diseño del estudio

Estudio de cohortes prospectivo que incluye niños nacidos en el Hospital Clínico

Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España) entre 2011 y 2013, cuyas madres
sufrieron una amenazo de parto pretérmino durante el embarazo y un grupo control. La
cohorte expuesta fue reclutada en el momento del ingreso hospitalario por amenaza de
parto pretérmino y la cohorte no expuesta en el momento del parto al constatarse que se
trataba de una gestación con un parto a término sin amenaza de parto pretérmino previo.
Posteriormente, se realizó un seguimiento de los niños durante la infancia hasta los 6-8
años de edad. A los 2 años de edad, se realizó un estudio de neurodesarrollo mediante el
test de Merrill-Palmer128. En el estudio actual, llevamos a cabo una valoración global de
salud que incluye composición corporal, condición física y cardiovascular en edades
comprendidas entre los 6-8 años de edad (Figura 8). Todos los investigadores
involucrados en el protocolo clínico estuvieron cegados respecto al grupo perteneciente
y sus resultados perinatales.

La amenaza de parto pretérmino se definió como la presencia de contracciones

uterinas regulares y dolorosas documentadas por cardiotocografía y ecografía con
longitud cervical inferior a 25 mm en presencia de membranas intactas a una edad
gestacional que oscila entre 24 + 0 y 36 + 6 semanas8. Los embarazos se fecharon según
la longitud cefalo-caudal del primer trimestre168. En algunos casos se realizó tratamiento
tocolítico con Atosibán (Tractocile, Ferring Pharmaceuticals, Madrid, España) y
maduración pulmonar mediante betametasona intramuscular (12 mg/24 h, 2 dosis) según
las recomendaciones del fabricante y los estándares clínicos internacionales8, 169.

73
 Screening inicial
Mujeres embarazadas ingresadas por amenaza de parto pretérmino y controles

Seleccionables
Perdidos

Válidos
No válidos

Reclutados

Características del embarazo y resultados perinatales

Perdidos A los 2 años de edad

Valoración del neurodesarrollo (Merrill Palmer Test)

Perdidos A los 6-8 años de edad

Valoración global de salud

Composición corporal Condición física Cardiovascular

• Antropometría • Función cardiorrespiratoria • Frecuencia cardíaca y
• Absorciometría dual de • Prueba de fuerza de prensión tensión arterial
rayos X (DXA) (Handgrip) • Ecocardiografía
• Fuerza explosiva de miembros funcional
inferiores (LSJ)

Figura 8. Resumen esquemático del reclutamiento y seguimiento del estudio.

74
2. Muestra

El estudio se compone de dos cohortes de niños de entre 6 y 8 años de edad:

1. Cohorte expuesta: Niños cuyas madres sufrieron una amenaza de parto prematuro
durante la gestación. Se subdividen en:
a) Prematuros moderados-tardíos (entre 32 y 37 semanas de gestación). Grupo
denominado “Prematuros”
b) Falsa amenaza de parto prematuro (nacidos a término (≥37 semanas) después
de sufrir una amenaza de parto prematuro. Grupo denominado “Falsas APP”

2. Cohorte no expuesta: Niños nacidos a término (≥ 37 semanas) cuyas madres no

sufrieron una amenaza de parto prematuro durante el embarazo. Grupo denominado
“Controles”

• Criterios de inclusión: embarazo único, buena comprensión y firma del consentimiento

informado.
• Criterios de exclusión: malformaciones, enfermedades cromosómicas o infecciones
prenatales.

Tamaño muestral

El tamaño de la muestra se define considerando el objetivo principal del estudio y

la magnitud del cambio en la variable principal. En este proyecto, existen diferentes
variables relevantes al respecto; por tanto, se realizó una simulación del cálculo del
tamaño de la muestra en referencia a dos variables de interés: índice de masa grasa total
y VO2 máximo.
Para el error tipo I, a (la probabilidad de rechazar incorrectamente la hipótesis
nula), asumiremos un valor de 0,05. Para el error tipo II, b (la probabilidad de aceptar
incorrectamente la hipótesis alternativa), asumiremos un valor frecuente del 20%; b= 0,2,
por lo tanto, un poder estadístico de 0,8. Para realizar los cálculos se utilizó la herramienta
G*Power (versión 3.1.9.2 para Mac), aplicando la prueba de tamaño de muestra para
pruebas t de Student para dos muestras independientes, ya que se pretendía comparar
diferencias entre grupos. Para realizar el cálculo utilizamos los valores de a y b,

75
previamente definidos, y del tamaño del efecto, en este caso, el valor d de Cohen para
cada una de las variables del estudio. Revisando estudios previos, se observa que las
diferencias en las variables alcanzan tamaños del efecto de 0,6 para el índice de masa
grasa total170 y 0,83 para el VO2máx171.
Tomando como referencia para el estudio el valor más alto de las dos variables, el tamaño
total de la muestra sería N = 90, con 45 participantes en cada grupo. Sin embargo, el
número de sujetos a reclutar también dependía de las posibles pérdidas: N’ = N/(1 ½ p),
por lo que al considerar el porcentaje de pérdidas del 20%, el número de participantes a
reclutar era N’ = 112.

3. Variables

Las variables obtenidas para el presente estudio son:

- Peso (kg), talla (cm) e índice de masa corporal (IMC, kg/m2)

- Perímetro de cadera y cintura (cm)
- Adiposidad mediante porcentaje de masa grasa total, subtotal, troncular y abdominal.
- Índice de masa magra (Lean Mass Index, LMI, índice de masa magra)
- Índice de masa grasa (Fat Mass Index, FMI, índice de masa grasa)
- Contenido y densidad mineral ósea (CMO en gramos y DMO en gramos/cm2)
- Consumo máximo de oxígeno (VO2) al alcanzar umbral submáximo (ml/kg/min)
- Frecuencia cardíaca en reposo, máxima y postejercicio (latidos/min)
- Tensión arterial en reposo y post ejercicio (mmHg)
- Máxima fuerza muscular isométrica mano derecha e izquierda (kg)
- Máxima fuerza en tren inferior medida por distancia en salto longitudinal (cm)
- Parámetros ecocardiográficos estructurales y funcionales:
o Morfometría cardiaca: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; z-
score del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; diámetro
telesistólico del ventrículo izquierdo; grosor máximo del septo
interventricular en diástole; grosor máximo de la pared posterior del ventrículo
izquierdo en diástole.
o Función diastólica: cociente E/A mitral; cociente mitral medial E/E´; cociente
mitral lateral E/E´; tiempo de relajación isovolumétrica izquierdo.

76
 o Función sistólica: velocidad máxima de la onda S´ a nivel del anillo lateral
mitral; fracción de eyección izquierda, tanto Teicholz como Simpson; tiempo
de contracción isovolumétrico izquierdo; tiempo de eyección izquierdo; strain
global longitudinal plano apical 2,3 y 4 cámaras; strain rate global longitudinal
plano apical 2,3 y 4 cámaras,
o Función global: índice de rendimiento miocárdico.

4. Covariables

Múltiples factores subyacentes pueden afectar potencialmente la composición

corporal o la salud cardiovascular, por lo que se evaluaron activamente las siguientes
covariables:

1. Características basales y socioeconómicas: edad, etnia, características clínicas, nivel

socioeconómico y nivel educativo de los padres.

2. Características perinatales: paridad (número de partos > 22 semanas), técnicas de

reproducción asistida, antecedentes de parto prematuro, complicaciones durante el
embarazo (preeclampsia, diabetes gestacional, pequeño para la edad gestacional),
administración de corticoesteroides prenatales (edad en el momento del tratamiento y
número de dosis), administración de tocolíticos durante el embarazo, tipo de parto,
peso al nacimiento, test de Apgar al minuto y cinco minutos, pH umbilical, ingreso
en la UCIN y resultados neonatales (displasia broncopulmonar, enterocolitis
necrotizante, sepsis, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular,
retinopatía, ductus arterioso permeable).

3. Estilo de vida de la madre durante el embarazo: tabaquismo, consumo de alcohol u

otras drogas. Índice de masa corporal al inicio y al final de la gestación.

4. Alimentación en los dos primeros años de vida del niño: lactancia materna, edad de
introducción de la alimentación complementaria.

77
5. Composición corporal del recién nacido y del niño. Se obtuvieron a través de la
Historia Clínica Electrónica las variables talla y peso desde el nacimiento hasta los 6-
8 años registradas por el personal de enfermería y pediatría de los centros de Atención
Primaria durante las visitas de rutina.

6. Dieta y estilo de vida del niño: La ingesta dietética es autoinformada por los padres a
través de un cuestionario semicuantitativo de frecuencia de alimentos (FFQ)172, 173
(Anexo 3) que se ha utilizado y validado previamente en estudios previos
intervencionistas para la prevención de la obesidad en la primera infancia (estudio
ToyBox). En resumen, el FFQ consiste en una lista de alimentos y bebidas con
diferentes categorías de respuesta para indicar la frecuencia habitual de consumo
durante el período seleccionado. Calcularemos el Índice de Calidad de la Dieta (DQI),
que es un índice muy utilizado en cohortes con características similares, para evaluar
la dieta en términos de tres subcomponentes: diversidad dietética, calidad y
equilibrio174. La actividad física y el estilo de vida y sedentarismo también son
autoinformados por los padres mediante cuestionarios IPAQ-C175 (Anexo 4)

7. Tiempo de pantalla semanal (WST): utilizando un cuestionario previamente validado,

los padres informan de la cantidad de horas de visualización de TV/DVD/video y el
uso del PC/consola de juegos de su hijo tanto en un día típico entre semana como en
los días de fin de semana. Sumamos las horas reportadas por día en días de semana y
días de fin de semana para obtener el WST total (horas en días de semana + horas en
días de fin de semana/7 días por semana)175 (Anexo 4).

8. Procesos intercurrentes: Infecciones, ingresos hospitalarios, intervenciones

quirúrgicas, procesos traumáticos.

5. Metodología:

En el siguiente apartado se detalla cómo se han realizado y obtenido los datos en las
diferentes pruebas realizadas, así como el material y los aparatos utilizados:

78
a) Composición corporal:

- La altura se midió con un estadiómetro con una precisión de 0,1 cm (SECA 225,
SECA, Hamburgo, Alemania), y el peso con una escala de precisión de 0,1 kg (SECA
861, SECA, Hamburgo, Alemania). La determinación de los valores de puntuación Z
del IMC para la edad (Z-IMC) para niñas y niños se realizará utilizando el software
Anthro de la OMS, de acuerdo con los estándares de crecimiento de la OMS de 2006-
2007176.
- La masa grasa, la masa magra y la masa ósea se determinaron mediante
absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) (Figura 9). Las exploraciones DXA
se realizaron en posición supina, usando ropa ligera sin metal y sin zapatos ni joyas.
Todas las pruebas de exploración DXA son analizadas por el mismo investigador
utilizando un escáner Hologic Horizon A y una versión pediátrica del software APEX,
Hologic Corp., versión de software 5.5.1.2 (Bedford, MA, EE. UU.). Del análisis
regional y total de la exploración corporal completa se valorará: masa grasa total,
subtotal (total sin cabeza), tronco, abdominal y extremidades. Se calculará el área total
(cm2) y el contenido mineral óseo (CMO; g). La densidad mineral ósea (DMO;
g/cm2) se calculará siguiendo la fórmula DMO = CMO(Área-1)177. Masa magra
(masa corporal– (FM + masa ósea)), porcentaje de masa grasa corporal (porcentaje de
gramos de grasa/masa total). El índice de masa grasa (FMI) será una variable continúa
calculada para cada participante a partir de los datos obtenidos de DXA como masa
grasa en kilogramos/talla en metros cuadrados178. La adiposidad abdominal se
evaluará en una región delimitada que se dibujará en la imagen de escaneo digital,
delimitando el borde horizontal inferior en la parte superior de la cresta ilíaca y el
borde superior paralelo al final de la costilla inferior179.

Figura 9. Escáner de absorciometría de rayos X de energía dual (DXA).

79
b) Valoración de la condición física

- Función cardiorrespiratoria:

Antes de iniciar la recogida de datos, los participantes se familiarizaron con el

laboratorio y los procedimientos. Después de colocar el arnés de seguridad, la prueba
comenzó cuando los participantes pudieron caminar con facilidad en la cinta de correr
(Quasar Med 4.0, h/p/cosmos, Nußdorf, Alemania). El protocolo comenzaba
(dependiendo de la altura) con una velocidad de 2,4 km/h o 3,2 km/h, aumentando 0,8
km/h cada 2 min hasta que los participantes no podían caminar (si precisaban correr para
mantener ritmo, se mantiene una velocidad máxima manteniendo la marcha) o alcanzaban
una velocidad de 4,8 km/h o 5,6 km. /h. Luego, se aumentó la pendiente en un 4% cada
minuto hasta el agotamiento o hasta una pendiente máxima del 24% (Figura 10). Un
pediatra supervisó toda la prueba y realizó un examen preclínico para determinar si el
participante estaba apto para realizar la prueba de esfuerzo. Los datos de intercambio de
gases respiratorios se midieron respiración a respiración mediante espirometría de
circuito abierto (Oxycon Pro, Jaeger/Viasys Healthcare, Hoechberg, Alemania). El
consumo máximo de oxígeno (VO2 pico), los valores se promediaron durante períodos
consecutivos de 15 segundos. La calibración diaria del carro metabólico se realizó con un
gas y volumen conocidos según lo recomendado por el fabricante. La frecuencia cardíaca
(FC) se registró continuamente mediante electrocardiografía de 12 derivaciones (H12+,
Mortara Instrument, Milwaukee, WI, EE. UU.) desde el principio hasta el final de la
prueba de esfuerzo. Las categorías cardiorrespiratorias baja y alta se establecieron
utilizando el percentil 50 por sexo publicado por Johansson y cols.180 para poblaciones de
niños obesos y con sobrepeso. Los valores de referencia del percentil 50 para el VO2 máx
relativo en niños y niñas fueron 30,8 y 30,6 ml/kg/min, respectivamente. Esta prueba se
ha llevado a cabo en varios proyectos de investigación en una población de la misma edad
con y sin discapacidad intelectual durante aproximadamente 10 años181.

80
Figura 10. Imagen de una participante realizando la prueba de función cardiorrespiratoria sobre tapiz
rodante.

- Pruebas de fuerza de prensión (handgrip):

La medición se realiza con un dinamómetro de mango (TKK 5001, agarre A; Takei)

(rango, 0–100 kg; precisión, 0,5 kg). Los niños estaban de pie manteniendo el brazo del
lado evaluado recto hacia abajo con el hombro ligeramente abducido (~10◦ sin tocar el
resto del cuerpo), el codo en 0◦ de flexión, el antebrazo en una posición neutral y la
muñeca en 0º de flexión (Figura 11). Se elige el mejor valor de 3 intentos182.

Figura 11. Imagen de una participante realizando la prueba de fuerza de prensión (handgrip) con
dinamómetro de mango.

81
- Fuerza explosiva de miembros inferiores (SLJ):

Esta prueba consistió en saltar horizontalmente, con los dos pies al mismo tiempo, la
distancia máxima sobre una superficie dura y no resbaladiza con los pies inmediatamente
detrás de la línea de salida y separados entre sí, aproximadamente a la anchura de los
hombros (Figura 12). Los niños realizaron 3 saltos con 1 a 2 min de descanso entre
intentos. El mejor valor de 3 intentos (en centímetros) se utilizó para el análisis182.

Figura 12. Imagen de una participante realizando la prueba de salto longitudinal sobre cinta métrica para
la valoración de la fuerza explosiva de miembros inferiores.

c) Valoración cardiovascular

- Frecuencia cardíaca:

Se midió la frecuencia cardíaca (OMRON M6, HEM 70001; Omron, Kioto, Japón).
La frecuencia cardíaca en reposo se midió con los participantes sentados en una
habitación tranquila separada durante 10 minutos con la espalda apoyada y los pies en el
suelo. Se tomarán dos lecturas a intervalos de 10 minutos y se registró la medida más
baja.

- Tensión arterial

Se midió la presión arterial sistólica y diastólica en reposo (OMRON M6, HEM

70001; Omron, Kioto, Japón) con los participantes sentados en una habitación tranquila
separada durante 10 minutos con la espalda apoyada y los pies en el suelo. Se tomarán
dos lecturas a intervalos de 10 minutos y se registró la medida más baja.

82
d) Valoración ecocardiográfica.

Se realizó una valoración cardiaca estructural y funcional con ecógrafo Siemens

(General Electric Healthcare) por parte del mismo Cardiólogo pediátrica con formación
específica para la realización de este tipo de ecocardiografías.

El análisis de las imágenes se realizó offline tras ser procesadas mediante el software
VVI de Siemens para speckle-tracking bidimensional configurado para el análisis de
speckle-tracking endocárdico.

La imagen 2D nos permite obtener la mayoría de las dimensiones cardiacas, como el

diámetro de las válvulas o el tamaño de ventrículos y aurículas. Con una vista apical o
plano en cuatro cámaras, y la aplicación del Doppler debajo de las válvulas
auriculoventriculares se puede obtener dos ondas: onda E y onda A. La primera
corresponde a la relajación miocárdica, y la segunda a la contracción auricular con el
consiguiente llenado ventricular. La relación entre ambas se obtiene de la división de las
velocidades máximas de E sobre la forma de la onda de A (Figura 13)183.

Figura 13. Doppler espectral con onda pulsada del flujo de entrada del ventrículo izquierdo (válvula mitral)
desde la vista apical de cuatro cámaras. E: onda de llenado ventricular diastólico temprano. A: onda de
llenado ventricular diastólico tardío durante la contracción auricular. Fuente: Tissot C y cols.183

También, en este mismo plano se pueden obtener otros tiempos como los de
contracción y relajación isovolumétrica, y el tiempo de eyección como se observa en la

83
Figura 14. Mediante la suma de los primeros, y la posterior división entre el último,
obtendremos el índice de rendimiento miocárdico183.

Figura 14: Índice de rendimiento miocárdico (MPI) derivado de la ecocardiografía Doppler tisular (TDI)
del anillo tricuspídeo. ET: tiempo de eyección; ICT: tiempo de contracción isovolumétrica; IRT: tiempo de
relajación isovolumétrica. Fuente: Tissot C y cols.183

A su vez la ecocardiografía también permite estudiar el tamaño y la geometría,

tanto auricular como ventricular, lo cual es esencial para el estudio de patrones de
remodelación cardiaca. Por una parte, la evaluación del tamaño incluye la medición de
los diámetros ventriculares. También se valoran los grosores tanto de la pared septal,
como de las paredes libres izquierda y derecha, estableciendo como fórmula para el
cálculo de los grosores de pared relativos, tanto izquierdo como derecho, la suma del
grosor de la pared septal y de la pared libre correspondiente, dividida entre el diámetro
transversal ventricular183.

El modo M, permite la evaluación del movimiento (longitudinal y radial) de las

estructuras cardiacas, principalmente para estimar la función ventricular y el grosor de las
paredes.

La función del ventrículo izquierdo puede estimarse midiendo las dimensiones del
ventrículo izquierdo en telediástole y telesístole (LVEDD y LVESD). La fracción de
acortamiento/eyección (FS) se calcula utilizando la siguiente ecuación:

84
 Este método se basa en la suposición de que el ventrículo tiene forma cilíndrica
(regla de Simpson), aunque esta estimación puede verse alterada en ciertas circunstancias,
como en ventrículos únicos, ventrículo derecho predominante o ventrículo izquierdo con
forma globular (Figura 15) 183.

Figura 15. Ecocardiografía modo M obtenida desde la vista paraesternal de eje largo a través de las cámaras
ventriculares derecha e izquierda, a nivel de la punta de las valvas de la válvula mitral, permitiendo estimar
fracción de acortamiento/eyección. Fuente: Tissot C y cols.183

Además, puede ser medida según Teicholz, la cual se basa en la fórmula derivada
de una geometría idealizada del ventrículo izquierdo como un elipsoide. Calcula los
volúmenes en base a las dimensiones medidas en modo M (diámetro telediastólico y
telesistólico del ventrículo izquierdo).

Finalmente, se realizó ecocardiografía de seguimiento de marcas o speckle

tracking, cuya finalidad es la evaluación objetiva y cuantitativa de la función miocárdica

85
y regional independientemente del ángulo de insonación miocárdico y de los
movimientos de traslación cardiacos. Se basa en el análisis del movimiento de marcas
(generadas por interacción del haz de ultrasonido con las fibras miocárdicas) obtenidas
en ecografías bidimensionales rutinarias. Gracias a ello, sin utilizar el Doppler, se pueden
calcular el desplazamiento, la tasa de desplazamiento o velocidad, la deformación o strain
(%) y la tasa de deformación o strain rate (%/s), ya sea de forma longitudinal, radial o
circunferencial. El strain longitudinal representa la deformación del miocardio desde la
base hasta el vértice, y se obtiene mediante el análisis de un plano apical de 2, 3 o 4
cámaras, tanto de forma general como local en cada uno de los segmentos del ventrículo
izquierdo. Concretamente el strain longitudinal global ha sido validado como índice
cuantitativo de la función global del ventrículo izquierdo183.

Con toda esta valoración, se obtuvieron para su inclusión los siguientes parámetros183:

• Morfometría cardiaca: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; z-score

del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; diámetro telesistólico del
ventrículo izquierdo; grosor máximo del septo interventricular en diástole; grosor
máximo de la pared posterior del ventrículo izquierdo en diástole.
• Función diastólica: cociente E/A mitral; cociente mitral medial E/E´; cociente
mitral lateral E/E´; tiempo de relajación isovolumétrica izquierdo.
• Función sistólica: velocidad máxima de la onda S´ a nivel del anillo lateral mitral;
fracción de eyección izquierda, tanto Teicholz como Simpson; tiempo de
contracción isovolumétrico izquierdo; tiempo de eyección izquierdo; strain
global longitudinal plano apical 2,3 y 4 cámaras; strain rate global longitudinal
plano apical 2,3 y 4 cámaras,
• Función global: índice de rendimiento miocárdico.

6. Circuito de valoración de los participantes

La valoración de los niños participantes en el estudio se realizó en 2 días diferentes. A

continuación, se detalla el circuito que realizaron los participantes y sus acompañantes
(padre y/o madre y/o tutor).

86
1er día de la valoración:

Localización: Universidad de Zaragoza, instalaciones del GENUD Research Group

(Growth, Exercise, Nutrition and Development Research Group)

• Bienvenida al estudio. Presentación del equipo que va a participar en la realización

de las diferentes pruebas. Se explican las pruebas que se van a realizar de forma
entendible tanto para el niño o niña participante como para sus padres. Se resuelven
dudas al respecto.
• Se enseñan las instalaciones dónde se van a realizar las diferentes pruebas y damos
un tiempo para familiarizarse con ellas.
• Se explica y se entrega el consentimiento informado al tutor del niño/a para su lectura,
resolución de dudas y firma (Anexo 2).
• Después de que las familias aceptan participar en el estudio, se recopilaron datos sobre
las características perinatales y postnatales.
• Se acomoda al acompañante para la realización de los cuestionarios
sociodemográficos, de alimentación y estilo de vida. Una persona entrenada está
específicamente con ellos para resolver dudas al respecto.
• Se hace entrega a los niños de una ficha de “superhéroes” con 4 espacios que serán
sellados conforme realice las pruebas para obtener posteriormente un diploma de
participación en nuestro estudio “Superkids Study”.
• Se inicia el circuito de pruebas realizados por un Pediatra y Enfermera con
capacitación específica para la realización de todas las exploraciones:
o 1ª estación: Antropometría, FC basal, TA basal y realización de DXA.
o 2ª estación: Fuerza explosiva de miembros inferiores (SLJ).
o 3ª estación: Prueba de fuerza de prensión (handgrip).
o 4ª estación: Aptitud cardiorrespiratoria sobre tapiz rodante. Valoración de FC
y TA en las diferentes etapas del ejercicio físico.
• Se realizó registro de las variables en los documentos fuente (Anexo 5).
• Una vez selladas las 4 pruebas, se realiza la entrega del diploma personalizado de
haber superado con éxito el “Superkids Study” (Anexo 6). Despedida.
• Finaliza el primer día.

87
2º día de la valoración:

Localización: Unidad de Cardiología Pediátrica del Hospital Infantil Miguel Servet

de Zaragoza

• Bienvenida al segundo día de la valoración. Presentación del equipo que va a

participar en la realización de la prueba. Se lo que se va a realizar de forma entendible
tanto para el niño o niña participante como para sus padres. Se resuelven dudas al
respecto.
• Realización de una ecocardiografía estructural y funcional por parte de dos
cardiólogos pediátricos que habían recibido formación previa para lograr coherencia
entre las mediciones.
• Se informa de los resultados estructurales obtenidos.
• Se informa a los padres del envío de un informe (email / postal, según solicite la
familia) con los resultados obtenidos en el estudio y posibles recomendaciones.
• Despedida. Finaliza la valoración.

A continuación, se realizaba la exportación de todos los resultados obtenidos a las

bases de datos para su posterior análisis.

Una vez obtenido los resultados del estudio se procedía a enviar un informe a los
padres con dichos resultados (Anexo 7). En caso de alguna recomendación especial se
contactaba telefónicamente con los mismos para explicarlos, resolución de dudas y
recomendaciones médicas pertinentes.

7. Análisis estadístico

Como regla general, las variables cualitativas se describen como frecuencias

absolutas y porcentajes relativos, las variables cuantitativas como medias y medianas para
la valoración de tendencia central, y DE y RIQ para la valoración de dispersión. En el
caso de variables ordinales se evaluará la descripción de ambas formas. Análisis
univariado: para comparar dos variables cualitativas se utilizó la prueba de chi cuadrado
o la prueba exacta de Fisher. Para variables cuantitativas, se utilizó la prueba t de Student
o ANOVA para muestras independientes o la prueba U de Mann-Whitney o Kruskal-

88
Wallis si no se cumplen los criterios de aplicabilidad. Para la evaluación de si la media de
una variable continua cambia de manera lineal entre grupos categóricos ordenados se
utilizó la prueba de tendencia lineal de ANOVA. Se utilizó la Prueba de Jonckheere-
Terpstra, prueba no paramétrica, para detectar la tendencia en datos continuos.
El análisis multivariable se realizó mediante regresión lineal múltiple (variables
continuas) o logística (variables categóricas) controlando los posibles factores de
confusión.
Para el análisis estadístico, se han considerado estadísticamente significativos los
valores de p £ 0,05. Los datos se analizaron con el programa SPSS (V.29.0)

8. Aspectos éticos

El estudio ha seguido los estándares éticos del Código de Nuremberg de 1947 y la

Declaración de Helsinki de 1964 revisada por Fortaleza (2013). Se ha garantizado la
confidencialidad y el anonimato de los participantes del estudio. En caso de detectar algún
resultado anormal en alguna de las variables evaluadas, se ha informado a los
participantes y, en su caso, han sido remitidos al especialista pediátrico.
Las fichas de información de los participantes y el consentimiento informado han
sido aprobados por el comité de ética de la investigación (C.P.- C.I. PI19/392) (Anexo 1)
y fueron entregados y explicados a cada uno de los participantes. Los resultados del
estudio se difundirán en conferencias internacionales y se publicarán en revistas
científicas. Los informes se pondrán a disposición de los participantes del estudio que los
soliciten.

89
 RESULTADOS
El estudio engloba un total de 104 pacientes divididos en los 3 grupos a estudio: grupo
control (n=34), falsas APP (n=34) y prematuros (n=36).

A continuación, se desglosan los resultados de nuestro estudio en los siguientes apartados:

1. Características perinatales y sociofamiliares.
2. Hábitos de alimentación y de actividad de la población a estudio.
3. Antropometría y composición corporal.
4. Condición física y adaptación cardiovascular al ejercicio.
5. Ecocardiografía funcional.

1. Características perinatales y sociofamiliares

Respecto a las características maternas (Tabla 1), se analizó la edad materna en el

momento del parto sin encontrar diferencias entre los 3 grupos, con una edad aproximada
a los 31 años en todos ellas. En referencia a la etnia, hubo un porcentaje menor de etnia
caucásica en los pacientes prematuros (83,3%), respecto a controles (94,1%) y falsas APP
(97,1%) sin ser esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,097). El porcentaje de
fumadoras no mostró diferencias entre los grupos analizados. Tampoco el IMC materno
durante el embarazo mostró diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos.

Atendiendo a las características perinatales (Tabla 1), no hubo diferencias entre los 3
grupos respecto al porcentaje de patología materna, diabetes gestacional (menor al 12%
en los 3 grupos) ni en el porcentaje de preeclampsia (únicamente hubo 1 caso en el grupo
de prematuros).

Como era de esperar, se encontraron diferencias estadísticamente significativas

(p<0,001) en la edad gestacional al parto, característica que define a los 3 grupos,
obteniendo una mediana en semanas de 39,5 en controles, 39 en falsa APP y 35 en
prematuros, cumpliendo por tanto este último grupo la especificación de prematuros
“tardíos” (Tabla 1). Del mismo modo, el peso al nacimiento también mostró diferencias
significativas entre los grupos (p<0,001).

90
 Respecto al género, se distribuían en torno al 50% de mujeres/hombres sin
diferencias entre los 3 grupos (p=0.760). Se analizó el porcentaje de pequeños para la
edad gestacional (PEG) en los 3 grupos no encontrando diferencias significativas, pero
oscilando entre el 20,6% en la falsa APP y el 11,8% y 11,1% en controles y prematuros
respectivamente (Tabla 1).

En el tipo de parto, no hubo diferencias en el porcentaje de cesáreas entre los 3 grupos.

No hubo ningún caso con test de Apgar por debajo de 7 a los 5 minutos.

Tabla 1: Características maternas y perinatales de la muestra a estudio.

Control Falsa APP Prematuro

Valor p
(N=34) (N=34) (N=36)
Características maternas
Edad maternal parto
31,7 ± 5,0 30,6 ± 5.5 31,2 ± 6,0 0,682
(años)
Etnia caucásica (%) 94,1 97,1 83,3 0,097

Fumadoras (%) 17,6 17,6 5,6 0,228

IMC embarazo 23,3 ± 3,1 22,1 ± 4,0 23,9 ± 3,1 0,091

Nuliparidad (%) 67,6 64,7 61,1 0,849

Características perinatales

Patología materna (%) 38,2 32,4 50,0 0,307

Diabetes gestacional (%) 5,9 11,8 8,3 0,687

Preeclampsia (%) 0,0 0,0 2,8 0,385

Edad gestacional al parto
39,5 (2) 39,0 (2) 35,0 (2) 0,001*
(semanas)
Género: mujeres (%) 52,9 44,1 50,0 0,760

Peso recién nacido (gr) 3289 ± 394 3055 ± 352 2329 ± 507 0,001*

Cesárea (%) 17,6 11,8 11,1 0,682

Cesárea urgente (%) 0 2,9 2,8 0,609

91
 pH AU <7.10 (%) 0 3,2 0 0,428
Puntuación de Apgar a
0 0 0 -
los 5’ inferior a 7 (%)
PEG (%) 11,8 20,6 11,1 0,458

Datos mostrados como porcentaje, media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) según
corresponda.
IMC, índice de masa corporal; AU, arteria umbilical; PEG, pequeño para la edad gestacional.
*Grado de significación estadística p < 0.05

En referencia al tratamiento de la amenaza de parto pretérmino recibido durante

el embarazo (Tabla 2), se encontraron diferencias significativas (p<0,001) en el porcentaje
de tratamiento tocolítico, corticoideo y de progesterona entre los 3 grupos. El grupo
control no recibió ningún tratamiento y predominaron los tratamientos recibidos en la
falsa APP frente al prematuro.

Tabla 2: Tratamiento de la amenaza de parto pretérmino recibido durante la

gestación.
Control Falsa APP Prematuro
Valor p
(N=34) (N=34) (N=36)
Tocolíticos (%) 0 85,3 35,5 <0,001*

Corticoides (%) 0 94,1 36,7 <0,001*

Progesterona (%) 0 29,4 13,3 0,002*

Nº Ingresos APP 0 1 (1) 1 (0) <0,001*

Longitud cervical al
- 20 (18) 12 (18) 0,130
ingreso (mm)
Edad gestacional 1er
- 31,5 (5) 34,5 (2) <0,001*
ingreso (semanas)
Nº tto tocolítico 0 1 (0-3) 0 (0-2) <0,001*

Nº tto corticoideo 0 1 (0-2) 0 (0-2) <0,001*

Datos mostrados como porcentaje, mediana (rango intercuartílico) según corresponda.

Nº, número; APP, amenaza de parto pretérmino; tto, tratamiento.
*Grado de significación estadística p < 0.05

92
 En la Tabla 3 se pueden ver los datos referentes a la edad de los padres, el estado
nutricional de la madre en el embarazo y de ambos padres en el momento de la valoración
de los niños y el nivel educativo de los padres.
No se encontraron diferencias en la edad de los padres y madres de los 3 grupos
en el momento de la valoración de los niños.
Por otro lado, el IMC de la madre en el momento del embarazo no mostró
diferencias estadísticamente significativas (p=0,091). Sin embargo, la mediana del IMC
materno en el momento de la valoración del grupo prematuro fue superior al de falsa APP
y al grupo control (24,1 vs. 21,6 vs 22,7; p=0,005). No hubo diferencias significativas en
el IMC paterno durante la valoración de los niños entre los 3 grupos.
El porcentaje de estudios superiores en los padres fue mayor, aunque no
estadísticamente significativo (p=0,066) en el grupo control (63,6%) frente a los grupos
falsa APP (38,2%) y prematuros (30,6%).

Tabla 3: Edad, estado nutricional y nivel educativo de los padres en el momento de

la valoración de los niños.
Control Falsa APP Prematuro
Valor p
(N=34) (N=34) (N=36)
Edad de los padres

Edad materna (años) 39,3 ± 5,2 37,4 ± 5,5 37,8 ± 6,0 0,365

Edad paterna (años) 42 (7) 40 (6) 40 (5) 0,749

Estado nutricional de los padres

IMC embarazo 23,3 ± 3,1 22,1 ± 4,0 23,9 ± 3,1 0,091

IMC materno 22,7 (5,1) 21,6 (3) 24,1 (5,7) 0,005*

IMC paterno 25,8 ± 3,5 25,8 ± 3,2 26,6 ± 2,8 0,559

Nivel educativo de los padres

Estudios superiores (%) 63,6 38,2 30,6 0,066

Datos mostrados como porcentaje, media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) según
corresponda.
IMC, índice de masa corporal.
*Grado de significación estadística p < 0.05

93
2. Hábitos de alimentación y de actividad de la población a
estudio

2.1 Lactancia materna

Se registró el tipo de lactancia recibida desde el nacimiento y se analizó el porcentaje

de niños que habían recibido lactancia materna exclusiva durante al menos 4 meses y la
duración de la lactancia materna independientemente de su exclusividad o no (Tabla 4).

Tabla 4: Lactancia materna: tiempo total y porcentaje de lactancia materna

exclusiva durante los primeros 4 meses de vida.

Control Falsa APP Prematuro

Valor p Valor pt
(N=34) (N=34) (N=36)
Lactancia materna
6,0 (9) 7,7 (4) 7,4 (9) 0,233 0,137
(meses)
LM exclusiva 4
58,1 37,5 27,6 0,049 0,017*
meses (%)

Datos mostrados como porcentaje, mediana (rango intercuartílico) según corresponda.

LM, lactancia materna; pt, p de tendencia lineal.
*Grado de significación estadística p < 0.05.

Los resultados mostraron diferencias en el porcentaje de lactancia materna

exclusiva durante al menos 4 meses, dónde el 27,6% del grupo prematuro la recibieron
frente al 37,5% y 58,1% del grupo falsa APP y controles respectivamente (p=0,049;
pt=0,017). Por el contrario, la mediana de meses totales con lactancia materna
independientemente de su exclusividad o no, fue de 7,4 meses en el grupo prematuro, de
7,7 meses en el de falsa APP y de 6 meses en el grupo control, no alcanzando la
significación estadística (p=0,233; pt=0,137).

A continuación, se dividió la muestra entre los que realizaron lactancia materna

exclusiva 4 meses y los que no y se analizó el porcentaje de sobrepeso/obesidad por IMC
en cada grupo. Aquellos que sí habían realizado lactancia materna exclusiva 4 meses
tuvieron un 23,7% de sobrepeso/obesidad frente al 42,6% en los que no, sin encontrar
diferencias estadísticamente significativas (p=0,061; pt=0,062).

94
 Se valoró el porcentaje de sobrepeso/obesidad de aquellos que sí habían realizado
lactancia materna exclusiva durante 4 meses en los diferentes grupos a estudio y se
obtuvieron los siguientes resultados (Tabla 5):

Tabla 5: Porcentaje de sobrepeso/obesidad en el momento de la valoración en

aquellos que habían realizado lactancia materna exclusiva los 4 primeros meses.

Normopeso Sobrepeso/Obesidad Valor p

Prematuros 50% 50% 0,730

Falsas APP 75% 25% 0,258

Controles 88,9% 11,1% 0,072

Datos mostrados como porcentajes.

*Grado de significación estadística p < 0.05.

A su vez, se realizó un estudio más exhaustivo de la relación entre la lactancia

materna exclusiva 4 meses y la ganancia pondoestatural excesiva postnatal (aumento
>0,67 DE en los primeros 6 meses de vida), reflejado en la Tabla 6 a continuación:

Tabla 6. Porcentaje de niños que realizaron un incremento de Z-Score de peso, talla

e índice de masa corporal >0,67 DE en los primeros 6 meses de vida en función de si
habían realizado lactancia materna exclusiva los primeros 4 meses de vida.

LME: No LME: Sí Valor p

Total
Incremento WAZ excesivo (%) 41 39 0,805
Incremento HAZ excesivo (%) 46 38 0,468
Incremento BAZ excesivo (%) 48 38 0,369
Prematuros
Incremento WAZ excesivo (%) 65 57 0,711
Incremento HAZ excesivo (%) 60 60 1
Incremento BAZ excesivo (%) 90 60 0,102
Falsas APP
Incremento WAZ excesivo (%) 25 50 0,149

95
 Incremento HAZ excesivo (%) 45 50 0,784
Incremento BAZ excesivo (%) 20 50 0,076
Controles
Incremento WAZ excesivo (%) 31 23 0,657
Incremento HAZ excesivo (%) 25 23 0,927
Incremento BAZ excesivo (%) 25 23 0,927

Datos mostrados como porcentajes.

LME, lactancia materna exclusiva; WAZ, weight-for-age z-score, z-score de peso para la edad; HAZ,
height-for-age z-score, z-score de talla para la edad; BAZ, BMI-for-age z-score, z-score de índice de masa
corporal para la edad.
*Grado de significación estadística p < 0.05

Como se puede observar en la Tabla 6 no se encontraron diferencias significativas

entre los que habían recibido o no lactancia materna exclusiva durante 4 meses y la
ganancia excesiva de peso, talla o IMC entre los 0 y 6 meses de edad.

2.2 Alimentación de los participantes en el momento de la valoración

Se evaluó la diversidad, la calidad total y el equilibrio de la dieta para conformar

finalmente el parámetro global del FFQ, el índice de calidad de la dieta (Tabla 7). En los
3 subcomponentes no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los
3 grupos a estudio. Atendiendo a la puntuación final en el índice de calidad de la dieta
tampoco se objetivaron diferencias (p=0,761) entre los 3 grupos obteniendo una media
en el grupo control de 111,0 ± 16,0, en el grupo falsa APP de 107,9 ± 20,6 y en el grupo
prematuro de 109,5 ± 14,2.

96
Tabla 7: Análisis del tipo de alimentación que realizan los participantes del estudio
en el momento de la valoración mediante el cuestionario de frecuencia de alimentos
(FFQ)

Control Falsa APP Prematuro

Valor p
(N=34) (N=34) (N=36)
Calidad total de la dieta 68,3 (27,0) 55,5 (34,0) 69,9 (29,9) 0,792

Diversidad de la dieta 242,8 (57,1) 250 (60,7) 231,3 (57,1) 0,626

Equilibrio de la dieta 25 (16,8) 20 (15) 25 (17,5) 0,773

Dietary quality index 111,0 ± 16,0 107,9 ± 20,6 109,5 ± 14,2 0,761
Datos mostrados como media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) según corresponda.
Dietary quality index, índice de calidad de la dieta. *Grado de significación estadística p < 0.05

2.3 Actividad física y sedentarismo en el momento de la valoración

La actividad física y el estilo de vida fueron auto-informados por los padres mediante
cuestionarios IPAQ-C175. Se analizaron las horas de sueño tanto de lunes a viernes como
de fin de semana y la media de horas de sueño diarias y se encontraron diferencias en la
mediana de horas de sueño de lunes a viernes (p=0,045), siendo mayor en el grupo de
prematuro frente a los grupos falsa APP y control (10 vs. 9,5 vs. 9,5). No se obtuvieron
diferencias en el resto de los parámetros descritos del sueño (Tabla 8).

Otros aspectos valorados fueron el sedentarismo durante los días de colegio y fines
de semana, el tiempo de pantalla semanal y las horas de actividad física semanas sin
encontrar diferencias entre los 3 grupos (Tabla 8).

Tabla 8: Análisis de la actividad física en el momento de la valoración mediante el

cuestionario IPAQ-C.

97
 Control Falsa APP Prematuro
Valor p
(N=34) (N=34) (N=36)
Horas de sueño L-V (h) 9,5 (0,5) 9,5 (1) 10 (0,6) 0,045*

Horas de sueño V-D (h) 10 (1,2) 10 (1,1) 10 (1,5) 0,708

Media horas de sueño (h) 9,7 (0,8) 9,7 (0,7) 10 (0,9) 0,204

Sedentarismo L-V (min) 900 (675) 900 (468) 675 (450) 0,185

Sedentarismo V-D (min) 510 (420) 660 (397) 630 (480) 0,380
Tiempo pantalla semanal
1395 ± 707 1701 ± 903 1400 ± 719 0,186
(min)
Horas de actividad
31,5 ± 14,6 30,3 ± 11,5 27,2 ± 10,2 0,326
semanal (h)

Datos mostrados como media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) según corresponda.
L, lunes; V, viernes; D, domingo; h, horas; min, minutos.
*Grado de significación estadística p < 0.05

Por tanto, se puede concluir que los 3 grupos realizaban en el momento de la valoración
una alimentación, actividad física y estilo de vida similar, en lo que a los cuestionarios
FFQ e IPAQ-C respecta.

3. Antropometría y composición corporal

Se realizó una valoración antropométrica y de composición corporal mediante DXA a

la población a estudio en edades comprendidas entre los 6 y 8 años. No se obtuvieron
diferencias en la edad a la valoración entre los 3 grupos (p=0,755), siendo la media en
torno a los 7,5 años en los 3 grupos.

3.1. Antropometría a la edad de 6-8 años

Se calculó el Z-Score de peso y talla y no se obtuvieron diferencias estadísticamente

significativas ni tendencia lineal al respecto (Tabla 9, Figura 16).

Al relacionar el peso para la talla, se objetivó una mediana de IMC de 16,75 en el

grupo falsa APP y 16,34 en el prematuro y de 15,68 del grupo control (p=0,280; pt=0,366).
Se extrapolaron dichos resultados en Z-Score del IMC obteniendo una media de 0,69 ±

98
1,23 en el grupo APP, frente a 0,47 ± 1,11 en grupo prematuro y 0,16 ± 1,03 en el grupo
control, si bien estos resultados no alcanzaron la significación estadística (p=0,161;
pt=0,253) (Tabla 9, Figura 16)

Tabla 9: Resultados de la valoración antropométrica a la edad de 6-8 años.

Control Falsa APP Prematuro

Valor p Valor pt
(N=34) (N=34) (N=36)
Edad (años) 7,4 ± 0.5 7,5 ± 0,6 7,4 ± 0,4 0,755 0,732

Z-Score Peso (DE) 0,29 ± 1,0 0,74 ± 1,1 0,46 ± 1,0 0,225 0,521

Z- Score Talla (DE) 0,30 ± 0,9 0,37 ± 0,8 0,16 ± 0,9 0,582 0,504

IMC (kg/m2) 15,68 (1.9) 16,75 (3,4) 16,34 (3,2) 0,280 0,366

Z-Score IMC (DE) 0,16 ± 1.0 0,69 ± 1,2 0,47 ± 1,1 0,161 0,253

Índice cintura-cadera 0,93 (0,1) 0,91 (0,1) 0,91 (0,1) 0,160 0,058

Datos mostrados como media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) según corresponda.
DE, desviaciones estándar; IMC, índice de masa corporal; pt, p de tendencia lineal.
*Grado de significación estadística p < 0.05

99
 p=0,225; pt=0,521

p=0,582; pt=0,504

p=0,161; pt=0,253

Figura 16. Representación en diagrama de cajas del Z-Score de peso, talla e índice de masa corporal en el
momento de la valoración a los 6-8 años de edad.

100
 Profundizando en esa relación peso-talla, se categorizó el Z-Score de IMC según
tuvieran ³ 1 DE (sobrepeso u obesidad) o < 1 DE (ausencia de sobrepeso u obesidad) en
cada grupo en el momento de la valoración a los 6-8 años, obteniendo los resultados que
se muestran en el siguiente gráfico (Figura 17):

Porcentaje sobrepeso/obesidad
a los 6-8 años (Z-IMC ³ 1)
45
p=0,186; pt=0,107
40
35 38,2 38,9
30
25
20
20,6
15
10
5
0
Controles Falsas APP Prematuros

Figura 17. Gráfico de barras que muestra el porcentaje de sobrepeso u obesidad (Z-Score de índice de masa
corporal >1) en los diferentes grupos a estudio en la valoración a los 6-8 años.

Como se puede apreciar en el gráfico, frente al 20,6% de sobrepeso/obesidad que

hay en el grupo de controles, se objetivaron un 38,2% y un 38,9% en los grupos de falsa
APP y prematuros respectivamente. Esto implica prácticamente el doble de porcentaje de
Z-score de IMC ³ 1 DE en los grupos que habían presentado una APP durante la gestación
independientemente de la edad gestacional al nacimiento frente a los controles.

Se realizó el estudio analítico entre los 3 grupos y se obtuvo una p=0,186 y una
pt=0,107. Cuando se comparó a los diferentes grupos directamente entre ellos se
obtuvieron los siguientes resultados: Control vs. Falsa APP (p=0,110); Controles vs.
Prematuro (p=0,095); Falsa APP vs. Prematuro (p=0,955).

101
3.2. Evolución antropométrica desde el nacimiento.

Se realizó un seguimiento de la evolución antropométrica de peso, talla e IMC de los

grupos a estudio. Se calculó el Z-Score de todos ellos utilizando la edad corregida a las
37 SEG para el grupo de prematuros tardíos hasta que cumplen 2 años de edad.

En cuanto al peso, como se observa en la Figura 18, el grupo de prematuros presentó,

como era de esperar, un peso al nacimiento significativamente inferior. Sin embargo,
experimenta una notable ganancia durante los primeros seis meses de vida. Por su parte,
el grupo de falsas APP muestra un Z-Score al nacimiento más bajo que el de los controles,
pero, junto con los prematuros, alcanza valores similares a estos en torno a los dos años
de edad. A partir de ese punto, la progresión del Z-Score continúa, y al finalizar el
seguimiento, el grupo de falsa APP presenta una media superior a la del grupo de
prematuros, mientras que estos últimos superan a los controles.

Figura 18. Evolución de la media de Z-Score de peso desde el nacimiento hasta el momento de la
valoración a los 6-8 años.

102
 Respecto a la evolución de talla (Figura 19), el grupo de prematuros logró
recuperar la diferencia inicial durante el primer año de vida; sin embargo, a lo largo del
seguimiento, sus valores de Z-Score permanecen consistentemente por debajo de los
controles. Por otro lado, el grupo de falsas APP, aunque presenta fluctuaciones en relación
con los controles, mantiene valores de Z-Score de talla similares a estos al momento de
la valoración.

Figura 19. Evolución de la media de Z-Score de talla desde el nacimiento hasta el momento de la valoración
a los 6-8 años.

Al combinar los datos de peso y talla mediante el IMC (Figura 20), se observa que a
los seis meses los prematuros ya han superado el Z-Score de IMC de los controles.
Aunque presentan ciertas fluctuaciones, mantienen valores superiores a estos a partir de
los 4 años de edad. En el caso de las falsas APP, aunque parten con un Z-Score de IMC
inferior al de los controles al nacer, alcanzan y superan significativamente a los otros dos
grupos, mostrando las cifras más elevadas en el momento de la valoración.

103
Figura 20. Evolución de la media de Z-Score de IMC desde el nacimiento hasta el momento de la
valoración a los 6-8 años.

3.3. Composición corporal por DXA a la edad de 6-8 años

En la valoración de composición corporal por DXA se obtuvieron resultados de

composición corporal total, subtotal y por extremidades en los 3 grupos. En referencia a
la valoración ósea se analizaron las variables de contenido mineral óseo (CMO, expresado
en gramos) y de densidad mineral ósea (DMO, expresado en g/cm2), tanto en cuerpo
entero (total) como excluyendo la cabeza (subtotal). Toda esta información se detalla en
la Tabla 10:

104
Tabla 10. Resultados de la valoración de la composición corporal por DXA a la edad
de 6-8 años

Control Falsa APP Prematuros

Valor p Valor pt
(N=34) (N=34) (N=36)
Contenido mineral
756 ± 115 768 ± 113 765 ± 136 0,926 0,779
óseo total (gr)
Densidad mineral
0,798 ± 0.04 0,790 ± 0.04 0,798 ± 0.05 0,784 0,994
ósea total (g/cm2)
Contenido mineral
460 ± 101 479 ± 94 462 ± 107 0,692 0,930
óseo subtotal (gr)
Densidad mineral
ósea subtotal 0,624 ± 0.04 0,628 ± 0.04 0,617 ± 0.04 0,550 0,514
(g/cm2)
Rank of
Subtotal_DMO 25,72 ± 15,7 27,96 ± 14,4 23,74 ± 14,0 0,499 0,580
(por sexo)
FR percent
Subtotal DMO (por 51,10 ± 31,0 55,18 ± 28,5 46,92 ± 27,5 0,507 0,556
sexo)
Masa total 25298 ± 4534 26890 ± 5160 25957 ± 4824 0,410 0,576

Masa magra total 19023 ± 2515 19023 ± 2515 19023 ± 2515 0,543 0,653

Masa grasa total 5599 (2923) 6497 (4166) 6630 (4640) 0,234 0,149

% Grasa total 22,25 (8,3) 24,46 (10,6) 25,58 (10,6) 0,081 0,032*

Masa subtotal 21805 ± 4385 23370 ± 5005 22403 ± 4587 0,392 0,598
Masa magra
16245 ± 2386 16623 ± 2257 15925 ± 2387 0,474 0,576
subtotal
Masa grasa subtotal 4864 (2869) 5825 (4034) 5929 (4453) 0,205 0,140

% Grasa subtotal 22,56 (9,4) 25,12 (12,0) 26,38 (11,7) 0,075 0,029*
Lean Mass Index
(kg magro/altura 12,01 ± 0,8 12,14 ± 0,9 11,93 ± 0,9 0,627 0,730
m2)
Fat Mass Index (kg
3,51 (1,6) 3,86 (2,4) 4,12 (2,7) 0,202 0,111
grasa/altura m2)
Rank of Fat Mass
21,51 ± 14,1 28,09 ± 13,8 27,60 ± 15,4 0,126 0,087
Index (por sexo)
FR Percent of Fat
Mass Index (por 42,70 ± 28,0 55,46 ± 27,3 54,58 ± 30,4 0,134 0,091
sexo)
Masa total
4987 ± 1029 5412 ± 1245 5159 ± 1181 0,333 0,542
abdominal

105
Masa magra total
3523 ± 521 3647 ± 565 3498 ± 617 0,518 0,855
abdominal
Masa grasa total
1248 (841) 1506 (1022) 1573 (943) 0,175 0,161
abdominal
% Grasa abdominal 28,37 ± 7,0 31,23 ± 7,6 31,26 ± 6,1 0,158 0,092

% Grasa cabeza 20,39 (0,2) 20,51 (0,3) 20,47 (0,2) 0,602 0,594
% Grasa brazo
28,46 (12,6) 29,82 (13,1) 30,94 (15,5) 0,130 0,085
izquierdo
% Grasa brazo
25,94 (9,3) 28,72 (14,0) 30,13 (16,5) 0,087 0,064
derecho
% Grasa tronco 17,55 (8,3) 18,55 (8,7) 20,46 (11,9) 0,134 0,081
% Grasa pierna
27,70 (11,0) 32,18 (13,2) 33,43 (11,3) 0,089 0,034*
izquierda
% Grasa pierna
30,05 ± 6,9 32,61 ± 7,8 32,94 ± 6,9 0,208 0,104
derecha
Masa androide 1496 (372) 1526 (458) 1513 (351) 0,820 0,520
Masa magra
1180 (196) 1212 (213) 1194 (230) 0,872 0,618
androide
Masa grasa
328 (257) 305 (273) 298 (246) 0,798 0,479
androide
% Grasa androide 22,66 (10,2) 19,60 (12,1) 20,58 (12,0) 0,783 0,487

Masa ginoide 3549 ± 814 3504 ± 674 3759 ± 944 0,410 0,304
Masa magra
2354 ± 363 2285 ± 357 2437 ± 471 0,315 0,403
ginoide

Masa grasa ginoide 1081 (776) 1198 (730) 1222 (846) 0,573 0,271

% Grasa ginoide 32,47 ± 7,1 34,10 ± 5,9 34,01 ± 7,1 0,561 0,360
Rank of Índice
Cintura-Cadera 30,76 ± 15,6 25,91 ± 14,6 23,14 ± 14,6 0,104 0,035*
(por sexo)
FR percent of
Índice Cintura- 59,27 ± 29,9 49,27 ± 27,4 44,70 ± 28,4 0,100 0,036*
Cadera (por sexo)

Datos mostrados como media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) según corresponda.
%, porcentaje; Fat Mass Index, Índice de masa grasa; Lean Mass Index, Índice de Masa Magra; Rank,
rango; FR percent, fractional rank percent, rango fraccionado percentilado; DMO, densidad mineral ósea;
pt, p de tendencia lineal. *Grado de significación estadística p < 0.05

106
 Analizando la adiposidad (Tabla 10, Figura 22), se objetivó un porcentaje de grasa
total mayor en el grupo prematuro seguido del grupo falsa APP y finalmente el grupo
control, obteniendo una p de tendencia lineal estadísticamente significativa (pt= 0,032).
De la misma manera resultó el estudio del porcentaje de grasa subtotal observando la
mayor adiposidad en el grupo prematuro frente a falsa APP y controles con una tendencia
lineal significativa (pt= 0,029).

Cuando se calculó el índice para valorar la masa grasa corporal, el índice de masa
grasa (Fat Mass Index), se vió la misma tendencia lineal con valores más altos en el grupo
prematuros y más bajos en el grupo control con las falsas APP como término medio, sin
alcanzar en este caso la significación estadística (pt= 0,111) (Tabla 10, Figura 22). Se
categorizó el Fat Mass Index por niveles de adiposidad, ajustados por sexo, en <3, 3-6 y
>6 en mujeres y <5, 5-9 y >9 en hombres. Al analizar dicha categorización sí que se
objetivó un mayor porcentaje de niños con niveles de adiposidad más altos en el grupo
de prematuros y falsas APP respecto a los controles, siendo este análisis estadísticamente
significativo (p=0,020) (Figura 21).

CATEGORIZACIÓN DEL FAT MASS INDEX

70
60 p=0,020
50
40
30
20
10
0
<3 / <5 3-6 / 5-9 >6 / >9
CONTROLES FALSAS APP PREMATUROS

Figura 21. Gráfico de barras de la categorización en niveles de adiposidad del Fat Mass Index ajustados
por sexo de los diferentes grupos a estudio.

107
 Detallando de forma más particular las regiones de adiposidad, se estudió el
acúmulo de grasa a nivel abdominal. En este caso, se apreciaron valores más altos de
porcentaje de grasa abdominal en los grupos prematuro y falsa APP respecto a los
controles, pero sin alcanzar significación estadística (p=0,158; pt= 0,092) probablemente
debido al tamaño muestral (Figura 22). Algo similar ocurre en el porcentaje de grasa
troncular, existiendo mayores valores de adiposidad en el grupo de prematuros respecto
a falsa APP y a su vez al de controles sin alcanzar la significación estadística (p=0,134;
pt= 0,081). Atendiendo a las extremidades superiores e inferiores, el porcentaje grasa
siguió el mismo patrón de tendencia que el descrito anteriormente, alcanzando la
significación estadística únicamente en la pierna izquierda, pierna no dominante en la
mayoría de los casos (p=0,089; pt= 0,034). En el resto de los porcentajes de masa grasa,
como son androide y ginoide no se hallaron resultados vinculantes.

Respecto a la masa magra, se calculó el índice de masa magra (Lean Mass Index)
dónde no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en los 3 grupos (p=
0,627; pt= 0,730) (Tabla 10, Figura 22)

En referencia a la valoración ósea, comparando los 3 grupos a estudio no

encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables de contenido
mineral óseo total (p= 0,926; pt= 0,779) ni densidad mineral ósea (p= 0,784; pt= 0,994).

108
 p=0,081; pt=0,032
p=0,075; pt=0,029

p=0,158; pt=0,092
p=0,134; pt=0,081

p=0,202; pt=0,111 p=0,627; pt=0,730

Figura 22. Diagrama de cajas de la composición corporal por DXA en la valoración a los 6-8 años de edad
de los grupos a estudio: Porcentaje de grasa total, subtotal, troncular, abdominal, Fat Mass Index y Lean
Mass Index.

109
 A partir de los datos de antropometría y composición corporal previamente
presentados, se crearon mediante inteligencia artificial tres fenotipos de nuestros grupos
a estudio en base a los resultados obtenidos (Figura 23).
- El grupo control se representa como el estándar de referencia: peso, talla y
composición corporal dentro de la normalidad, con una adecuada adiposidad y
masa magra.
- El grupo falsa APP mantiene una talla normal, pero presentan una mayor tasa de
sobrepeso/obesidad a expensas de una mayor adiposidad.
- El grupo de prematuros presenta ligeramente menor talla y una mayor prevalencia
de sobrepeso/obesidad con una adiposidad todavía mayor que los grupos
anteriores.

Figura 23. Fenotipos de composición corporal de los grupos a estudio en base a los resultados obtenidos
de antropometría y composición corporal creados mediante inteligencia artificial.

110
3.4. Ganancia excesiva pondoestatural postnatal

3.4.1. Valoración de la ganancia excesiva pondoestatural postnatal en nuestra cohorte

Se analizaron las variaciones de Z-Score que se producían en las variables

antropométricas de peso, talla e IMC en los 3 grupos a estudio, en los períodos de 0 a 6
meses de vida, de 6 a 12 meses de vida y de 0 a 12 meses de vida. En el caso del grupo
de prematuros, se tuvo en cuenta el Z-Score a la edad corregida correspondiente a las 37
SEG y los 6 meses de edad corregida. El punto de corte para considerar que han realizado
una ganancia excesiva postnatal era el aumento de Z-Score ³ 0,67 DE en un período
concreto de tiempo. Los resultados obtenidos se muestran en la Tabla 11:

Tabla 11: Valoración de la ganancia excesiva pondoestatural en el primer año de

vida (controles y falsas APP entre el nacimiento y 6 meses de edad) (en prematuros
variación entre la edad corregida a las 37 semanas y 6 meses de edad corregida)

Control Falsa APP Prematuros

Valor p Valor pt
(N=34) (N=34) (N=36)
Dif Z-score
-0,031 ± 0,95 0,355 ± 0,80 0,991 ± 0,99 <0,001*^ <0,001
Peso 0-6 meses
Dif Z-Score ³
0,67 DE Peso 25 33,3 63,6 0,004 0,002
0-6 meses (%)
Dif Z-score
Peso 0-12 0,182 ± 1,03 0,632 ± 0,88 1,327 ± 0,93 <0,001*^ <0,001
meses
Dif Z-score
Peso 6-12 0.240 ± 0.58 0.265 ± 0.51 0.293 ± 0.64 0,934 0,712
meses
Dif Z-score
Talla 0-6 0.285 ± 0.99 0.69 ± 0.96 0.66 ± 1.04 0,201 0,145
meses
Dif Z-Score ³
0,67 DE Talla 29 48.5 55,2 0,103 0,041
0-6 meses (%)
Dif Z-score
Talla 0-12 0,126 ± 1,17 0,865 ± 0,98 1,148 ± 0,91 0,001¨* <0,001
meses
Dif Z-score
Talla 6-12 -0,162 ± 0,65 0,181 ± 0,62 0,390 ± 0,69 0,004* 0,001
meses

111
 Dif Z-score
-0,117 ± 1,08 0,168 ± 0,94 1,265± 0,91 <0,001*^ <0,001
IMC 0-6 meses
Dif Z-Score ³
0,67 DE IMC 22,6 30,3 79,3 <0,001 <0,001
0-6 meses (%)
Dif Z-score
IMC 0-12 0,311 ± 1,12 0,407 ± 0,97 1,357 ± 0,93 <0,001*^ <0,001
meses
Dif Z-score
IMC 6-12 0,447 ± 0,79 0,216 ± 0,93 0,091 ± 0,73 0,215 0,084
meses
* DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS PREMATUROS-CONTROLES
^ DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS PREMATUROS- FALSA APP
¨ DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS FALSA APP-CONTROLES

Datos mostrados como porcentajes, media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) según
corresponda.
%, porcentaje; Dif, diferencia; DE, desviaciones estándar; IMC, índice de masa corporal; pt, p de tendencia
lineal. Grado de significación estadística p < 0.05

Como se puede apreciar en la Tabla 11, se obtuvieron diferencias significativas en la

variación de Z-Score de Peso e IMC entre los 3 grupos de los 0 a los 6 meses de edad y
de los 0 a los 12 meses. En ambos casos las diferencias residían entre el grupo prematuro
frente al de falsa APP y prematuro frente a controles. De los 6 meses a los 12 meses, esa
variación de Z-Score de Peso e IMC no fue significativa entre los 3 grupos. De la misma
manera, fue significativa la tendencia lineal que seguían desde el grupo control (con
menor variación de Z-Score) al grupo prematuros (con mayor aumento de Z-Score),
siendo las falsas APP una variación intermedia entre los dos anteriores.
Cuando analizamos la variación de Z-Score de Talla, no se observaron diferencias
significativas de los 0-6 meses, pero si entre los 6 -12 meses y los 0-12 meses. En este
caso, las diferencias residían en el caso de los 0-12 meses entre prematuros y controles y
entre falsas APP y controles, por lo que en la variación de talla en esa franja de edad el
grupo de falsas APP se asemejó más al de prematuros que al de controles. Sin embargo,
entre los 0-6 meses no hubo diferencias y a los 6-12 meses las diferencias únicamente
fueron entre prematuros y controles. La tendencia lineal del Z-Score de talla fue de menor
variación en controles a mayor en prematuros como ocurría con el peso y el IMC.
La variación entre los 0-6 meses de Z-Score se categorizó según el porcentaje de niños
y niñas que presentaron una ganancia excesiva del Z-score postnatal (definida como ³

112
 0.67 DE) y los que no. Se observó una tendencia lineal significativa en peso, talla e IMC,
además de diferencias significativas en peso e IMC.

3.4.2. Ganancia excesiva postnatal de peso y repercusión nutricional a los 6-8 años
en toda la muestra

Se calculó el porcentaje de niños que habían realizado una ganancia excesiva de

peso, talla e IMC de los 0 a los 6 meses de edad en los 3 grupos a estudio. Destacó un
elevado porcentaje de ganancia excesiva de peso, talla e IMC (55-80%) en el grupo de
prematuros, más reducido (30-50%) en el grupo falsa APP y menor todavía (20-30%) en
el grupo control (Figura 24).

Porcentaje de niños que realizan incremento de Z-Score ³0,67

90
79,3
80
70 63,6
60 55,2
48,5
50
40 33,3
29 30,3
30 25 22,6
20
10
0
Controles Falsas APP Prematuros

Peso (%) Talla (%) IMC (%)

Figura 24. Gráfico de barras que muestra el porcentaje de participantes en el estudio que realizaron una
ganancia ³0,67 DE de los 0-6 meses en peso, talla o índice de masa corporal (IMC) distribuido según los
grupos a estudio.

A partir de estos resultados, se realizó un análisis comparativo entre aquellos niños

que habían realizado dicho incremento excesivo de peso de los 0-6 meses frente a los que
no, evaluando los datos antropométricos y de composición corporal en la valoración a los
6-8 años de edad.

113
 En primer lugar, se analizaron las covariables y a continuación, se estudiaron las
variables relacionadas con la antropometría y DXA. Todo ello se muestra en la Tabla 12.

Tabla 12. Análisis de covariables y de las variables de antropometría y composición

corporal en la infancia según realizaran ganancia excesiva de peso o no en los
primeros 6 meses de edad.

Ganancia excesiva de peso No Si

Valor p
de los 0-6 meses n=58 (59,2%) n=40 (40,8%)
Covariables

Edad en la valoración (años) 7,5 ± 0,5 7,4 ± 0,4 0,547

Dietary Quality Index 110,30 ± 15,3 107,79 ± 20,4 0,536

Horas actividad semana
29,92 ± 12,3 30,25 ± 12,9 0,976
(horas)
Edad gestacional al parto
39 (3) 36 (4) 0,006*
(semanas)
LM exclusiva 4 meses (%) 41,5 38,9 0,805
Tipo de caso (% de Co /
41,4/37,9/20,7 20/27,5/52,5 0,004*
APP / Prem)
PEG (%) 17,2 12,5 0,522

Sexo (% mujeres) 50 45 0,626

Variables: Antropometría y composición corporal

Z-Peso (DE) 0,327 ± 1,11 0,757 ± 1,02 0,055

Z-Talla (DE) 0,079 ± 0,82 0,526 ± 0,86 0,011*

Z-IMC (DE) 0,353 ± 1,18 0,618 ± 1,06 0,260

Sobrepeso/Obesidad
27,6% 42,5% 0,125
valoración (%)
Contenido mineral óseo
455 ± 92 483 ± 112 0,194
subtotal (gr)
Densidad mineral ósea
0,623 ± 0,04 0,623 ± 0,04 0,926
subtotal (g/cm2)
Contenido mineral óseo
747 ± 111 786 ± 137 0,133
total (gr)
Densidad mineral ósea total
0,796 ± 0.05 0,796 ± 0.04 0,943
(g/cm2)

114
 % Grasa total 22,57 (8,8) 25,98 (10,5) 0,015*

% Grasa subtotal 23,12 (10,3) 26,85 (11,8) 0,015*

% Grasa tronco 17,59 (9,1) 20,74 (10,5) 0,025*

% Grasa abdominal 28,75 ± 7,3 32,49 ± 5,9 0,010*

% Grasa ginoide 32,79 ± 6.5 34,53 ± 6,9 0,220

% Grasa androide 21,89 (11,6) 20,91 (11,4) 0,797

Lean Mass Index (kg
12,10 ± 0,9 11,95 ± 0,8 0,419
magro/altura m2)
Fat Mass Index (kg
3,45 (2,2) 4,23 (2,6) 0,038*
grasa/altura m2)
Rank of FMI (por sexo) 22,47 ± 14,4 30,62 ± 14,0 0,007*
FR Percent of FMI (por
44,58 ± 28,5 60,27 ± 27,5 0,009*
sexo)
Rank of ICC (por sexo) 30,27 ± 14,4 21,60 ± 15,0 0,005*
FR Percent of ICC (por
58,15 ± 27,5 41,41 ± 28,9 0,005*
sexo)
Datos mostrados como porcentaje, media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) según
corresponda.
%, porcentaje; LM, lactancia materna; Co, controles; APP, falsas APP; Prem, Prematuros; PEG, pequeños
para la edad gestacional; FMI, Fat Mass Index, Índice de masa grasa; Lean Mass Index, Índice de Masa
Magra; Rank, rango; FR percent, fractional rank percent, rango fraccionado percentilado; ICC, índice
cintura cadera.
*Grado de significación estadística p < 0.05

De un total de 98 participantes de los que se disponía la evolución de peso de los

0 a los 6 meses de vida, el 40,8% realizó una ganancia de peso excesiva (Tabla 12).

Respecto a las covariables, no se encontraron diferencias significativas en la edad

de valoración, sexo, porcentaje de pequeños para la edad gestacional, alimentación según
Dietary Quality Index, sedentarismo y porcentaje de lactancia materna exclusiva durante
los primeros 4 meses de vida. Sin embargo, sí que hubo diferencias en las siguientes
variables (Tabla 12):

115
- Semanas de edad gestacional al parto, siendo menor en el grupo de ganancia excesiva
con una mediana de 36 semanas frente a las 39 semanas del grupo sin ganancia
excesiva (p=0,006).
- Porcentaje de tipo de caso: En el grupo sin ganancia excesiva de peso, el 41,4%
pertenecía al grupo control, el 37,9% al grupo de falsa APP y el 20,7% al de
prematuros. Por el contrario, entre aquellos con ganancia excesiva de peso, el 52,5%
correspondía al grupo de prematuros, el 27,5% al de falsa APP y el 20% al grupo
control, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001).

Para valorar la repercusión en la antropometría con 6-8 años, se analizó el Z-Score de

peso, talla e IMC en ambos grupos, con valores mayores en aquellos que habían tenido la
ganancia excesiva de peso y alcanzando la significación estadística en el caso de la talla
(p=0,011). A su vez, se calculó el porcentaje de sobrepeso y obesidad en ambos grupos,
destacando el grupo que realizó la ganancia excesiva con un 42,5% vs. 27,6%, si bien
estás diferencias no alcanzaron la significación estadística (p=0.125) (Tabla 12).

En la composición corporal por DXA se encontraron diferencias significativas en lo

referente a la adiposidad. Los porcentajes de masa grasa total, subtotal, abdominal y
troncular y el Fat Mass Index, fueron significativamente mayores en el grupo de ganancia
de peso excesiva. Sin embargo, no existieron diferencias en el Lean Mass Index, entre los
dos grupos. Respecto a la valoración ósea, tampoco se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los 2 grupos en el en contenido mineral ósea ni en la
densidad mineral óseas (Tabla 12).

Otro análisis que se realizó fue de correlación entre la ganancia de Z-Score de peso en
los primeros 6 meses de vida y las diferentes variables antropométricas y de composición
corporal en el momento de la valoración a las 6-8 años de edad (Figura 25). A
continuación, se detallan las correlaciones, su significación estadística y su correlación
de Pearson/Spearman según correspondiese:

• Diferencia Z-Score peso 0-6 meses

vs Z-Score Peso: p=0.001, r=0.334
vs Z-Score Talla: p=0.008, r=0.267
vs Z-Score IMC: p=0.005, r=0.283

116
 vs Porcentaje de grasa total: p=0.003, r=0.304
vs Porcentaje de grasa subtotal: p=0.003, r=0.307
vs Porcentaje de grasa troncular: p=0.009, r=0.266
vs Porcentaje de grasa abdominal: p=0.001, r=0.349
vs Fat Mass Index: p=0.007, r=0.276
vs Lean Mass Index: p=0.222, r=0.127

En todas las variables salvo en el Lean Mass Index se hallaron correlaciones

débiles o moderadas estadísticamente significativas (Figura 25).

117
 r=0,334 r=0,267

r=0,283 r=0.304

r=0.307 r=0.266

r=0.349 r=0.276

Figura 25. Gráficos de correlación entre la ganancia de Z-Score de peso en los primeros 6 meses de vida y
las variables de peso, talla, IMC, porcentaje de grasa total, subtotal, troncular, abdominal y Fat Mass Index
en el momento de la valoración a las 6-8 años de edad

118
3.4.3. Ganancia excesiva postnatal de peso y repercusión nutricional según los grupos
a estudio

Como se ha descrito en el análisis del apartado previo, hubo diferencias en la ganancia

de peso excesivo entre los 0 y 6 meses en función del tipo de caso, siendo más más
frecuente en los prematuros. Por este motivo, se realizó un estudio individualizado de lo
que ocurría a nivel nutricional a los 6-8 años en los niños que realizaban esa ganancia
excesiva o no en cada uno de los grupos de estudio: prematuros, falsas APP y controles.
De esta manera, podemos ver los siguientes resultados (tablas 13,14,15; figura 26):

Tabla 13. Análisis de variables de antropometría y composición corporal en la

infancia según realizaran ganancia excesiva de peso en los primeros 6 meses de edad
en el grupo de prematuros.

PREMATUROS
Ganancia excesiva de peso 0-6 meses No Si
Valor p
( Z-Score ³0,67 DE) n=12 n=21
PEG (%) 16,6 9,5 0,545

Sobrepeso/Obesidad valoración (%) 33,3 42,9 0,590

Z-Peso (DE) -0,015 ± 0,97 0,692 ± 1,07 0,069

Z-Talla (DE) -0,434 ± 0,46 0,460 ± 0,86 0,001*

Z-IMC (DE) 0,265 ± 1,09 0,566 ± 1,18 0,476

Contenido mineral óseo subtotal (gr) 424 ± 74 482 ± 124 0,168

Densidad mineral ósea subtotal
0,612 ± 0,03 0,620 ± 0,04 0,605
(g/cm2)
Contenido mineral óseo total (gr) 735 ± 117 787 ± 152 0,330

Densidad mineral ósea total (g/cm2) 0,812 ± 0,07 0,795 ± 0,04 0,459

% Grasa tronco 18,95 (15,1) 21,30 (11,6) 0,434

% Grasa subtotal 23,21 (14,4) 27,3 (12,0) 0,367

% Grasa total 22,79 (12,5) 26,38 (10,7) 0,347

119
 % Grasa abdominal 28.65 ± 6.9 32.29 ± 5.4 0,119

% Grasa androide 21,24 (12,3) 18,07 (11,3) 0,451

% Grasa ginoide 33,40 ± 6,7 33,85 ± 7,7 0,874

Lean Mass Index (kg magro/altura m2) 12,11 ± 1,1 11,87 ± 1,0 0,535

Fat Mass Index (kg grasa/altura m2) 3,41 (3,2) 4,37 (2,6) 0,367
Datos mostrados como porcentaje, media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) según
corresponda.
%, porcentaje; PEG, pequeños para la edad gestacional;DE, desviaciones estándar; IMC, índice de masa
corporal; FMI, Fat Mass Index, Índice de masa grasa; Lean Mass Index,
*Grado de significación estadística p < 0.05

En el grupo de prematuros (tabla 13, figura 26) hubo un 63,6% que realizaron ganancia
excesiva peso en los 6 primeros meses de vida. Cuando comparamos entre los que habían
hecho esa ganancia y los que no, observamos que los principales valores de adiposidad
(Z-IMC, porcentaje de grasa total, subtotal, troncular y abdominal, así como el FMI)
fueron mayores en aquellos que habían tenido una ganancia excesiva de peso, pero sin
alcanzar ninguna significación estadística. Si que hubo diferencias significativas con
valores más altos en los que realizaron ganancia excesiva postnatal en el Z-Score de talla
en su valoración en la infancia (0,460 ± 0,86 vs. -0,434 ± 0,46; p=0,001).

Tabla 14. Análisis de variables de antropometría y composición corporal en la

infancia según realizaran ganancia excesiva de peso en los primeros 6 meses de edad
en el grupo de falsas APP.

FALSA APP
Ganancia excesiva de peso 0-6 meses No Si
Valor p
(Z-Score ³0,67 DE) n=22 n=11
PEG (%) 27,3 9,1 0,228

Sobrepeso/Obesidad valoración (%) 36,4 45,5 0,614

Z-Peso (DE) 0,754 ± 1,26 0,738 ± 0,91 0,967

Z-Talla (DE) 0,291 ± 0,78 0,509 ± 0,83 0,469

Z-IMC (DE) 0,752 ± 1,39 0,612 ± 0,96 0,768

120
 Contenido mineral óseo subtotal (gr) 482 ± 103 466 ± 84 0,699

Densidad mineral ósea subtotal (g/cm2) 0,631 ± 0,04 0,620 ± 0,03 0,491

Contenido mineral óseo total (gr) 764 ± 115 772 ± 120 0,857

Densidad mineral ósea total (g/cm2) 0,789 ± 0,05 0,793 ± 0,04 0,850

% Grasa total 24,84 (10,9) 24,46 (10,4) 0,876

% Grasa tronco 18,95 (15,1) 21,30 (11,6) 0,667

% Grasa subtotal 25,41 (12,4) 27,70 (11,8) 0,876

% Grasa abdominal 31,14 ± 8,5 31,88 ± 6,1 0,803

% Grasa androide 21,61 (12,2) 19,60 (15,0) 0,525

% Grasa ginoide 34,01 ± 6,2 33,64 ± 5,5 0,873

Lean Mass Index (kg magro/altura m2) 12,20 ± 1,0 12,08 ± 0,7 0,591

Fat Mass Index (kg grasa/altura m2) 3,85 (2,7) 3,90 (2,4) 0,815

Datos mostrados como porcentaje, media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) según
corresponda.
%, porcentaje; PEG, pequeños para la edad gestacional;DE, desviaciones estándar; IMC, índice de masa
corporal; FMI, Fat Mass Index, Índice de masa grasa; Lean Mass Index,
*Grado de significación estadística p < 0.05

Se analizó el grupo de Falsas APP (Tabla 14, Figura 26) en el que hubo un 33,3% de
la muestra que realizó una ganancia excesiva de peso en los 6 primeros meses de vida.
Cuando se comparó entre los que habían hecho esa ganancia y los que no, no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en los parámetros
antropométricos y de composición corporal entre ambos grupos en la infancia.

121
Tabla 15. Análisis de variables objetivo de antropometría y composición corporal en
la infancia según realizaran ganancia excesiva de peso en los primeros 6 meses de
edad en el grupo de controles.

CONTROLES
Ganancia excesiva de peso 0-6 meses No Si
Valor p
(Z-Score ³0,67 DE) n=24 n=8
PEG (%) 8,3 25 0,217

Sobrepeso/Obesidad valoración (%) 16,7 37,5 0,217

Z-Peso 0,108 ± 0,92 0,955 ± 1,11 0,041*

Z-Talla 0,141 ± 0,91 0,725 ± 0,95 0,134

Z-IMC 0,031 ± 0,92 0,761 ± 0,99 0,068

Contenido mineral óseo subtotal (gr) 445 ± 87 503 ± 123 0,155

Densidad mineral ósea subtotal
0,620 ± 0,04 0,636 ± 0,04 0,343
(g/cm2)
Contenido mineral óseo total (gr) 738 ± 106 802 ± 128 0,176

Densidad mineral ósea total (g/cm2) 0,793 ± 0,04 0,803 ± 0,05 0,613

% Grasa total 21,34 (7,5) 26,99 (9,9) 0,018*

% Grasa tronco 16,88 (7,8) 22,45 (12,8) 0,030*

% Grasa subtotal 21,46 (8,7) 28,09 (10,9) 0,018*

% Grasa abdominal 26,72 ± 5,8 33,82 ± 7,4 0,010*

% Grasa androide 23,10 (11,1) 22,19 (9,3) 0,877

% Grasa ginoide 31,42 ± 6,6 37,45 ± 5,9 0,032*

Lean Mass Index (kg magro/altura m2) 12,02 ± 0,8 12,08 ± 0,9 0,869

Fat Mass Index (kg grasa/altura m2) 3,34 (1,3) 4,19 (2,5) 0,020*
Datos mostrados como porcentaje, media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) según
corresponda.
%, porcentaje; PEG, pequeños para la edad gestacional;DE, desviaciones estándar; IMC, índice de masa
corporal; FMI, Fat Mass Index, Índice de masa grasa; Lean Mass Index,
*Grado de significación estadística p < 0.05

122
 Finalmente, en el grupo de controles (tabla 15, figura 26) hubo un 25% de niños que
realizaron una ganancia excesiva de peso entre los 0 y los 6 meses. Sin embargo, la
evolución nutricional de los grupos fue diferente a lo que había pasado previamente con
los grupos de prematuros y falsas APP. Se obtuvieron diferencias estadísticamente
significativas en los porcentajes de grasa total y subtotal, troncular y abdominal, ginoide
y en el FMI, siendo valores más altos en todos ellos en el grupo de controles que había
realizado la ganancia excesiva de peso en los primeros 6 meses de vida.

Por último, realizamos un análisis de regresión incluyendo los posibles factores que
pueden condicionar una ganancia excesiva postnatal. Las diferencias obtenidas se debían
al tipo de caso, control, falsa APP o un prematuro, y no a otros factores como el tipo de
lactancia.

123
 p=0,228 p=0,590 p=0,614
p=0,217
p=0,217

p=0,545

p=0,041 p=0,134

p=0,967 p=0,001 p=0,469

p=0,069

p=0,768 p=0,068 p=0,347 p=0,876 p=0,018

p=0,476

p=0,434 p=0,667 p=0,030 p=0,119 p=0,803 p=0,010

p=0,020 p=0,535 p=0,591 p=0,869

p=0,367
p=0,815

Figura 26: Gráfico de barras del análisis en función de si han realizado una ganancia excesiva de peso 0-6
meses del porcentaje de PEG, del porcentaje de sobrepeso/obesidad y de variables antropométricas y de
composición corporal según los grupos a estudio.
En color más pálido: No habían realizado ganancia excesiva de peso. Más intenso: Si la habían realizado.

124
4. Condición física y adaptación cardiovascular

Para estudiar la condición física y el comportamiento cardiovascular durante y tras el

ejercicio físico, se realizaron las siguientes valoraciones a los 6-8 años de edad en los 3
grupos a estudio:
• Prueba de fuerza de prensión (handgrip).
• Fuerza explosiva de miembros inferiores (SLJ).
• Aptitud cardiorrespiratoria.

4.1. Prueba de fuerza de prensión (handgrip).

En referencia a la prueba de handgrip, se obtuvieron los resultados que se muestran a

continuación (Tabla 16).

Tabla 16. Resultados de la prueba de fuerza de prensión según los grupos a estudio.

Control Falsa APP Prematuro

Valor p Valor pt
(N=34) (N=34) (N=36)
Handgrip derecho
11,20 (5,2) 10,85 (2,8) 10,5 (3,1) 0,224 0,079
máximo (mmHg)
Handgrip izquierdo
10,55 (4,0) 10,45 (3,6) 9,45 (3,0) 0,225 0,082
máximo (mmHg)
Datos mostrados como mediana (rango intercuartílico).
pt, p de tendencia líneal.
*Grado de significación estadística p < 0.05

Como se puede observar en la Tabla 16, la p de tendencia lineal se encontraba cerca

de la significación estadística (pt= 0.079 en mano derecha y pt= 0.082 en mano izquierda)
mostrando cifras más altas en el grupo control frente al de falsas APP y a su vez frente a
los prematuros.

4.2. Fuerza explosiva de miembros inferiores (SLJ).

Se valoró la fuerza explosiva de miembros inferiores mediante el salto longitudinal

con pies juntos. Se registró el mejor salto de 3 intentos mostrando los resultados que se
informan en la Tabla 17.

125
Tabla 17. Resultados de la medición de fuerza explosiva de miembros inferiores
mediante salto longitudinal con pies juntos según los grupos a estudio.

Control Falsa APP Prematuro

Valor p Valor pt
(N=34) (N=34) (N=36)
Salto máximo
110,26 ± 18,5 103,38 ± 17,3 102,17 ± 15,1 0,109 0,050*
(cm)
Datos mostrados como media ± desviación estándar.
pt, p de tendencia líneal.
*Grado de significación estadística p < 0.05

Aquí nuevamente se vió que la media de salto longitudinal fue más alta en el grupo
control, por encima de las falsas APP y de los prematuros, sin encontrar diferencias
significativas entre los 3 grupos (p=0,109), pero con una p de tendencia lineal en el límite
de la significación estadística (pt=0,050).

4.3. Aptitud cardiorrespiratoria.

La aptitud cardiorrespiratoria se valoró mediante la monitorización de ejercicio

submáximo sobre tapiz rodante, obteniendo los resultados mostrados en la Tabla 18.

Tabla 18. Resultados de la aptitud cardiorrespiratoria mediante ejercicio

submáximo sobre tapiz rodante.

Control Falsa APP Prematuro Valor

Valor p
(N=19) (N=21) (N=24) pt
RER máximo 1,03 ± 0,1 1,05 ± 0,0 1,03 ± 0.1 0,735 0,880
VO2 máximo
39,98 ± 7,09 40,66 ± 6,5 38,99 ± 4,6 0,652 0,598
(ml/kg/min)
Rank VO2
máximo por 17,86 ± 10,3 17,59 ± 9,5 14,55 ± 8,2 0,401 0,238
sexo
FR Percent of
VO2 máximo 55,83 ± 32,3 54,98 ± 29,8 45,18 ± 25,5 0,401 0,238
por sexo

Datos mostrados como media ± desviación estándar.

pt, p de tendencia líneal; RER, cociente respiratorio; VO2, consumo de oxígeno; Rank, rango; FR Percent,
rango fraccionado percentilado.

126
 La media de cociente respiratorio (RER) llegó a valores entre 1 y 1.1 lo que determina
que los niños a estudio realizaran un ejercicio submáximo cercano al umbral anaeróbico,
sin encontrar diferencias significativas entre los 3 grupos (p=0,735; pt=0,880).

Cuando se valoró el consumo máximo de oxígeno (VO2 máximo), se observó que la

media fue similar en los 3 grupos oscilando entre la más baja en los prematuros (38,99
ml/kg/min) y la más alta en el grupo de falsas APP (40,66 ml/Kg/min), sin encontrar
diferencias significativas entre los 3 grupos (p=0,652; pt=0,598).

Respecto a la adaptación cardiovascular al ejercicio, los parámetros analizados

fueron la frecuencia cardíaca, los valores de tensión arterial sistólica y diastólica, así como
sus percentiles ajustados a talla y sexo en 4 fases (Tabla 19):
- Reposo
- Ejercicio submáximo (FC máxima durante el ejercicio)
- Tras fase de recuperación de ejercicio submáximo (Esfuerzo 1)
- Reposo tras ejercicio submáximo (Esfuerzo 2).

Tabla 19. Resultados de la adaptación cardiovascular en relación al ejercicio

submáximo sobre tapiz rodante.

Control Falsa APP Prematuro

(N=34) reposo (N=34) reposo (N=36) reposo Valor p Valor pt
(N=19) esfuerzo (N=21) esfuerzo (N=24) esfuerzo

FC reposo 84,83 ± 10,9 79,77 ± 10,5 80,73 ± 10,4 0,120 0,110

TAS reposo 101,52 ± 6,3 102,74 ± 8,7 103,20 ± 9,0 0,677 0,391

TAD reposo 64,76 ± 4,9 63,01 ± 7,0 63,08 ± 6,0 0,413 0,254

TAM reposo 83,14 ± 5,1 82,87 ± 7,3 83,14 ± 6,8 0,981 0,999
Percentil TAS
72 (25) 76 (41) 70 (27) 0,832 0,567
reposo
Percentil TAD
75 (20) 69 (35) 70 (26) 0,292 0,334
reposo
FC máxima en
182 (14) 189 (10) 184 (14) 0,357 0,524
ejercicio
FC esfuerzo 1 97,26 ± 11,3 99,19 ± 14,1 102,00 ± 15,1 0,528 0,268

127
TAS esfuerzo 1 106,16 ± 9,3 117,00 ± 10,9 111,63 ± 11,9 0,010* 0,107

TAD esfuerzo 1 70,37 ± 7,1 79,70 ± 13,2 72,33 ± 8,0 0,008* 0,518

TAM esfuerzo 1 88,26 ± 7,3 98,38 ± 11,0 91,97 ± 8,7 0,003* 0,193
Percentil TAS
85 (19) 96 (13) 94 (28) 0,026* 0,218
esfuerzo 1
Percentil TAD
91 (23) 96 (10) 92 (16) 0,085 0,502
esfuerzo 1
FC esfuerzo 2 96,12 ± 10,5 102 ± 12.48 103.85 ± 13.16 0,149 0,060

TAS esfuerzo 2 106,88 ± 8,2 110.62 ± 7.85 108.30 ± 11.67 0,470 0,651

TAD esfuerzo 2 71,59 ± 9,8 74,00 ± 8,5 74,6 ± 8,3 0,560 0,306

TAM esfuerzo 2 89,23 ± 8,2 92,31 ± 7,2 91,45 ± 9,3 0,517 0,423
Percentil TAS
81 (26) 92 (14) 92 (47) 0,342 0,621
esfuerzo 2
Percentil TAD
84 (21) 94 (15) 92 (14) 0,350 0,170
esfuerzo 2

Datos mostrados media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) según corresponda.
pt, p de tendencia lineal; FC, frecuencia cardíaca; TAS, tensión arterial sistólica; TAD, tensión arterial
diastólica; TAM, tensión arterial media.
*Grado de significación estadística p < 0.05

Como se puede objetivar en la Tabla 19, se encontraron diferencias significativas

en el percentil de la tensión arterial sistólica tras fase de recuperación de ejercicio
submáximo (Esfuerzo 1) con medianas más altas en los grupos de falsas APP y
prematuros (96 y 94 respectivamente) frente a los controles (85) (p=0,026).

A continuación, en la Figura 41 se muestra la evolución de percentiles de tensión

arterial sistólica y diastólica, así como de frecuencia cardíaca desde el reposo inicial hasta
el reposo tras ejercicio submáximo.

128
 Evolución percentiles TA sistólica
100
90
80
70
60
50
Percentil TAS Percentil TAS Percentil TAS
reposo esfuerzo 1 esfuerzo 2
Controles Falsas APP Prematuros

Evolución percentiles TA diastólica

100
90
80
70
60
50
Percentil TAD Percentil TAD Percentil TAD
reposo esfuerzo 1 esfuerzo 2
Controles Falsas APP Prematuros

Evolución FC
200
180
160
140
120
100
80
60
FC reposo FC máxima FC esfuerzo 1 FC esfuerzo 2
Controles Falsas APP Prematuros

Figura 27. Evolución de los percentiles de tensión arterial sistólica y diastólica y de la frecuencia cardíaca
en reposo, durante el ejercicio submáximo y en fase de recuperación y reposo posterior.
TA, tensión arterial; TAS, tensión arterial sistólica; TAD, tensión arterial diastólica; FC, frecuencia cardíaca.

129
5. Ecocardiografía funcional

La valoración ecocardiográfica de la morfometría cardiaca, función diastólica,

función sistólica y función global demostró que no existían diferencias significativas
entre los tres grupos en ninguno de los parámetros valorados, siendo todos los niveles de
significación superiores a 0,05 como podemos apreciar en la siguiente tabla (Tabla 20):

Tabla 20. Resultados de la valoración mediante ecocardiografía funcional en los

diferentes grupos a estudio a los 6-8 años de edad.

Control Falsa APP Prematuro

Valor p
(N=34) (N=34) (N=36)
Morfometría cardíaca
Diámetro telediastólico
del ventrículo izquierdo 39,62 ± 3,6 39,31 ± 3,2 39,62 ± 2,8 0,924
(mm)
Z-score del diámetro
telediastólico del -0,248 ± 0,80 -0,438 ± 0,67 -0,312 ± 0,68 0,631
ventrículo izquierdo
Diámetro telesistólico del
ventrículo izquierdo 24,33 ± 2,5 24,28 ± 3,1 24,36 ± 2,4 0,994
(mm)
Grosor máximo del septo
interventricular en 5,83 ± 0,8 6,08 ± 1,3 5,56 ± 1,2 0,264
diástole (mm)
Grosor máximo de la
pared posterior del
5,67 ± 1,3 5,88 ± 1,3 5,62 ± 1,3 0,768
ventrículo izquierdo en
diástole (mm)
Función diastólica
Cociente E/A mitral
1,92 (0,5) 1,86 (0,8) 1,84 (0,6) 0,253
Cociente mitral medial
6,70 ± 0,9 6,75 ± 0,9 7,11 ± 1,4 0,360
E/E´
Cociente mitral lateral
4,90 ± 0,9 4,68 ± 1,1 4,92 ± 1,2 0,668
E/E´
Tiempo de relajación
isovolumétrica izquierdo 46,5 (22) 50,0 (25) 46,0 (10) 0,609
(ms)
Función sistólica

130
 Velocidad máxima de la
onda S´ a nivel del anillo 8,55 (1,4) 8,30 (1,8) 8,30 (1,0) 0,142
medial mitral (cm/s)
Velocidad máxima de la
onda S´ a nivel del anillo 10,90 ± 1,6 11,08 ± 2,5 10,58 ± 1,6 0,650
lateral mitral (cm/s)
Fracción de eyección
69,14 ± 5,6 69,54 ± 5,5 68,75 ± 4,6 0,864
izquierda Teicholz (%)
Fracción de eyección
66,35 ± 4,1 64,23 ± 4,7 65,20 ± 3,8 0,195
izquierda SIMPSON (%)
Tiempo de contracción
isovolumétrico izquierdo 52 (22) 55 (21) 54 (24) 0,654
(ms)
Tiempo de eyección
286 (25) 287 (26) 282 (30) 0,851
izquierdo (ms)
Strain global longitudinal
plano apical 2 cámaras 24,92 ± 3,6 26,19 ± 3,4 25,36 ± 2,9 0,412
(%)
Strain rate global
longitudinal plano apical 1,67 (0,7) 1,72 (0,6) 1,58 (0,4) 0,516
2 cámaras (%/s)
Strain global longitudinal
plano apical 3 cámaras 23,15 ± 3,9 22,68 ± 2,8 22,99 ± 2,2 0,858
(%)
Strain rate global
longitudinal plano apical 1,64 ± 0,4 1,52 ± 0,3 1,68 ± 0,3 0,248
3 cámaras (%/s)
Strain global longitudinal
plano apical 4 cámaras 22,11 ± 3,1 22,86 ± 3,1 22,33 ± 1,7 0,615
(%)
Strain rate global
longitudinal plano apical 1,52 ± 0,3 1,58 ± 0,2 1,54 ± 0,2 0,759
4 cámaras (%/s)
Función global
Índice de rendimiento
0,34 (0,1) 0,36 (0,1) 0,35 (0,1) 0,846
miocárdico (TEI)

Datos mostrados como media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) según corresponda.
%, porcentaje; ms, milisegundos; s, segundos.
*Grado de significación estadística p < 0.05

131
 DISCUSIÓN
Hallazgos principales de los resultados

Este estudio es el primero que investiga el impacto global de la amenaza de parto

pretérmino (APP), independientemente de la EG al nacimiento, en la salud
cardiometabólica, la condición física y la composición corporal de niños en la infancia.
Sus resultados muestran diferencias relevantes en las características antropométricas y la
respuesta cardiovascular al ejercicio entre los grupos de prematuros, falsas APP y
controles. Aunque la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la infancia fue mayor en los
grupos de falsas APP y prematuros tardíos en comparación con los controles, esta
diferencia no alcanzó significación estadística. Sin embargo, los prematuros y las falsas
APP presentaron una tendencia significativa a mayor adiposidad, evidenciada por un
mayor porcentaje de grasa total, subtotal y un índice de masa grasa superior. A pesar de
que el grupo de prematuros mostraron una masa magra ligeramente inferior, las
diferencias no fueron significativas frente a los otros grupos. Por otro lado, no se
identificaron diferencias significativas en densidad mineral ósea, contenido mineral óseo
total ni en la condición física entre los grupos estudiados. Finalmente, los prematuros y
las falsas APP evidenciaron una peor adaptación cardiovascular al ejercicio físico, con
percentiles de tensión arterial más elevados tras la prueba de esfuerzo, aunque no se
encontraron diferencias ecocardiográficas en el momento de la evaluación.

Antropometría y composición corporal

Los resultados crudos de antropometría no mostraron diferencias entre los 3 grupos,

sin embargo, al categorizar el Z-Score de IMC en aquellos que presentaban sobrepeso u
obesidad objetivamos unos resultados muy llamativos: cerca del doble de porcentaje de
sobrepeso/obesidad en prematuros y falsas APP respecto a los controles.

Aunque ya se había descrito ampliamente que la prematuridad, incluida la

prematuridad tardía, constituye un factor de riesgo para la obesidad en edades
posteriores139-145, este estudio aporta una novedad no descrita anteriormente: los niños

132
del grupo de falsas APP presentan un comportamiento antropométrico y metabólico
similar al de los prematuros, alejándose del perfil observado en los controles.

El análisis de la composición corporal refuerza esta hipótesis, revelando

diferencias significativas entre los grupos mostrando un incremento progresivo en el
porcentaje de grasa corporal total, grasa subtotal y el índice de masa grasa (Fat Mass
Index), siguiendo una gradiente desde los controles hacia los prematuros, con los falsos
APP ubicados como un grupo intermedio. Este hallazgo sugiere que las falsas amenazas
de parto pretérmino (APP), aunque no culminen en un parto pretérmino, pueden estar
asociadas a un ambiente intrauterino que predispone a una mayor adiposidad en etapas
posteriores de la vida. Por tanto, posiciona a las falsas APP más cerca de los prematuros
que de los controles, resaltando el impacto del ambiente intrauterino adverso asociado a
la APP en la programación metabólica fetal. La interacción entre los factores
predisponentes de la amenaza de parto pretérmino24, 25, 28, 31, 127, el impacto adverso de la
APP en el ambiente intrauterino -caracterizado por un estado de inflamación latente
durante el embarazo-63, 71, 72, 73 y las intervenciones terapéuticas recibidas, especialmente
el uso de corticosteroides133- 138, conforman una combinación crítica que puede influir en
la programación metabólica fetal y como se ha evidenciado en el presente estudio, con
implicaciones metabólicas significativas en la vida postnatal.

La localización de la adiposidad es un factor determinante desde el punto de vista

metabólico, siendo la adiposidad abdominal un posible factor pronóstico de disfunción
metabólica temprana184. En el presente estudio, se observó una tendencia a mayor
adiposidad troncular y abdominal en el grupo de falsas APP y prematuros, si bien no
alcanzó la significación estadística en probable relación con el tamaño muestral.

En cuanto a la evolución de la talla y la masa magra, el grupo de prematuros

siguieron el patrón de recuperación posnatal descrito en la literatura durante los primeros
meses de vida144, 146. Sin embargo, en la evaluación realizada entre los 6 y 8 años, aunque
la talla y la masa magra fueron menores en este grupo en comparación con los controles,
estas diferencias no alcanzaron significación estadística.

La evolución antropométrica descrita en nuestro estudio (Figuras 18, 19, 20) desde
el nacimiento mostró la recuperación de peso talla e IMC en los prematuros, sobre todo

133
en los primeros 6 meses. Esa recuperación descrita y estudiada previamente, parece una
respuesta esperable a su condición de prematuro, aunque le condicione posteriormente un
factor de riesgo de obesidad y adiposidad en edades posteriores139- 145. Sin embargo, el
caso de las falsas APP es una condición particular, que como se vio en la evolución
antropométrica manteniendo una talla similar a los controles en todo momento, su
evolución de peso e IMC es superior y más parecido a los prematuros.

Respecto a covariables relacionadas con el estado nutricional en la infancia, no se

encontraron diferencias entre los 3 grupos en el tipo de alimentación llevada a cabo en el
momento de valoración, ni en la actividad física ni sedentarismo. Sin embargo, nuestro
estudio muestra el doble porcentaje de pequeños para la edad gestacional (PEG) en las
falsas APP respecto a los prematuros en la línea de lo publicado por Espinoza y col.116
entre otros117,118,119, sugiriendo que el ambiente intrauterino adverso que padecen las
falsas APP hasta el parto a término condiciona el crecimiento fetal. Aunque la causa
etiológica de la prematuridad no está claramente definida, dentro de la teoría
multifactorial está la alimentación materna y el estado nutricional medido por IMC en el
embarazo142. En nuestro caso, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el
IMC materno en la gestación. Sin embargo, el IMC materno en el momento de la
valoración sí que mostró diferencias significativas con valores más altos en el grupo de
prematuros. Al analizar la lactancia materna, se observó un porcentaje significativamente
mayor de lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro meses en los controles,
en comparación con los grupos de falsas APP y prematuros. Sin embargo, esta diferencia
no se mantuvo al considerar el número total de meses de lactancia materna. Los
subanálisis realizados revelaron que los hallazgos antropométricos y de composición
corporal de nuestro estudio no estaban influenciados por el tipo de lactancia, sino más
bien por el grupo de estudio al que pertenecían los participantes: prematuros, falsas APP
o controles.

Por otro lado, diversos estudios139,141,142 hacen referencia al fenómeno conocido

como "catch-up", un término ampliamente utilizado para describir los patrones de
recuperación pondo-estatural tras un período de restricción del crecimiento. Este
fenómeno ha sido asociado con un mayor riesgo de desarrollar complicaciones
cardiovasculares y metabólicas en la edad adulta5,6. En el presente estudio, se analizaron
las diferencias en los patrones de ganancia pondoestatural postnatal entre los grupos

134
estudiados y se observó que los prematuros presentaron una mayor incidencia de ganancia
excesiva en peso, talla e IMC, seguidos por los niños nacidos tras una falsa APP y,
finalmente, los controles. Este patrón fue especialmente marcado durante los primeros
seis meses de vida y se mantuvo a lo largo del primer año. Analizando al detalle estos
resultados, es llamativo cómo ese incremento excesivo durante los 6 primeros meses se
comporta en los diferentes grupos a estudio. A pesar de ser una muestra relativamente
pequeña, observamos como la repercusión en la adiposidad en la infancia de la ganancia
excesiva en los primeros 6 meses era significativa en el grupo control, a diferencia de los
otros grupos, a pesar de que estos últimos presentaban mayor porcentaje de sobrepeso y
obesidad y de adiposidad en la infancia.

Condición física y adaptación cardiovascular al ejercicio

Los hallazgos del presente estudio refuerzan en nuestro grupo de prematuros tardíos
lo previamente descrito en la literatura sobre prematuros extremos o moderados146,147,148.
Factores como una menor masa magra, y por ende menor capacidad metabólica, junto
con una mayor proporción de masa grasa y un desarrollo neuromotor subóptimo,
especialmente en habilidades relacionadas con la fuerza, la coordinación y el equilibrio,
parecen contribuir a un rendimiento físico inferior146,147,148. Además, nuestro estudio
aporta una perspectiva novedosa al identificar que las falsas amenazas de parto prematuro
(APP) también presentan repercusiones en estos aspectos, aunque de manera más leve
que los prematuros.

Respecto a la fuerza de prensión y de salto longitudinal se objetivó el mismo

gradiente de resultados que lo visto en la antropometría y composición corporal
anteriormente: peores resultados en el grupo de prematuros que en las falsas APP y éstos
peor que los controles. Estos resultados no alcanzaron la significación estadística para la
p de tendencia lineal en probable relación con el tamaño muestral. Respecto a factores
que pueden condicionar el resultado del salto longitudinal, estaría la talla (pero no se
obtuvo diferencia entre los 3 grupos), y el peso (en el que hubo más porcentaje de
sobrepeso/obesidad y adiposidad en los grupos falsas APP y prematuros). Hay que tener
en cuenta que el salto longitudinal no sólo es un ejercicio de fuerza, sino que implica
también coordinación y equilibrio en el movimiento del tronco y las diferentes

135
extremidades que permita ejecutar en su máxima eficacia las 3 fases del salto: el impulso,
el vuelo y la caída182.

El consumo de oxígeno (VO2), un indicador clave de la capacidad aeróbica,

muestra una relación estrecha con diversos marcadores de salud metabólica y
cardiovascular en adolescentes. Estudios como el HELENA185, 186, 187, 188, 189
han
destacado que niveles elevados de VO2 están asociados con una mejor salud
cardiovascular, un menor índice de resistencia a la insulina (HOMA-IR) y un menor
riesgo metabólico general. Cuando se valoró la aptitud cardiorrespiratoria (consumo de
oxígeno, VO2) en nuestros grupos a estudio durante el ejercicio en tapiz rodante, a pesar
de que los valores de VO2 fueron menores en los grupos de falsa APP y prematuros, no
se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Hay que hacer referencia, que
el estudio de aptitud cardiorrespiratoria en tapiz rodante sólo se pudo realizar en una
submuestra, debido a la pandemia producida por el SARS-COV-2, que obligó a paralizar
este tipo de estudios como prevención de la transmisión del virus, limitando la potencia
de nuestros resultados en este aspecto.

Estudios han señalado que los nacidos prematuros presentan alteraciones

cardiovasculares persistentes en la infancia y adolescencia, como mayor rigidez arterial
y tensión arterial elevada en reposo. Esto podría explicar una menor capacidad para
adaptar el sistema cardiovascular tras el ejercicio185, 186. Nuestros resultados mostraron
que los grupos de prematuros tardíos y de falsa APP tenían una recuperación postejercicio
subóptima, con percentiles de tensión arterial sistólica superiores a los controles. Estas
diferencias reflejan una capacidad cardiovascular disminuida y una peor adaptación al
esfuerzo en estos grupos en la fase de recuperación, confirmando esta condición en el
grupo de prematuros tardíos y por primera vez en los recién nacidos a término tras una
amenaza de parto pretérmino.

Ecocardiografía funcional

Respecto a la evaluación realizada mediante ecocardiografía funcional, aunque el

estudio fue exhaustivo y comparable a investigaciones previas de alto nivel183, no se
identificaron diferencias significativas entre los grupos analizados. Este hallazgo invita a
reflexionar sobre las razones detrás de la ausencia de discrepancias en parámetros
ecocardiográficos, especialmente considerando que en áreas como el neurodesarrollo y la

136
composición corporal sí se han evidenciado disparidades entre los prematuros y los
controles.

Una posible explicación radica en la condición de prematuros tardíos de nuestra

cohorte. Los estudios que documentan alteraciones estructurales y funcionales
significativas del corazón, como los realizados en prematuros extremos y precoces, suelen
reportar diferencias en grosores de pared ventricular, áreas cardíacas y patrones de
esfericidad ventricular165,166,167. Este grupo específico, al ser menos vulnerable que los
prematuros extremos, podría presentar una menor predisposición a estos cambios
estructurales.

Además, la evaluación ecocardiográfica se realizó en un único punto temporal, lo

que limita la comprensión de la evolución cardio-morfológica longitudinal. No contamos
con datos sobre el estado prenatal, el periodo neonatal inmediato ni la evolución cardiaca
durante la infancia. Estudios longitudinales, como los realizados por Crispi y cols.
165,166,167
en recién nacidos con restricción de crecimiento intrauterino (CIR), destacan la
importancia de factores postnatales modificables en el remodelado cardíaco y el riesgo
cardiovascular. Entre estos factores, destacan la lactancia materna, una dieta equilibrada
y la actividad física regular, que han demostrado ser determinantes en la plasticidad
cardíaca y en la modulación de riesgos futuros.

Estos hallazgos subrayan la necesidad de estudios más extensos que integren

evaluaciones longitudinales y análisis de factores modificables para comprender mejor la
influencia del nacimiento pretérmino tardío en la evolución cardiovascular a largo plazo.
Este enfoque multidimensional podría aportar evidencia clave sobre la interacción entre
el desarrollo prenatal y las influencias postnatales sobre el estado cardiovascular en etapas
posteriores de la vida.

137
Plausibilidad biológica

Nuestros resultados son coherentes con los mecanismos biológicos propuestos en

la literatura sobre programación fetal y consecuencias postnatales. El concepto de
programación fetal explica cómo la exposición a un entorno intrauterino adverso puede
alterar el desarrollo de los órganos y sistemas del feto, generando adaptaciones que
persisten en la vida postnatal1. En el caso particular de la APP, se han propuesto
numerosas teorías, en las que se destacan las infecciosas-inflamatorias, que estarían
haciendo una impronta en la salud de esos fetos mientras se mantenga la gestación
añadida al hecho de nacer prematuro y terminar las últimas semanas hasta término en vida
extrauterina. Cuando hablamos de ambiente intrauterino adverso, podemos estar
hablando del agente causal del evento de la APP, pero también del tratamiento que reciben
para dicha situación, destacando los corticoides por encima del resto. Nuestro estudio no
está diseñado para saber el papel que juegan los corticoides en estas consecuencias, pero
es razonable pensar que al igual que hay evidencia publicada acerca de los corticoides
prenatales y el neurodesarrollo subóptimo en vida postnatal133-138 pueda tener impacto
similar en el resto de las materias a estudio como son la composición corporal, la
condición física y el sistema cardiovascular. Cómo se comentó anteriormente, a menudo
se extrapola la evidencia del prematuro extremo al tardío, también en el manejo
terapéutico, cuando son etapas diferentes del desarrollo fetal y los beneficios y
consecuencias pueden ser controvertidos en el caso de los prematuros tardíos. Ejemplo
de ello es el consenso Delphi190, recientemente publicado para el manejo del prematuro
del distrés respiratorio en el recién nacido prematuro moderado tardío. El objetivo es
buscar consenso entre panelistas expertos acerca de la evidencia y del riesgo-beneficio de
las terapéuticas utilizadas en el prematuro extremo en aquellos más leves, poniendo en
valor el impacto de los corticoides prenatales y cómo el riesgo supera a los beneficios
conforme nos acercamos a la edad gestacional a término. Independientemente del papel
preponderante que puedan estar formando parte el insulto intrauterino o el tratamiento del
mismo, la existencia de un perfil inflamatorio y angiogénico similar de las placentas en
las falsas APP y prematuros respecto a los controles en el trabajo de Oros y cols.86 en
2017 nos dio el punto de partida y la plausibilidad biológica objetiva y tangible de que
independientemente de la edad gestacional al nacimiento existía un punto de partida
diferente para la vida postnatal de los recién nacidos que habían sufrido una APP o no.

138
Implicaciones clínicas

Nuestros resultados subrayan la necesidad de un seguimiento diferenciado para

los prematuros tardíos, que con frecuencia se manejan como recién nacidos a término en
el periodo postnatal, y para los niños con falsas APP, quienes hasta ahora no habían
recibido atención específica en el seguimiento pediátrico.

Mientras que las estrategias de seguimiento e intervención en prematuros

extremos están bien definidas, en los prematuros tardíos estas son más variables y menos
estructuradas, lo que lleva a no aprovechar la ventana de oportunidad que nos ofrecen los
primeros años de vida. Por ejemplo, la detección temprana de las alteraciones del
neurodesarrollo en los prematuros permitió el desarrollo de programas de atención
temprana enfocados en estimular áreas clave como el lenguaje, la motricidad y la
integración sensorial. Estas intervenciones han demostrado ser eficaces para mejorar los
resultados a largo plazo, aunque es necesario profundizar en la investigación para
optimizar estas estrategias, particularmente en prematuros tardíos.

El seguimiento continuado de estos niños es crucial. Estudios previos han

demostrado que los prematuros tardíos se benefician de evaluaciones neuropsicológicas
regulares hasta al menos los tres años de edad, lo que permite identificar de manera
temprana retrasos o trastornos y aplicar intervenciones personalizadas para mitigar el
impacto de la prematuridad en el desarrollo. Sin embargo, nuestro trabajo busca destacar
la necesidad de expandir estas estrategias de seguimiento e intervención más allá del
neurodesarrollo, hacia áreas como el impacto metabólico y cardiovascular.

Como hemos evidenciado, el desarrollo de la obesidad en la infancia está

influenciado por una compleja interacción de factores multicausales y multifactoriales. A
pesar de ello, algunos de estos factores son modificables, como la promoción de la
lactancia materna, una alimentación saludable y la actividad física, los cuales pueden
marcar una diferencia sustancial en los resultados. Divulgar estos hallazgos entre los
pediatras de atención primaria y hospitalaria puede ser clave para establecer protocolos
de seguimiento específicos en recién nacidos tras una APP. Estos protocolos deberían
enfocarse en la detección de factores de riesgo asociados con patologías como la
obesidad, la adiposidad, el deterioro de la condición física y cardiovascular, y en

139
implementar estrategias para promover hábitos saludables que contrarresten estos
factores de riesgo.

No obstante, además de la prevención primaria, es fundamental realizar

prevención secundaria mediante el diagnóstico precoz de patologías como la obesidad.
Este enfoque no solo mejora los resultados a corto plazo, sino que también podría prevenir
complicaciones a largo plazo, como el síndrome metabólico y las enfermedades
cardiovasculares, cada vez más prevalentes en edades tempranas.

Fortalezas y limitaciones del estudio

La mayor fortaleza de nuestro estudio es que partimos de una cohorte muy bien
caracterizada con un seguimiento longitudinal de embarazadas que se captaron para el
estudio durante la gestación y se ha realizado un seguimiento prospectivo del mismo y de
los recién nacidos hasta la edad de 6-8 años. El estudio incluye numerosas variables
perinatales y postnatales con el objetivo de tener una información lo más exhaustiva
posible de estas embarazadas y de sus hijos que nos permitiera tener una visión lo más
objetiva posible de los factores de riesgo y consecuencias asociados a la APP. La
existencia de un grupo control bien definido y homogéneo respecto a los otros grupos a
estudio nos permitió una apropiada comparación. Otra fortaleza fue la participación de
profesionales con formación específica para cada tarea realizada a lo largo del estudio y
seguimiento: obstetras, pediatra y enfermera con formación específica para la valoración
nutricional, antropométrica y de condición física, profesionales expertos en medicina del
deporte para interpretación y análisis de resultados. A su vez eliminamos la variabilidad
inter-observador puesto que cada tarea realizada e interpretada de cada niño fue hecha por
el mismo profesional formado y dedicado a dicho fin. Ejemplo de ello fue la elevada
correlación entre la información aportada por la antropometría y la composición corporal,
permitiendo aportar objetividad a nuestras valoraciones.

Respecto a las limitaciones de nuestro trabajo, cabe destacar el tamaño muestral

reducido puesto que, aunque los grupos fueron homogéneos y muy bien caracterizados,
en varios de los análisis nos hemos podido ver limitado por un pequeño tamaño muestral

140
para alcanzar la significación estadística. A su vez, se trata de un trabajo que busca generar
la hipótesis de que la APP por sí misma es un factor de riesgo para problemas de salud en
la infancia. Evidentemente trabajos que permitan encontrar una relación causa-
consecuencia requieren de un diseño diferente para ese propósito y en muchas ocasiones
necesitan un tamaño muestral mayor. Además, la etiología multifactorial de la amenaza
de parto prematuro todavía hace más difícil sacar conclusiones de causalidad y
consecuencias a largo plazo, más aún cuando en la vida postnatal existen tantos factores
(alimentarios, estilo de vida, nivel sociocultural, patología concomitante, etc) que pueden
tener un impacto añadido al resultado final de salud en la infancia. Hay que señalar
también que nuestra valoración realizada a la edad de entre 6 y 8 años es una valoración
transversal en un momento determinado de su infancia. Por último, he de destacar como
limitación de nuestro trabajo la ausencia de análisis de parámetros séricos relacionados
con el estado nutricional, cardio-metabólico y de condición física descritos en la literatura
que hubieran aportado un empaque todavía mayor a nuestras aseveraciones.

141
 CONCLUSIONES
• La amenaza de parto pretérmino durante la gestación independientemente de la edad
gestacional al nacimiento es un factor de riesgo para la salud cardiometabólica durante
la infancia.
• Los niños nacidos prematuros y aquellos con el antecedente de falsa APP presentaron
una mayor adiposidad en comparación con los controles, reflejada en un porcentaje
más elevado de grasa total, subtotal y un mayor índice de masa grasa.
• La prevalencia de sobrepeso y obesidad en la infancia, evaluada mediante el índice
de masa corporal (IMC), fue mayor en los grupos de falsas amenazas de parto
prematuro (APP) y prematuros tardíos en comparación con los controles. No obstante,
estas diferencias no alcanzaron significación estadística.
• No se detectaron diferencias significativas en la densidad mineral ósea, en el
contenido mineral óseo total, ni en la masa magra entre los diferentes grupos
analizados.
• La evaluación de la condición física no mostró diferencias significativas entre los
grupos de estudio.
• Los nacidos prematuros y las falsas APP demostraron una peor adaptación
cardiovascular al ejercicio físico, evidenciada por percentiles más elevados de tensión
arterial sistólica tras la prueba de esfuerzo, en comparación con los controles.
• La evaluación ecocardiográfica no reveló diferencias significativas entre los grupos
en el momento de la valoración.

Nuestros hallazgos demuestran por primera vez la hipótesis de que la APP,

independientemente de la edad gestacional al parto, puede ser en sí misma un factor de
riesgo de problemas de salud en la infancia más allá de lo descrito hasta la fecha en
relación con las alteraciones del neurodesarrollo. Por tanto, son necesarios nuevos
estudios con mayor tamaño muestral, que confirmen nuestra hipótesis.

142
 BIBLIOGRAFÍA
1
Barker DJ. The fetal and infant origins of adult disease. BMJ. 1990 Nov 17;301(6761):1111. doi:
10.1136/bmj.301.6761.1111. PMID: 2252919; PMCID: PMC1664286.

2
Barker DJ, Gluckman PD, Godfrey KM, Harding JE, Owens JA, Robinson JS. Fetal nutrition and
cardiovascular disease in adult life. Lancet. 1993 Apr 10;341(8850):938-41. doi: 10.1016/0140-
6736(93)91224-a. PMID: 8096277.

3
Waddington CH. Preliminary Notes on the Development of the Wings in Normal and Mutant Strains of
Drosophila. Proc Natl Acad Sci U S A. 1939 Jul;25(7):299-307. doi: 10.1073/pnas.25.7.299. PMID:
16577903; PMCID: PMC1077909.

4
Barrera Reyes R, Fernández Carrocera LA. Programación metabólica fetal. Perinatol Reprod Hum. 2015;
29 (3):99-105.

5
Ramírez-López MT, Vázquez Berrios M, Arco González R, Blanco Velilla RN, Decara Del Olmo J,
Suárez Pérez J, Rodríguez de Fonseca F, Gómez de Heras R. El papel de la dieta materna en la programación
metabólica y conductual: revisión de los mecanismos biológicos implicados [the role of maternal diet in
metabolic and behavioural programming: review of biologic mechanisms involved]. Nutr Hosp. 2015 Dec
1;32(6):2433-45. Spanish. doi: 10.3305/nh.2015.32.6.9716. PMID: 26667690.

6
Innis SM. Metabolic programming of long-term outcomes due to fatty acid nutrition in early life. Matern
Child Nutr. 2011 Apr;7 Suppl 2(Suppl 2):112-23. doi: 10.1111/j.1740-8709.2011.00318.x. PMID:
21366871; PMCID: PMC6860640.

7
Lindqvist PG, Molin J. Does antenatal identification of small-for-gestational age fetuses significantly
improve their outcome? Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Mar;25(3):258-64. doi: 10.1002/uog.1806.
PMID: 15717289.

8
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Guía de asistencia práctica: parto pretérmino 2024. Prog
Obstet Ginecol. 2024;67:76-111.

9
Bennett TA, Kotelchuck M, Cox CE, Tucker MJ, Nadeau DA. Pregnancy-associated hospitalizations in
the United States in 1991 and 1992: a comprehensive view of maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol.
1998 Feb;178(2):346-54. doi: 10.1016/s0002-9378(98)80024-0. PMID: 9500498.

143
10
Copper RL, Goldenberg RL, Davis RO, Cutter GR, DuBard MB, Corliss DK, Andrews JB. Warning
symptoms, uterine contractions, and cervical examination findings in women at risk of preterm delivery.
Am J Obstet Gynecol. 1990 Mar;162(3):748-54. doi: 10.1016/0002-9378(90)91000-3. PMID: 2316582.

11
McPheeters ML, Miller WC, Hartmann KE, Savitz DA, Kaufman JS, Garrett JM, Thorp JM. The
epidemiology of threatened preterm labor: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2005
Apr;192(4):1325-9; discussion 1329-30. doi: 10.1016/j.ajog.2004.12.055. PMID: 15846230.

12
West SL, Yawn BP, Thorp JM, Korhonen MJ, Savitz DA, Guess HA. Tocolytic therapy for preterm
labour: assessing its potential for reducing preterm delivery. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001
Jul;15(3):243-51. doi: 10.1046/j.1365-3016.2001.00335.x. PMID: 11489152.

13
Bacak SJ, Callaghan WM, Dietz PM, Crouse C. Pregnancy-associated hospitalizations in the United
States, 1999-2000. Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb;192(2):592-7. doi: 10.1016/j.ajog.2004.10.638. PMID:
15696008.

14
WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal
period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as
amended October 14, 1976. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977;56(3):247-53. PMID: 560099.

15
Petrou S. The economic consequences of preterm birth during the first 10 years of life. BJOG. 2005
Mar;112 Suppl 1:10-5. doi: 10.1111/j.1471-0528.2005.00577.x. PMID: 15715587.

16
Petrou S, Mehta Z, Hockley C, Cook-Mozaffari P, Henderson J, Goldacre M. The impact of preterm birth
on hospital inpatient admissions and costs during the first 5 years of life. Pediatrics. 2003 Dec;112(6 Pt
1):1290-7. doi: 10.1542/peds.112.6.1290. PMID: 14654599.

17
Delnord M, Zeitlin J. Epidemiology of late preterm and early term births - An international perspective.
Semin Fetal Neonatal Med. 2019 Feb;24(1):3-10. doi: 10.1016/j.siny.2018.09.001. Epub 2018 Sep 18.
PMID: 30309813.

18
Manuck TA, Rice MM, Bailit JL, Grobman WA, Reddy UM, Wapner RJ, Thorp JM, Caritis SN, Prasad
M, Tita AT, Saade GR, Sorokin Y, Rouse DJ, Blackwell SC, Tolosa JE; Eunice Kennedy Shriver National
Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Preterm
neonatal morbidity and mortality by gestational age: a contemporary cohort. Am J Obstet Gynecol. 2016
Jul;215(1):103.e1-103.e14. doi: 10.1016/j.ajog.2016.01.004. Epub 2016 Jan 7. PMID: 26772790; PMCID:
PMC4921282.

144
19
Stephens AS, Lain SJ, Roberts CL, Bowen JR, Nassar N. Association of Gestational Age and Severe
Neonatal Morbidity with Mortality in Early Childhood. Paediatr Perinat Epidemiol. 2016 Nov;30(6):583-
593. doi: 10.1111/ppe.12323. Epub 2016 Oct 24. PMID: 27774646.

20
Ohuma EO, Moller AB, Bradley E, Chakwera S, Hussain-Alkhateeb L, Lewin A, Okwaraji YB,
Mahanani WR, Johansson EW, Lavin T, Fernandez DE, Domínguez GG, de Costa A, Cresswell JA,
Krasevec J, Lawn JE, Blencowe H, Requejo J, Moran AC. National, regional, and global estimates of
preterm birth in 2020, with trends from 2010: a systematic analysis. Lancet. 2023 Oct 7;402(10409):1261-
1271. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00878-4. Erratum in: Lancet. 2024 Feb 17;403(10427):618. doi:
10.1016/S0140-6736(24)00267-8. PMID: 37805217.

21
Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet.
2008 Jan 5;371(9606):75-84. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60074-4. PMID: 18177778; PMCID:
PMC7134569.

22
Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, Gotsch F, Hassan S, Erez O, Chaiworapongsa T, Mazor M. The
preterm parturition syndrome. BJOG. 2006 Dec;113 Suppl 3(Suppl 3):17-42. doi: 10.1111/j.1471-
0528.2006.01120.x. Erratum in: BJOG. 2008 Apr;115(5):674-5. PMID: 17206962; PMCID: PMC7062298.

23
Goldenberg RL, Gravett MG, Iams J, Papageorghiou AT, Waller SA, Kramer M, Culhane J, Barros F,
Conde-Agudelo A, Bhutta ZA, Knight HE, Villar J. The preterm birth syndrome: issues to consider in
creating a classification system. Am J Obstet Gynecol. 2012 Feb;206(2):113-8. doi:
10.1016/j.ajog.2011.10.865. Epub 2011 Oct 25. PMID: 22177186.

24
Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, Gotsch F, Hassan S, Erez O, Chaiworapongsa T, Mazor M. The
preterm parturition syndrome. BJOG. 2006 Dec;113 Suppl 3(Suppl 3):17-42. doi: 10.1111/j.1471-
0528.2006.01120.x. Erratum in: BJOG. 2008 Apr;115(5):674-5. PMID: 17206962; PMCID: PMC7062298.

25
Brown HK, Speechley KN, Macnab J, Natale R, Campbell MK. Biological determinants of spontaneous
late preterm and early term birth: a retrospective cohort study. BJOG. 2015 Mar;122(4):491-9. doi:
10.1111/1471-0528.13191. Epub 2014 Nov 21. PMID: 25414127.

26
Brown HK, Speechley KN, Macnab J, Natale R, Campbell MK. Neonatal morbidity associated with late
preterm and early term birth: the roles of gestational age and biological determinants of preterm birth. Int J
Epidemiol. 2014 Jun;43(3):802-14. doi: 10.1093/ije/dyt251. Epub 2013 Dec 27. PMID: 24374829;
PMCID: PMC4052131.

27
Bastek JA, Weber AL, McShea MA, Ryan ME, Elovitz MA. Prenatal inflammation is associated with
adverse neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2014 May;210(5):450.e1-10. doi:
10.1016/j.ajog.2013.12.024. Epub 2013 Dec 19. PMID: 24361788.

145
28
Elovitz MA, Brown AG, Breen K, Anton L, Maubert M, Burd I. Intrauterine inflammation, insufficient
to induce parturition, still evokes fetal and neonatal brain injury. Int J Dev Neurosci. 2011 Oct;29(6):663-
71. doi: 10.1016/j.ijdevneu.2011.02.011. Epub 2011 Mar 4. PMID: 21382466; PMCID: PMC3140629.

29
Ferrero DM, Larson J, Jacobsson B, Di Renzo GC, Norman JE, Martin JN Jr, D'Alton M, Castelazo E,
Howson CP, Sengpiel V, Bottai M, Mayo JA, Shaw GM, Verdenik I, Tul N, Velebil P, Cairns-Smith S,
Rushwan H, Arulkumaran S, Howse JL, Simpson JL. Cross-Country Individual Participant Analysis of 4.1
Million Singleton Births in 5 Countries with Very High Human Development Index Confirms Known
Associations but Provides No Biologic Explanation for 2/3 of All Preterm Births. PLoS One. 2016 Sep
13;11(9):e0162506. doi: 10.1371/journal.pone.0162506. PMID: 27622562; PMCID: PMC5021369.

30
Phillips C, Velji Z, Hanly C, Metcalfe A. Risk of recurrent spontaneous preterm birth: a systematic review
and meta-analysis. BMJ Open. 2017 Jul 5;7(6):e015402. doi: 10.1136/bmjopen-2016-015402. PMID:
28679674; PMCID: PMC5734267.

31
Beta J, Akolekar R, Ventura W, Syngelaki A, Nicolaides KH. Prediction of spontaneous preterm delivery
from maternal factors, obstetric history and placental perfusion and function at 11-13 weeks. Prenat Diagn.
2011 Jan;31(1):75-83. doi: 10.1002/pd.2662. PMID: 21210482.

32
Patel K, Pirie D, Heazell AEP, Morgan B, Woolner A. Subsequent pregnancy outcomes after second
trimester miscarriage or termination for medical/fetal reason: A systematic review and meta-analysis of
observational studies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2024 Mar;103(3):413-422. doi: 10.1111/aogs.14731.
Epub 2023 Nov 30. PMID: 38037500; PMCID: PMC10867354.

33
Schummers L, Hutcheon JA, Hernandez-Diaz S, Williams PL, Hacker MR, VanderWeele TJ, Norman
WV. Association of Short Interpregnancy Interval With Pregnancy Outcomes According to Maternal Age.
JAMA Intern Med. 2018 Dec 1;178(12):1661-1670. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4696. PMID:
30383085; PMCID: PMC6583597.

34
Gire C, Faggianelli P, Nicaise C, Shojai R, Fiori A, Chau C, Boubli L, D'Ercole C. Ultrasonographic
evaluation of cervical length in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Jun;19(6):565-9. doi: 10.1046/j.1469-0705.2002.00666.x. PMID:
12047535.

35
Parazzini F, Tozzi L, Bianchi S. Pregnancy outcome and uterine fibroids. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2016 Jul;34:74-84. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2015.11.017. Epub 2015 Nov 25. PMID: 26723475.

36
Pri-Paz S, Khalek N, Fuchs KM, Simpson LL. Maximal amniotic fluid index as a prognostic factor in
pregnancies complicated by polyhydramnios. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Jun;39(6):648-53. doi:
10.1002/uog.10093. PMID: 21898637.

146
37
Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies: ACOG Practice Bulletin,
Number 231. Obstet Gynecol. 2021 Jun 1;137(6):e145-e162. doi: 10.1097/AOG.0000000000004397.
PMID: 34011891.

38
Zhou H, Lai KF, Xiang Q, Zhang LL, Xu Y, Cheng C, Huan W. Second-stage cesarean delivery and
preterm birth in subsequent pregnancy: A large multi-institutional cohort study. J Gynecol Obstet Hum
Reprod. 2022 Oct;51(8):102447. doi: 10.1016/j.jogoh.2022.102447. Epub 2022 Jul 27. PMID: 35907496.

39
Karimi A, Sayehmiri K, Vaismoradi M, Dianatinasab M, Daliri S. Vaginal bleeding in pregnancy and
adverse clinical outcomes: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol. 2024
Dec;44(1):2288224. doi: 10.1080/01443615.2023.2288224. Epub 2024 Feb 2. PMID: 38305047.

40
Purisch SE, DeFranco EA, Muglia LJ, Odibo AO, Stamilio DM. Preterm birth in pregnancies complicated
by major congenital malformations: a population-based study. Am J Obstet Gynecol. 2008
Sep;199(3):287.e1-8. doi: 10.1016/j.ajog.2008.06.089. PMID: 18771986.

41
Kozuki N, Lee AC, Silveira MF, Sania A, Vogel JP, Adair L, Barros F, Caulfield LE, Christian P, Fawzi
W, Humphrey J, Huybregts L, Mongkolchati A, Ntozini R, Osrin D, Roberfroid D, Tielsch J, Vaidya A,
Black RE, Katz J; Child Health Epidemiology Reference Group Small-for-Gestational-Age-Preterm Birth
Working Group. The associations of parity and maternal age with small-for-gestational-age, preterm, and
neonatal and infant mortality: a meta-analysis. BMC Public Health. 2013;13 Suppl 3(Suppl 3):S2. doi:
10.1186/1471-2458-13-S3-S2. Epub 2013 Sep 17. PMID: 24564800; PMCID: PMC3847520.

42
Liu B, Xu G, Sun Y, Du Y, Gao R, Snetselaar LG, Santillan MK, Bao W. Association between maternal
pre-pregnancy obesity and preterm birth according to maternal age and race or ethnicity: a population-based
study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Sep;7(9):707-714. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30193-7. Epub
2019 Aug 5. PMID: 31395506; PMCID: PMC6759835.

43
LifeCycle Project-Maternal Obesity and Childhood Outcomes Study Group; Voerman E, Santos S, Inskip
H, Amiano P, Barros H, Charles MA, Chatzi L, Chrousos GP, Corpeleijn E, Crozier S, Doyon M, Eggesbø
M, Fantini MP, Farchi S, Forastiere F, Georgiu V, Gori D, Hanke W, Hertz-Picciotto I, Heude B, Hivert
MF, Hryhorczuk D, Iñiguez C, Karvonen AM, Küpers LK, Lagström H, Lawlor DA, Lehmann I, Magnus
P, Majewska R, Mäkelä J, Manios Y, Mommers M, Morgen CS, Moschonis G, Nohr EA, Nybo Andersen
AM, Oken E, Pac A, Papadopoulou E, Pekkanen J, Pizzi C, Polanska K, Porta D, Richiardi L, Rifas-Shiman
SL, Roeleveld N, Ronfani L, Santos AC, Standl M, Stigum H, Stoltenberg C, Thiering E, Thijs C, Torrent
M, Trnovec T, van Gelder MMHJ, van Rossem L, von Berg A, Vrijheid M, Wijga A, Zvinchuk O, Sørensen
TIA, Godfrey K, Jaddoe VWV, Gaillard R. Association of Gestational Weight Gain With Adverse Maternal
and Infant Outcomes. JAMA. 2019 May 7;321(17):1702-1715. doi: 10.1001/jama.2019.3820. PMID:
31063572; PMCID: PMC6506886.

147
44
Smith LK, Draper ES, Manktelow BN, Dorling JS, Field DJ. Socioeconomic inequalities in very preterm
birth rates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Jan;92(1):F11-4. doi: 10.1136/adc.2005.090308. Epub
2006 Apr 4. PMID: 16595590; PMCID: PMC2675287.

45
Ruiz M, Goldblatt P, Morrison J, Kukla L, Švancara J, Riitta-Järvelin M, Taanila A, Saurel-Cubizolles
MJ, Lioret S, Bakoula C, Veltsista A, Porta D, Forastiere F, van Eijsden M, Vrijkotte TG, Eggesbø M,
White RA, Barros H, Correia S, Vrijheid M, Torrent M, Rebagliato M, Larrañaga I, Ludvigsson J, Olsen
Faresjö Å, Hryhorczuk D, Antipkin Y, Marmot M, Pikhart H. Mother's education and the risk of preterm
and small for gestational age birth: a DRIVERS meta-analysis of 12 European cohorts. J Epidemiol
Community Health. 2015 Sep;69(9):826-33. doi: 10.1136/jech-2014-205387. Epub 2015 Apr 24. PMID:
25911693; PMCID: PMC4552914.

46
Wisborg K, Henriksen TB, Hedegaard M, Secher NJ. Smoking during pregnancy and preterm birth. Br
J Obstet Gynaecol. 1996 Aug;103(8):800-5. doi: 10.1111/j.1471-0528.1996.tb09877.x. PMID: 8760711.

47
Gouin K, Murphy K, Shah PS; Knowledge Synthesis group on Determinants of Low Birth Weight and
Preterm Births. Effects of cocaine use during pregnancy on low birthweight and preterm birth: systematic
review and metaanalyses. Am J Obstet Gynecol. 2011 Apr;204(4):340.e1-12. doi:
10.1016/j.ajog.2010.11.013. Epub 2011 Jan 22. PMID: 21257143.

48
Rahmati S, Azami M, Badfar G, Parizad N, Sayehmiri K. The relationship between maternal anemia
during pregnancy with preterm birth: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med.
2020 Aug;33(15):2679-2689. doi: 10.1080/14767058.2018.1555811. Epub 2019 Apr 9. PMID: 30522368.

49
Tamura T, Goldenberg RL, Freeberg LE, Cliver SP, Cutter GR, Hoffman HJ. Maternal serum folate and
zinc concentrations and their relationships to pregnancy outcome. Am J Clin Nutr. 1992 Aug;56(2):365-
70. doi: 10.1093/ajcn/56.2.365. PMID: 1636615.

50
Hiersch L, Yeoshoua E, Miremberg H, Krissi H, Aviram A, Yogev Y, Ashwal E. The association between
Mullerian anomalies and short-term pregnancy outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(16):2573-
8. doi: 10.3109/14767058.2015.1098613. Epub 2015 Oct 20. PMID: 26395238.

51
Qin JB, Sheng XQ, Wu D, Gao SY, You YP, Yang TB, Wang H. Worldwide prevalence of adverse
pregnancy outcomes among singleton pregnancies after in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm
injection: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2017 Feb;295(2):285-301. doi:
10.1007/s00404-016-4250-3. Epub 2016 Nov 28. PMID: 27896474.

52
Zhuang H, Hong S, Zheng L, Zhang L, Zhuang X, Wei H, Yang Y. Effects of cervical conisation on
pregnancy outcome: a meta-analysis. J Obstet Gynaecol. 2019 Jan;39(1):74-81. doi:
10.1080/01443615.2018.1463206. Epub 2018 Jun 8. PMID: 29884103.

148
53
Henriet L, Kaminski M. Impact of induced abortions on subsequent pregnancy outcome: the 1995 French
national perinatal survey. BJOG. 2001 Oct;108(10):1036-42. doi: 10.1111/j.1471-0528.2001.00243.x.
PMID: 11702834.

54
Leitich H, Kiss H. Asymptomatic bacterial vaginosis and intermediate flora as risk factors for adverse
pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007 Jun;21(3):375-90. doi:
10.1016/j.bpobgyn.2006.12.005. Epub 2007 Jan 22. PMID: 17241817.

55
Tang W, Mao J, Li KT, Walker JS, Chou R, Fu R, Chen W, Darville T, Klausner J, Tucker JD. Pregnancy
and fertility-related adverse outcomes associated with Chlamydia trachomatis infection: a global systematic
review and meta-analysis. Sex Transm Infect. 2020 Aug;96(5):322-329. doi: 10.1136/sextrans-2019-
053999. Epub 2019 Dec 13. PMID: 31836678; PMCID: PMC7292777.

56
Kapisi J, Kakuru A, Jagannathan P, Muhindo MK, Natureeba P, Awori P, Nakalembe M, Ssekitoleko R,
Olwoch P, Ategeka J, Nayebare P, Clark TD, Rizzuto G, Muehlenbachs A, Havlir DV, Kamya MR, Dorsey
G, Gaw SL. Relationships between infection with Plasmodium falciparum during pregnancy, measures of
placental malaria, and adverse birth outcomes. Malar J. 2017 Oct 5;16(1):400. doi: 10.1186/s12936-017-
2040-4. PMID: 28982374; PMCID: PMC5629777.

57
Jeffcoat MK, Geurs NC, Reddy MS, Cliver SP, Goldenberg RL, Hauth JC. Periodontal infection and
preterm birth: results of a prospective study. J Am Dent Assoc. 2001 Jul;132(7):875-80. doi:
10.14219/jada.archive.2001.0299. PMID: 11480640.

58
Chen JS, Roberts CL, Simpson JM, March LM. Pregnancy Outcomes in Women With Rare Autoimmune
Diseases. Arthritis Rheumatol. 2015 Dec;67(12):3314-23. doi: 10.1002/art.39311. PMID: 26434922.

59
Engel SA, Erichsen HC, Savitz DA, Thorp J, Chanock SJ, Olshan AF. Risk of spontaneous preterm birth
is associated with common proinflammatory cytokine polymorphisms. Epidemiology. 2005 Jul;16(4):469-
77. doi: 10.1097/01.ede.0000164539.09250.31. PMID: 15951664.

60
Check JH, Lee G. Untreated luteal phase deficiency as another possible risk factor for preterm delivery.
Am J Obstet Gynecol. 1991 Aug;165(2):485-6. doi: 10.1016/0002-9378(91)90127-d. PMID: 1872363.

61
Lockwood CJ. Stress-associated preterm delivery: the role of corticotropin-releasing hormone. Am J
Obstet Gynecol. 1999 Jan;180(1 Pt 3):S264-6. doi: 10.1016/s0002-9378(99)70713-1. PMID: 9914630.

62
Snegovskikh V, Park JS, Norwitz ER. Endocrinology of parturition. Endocrinol Metab Clin North Am.
2006 Mar;35(1):173-91, viii. doi: 10.1016/j.ecl.2005.09.012. PMID: 16310648.

63
Romero R, Dey SK, Fisher SJ. Preterm labor: one syndrome, many causes. Science. 2014 Aug
15;345(6198):760-5. doi: 10.1126/science.1251816. Epub 2014 Aug 14. PMID: 25124429; PMCID:
PMC4191866.

149
64
Shynlova O, Tsui P, Jaffer S, Lye SJ. Integration of endocrine and mechanical signals in the regulation
of myometrial functions during pregnancy and labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009 May;144
Suppl 1:S2-10. doi: 10.1016/j.ejogrb.2009.02.044. Epub 2009 Mar 18. PMID: 19299064.

65
Terzidou V, Sooranna SR, Kim LU, Thornton S, Bennett PR, Johnson MR. Mechanical stretch up-
regulates the human oxytocin receptor in primary human uterine myocytes. J Clin Endocrinol Metab. 2005
Jan;90(1):237-46. doi: 10.1210/jc.2004-0277. Epub 2004 Oct 19. PMID: 15494465.

66
Adams Waldorf KM, Singh N, Mohan AR, Young RC, Ngo L, Das A, Tsai J, Bansal A, Paolella L,
Herbert BR, Sooranna SR, Gough GM, Astley C, Vogel K, Baldessari AE, Bammler TK, MacDonald J,
Gravett MG, Rajagopal L, Johnson MR. Uterine overdistention induces preterm labor mediated by
inflammation: observations in pregnant women and nonhuman primates. Am J Obstet Gynecol. 2015
Dec;213(6):830.e1-830.e19. doi: 10.1016/j.ajog.2015.08.028. Epub 2015 Aug 15. PMID: 26284599;
PMCID: PMC4679421.

67
Kelly R, Holzman C, Senagore P, Wang J, Tian Y, Rahbar MH, Chung H. Placental vascular pathology
findings and pathways to preterm delivery. Am J Epidemiol. 2009 Jul 15;170(2):148-58. doi:
10.1093/aje/kwp131. Epub 2009 Jun 9. PMID: 19509320; PMCID: PMC2727273.

68
Kim YM, Bujold E, Chaiworapongsa T, Gomez R, Yoon BH, Thaler HT, Rotmensch S, Romero R.
Failure of physiologic transformation of the spiral arteries in patients with preterm labor and intact
membranes. Am J Obstet Gynecol. 2003 Oct;189(4):1063-9. doi: 10.1067/s0002-9378(03)00838-x. PMID:
14586356.

69
Kim YM, Chaiworapongsa T, Gomez R, Bujold E, Yoon BH, Rotmensch S, Thaler HT, Romero R.
Failure of physiologic transformation of the spiral arteries in the placental bed in preterm premature rupture
of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2002 Nov;187(5):1137-42. doi: 10.1067/mob.2002.127720. PMID:
12439491.

70
Romero R, Kusanovic JP, Chaiworapongsa T, Hassan SS. Placental bed disorders in preterm labor,
preterm PROM, spontaneous abortion and abruptio placentae. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011
Jun;25(3):313-27. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2011.02.006. Epub 2011 Mar 8. PMID: 21388889; PMCID:
PMC3092823.

71
Romero R, Miranda J, Chaiworapongsa T, Korzeniewski SJ, Chaemsaithong P, Gotsch F, Dong Z,
Ahmed AI, Yoon BH, Hassan SS, Kim CJ, Yeo L. Prevalence and clinical significance of sterile intra-
amniotic inflammation in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Reprod Immunol. 2014
Nov;72(5):458-74. doi: 10.1111/aji.12296. Epub 2014 Jul 31. PMID: 25078709; PMCID: PMC4192099.

150
72
Romero R, Miranda J, Chaemsaithong P, Chaiworapongsa T, Kusanovic JP, Dong Z, Ahmed AI, Shaman
M, Lannaman K, Yoon BH, Hassan SS, Kim CJ, Korzeniewski SJ, Yeo L, Kim YM. Sterile and microbial-
associated intra-amniotic inflammation in preterm prelabor rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal
Med. 2015 Aug;28(12):1394-409. doi: 10.3109/14767058.2014.958463. Epub 2014 Sep 29. PMID:
25190175; PMCID: PMC5371030.

73
Peng CC, Chang JH, Lin HY, Cheng PJ, Su BH. Intrauterine inflammation, infection, or both (Triple I):
A new concept for chorioamnionitis. Pediatr Neonatol. 2018 Jun;59(3):231-237. doi:
10.1016/j.pedneo.2017.09.001. Epub 2017 Sep 19. PMID: 29066072.

74
Rodríguez-Trujillo A, Cobo T, Vives I, Bosch J, Kacerovsky M, Posadas DE, Ángeles MA, Gratacós E,
Jacobsson B, Palacio M. Gestational age is more important for short-term neonatal outcome than microbial
invasion of the amniotic cavity or intra-amniotic inflammation in preterm prelabor rupture of membranes.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Aug;95(8):926-33. doi: 10.1111/aogs.12905. Epub 2016 Apr 26. Erratum
in: Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Dec;95(12):1449. doi: 10.1111/aogs.13046. PMID: 27061307.

75
Mendz GL, Kaakoush NO, Quinlivan JA. Bacterial aetiological agents of intra-amniotic infections and
preterm birth in pregnant women. Front Cell Infect Microbiol. 2013 Oct 16;3:58. doi:
10.3389/fcimb.2013.00058. PMID: 24137568; PMCID: PMC3797391.

76
Gonçalves LF, Chaiworapongsa T, Romero R. Intrauterine infection and prematurity. Ment Retard Dev
Disabil Res Rev. 2002;8(1):3-13. doi: 10.1002/mrdd.10008. PMID: 11921380.

77
Rider P, Voronov E, Dinarello CA, Apte RN, Cohen I. Alarmins: Feel the Stress. J Immunol. 2017 Feb
15;198(4):1395-1402. doi: 10.4049/jimmunol.1601342. PMID: 28167650.

78
Bianchi ME. DAMPs, PAMPs and alarmins: all we need to know about danger. J Leukoc Biol. 2007
Jan;81(1):1-5. doi: 10.1189/jlb.0306164. Epub 2006 Oct 10. PMID: 17032697.

79
Gomez-Lopez N, Romero R, Plazyo O, Schwenkel G, Garcia-Flores V, Unkel R, Xu Y, Leng Y, Hassan
SS, Panaitescu B, Cha J, Dey SK. Preterm labor in the absence of acute histologic chorioamnionitis is
characterized by cellular senescence of the chorioamniotic membranes. Am J Obstet Gynecol. 2017
Nov;217(5):592.e1-592.e17. doi: 10.1016/j.ajog.2017.08.008. Epub 2017 Aug 25. PMID: 28847437;
PMCID: PMC5800423.

80
Smith R. Parturition. N Engl J Med. 2007 Jan 18;356(3):271-83. doi: 10.1056/NEJMra061360. PMID:
17229954.

81
Plazyo O, Romero R, Unkel R, Balancio A, Mial TN, Xu Y, Dong Z, Hassan SS, Gomez-Lopez N.
HMGB1 Induces an Inflammatory Response in the Chorioamniotic Membranes That Is Partially Mediated
by the Inflammasome. Biol Reprod. 2016 Dec;95(6):130. doi: 10.1095/biolreprod.116.144139. Epub 2016
Nov 2. PMID: 27806943; PMCID: PMC5315428.

151
82
Motomura K, Romero R, Plazyo O, Garcia-Flores V, Gershater M, Galaz J, Miller D, Gomez-Lopez N.
The alarmin S100A12 causes sterile inflammation of the human chorioamniotic membranes as well as
preterm birth and neonatal mortality in mice†. Biol Reprod. 2021 Dec 20;105(6):1494-1509. doi:
10.1093/biolre/ioab188. PMID: 34632484; PMCID: PMC8689293.
83
Jung E, Romero R, Suksai M, Gotsch F, Chaemsaithong P, Erez O, Conde-Agudelo A, Gomez-Lopez N,
Berry SM, Meyyazhagan A, Yoon BH. Clinical chorioamnionitis at term: definition, pathogenesis,
microbiology, diagnosis, and treatment. Am J Obstet Gynecol. 2024 Mar;230(3S):S807-S840. doi:
10.1016/j.ajog.2023.02.002. Epub 2023 Mar 21. PMID: 38233317; PMCID: PMC11288098.

84
Conde-Agudelo A, Romero R, Jung EJ, Garcia Sánchez ÁJ. Management of clinical chorioamnionitis:
an evidence-based approach. Am J Obstet Gynecol. 2020 Dec;223(6):848-869. doi:
10.1016/j.ajog.2020.09.044. Epub 2020 Sep 29. PMID: 33007269; PMCID: PMC8315154.

85
Perry AK, Rossi RM, DeFranco EA. Severe adverse maternal outcomes associated with
chorioamnionitis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2019 Aug;1(3):100027. doi: 10.1016/j.ajogmf.2019.06.006.
Epub 2019 Jun 22. PMID: 33345791.

86
Oros D, Strunk M, Breton P, Paules C, Benito R, Moreno E, Garcés M, Godino J, Schoorlemmer J.
Altered gene expression in human placenta after suspected preterm labour. Placenta. 2017 Jul;55:21-28.
doi: 10.1016/j.placenta.2017.04.025. Epub 2017 Apr 28. PMID: 28623969.

87
Schoorlemmer J, Macías-Redondo S, Strunk M, Ramos-Ruíz R, Calvo P, Benito R, Paules C, Oros D.
Altered DNA methylation in human placenta after (suspected) preterm labor. Epigenomics. 2020
Oct;12(20):1769-1782. doi: 10.2217/epi-2019-0346. Epub 2020 Oct 27. PMID: 33107765.

88
McGoldrick E, Stewart F, Parker R, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung
maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Dec
25;12(12):CD004454. doi: 10.1002/14651858.CD004454.pub4. PMID: 33368142; PMCID:
PMC8094626.

89
Norman M, Piedvache A, Børch K, Huusom LD, Bonamy AE, Howell EA, Jarreau PH, Maier RF, Pryds
O, Toome L, Varendi H, Weber T, Wilson E, Van Heijst A, Cuttini M, Mazela J, Barros H, Van Reempts
P, Draper ES, Zeitlin J; Effective Perinatal Intensive Care in Europe (EPICE) Research Group. Association
of Short Antenatal Corticosteroid Administration-to-Birth Intervals With Survival and Morbidity Among
Very Preterm Infants: Results From the EPICE Cohort. JAMA Pediatr. 2017 Jul 1;171(7):678-686. doi:
10.1001/jamapediatrics.2017.0602. PMID: 28505223; PMCID: PMC5710338.

90
Ninan K, Liyanage SK, Murphy KE, Asztalos EV, McDonald SD. Evaluation of Long-term Outcomes
Associated With Preterm Exposure to Antenatal Corticosteroids: A Systematic Review and Meta-analysis.
JAMA Pediatr. 2022 Jun 1;176(6):e220483. doi: 10.1001/jamapediatrics.2022.0483. Epub 2022 Jun 6.
PMID: 35404395; PMCID: PMC9002717.

152
91
Rundell K, Panchal B. Preterm Labor: Prevention and Management. Am Fam Physician. 2017 Mar
15;95(6):366-372. PMID: 28318214.

92
Chollat C, Marret S. Magnesium sulfate and fetal neuroprotection: overview of clinical evidence. Neural
Regen Res. 2018 Dec;13(12):2044-2049. doi: 10.4103/1673-5374.241441. PMID: 30323118; PMCID:
PMC6199933.

93
Shih STF, Tonmukayakul U, Imms C, Reddihough D, Graham HK, Cox L, Carter R. Economic
evaluation and cost of interventions for cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2018
Jun;60(6):543-558. doi: 10.1111/dmcn.13653. Epub 2018 Jan 10. PMID: 29319155.

94
Magee LA, De Silva DA, Sawchuck D, Synnes A, von Dadelszen P. No. 376-Magnesium Sulphate for
Fetal Neuroprotection. J Obstet Gynaecol Can. 2019 Apr;41(4):505-522. doi: 10.1016/j.jogc.2018.09.018.
PMID: 30879485.

95
Conde-Agudelo A, Romero R. Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in
preterm infants less than 34 weeks' gestation: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol.
2009 Jun;200(6):595-609. doi: 10.1016/j.ajog.2009.04.005. PMID: 19482113; PMCID: PMC3459676.

96
Costantine MM, Weiner SJ; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human
Development (NICHD) Maternal–Fetal Medicine Units Network (MFMU). Effects of antenatal exposure
to magnesium sulfate on neuroprotection and mortality in preterm infants: a meta-analysis. Obstet Gynecol.
2009 Aug;114(2 Pt 1):354-364. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181ae98c2. PMID: 19622997; PMCID:
PMC2761069.

97
Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, Klein RW, Zollinger TW, Golichowski AM. Tocolytic therapy:
a meta-analysis and decision analysis. Obstet Gynecol. 2009 Mar;113(3):585-594. doi:
10.1097/AOG.0b013e318199924a. PMID: 19300321.

98
Haas DM, Caldwell DM, Kirkpatrick P, McIntosh JJ, Welton NJ. Tocolytic therapy for preterm delivery:
systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2012 Oct 9;345:e6226. doi: 10.1136/bmj.e6226.
PMID: 23048010; PMCID: PMC4688428.

99
Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP. Nifedipine in the management of preterm labor: a
systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011 Feb;204(2):134.e1-20. doi:
10.1016/j.ajog.2010.11.038. PMID: 21284967; PMCID: PMC3437772.

153
100
van Vliet EOG, Nijman TAJ, Schuit E, Heida KY, Opmeer BC, Kok M, Gyselaers W, Porath MM,
Woiski M, Bax CJ, Bloemenkamp KWM, Scheepers HCJ, Jacquemyn Y, Beek EV, Duvekot JJ, Franssen
MTM, Papatsonis DN, Kok JH, van der Post JAM, Franx A, Mol BW, Oudijk MA. Nifedipine versus
atosiban for threatened preterm birth (APOSTEL III): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet.
2016 May 21;387(10033):2117-2124. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00548-1. Epub 2016 Mar 2. PMID:
26944026.

101
United Nations Inter-agency Group for Child Mortality Estimation (UN IGME). Levels & Trends in
Child Mortality: Report 2023. New York: United Nations Children’s Fund (UNICEF); 2024. 82 p. ISBN:
978-92-806-5542-1.

102
Vogel JP, Chawanpaiboon S, Moller AB, Watananirun K, Bonet M, Lumbiganon P. The global
epidemiology of preterm birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Oct;52:3-12. doi:
10.1016/j.bpobgyn.2018.04.003. Epub 2018 Apr 26. PMID: 29779863.

103
Ray JG, Park AL, Fell DB. Mortality in Infants Affected by Preterm Birth and Severe Small-for-
Gestational Age Birth Weight. Pediatrics. 2017 Dec;140(6):e20171881. doi: 10.1542/peds.2017-1881.
Epub 2017 Nov 8. PMID: 29117948.

104
Harrison MS, Goldenberg RL. Global burden of prematurity. Semin Fetal Neonatal Med. 2016
Apr;21(2):74-9. doi: 10.1016/j.siny.2015.12.007. Epub 2015 Dec 28. PMID: 26740166.

105
De Luca D. Respiratory distress syndrome in preterm neonates in the era of precision medicine: A
modern critical care-based approach. Pediatr Neonatol. 2021 Feb;62 Suppl 1:S3-S9. doi:
10.1016/j.pedneo.2020.11.005. Epub 2020 Dec 5. PMID: 33358440.

106
De Luca D. Respiratory distress syndrome in preterm neonates in the era of precision medicine: A
modern critical care-based approach. Pediatr Neonatol. 2021 Feb;62 Suppl 1:S3-S9. doi:
10.1016/j.pedneo.2020.11.005. Epub 2020 Dec 5. PMID: 33358440.

107
Gilfillan M, Bhandari A, Bhandari V. Diagnosis and management of bronchopulmonary dysplasia. BMJ.
2021 Oct 20;375:n1974. doi: 10.1136/bmj.n1974. PMID: 34670756.

108
Abiramalatha T, Ramaswamy VV, Bandyopadhyay T, Somanath SH, Shaik NB, Pullattayil AK, Weiner
GM. Interventions to Prevent Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm Neonates: An Umbrella Review of
Systematic Reviews and Meta-analyses. JAMA Pediatr. 2022 May 1;176(5):502-516. doi:
10.1001/jamapediatrics.2021.6619. PMID: 35226067.

109
Pammi M, Lal CV, Wagner BD, Mourani PM, Lohmann P, Luna RA, Sisson A, Shivanna B, Hollister
EB, Abman SH, Versalovic J, Connett GJ, Bhandari V, Ambalavanan N. Airway Microbiome and
Development of Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm Infants: A Systematic Review. J Pediatr. 2019
Jan;204:126-133.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.08.042. Epub 2018 Oct 5. PMID: 30297287.

154
110
Yamamoto T, Nomiyama M, Oshima Y, Ono T, Kozuma Y, Nakura Y, Yanagihara I, Tsumura K,
Yokoyama M. Prenatal exposure to intra-amniotic infection with Ureaplasma species increases the
prevalence of bronchopulmonary dysplasia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2024 Dec;37(1):2320670. doi:
10.1080/14767058.2024.2320670. Epub 2024 Feb 28. PMID: 38418200.

111
Staude B, Gschwendtner S, Frodermann T, Oehmke F, Kohl T, Kublik S, Schloter M, Ehrhardt H.
Microbial signatures in amniotic fluid at preterm birth and association with bronchopulmonary dysplasia.
Respir Res. 2023 Oct 16;24(1):248. doi: 10.1186/s12931-023-02560-w. PMID: 37845700; PMCID:
PMC10577941.

112
Meister AL, Doheny KK, Travagli RA. Necrotizing enterocolitis: It's not all in the gut. Exp Biol Med
(Maywood). 2020 Jan;245(2):85-95. doi: 10.1177/1535370219891971. Epub 2019 Dec 6. PMID:
31810384; PMCID: PMC7016421.

113
Glaser MA, Hughes LM, Jnah A, Newberry D. Neonatal Sepsis: A Review of Pathophysiology and
Current Management Strategies. Adv Neonatal Care. 2021 Feb 1;21(1):49-60. doi:
10.1097/ANC.0000000000000769. PMID: 32956076.

114
Fernández Colomer B, Romero CA, Lopez Sanguos C. Protocolo: Riesgo infeccioso. Sepsis vertical.
En: Protocolos de la Sociedad Española de Neonatología 2023. Madrid: Sociedad Española de
Neonatología; 2023. p. 401-407. Disponible en: https://www.seneo.es/index.php/publicaciones/protocolos-
de-la-seneo-2023.

115
Fernández Colomer B, Romero CA, Cernada Badía M. Protocolo: Sepsis nosocomial. En: Protocolos de
la Sociedad Española de Neonatología 2023. Madrid: Sociedad Española de Neonatología; 2023. p. 408-
415. Disponible en: https://www.seneo.es/index.php/publicaciones/protocolos-de-la-seneo-2023.

116
Espinoza J, Kusanovic JP, Kim CJ, Kim YM, Kim JS, Hassan SS, Gotsch F, Gonçalves LF, Erez O,
Friel L, Soto E, Romero R. An episode of preterm labor is a risk factor for the birth of a small-for-
gestational-age neonate. Am J Obstet Gynecol. 2007 Jun;196(6):574.e1-5; discussion 574.e5-6. doi:
10.1016/j.ajog.2007.03.023. PMID: 17547901; PMCID: PMC2041912.

117
Campbell MK, Cartier S, Xie B, Kouniakis G, Huang W, Han V. Determinants of small for gestational
age birth at term. Paediatr Perinat Epidemiol. 2012 Nov;26(6):525-33. doi: 10.1111/j.1365-
3016.2012.01319.x. Epub 2012 Aug 29. PMID: 23061688.

118
Zoabi L, Weintraub AY, Novak L, Rafaeli-Yehudai T, Katz O, Beer-Wizel R, Kleitman-Meir V, Mazor
M, Erez O. Do patients who deliver at term after being hospitalized for preterm contractions have an
increased risk for obstetrical complications? Arch Gynecol Obstet. 2013 Sep;288(3):537-42. doi:
10.1007/s00404-013-2811-2. Epub 2013 Mar 26. PMID: 23529685.

155
119
Lampl M, Gotsch F, Kusanovic JP, Espinoza J, Gonçalves L, Gomez R, Nien JK, Frongillo EA, Romero
R. Downward percentile crossing as an indicator of an adverse prenatal environment. Ann Hum Biol. 2008
Sep-Oct;35(5):462-74. doi: 10.1080/03014460802311062. PMID: 18821324; PMCID: PMC3163444.

120
Cheong JL, Doyle LW, Burnett AC, Lee KJ, Walsh JM, Potter CR, Treyvaud K, Thompson DK, Olsen
JE, Anderson PJ, Spittle AJ. Association Between Moderate and Late Preterm Birth and Neurodevelopment
and Social-Emotional Development at Age 2 Years. JAMA Pediatr. 2017 Apr 3;171(4):e164805. doi:
10.1001/jamapediatrics.2016.4805. Epub 2017 Apr 3. PMID: 28152144.

121
You J, Shamsi BH, Hao MC, Cao CH, Yang WY. A study on the neurodevelopment outcomes of late
preterm infants. BMC Neurol. 2019 May 30;19(1):108. doi: 10.1186/s12883-019-1336-0. PMID:
31146703; PMCID: PMC6542031.

122
Favrais G, Saliba E. Neurodevelopmental outcome of late-preterm infants: Literature review. Arch
Pediatr. 2019 Nov;26(8):492-496. doi: 10.1016/j.arcped.2019.10.005. Epub 2019 Nov 5. PMID: 31704103.
123
Fernández de Gamarra-Oca L, Ojeda N, Gómez-Gastiasoro A, Peña J, Ibarretxe-Bilbao N, García-
Guerrero MA, Loureiro B, Zubiaurre-Elorza L. Long-Term Neurodevelopmental Outcomes after Moderate
and Late Preterm Birth: A Systematic Review. J Pediatr. 2021 Oct;237:168-176.e11. doi:
10.1016/j.jpeds.2021.06.004. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34171360.

124
Martínez-Nadal S, Bosch L. Cognitive and Learning Outcomes in Late Preterm Infants at School Age:
A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2020 Dec 24;18(1):74. doi:
10.3390/ijerph18010074. PMID: 33374182; PMCID: PMC7795904.

125
Chen Z, Xiong C, Liu H, Duan J, Kang C, Yao C, Chen K, Chen Y, Liu Y, Liu M, Zhou A. Impact of
early term and late preterm birth on infants' neurodevelopment: evidence from a cohort study in Wuhan,
China. BMC Pediatr. 2022 May 5;22(1):251. doi: 10.1186/s12887-022-03312-3. PMID: 35513822;
PMCID: PMC9074243.

126
Cheong J, Cameron KLI, Thompson D, Anderson PJ, Ranganathan S, Clark R, Mentiplay B, Burnett A,
Lee K, Doyle LW, Spittle AJ. Impact of moderate and late preterm birth on neurodevelopment, brain
development and respiratory health at school age: protocol for a longitudinal cohort study (LaPrem study).
BMJ Open. 2021 Jan 31;11(1):e044491. doi: 10.1136/bmjopen-2020-044491. PMID: 33518527; PMCID:
PMC7852967.

127
Romero R, Erez O, Maymon E, Pacora P. Is an episode of suspected preterm labor that subsequently
leads to a term delivery benign? Am J Obstet Gynecol. 2017 Feb;216(2):89-94. doi:
10.1016/j.ajog.2016.12.030. PMID: 28148450; PMCID: PMC5575861.

128
Paules C, Pueyo V, Martí E, de Vilchez S, Burd I, Calvo P, Oros D. Threatened preterm labor is a risk
factor for impaired cognitive development in early childhood. Am J Obstet Gynecol. 2017
Feb;216(2):157.e1-157.e7. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.022. Epub 2016 Oct 22. PMID: 27780701.

156
129
Hughes A, Greisen G, Arce JC, Thornton S. Late preterm birth is associated with short-term morbidity
but not with adverse neurodevelopmental and physical outcomes at 1 year. Acta Obstet Gynecol Scand.
2014 Jan;93(1):109-12. doi: 10.1111/aogs.12258. Epub 2013 Oct 15. PMID: 24127846.

130
Navalón P, Ghosn F, Ferrín M, Almansa B, Moreno-Giménez A, Campos-Berga L, Sahuquillo-Leal R,
Diago V, Vento M, García-Blanco A. Temperamental and psychomotor predictors of ADHD symptoms in
children born after a threatened preterm labour: a 6-year follow-up study. Eur Child Adolesc Psychiatry.
2023 Nov;32(11):2291-2301. doi: 10.1007/s00787-022-02073-9. Epub 2022 Sep 3. PMID: 36056973;
PMCID: PMC10576661.

131
Navalón P, Ghosn F, Ferrín M, Almansa B, Moreno-Giménez A, Campos-Berga L, Sahuquillo-Leal R,
Diago V, Vento M, García-Blanco A. Are infants born after an episode of suspected preterm labor at risk
of attention deficit hyperactivity disorder? A 30-month follow-up study. Am J Obstet Gynecol. 2022
Nov;227(5):757.e1-757.e11. doi: 10.1016/j.ajog.2022.05.065. Epub 2022 Jun 4. PMID: 35671781.

132
Ghosn F, Navalón P, Pina-Camacho L, Almansa B, Sahuquillo-Leal R, Moreno-Giménez A, Diago V,
Vento M, García-Blanco A. Early signs of autism in infants whose mothers suffered from a threatened
preterm labour: a 30-month prospective follow-up study. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2022 Jul;31(7):1-
13. doi: 10.1007/s00787-021-01749-y. Epub 2021 Mar 10. PMID: 33689027.
133
Kearsey EOR, Been JV, Souter VL, Stock SJ. The impact of the Antenatal Late Preterm Steroids trial
on the administration of antenatal corticosteroids. Am J Obstet Gynecol. 2022 Aug;227(2):280.e1-280.e15.
doi: 10.1016/j.ajog.2022.03.037. Epub 2022 Mar 24. PMID: 35341727.

134
Tao S, Du J, Chi X, Zhu Y, Wang X, Meng Q, Ling X, Diao F, Song C, Jiang Y, Lv H, Lu Q, Qin R,
Huang L, Xu X, Liu C, Ding Y, Jiang T, Ma H, Xia Y, Liu J, Lin Y, Jin G, Hu Z; China National Birth
Cohort (CNBC Study Group). Associations between antenatal corticosteroid exposure and
neurodevelopment in infants. Am J Obstet Gynecol. 2022 Nov;227(5):759.e1-759.e15. doi:
10.1016/j.ajog.2022.05.060. Epub 2022 Jun 3. PMID: 35667419.

135
Räikkönen K, Gissler M, Kajantie E. Associations Between Maternal Antenatal Corticosteroid
Treatment and Mental and Behavioral Disorders in Children. JAMA. 2020 May 19;323(19):1924-1933.
doi: 10.1001/jama.2020.3937. PMID: 32427304; PMCID: PMC7237984.

136
Räikkönen K, Gissler M, Tapiainen T, Kajantie E. Associations Between Maternal Antenatal
Corticosteroid Treatment and Psychological Developmental and Neurosensory Disorders in Children.
JAMA Netw Open. 2022 Aug 1;5(8):e2228518. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.28518. PMID:
36001315; PMCID: PMC9403777.

157
137
Ninan K, Gojic A, Wang Y, Asztalos EV, Beltempo M, Murphy KE, McDonald SD. The proportions of
term or late preterm births after exposure to early antenatal corticosteroids, and outcomes: systematic
review and meta-analysis of 1.6 million infants. BMJ. 2023 Aug 2;382:e076035. doi: 10.1136/bmj-2023-
076035. PMID: 37532269; PMCID: PMC10394681.

138
Tijsseling D, Wijnberger LD, Derks JB, van Velthoven CT, de Vries WB, van Bel F, Nikkels PG, Visser
GH. Effects of antenatal glucocorticoid therapy on hippocampal histology of preterm infants. PLoS One.
2012;7(3):e33369. doi: 10.1371/journal.pone.0033369. Epub 2012 Mar 23. PMID: 22457757; PMCID:
PMC3311632.

139
Ou-Yang MC, Sun Y, Liebowitz M, Chen CC, Fang ML, Dai W, Chuang TW, Chen JL. Accelerated
weight gain, prematurity, and the risk of childhood obesity: A meta-analysis and systematic review. PLoS
One. 2020 May 5;15(5):e0232238. doi: 10.1371/journal.pone.0232238. Erratum in: PLoS One. 2024 Feb
5;19(2):e0298556. doi: 10.1371/journal.pone.0298556. PMID: 32369502; PMCID: PMC7199955.

140
Hui LL, Lam HS, Leung GM, Schooling CM. Late prematurity and adiposity in adolescents: Evidence
from "Children of 1997" birth cohort. Obesity (Silver Spring). 2015 Nov;23(11):2309-14. doi:
10.1002/oby.21267. Epub 2015 Sep 18. PMID: 26381497.

141
Li P, Lu Y, Qie D, Feng L, He G, Yang S, Yang F. Early-life weight gain patterns of term small-for-
gestational-age infants and the predictive ability for later childhood overweight/obesity: A prospective
cohort study. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Nov 22;13:1030216. doi: 10.3389/fendo.2022.1030216.
PMID: 36482989; PMCID: PMC9723138.

142
Pringle KG, Lee YQ, Weatherall L, Keogh L, Diehm C, Roberts CT, Eades S, Brown A, Smith R,
Lumbers ER, Brown LJ, Collins CE, Rae KM. Influence of maternal adiposity, preterm birth and birth
weight centiles on early childhood obesity in an Indigenous Australian pregnancy-through-to-early-
childhood cohort study. J Dev Orig Health Dis. 2019 Feb;10(1):39-47. doi: 10.1017/S2040174418000302.
Epub 2018 May 16. PMID: 29764530.

143
Vinther JL, Ekstrøm CT, Sørensen TIA, Cederkvist L, Lawlor DA, Andersen AN. Gestational age and
trajectories of body mass index and height from birth through adolescence in the Danish National Birth
Cohort. Sci Rep. 2023 Feb 26;13(1):3298. doi: 10.1038/s41598-023-30123-y. PMID: 36843043; PMCID:
PMC9968714.

144
Córdoba-Rodríguez DP, Iglesia I, Gómez-Bruton A, Álvarez Sauras ML, Miguel-Berges ML, Flores-
Barrantes P, Casajús JA, Moreno LA, Rodríguez G. Early Life Factors Associated with Lean Body Mass
in Spanish Children: CALINA Study. Children (Basel). 2022 Apr 20;9(5):585. doi:
10.3390/children9050585. PMID: 35626762; PMCID: PMC9139173.

158
145
Kakaroukas A, Abrahamse-Berkeveld M, Hayes L, McNally RJQ, Berrington JE, van Elburg RM,
Embleton ND. Early infancy growth, body composition and type of feeding in late and moderate preterms.
Pediatr Res. 2023 Jun;93(7):1927-1935. doi: 10.1038/s41390-022-02317-z. Epub 2022 Oct 1. PMID:
36183005; PMCID: PMC9526212.

146
Martínez-Zamora MD, Martín-Martínez C, Martínez-de-Quel Ó, Valenzuela PL. Influence of Preterm
Birth and Low Birthweight on Physical Fitness: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Meta-
Regression. Sports Med. 2024 Jul;54(7):1907-1919. doi: 10.1007/s40279-024-02026-z. Epub 2024 May 6.
PMID: 38709451; PMCID: PMC11258071.

147
Robič Pikel T, Starc G, Strel J, Kovač M, Babnik J, Golja P. Impact of prematurity on exercise capacity
and agility of children and youth aged 8 to 18. Early Hum Dev. 2017 Jul;110:39-45. doi:
10.1016/j.earlhumdev.2017.04.015. Epub 2017 May 15. PMID: 28521272.

148
Enríquez-Del-Castillo LA, Ornelas-López A, De León LG, Cervantes-Hernández N, Quintana-Mendias
E, Flores LA. Strength and VO2max Changes by Exercise Training According to Maturation State in
Children. Children (Basel). 2022 Jun 22;9(7):938. doi: 10.3390/children9070938. PMID: 35883922;
PMCID: PMC9320190.

149
Hamrick SEG, Sallmon H, Rose AT, Porras D, Shelton EL, Reese J, Hansmann G. Patent Ductus
Arteriosus of the Preterm Infant. Pediatrics. 2020 Nov;146(5):e20201209. doi: 10.1542/peds.2020-1209.
PMID: 33093140; PMCID: PMC7605084.

150
Lewandowski AJ, Augustine D, Lamata P, Davis EF, Lazdam M, Francis J, McCormick K, Wilkinson
AR, Singhal A, Lucas A, Smith NP, Neubauer S, Leeson P. Preterm heart in adult life: cardiovascular
magnetic resonance reveals distinct differences in left ventricular mass, geometry, and function.
Circulation. 2013 Jan 15;127(2):197-206. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.126920. Epub 2012 Dec
5. PMID: 23224059.

151
Mohlkert LA, Hallberg J, Broberg O, Rydberg A, Halvorsen CP, Liuba P, Fellman V, Domellöf M,
Sjöberg G, Norman M. The Preterm Heart in Childhood: Left Ventricular Structure, Geometry, and
Function Assessed by Echocardiography in 6-Year-Old Survivors of Periviable Births. J Am Heart Assoc.
2018 Jan 20;7(2):e007742. doi: 10.1161/JAHA.117.007742. PMID: 29353231; PMCID: PMC5850168.

152
Lewandowski AJ, Bradlow WM, Augustine D, Davis EF, Francis J, Singhal A, Lucas A, Neubauer S,
McCormick K, Leeson P. Right ventricular systolic dysfunction in young adults born preterm. Circulation.
2013 Aug 13;128(7):713-20. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002583. PMID: 23940387.

159
153
Boardman H, Birse K, Davis EF, Whitworth P, Aggarwal V, Lewandowski AJ, Leeson P.
Comprehensive multi-modality assessment of regional and global arterial structure and function in adults
born preterm. Hypertens Res. 2016 Jan;39(1):39-45. doi: 10.1038/hr.2015.102. Epub 2015 Sep 24. Erratum
in: Hypertens Res. 2016 Aug;39(8):620. doi: 10.1038/hr.2016.36. PMID: 26399455; PMCID:
PMC4709461.

154
Lewandowski AJ, Leeson P. Preeclampsia, prematurity and cardiovascular health in adult life. Early
Hum Dev. 2014 Nov;90(11):725-9. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2014.08.012. Epub 2014 Sep 7. PMID:
25209092.

155
Cheung YF, Wong KY, Lam BC, Tsoi NS. Relation of arterial stiffness with gestational age and birth
weight. Arch Dis Child. 2004 Mar;89(3):217-21. doi: 10.1136/adc.2003.025999. PMID: 14977693;
PMCID: PMC1719813.

156
Goss KN, Beshish AG, Barton GP, Haraldsdottir K, Levin TS, Tetri LH, Battiola TJ, Mulchrone AM,
Pegelow DF, Palta M, Lamers LJ, Watson AM, Chesler NC, Eldridge MW. Early Pulmonary Vascular
Disease in Young Adults Born Preterm. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Dec 15;198(12):1549-1558. doi:
10.1164/rccm.201710-2016OC. PMID: 29944842; PMCID: PMC6298636.

157
Lewandowski AJ, Davis EF, Yu G, Digby JE, Boardman H, Whitworth P, Singhal A, Lucas A,
McCormick K, Shore AC, Leeson P. Elevated blood pressure in preterm-born offspring associates with a
distinct antiangiogenic state and microvascular abnormalities in adult life. Hypertension. 2015
Mar;65(3):607-14. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.04662. Epub 2014 Dec 22. PMID:
25534704.

158
Bensley JG, Stacy VK, De Matteo R, Harding R, Black MJ. Cardiac remodelling as a result of pre-term
birth: implications for future cardiovascular disease. Eur Heart J. 2010 Aug;31(16):2058-66. doi:
10.1093/eurheartj/ehq104. Epub 2010 May 7. PMID: 20453064.

159
Burchert H, Lewandowski AJ. Preterm Birth Is a Novel, Independent Risk Factor for Altered Cardiac
Remodeling and Early Heart Failure: Is it Time for a New Cardiomyopathy? Curr Treat Options Cardiovasc
Med. 2019 Feb 14;21(2):8. doi: 10.1007/s11936-019-0712-9. PMID: 30762137.

160
Crump C, Howell EA, Stroustrup A, McLaughlin MA, Sundquist J, Sundquist K. Association of Preterm
Birth With Risk of Ischemic Heart Disease in Adulthood. JAMA Pediatr. 2019 Aug 1;173(8):736-743. doi:
10.1001/jamapediatrics.2019.1327. PMID: 31157896; PMCID: PMC6547251.

161
Flahault A, Paquette K, Fernandes RO, Delfrate J, Cloutier A, Henderson M, Lavoie JC, Mâsse B, Nuyt
AM, Luu TM; HAPI collaborating group*. Increased Incidence but Lack of Association Between
Cardiovascular Risk Factors in Adults Born Preterm. Hypertension. 2020 Mar;75(3):796-805. doi:
10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14335. Epub 2020 Jan 27. PMID: 31983307.

160
162
Carr H, Cnattingius S, Granath F, Ludvigsson JF, Edstedt Bonamy AK. Preterm Birth and Risk of Heart
Failure Up to Early Adulthood. J Am Coll Cardiol. 2017 May 30;69(21):2634-2642. doi:
10.1016/j.jacc.2017.03.572. PMID: 28545637.

163
Crump C, Howell EA, Stroustrup A, McLaughlin MA, Sundquist J, Sundquist K. Association of Preterm
Birth With Risk of Ischemic Heart Disease in Adulthood. JAMA Pediatr. 2019 Aug 1;173(8):736-743. doi:
10.1001/jamapediatrics.2019.1327. PMID: 31157896; PMCID: PMC6547251.

164
Lewandowski AJ, Levy PT, Bates ML, McNamara PJ, Nuyt AM, Goss KN. Impact of the Vulnerable
Preterm Heart and Circulation on Adult Cardiovascular Disease Risk. Hypertension. 2020 Oct;76(4):1028-
1037. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15574. Epub 2020 Aug 17. PMID: 32816574; PMCID:
PMC7480939.

165
Crispi F, Miranda J, Gratacós E. Long-term cardiovascular consequences of fetal growth restriction:
biology, clinical implications, and opportunities for prevention of adult disease. Am J Obstet Gynecol. 2018
Feb;218(2S):S869-S879. doi: 10.1016/j.ajog.2017.12.012. PMID: 29422215.

166
Crispi F, Bijnens B, Figueras F, Bartrons J, Eixarch E, Le Noble F, Ahmed A, Gratacós E. Fetal growth
restriction results in remodeled and less efficient hearts in children. Circulation. 2010 Jun 8;121(22):2427-
36. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.937995. Epub 2010 May 24. PMID: 20497977.

167
Rodríguez-López M, Cruz-Lemini M, Valenzuela-Alcaraz B, Garcia-Otero L, Sitges M, Bijnens B,
Gratacós E, Crispi F. Descriptive analysis of different phenotypes of cardiac remodeling in fetal growth
restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Aug;50(2):207-214. doi: 10.1002/uog.17365. Epub 2017 Jul
6. PMID: 27859818.

168
Robinson HP, Fleming JE. A critical evaluation of sonar "crown-rump length" measurements. Br J
Obstet Gynaecol. 1975 Sep;82(9):702-10. doi: 10.1111/j.1471-0528.1975.tb00710.x. PMID: 1182090.

169
American College of Obstetricians and Gynecologists; Committee on Practice Bulletins—Obstetrics.
ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. Obstet Gynecol. 2012 Jun;119(6):1308-
17. doi: 10.1097/AOG.0b013e31825af2f0. PMID: 22617615.

170
Giannì ML, Mora S, Roggero P, Amato O, Piemontese P, Orsi A, Vegni C, Puricelli V, Mosca F.
Regional fat distribution in children born preterm evaluated at school age. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2008 Feb;46(2):232-5. doi: 10.1097/MPG.0b013e31814d4df9. PMID: 18223391.

171
Smith LJ, van Asperen PP, McKay KO, Selvadurai H, Fitzgerald DA. Reduced exercise capacity in
children born very preterm. Pediatrics. 2008 Aug;122(2):e287-93. doi: 10.1542/peds.2007-3657. PMID:
18676514.

161
172
Manios Y, Androutsos O, Katsarou C, Iotova V, Socha P, Geyer C, Moreno L, Koletzko B, De
Bourdeaudhuij I; ToyBox-study group. Designing and implementing a kindergarten-based, family-involved
intervention to prevent obesity in early childhood: the ToyBox-study. Obes Rev. 2014 Aug;15 Suppl 3:5-
13. doi: 10.1111/obr.12175. PMID: 25047374.

173
Mouratidou T, Miguel ML, Androutsos O, Manios Y, De Bourdeaudhuij I, Cardon G, Kulaga Z, Socha
P, Galcheva S, Iotova V, Payr A, Koletzko B, Moreno LA; ToyBox-study group. Tools, harmonization and
standardization procedures of the impact and outcome evaluation indices obtained during a kindergarten-
based, family-involved intervention to prevent obesity in early childhood: the ToyBox-study. Obes Rev.
2014 Aug;15 Suppl 3:53-60. doi: 10.1111/obr.12183. PMID: 25047379.

174
Huybrechts I, Vereecken C, De Bacquer D, Vandevijvere S, Van Oyen H, Maes L, Vanhauwaert E,
Temme L, De Backer G, De Henauw S. Reproducibility and validity of a diet quality index for children
assessed using a FFQ. Br J Nutr. 2010 Jul;104(1):135-44. doi: 10.1017/S0007114510000231. Epub 2010
Mar 10. PMID: 20214836.

175
Santaliestra-Pasías AM, Mouratidou T, Verbestel V, Bammann K, Molnar D, Sieri S, Siani A,
Veidebaum T, Mårild S, Lissner L, Hadjigeorgiou C, Reisch L, De Bourdeaudhuij I, Moreno LA; IDEFICS
Consortium. Physical activity and sedentary behaviour in European children: the IDEFICS study. Public
Health Nutr. 2014 Oct;17(10):2295-306. doi: 10.1017/S1368980013002486. Epub 2013 Oct 8. PMID:
24103326; PMCID: PMC10282627.

176
WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards based on
length/height, weight and age. Acta Paediatr Suppl. 2006 Apr;450:76-85. doi: 10.1111/j.1651-
2227.2006.tb02378.x. PMID: 16817681.

177
Gracia-Marco L, Rey-López JP, Santaliestra-Pasías AM, Jiménez-Pavón D, Díaz LE, Moreno LA,
Vicente-Rodríguez G. Sedentary behaviours and its association with bone mass in adolescents: the
HELENA Cross-Sectional Study. BMC Public Health. 2012 Nov 13;12:971. doi: 10.1186/1471-2458-12-
971. PMID: 23148760; PMCID: PMC3508981.

178
VanItallie TB, Yang MU, Heymsfield SB, Funk RC, Boileau RA. Height-normalized indices of the
body's fat-free mass and fat mass: potentially useful indicators of nutritional status. Am J Clin Nutr. 1990
Dec;52(6):953-9. doi: 10.1093/ajcn/52.6.953. PMID: 2239792.

179
Moliner-Urdiales D, Ruiz JR, Ortega FB, Rey-Lopez JP, Vicente-Rodriguez G, España-Romero V,
Munguía-Izquierdo D, Castillo MJ, Sjöström M, Moreno LA; HELENA Study Group. Association of
objectively assessed physical activity with total and central body fat in Spanish adolescents; the HELENA
Study. Int J Obes (Lond). 2009 Oct;33(10):1126-35. doi: 10.1038/ijo.2009.139. Epub 2009 Jul 14. PMID:
19597518.

162
180
Johansson L, Brissman M, Morinder G, Westerståhl M, Marcus C. Reference values and secular trends
for cardiorespiratory fitness in children and adolescents with obesity. Acta Paediatr. 2020
Aug;109(8):1665-1671. doi: 10.1111/apa.15163. Epub 2020 Feb 3. PMID: 31917879.

181
Matute-Llorente A, González-Agüero A, Gómez-Cabello A, Vicente-Rodríguez G, Casajús JA. Physical
activity and cardiorespiratory fitness in adolescents with Down syndrome. Nutr Hosp. 2013 Jul-
Aug;28(4):1151-5. doi: 10.3305/nh.2013.28.4.6509. PMID: 23889635.

182
De Miguel-Etayo P, Gracia-Marco L, Ortega FB, Intemann T, Foraita R, Lissner L, Oja L, Barba G,
Michels N, Tornaritis M, Molnár D, Pitsiladis Y, Ahrens W, Moreno LA; IDEFICS consortium. Physical
fitness reference standards in European children: the IDEFICS study. Int J Obes (Lond). 2014 Sep;38 Suppl
2:S57-66. doi: 10.1038/ijo.2014.136. PMID: 25376221.

183
Tissot C, Muehlethaler V, Sekarski N. Basics of Functional Echocardiography in Children and Neonates.
Front Pediatr. 2017 Dec 1;5:235. doi: 10.3389/fped.2017.00235. PMID: 29250515; PMCID: PMC5716984.

184
Biosca M, Rodríguez G, Ventura P, Samper MP, Labayen I, Collado MP, Valle S, Bueno O,
Santabárbara J, Moreno LA. Central adiposity in children born small and large for gestational age. Nutr
Hosp. 2011 Sep-Oct;26(5):971-6. doi: 10.1590/S0212-16112011000500008. PMID: 22072340.

185
Ruiz JR, Huybrechts I, Cuenca-García M, Artero EG, Labayen I, Meirhaeghe A, Vicente-Rodriguez G,
Polito A, Manios Y, González-Gross M, Marcos A, Widhalm K, Molnar D, Kafatos A, Sjöström M, Moreno
LA, Castillo MJ, Ortega FB; HELENA study group. Cardiorespiratory fitness and ideal cardiovascular
health in European adolescents. Heart. 2015 May 15;101(10):766-73. doi: 10.1136/heartjnl-2014-306750.
Epub 2014 Dec 8. PMID: 25489050.

186
González-Gil EM, Santabárbara J, Ruiz JR, Bel-Serrat S, Huybrechts I, Pedrero-Chamizo R, de la O A,
Gottrand F, Kafatos A, Widhalm K, Manios Y, Molnar D, De Henauw S, Plada M, Ferrari M, Palacios Le
Blé G, Siani A, González-Gross M, Gómez-Martínez S, Marcos A, Moreno Aznar LA; HELENA study.
Ideal cardiovascular health and inflammation in European adolescents: The HELENA study. Nutr Metab
Cardiovasc Dis. 2017 May;27(5):447-455. doi: 10.1016/j.numecd.2016.12.003. Epub 2016 Dec 23. PMID:
28416098.

187
González-Gil EM, Cadenas-Sanchez C, Santabárbara J, Bueno-Lozano G, Iglesia I, González-Gross M,
Molnar D, Gottrand F, De Henauw S, Kafatos A, Widhalm K, Manios Y, Siani A, Amaro-Gahete F,
Rupérez AI, Cañada D, Censi L, Kersting M, Dallongeville J, Marcos A, Ortega FB, Moreno LA; HELENA
study group. Inflammation in metabolically healthy and metabolically abnormal adolescents: The
HELENA study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018 Jan;28(1):77-83. doi: 10.1016/j.numecd.2017.10.004.
Epub 2017 Oct 13. PMID: 29174028.

163
188
Jiménez-Pavón D, Ruiz JR, Ortega FB, Martínez-Gómez D, Moreno S, Urzanqui A, Gottrand F, Molnár
D, Castillo MJ, Sjöström M, Moreno LA; HELENA Study group. Physical activity and markers of insulin
resistance in adolescents: role of cardiorespiratory fitness levels--the HELENA study. Pediatr Diabetes.
2013 Jun;14(4):249-58. doi: 10.1111/pedi.12000. Epub 2013 Jan 10. PMID: 23301989.

189
Flieh SM, Miguel-Berges ML, Huybrechts I, Castillo MJ, Gonzalez-Gross M, Marcos A, Gottrand F,
Le Donne C, Widhalm K, Molnár D, Stehle P, Kafatos A, Dallongeville J, Gesteiro E, Abbeddou S, Moreno
LA, González-Gil EM; HELENA Study Group. Associations between food portion sizes, insulin resistance,
VO2 max and metabolic syndrome in European adolescents: The HELENA study. Nutr Metab Cardiovasc
Dis. 2022 Sep;32(9):2061-2073. doi: 10.1016/j.numecd.2022.05.017. Epub 2022 May 31. PMID:
35850749.

190
Rite Gracia S, Agüera Arenas JJ, Ginovart Galiana G, Rodríguez Revuelta MJ. Management of
respiratory distress syndrome in moderate/late preterm neonates: A Delphi consensus. An Pediatr (Engl
Ed). 2024 Nov;101(5):319-330. doi: 10.1016/j.anpede.2024.10.003. Epub 2024 Nov 1. PMID: 39488489.

164
 ANEXOS

Anexo 1. Aprobación del estudio por el CEICA.

Anexo 2. Consentimiento informado.

Anexo 3. Cuestionario de alimentación.

Anexo 4. Cuestionario sociodemográfico, estilo de vida y sedentarismo.

Anexo 5. Documentos fuente.

Anexo 6. Diploma para los participantes.

Anexo 7. Informe tipo de resultados.

165
ANEXO 1: APROBACIÓN DEL ESTUDIO POR EL CEICA

166
 ANEXO 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO

DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA EL PARTICIPANTE

Título de la investigación: Valoración global de salud en la infancia tras sufrir

una amenaza de parto pretérmino (Superkids Study)

Investigador Principal: Gerardo Rodríguez E-Mail:

[email protected] Tfno: 976-765700 (Ext: 162228)

Centro: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa

1. Introducción:

Nos dirigimos a usted para solicitar su participación en un proyecto de

investigación que estamos realizando en el Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa de Zaragoza. Su participación es voluntaria, pero es importante para
obtener el conocimiento que necesitamos. Este proyecto ha sido aprobado por
el Comité de Ética, pero antes de tomar una decisión es necesario que:

- lea este documento entero

- entienda la información que contiene el documento
- haga todas las preguntas que considere necesarias
- tome una decisión meditada
- firme el consentimiento informado, si finalmente desea participar.

Si decide participar se le entregará una copia de esta hoja y del documento de

consentimiento firmado. Por favor, consérvelo por si lo necesitara en un futuro.

2. ¿Por qué se le pide participar?

Solicitamos la colaboración en el estudio de su hijo/a porque durante el
embarazo presentó una amenaza de parto pretérmino que conllevó que su hijo/a
naciera antes de lo esperado (antes de las 37 semanas de embarazo) o bien que
con el tratamiento médico hospitalario recibido naciera finalmente a término (a
partir de las 37 semanas de embarazo). También existe la posibilidad de que le

167
pidamos colaborar sin pertenecer a ninguno de estos 2 casos, y que durante el
embarazo de su hijo/a no hubiera ningún imprevisto, en este caso le solicitamos
colaboración para realizar la misma valoración en niños que no han sufrido
ningún evento durante el embarazo y poder comparar los resultados con los
supuestos anteriores.
En total en el estudio participarán 120 niños/as de edades comprendidas entre
los 6 y 8 años de edad en un porcentaje proporcional entre aquellos nacidos de
forma prematura, nacidos a término tras una amenaza de parto pretérmino y
nacidos a término tras un embarazo sin incidencias.

3. ¿Cuál es el objeto de este estudio?

El objetivo de este estudio es realizar una valoración global de la salud de
niños/as en edades comprendidas entre los 6-8 años tras haber sufrido una
amenaza de parto prematuro durante la gestación o bien tras haber presentado
un embarazo sin incidencias. Queremos valorar aspectos tales como:

- Antropometría: Peso, altura, perímetros corporales.

- Estudio de la composición corporal y de la densidad mineral del hueso de
los niños en el cuerpo total, en cadera y vértebras lumbares. Se realizará
mediante un aparato de densitometría dual de rayos X (DXA) que no
entraña ningún tipo de efecto adverso en los niños y que como única
colaboración deberán permanecer sin moverse durante un corto período
de tiempo. Se realizará por personal entrenado y supervisado por un
médico especialista en Pediatría.
- Dieta y hábitos de vida como la actividad física, el sedentarismo o los
hábitos de sueño a través de cuestionarios previamente validados para tal
fin.
- Condición física (valoración de fuerza, equilibrio, elasticidad) a través de
pruebas muy similares a las que pueda realizar en el colegio. Incluyen:
- Prueba submáxima en tapiz rodante que servirá para estimar el
consumo máximo de oxigeno mediante la medición de la frecuencia
cardiaca obtenida con pulsímetro. Dicha prueba consiste en que el
niño/a camine durante un período de tiempo sobre un tapiz rodante,
en el que vamos modificando la velocidad y la pendiente siguiendo un
168
 protocolo establecido para población pediátrica. El niño/a en cualquier
momento podrá solicitar finalizar la prueba y siempre estará
supervisada por un médico especialista en Pediatría. El esfuerzo que
conllevará en total será similar al que supone realizar una actividad
física vigorosa diaria (correr, jugar a futbol...).
- Prueba de Fuerza Isométrica Máxima (FIM) del brazo consiste en
apretar un dinamómetro con las manos para ver la fuerza que ejerce.
- Prueba de Salto horizontal a pies juntos para valorar la fuerza
explosiva de las extremidades.
- La flexibilidad se medirá avanzando lentamente lo más lejos posible
con una caja estándar con una escala en la parte superior.
- Se medirá la capacidad de equilibrar con éxito en una sola pierna
mediante el test equilibrio flamenco.
- Se evaluará el nivel de inteligencia general y otros aspectos del
neurodesarrollo del niño/a, así como su desarrollo emocional y conductual
mediante cuestionarios validados para ese fin.

Todo ello nos permitirá conocer mejor el estado de salud de niños/as de esta
edad tras tener o no el antecedente de una amenaza de parto pretérmino. Este
estudio pretende así obtener más información acerca de las implicaciones de
haber sufrido una amenaza de parto pretérmino, como punto de partida para
próximas investigaciones que nos permitan manejar de la mejor manera posible
estas situaciones durante el embarazo y poder realizar recomendaciones una
vez que el niño/a haya nacido a padres y pediatras implicados.

4. ¿Qué tengo que hacer si decido participar?

Tras haber leído la información de este consentimiento informado, le hayamos

resuelto las dudas que pueda tener y haya accedido libremente a que su hijo/a
colabore en este estudio, se le programará para su participación mediante una
ÚNICA visita donde se realizará toda la valoración global de salud a su hijo/a.
El lugar dónde está prevista la realización es en las instalaciones del grupo de
investigación GENUD que está ubicado en el edificio del Servicio de Apoyo a la
Investigación de la Universidad de Zaragoza, en el Campus de San Francisco a
169
50 m del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, en un horario convenido
para no perjudicarlas actividades diarias del niño/a.
Una vez allí, serán recibidos y se explicarán los pasos a seguir a continuación.
Los padres tendrán que rellenar una serie de formularios acerca del embarazo,
hábitos de vida y aspectos socioculturales mientras que el niño/a empezará un
circuito de valoración que constará de diferentes “estaciones” dónde se le
realizarán la valoración de composición corporal, densitometría ósea, condición
física, neurodesarrollo y salud metabólica. Todo ello implicará un tiempo de no
más de hora y media.
Con el fin de amenizar el proceso, se entregará y explicará un tríptico personal
en formato comic al niño para que puede ir sellando a medida que va
completando su paso por las diferentes estaciones de valoración.
En ningún caso se realizará ningún procedimiento invasivo al niño/a que suponga
dolor. Tampoco se realizará analíticas de sangre ni obtención de ningún tipo de
muestras biológicas.
La intención de los investigadores del proyecto es que los niños/as participantes
colaboren de una forma amenizada y cercana, para una percepción de juego
más que la de una investigación científica médica.
Una vez finalizada la visita, en el plazo de 30 días, recibirán por correo
electrónico (correo postal si no disponen del anterior) un informe para ustedes y
los pediatras de sus hijos/as con la información del estudio en el que han
participado y los resultados de las valoraciones realizadas.

5. ¿Qué riesgos o molestias supone?

Todas las pruebas realizadas a los niños/as participantes NO son invasivas por
lo que no suponen dolor o perjuicio para su salud. Además, durante su
realización estará presente un médico especialista de Pediatría que supervisará
que así sea.
Riesgos NO EXISTE NINGÚN RIESGO PARA SU NIÑO, la radiación empleada
en la técnica equivale al 1% de la de una radiografía simple básica.
Molestias No existen molestias derivadas del estudio más allá de que
solicitamos la colaboración del niño en algunas ocasiones para estar quieto o en
otras para realizar pruebas sencillas como saltar, apretar un dinamómetro,
caminar sobre un tapiz o colaborar en algunos cuestionarios. En ningún
170
momento se forzará su colaboración ni se inmovilizará al paciente mediante
herramientas externas en contra de su voluntad. En todo momento se
minimizarán estas molestias mediante un tríptico en formato cómic para el niño,
que permita vivir la experiencia como un juego en el que está participando.

6. ¿Obtendré algún beneficio por mi participación?

Al tratarse de un estudio de investigación orientado a generar conocimiento no
obtendrá ningún beneficio por su participación, si bien usted contribuirá al avance
científico y al beneficio social.
Usted no recibirá ninguna compensación económica por su participación.

7. ¿Cómo se van a tratar mis datos personales?

Toda la información recogida se tratará conforme a lo establecido en la
legislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal. En la
base de datos del estudio no se incluirán datos personales: ni su nombre, ni su
nº de historia clínica ni ningún dato que le pueda identificar. Se le identificará por
un código que sólo el equipo investigador podrá relacionar con su nombre. Sólo
el equipo investigador tendrá acceso a los datos de su historia clínica y nadie
ajeno al centro podrá consultar su historial.

De acuerdo a lo que establece la legislación de protección de datos, usted puede

ejercer los derechos de acceso, modificación, oposición y cancelación de datos.
Además, puede limitar el tratamiento de datos que sean incorrectos, solicitar una
copia o que se trasladen a un tercero (portabilidad) los datos que usted ha
facilitado para el estudio.
Para ejercitar sus derechos, diríjase al investigador principal del estudio. Así
mismo tiene derecho a dirigirse a la Agencia de Protección de Datos si no
quedara satisfecho.

Si usted decide retirar el consentimiento para participar en este estudio, ningún

dato nuevo será añadido a la base de datos, pero sí se utilizarán los que ya se
hayan recogido. En caso de que desee que se destruyan tanto los datos como
las muestras ya recogidos debe solicitarlo expresamente y se atenderá a su
solicitud.

171
Los datos codificados pueden ser transmitidos a terceros y a otros países, pero
en ningún caso contendrán información que le pueda identificar directamente,
como nombre y apellidos, iniciales, dirección, nº de la seguridad social, etc. En
el caso de que se produzca esta cesión, será para los mismos fines del estudio
descrito o para su uso en publicaciones científicas, pero siempre manteniendo la
confidencialidad de los mismos de acuerdo a la legislación vigente.

El promotor/investigador adoptará las medidas pertinentes para garantizar la

protección de su privacidad y no permitirá que sus datos se crucen con otras
bases de datos que pudieran permitir su identificación o que se utilicen para fines
ajenos a los objetivos de esta investigación.

Las conclusiones del estudio se presentarán en congresos y publicaciones

científicas, pero se harán siempre con datos agrupados y nunca se divulgará
nada que le pueda identificar.

8. ¿Quién financia el estudio?

Este proyecto no requiere financiación ya que disponemos de recursos
materiales y personales propios.

9. ¿Se me informará de los resultados del estudio?

Usted tiene derecho a conocer los resultados del presente estudio, tanto los
resultados generales como los derivados de sus datos específicos. También
tiene derecho a no conocer dichos resultados si así lo desea. Por este motivo en
el documento de consentimiento informado le preguntaremos qué opción
prefiere. En caso de que desee conocer los resultados, el investigador le hará
llegar los resultados.
En ocasiones al realizar un proyecto de investigación se encuentran hallazgos
inesperados que pueden ser relevantes para la salud del participante. En el caso
de que esto ocurra nos pondremos en contacto con usted para que pueda acudir
a su médico habitual.

172
¿Puedo cambiar de opinión?
Su participación es totalmente voluntaria, puede decidir no participar o retirarse
del estudio en cualquier momento sin tener que dar explicaciones. Basta con que
le manifieste su intención al investigador principal del estudio.
¿Qué pasa si me surge alguna duda durante mi participación?
En la primera página de este documento está recogido el nombre, teléfono y el
e-mail de contacto del investigador responsable del estudio. Puede dirigirse a él
en caso de que le surja cualquier duda sobre su participación.

Muchas gracias por su atención, si finalmente desea participar le rogamos que

firme el documento de consentimiento que se adjunta.

173
 DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Título del PROYECTO: VALORACIÓN GLOBAL DE SALUD EN LA INFANCIA

TRAS SUFRIR UNA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO (SUPERKIDS
STUDY)

E-Mail de contacto: [email protected]

Nosotros, .............................................................................. (nombre y apellidos

de los representantes legales o tutores, padre y madre) con
DNI……………………………….en calidad de ………………….
(padre/madre/tutor) del participante del estudio
…………………………………………… (nombre y apellidos del niño/a)

He leído la hoja de información que se me ha entregado.

He podido hacer preguntas sobre el estudio y he recibido suficiente información
sobre el mismo.
He hablado con: ...........................................................................(nombre del
investigador)
Comprendo que la participación de mi hijo/a es voluntaria.
Comprendo que puedo retirar mi autorización del estudio:
1) cuando quiera
2) sin tener que dar explicaciones
3) sin que esto repercuta en mis cuidados médicos

Presto libremente mi consentimiento para participar en este estudio y doy mi

consentimiento para el acceso y utilización de mis datos conforme se estipula en
la hoja de información que se me ha entregado.

Deseo ser informado sobre los resultados del estudio: SÍ NO (marque lo

que proceda)

174
He recibido una copia firmada de este Consentimiento Informado.

Firma del
representante:
Fecha:

He explicado la naturaleza y el propósito del estudio al paciente mencionado

Firma del Investigador:
Fecha:

EJEMPLAR PARA EL INVESTIGADOR

175
 DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Título del PROYECTO: VALORACIÓN GLOBAL DE SALUD EN LA INFANCIA

TRAS SUFRIR UNA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO (SUPERKIDS
STUDY)

E-Mail de contacto: [email protected]

Nosotros, .............................................................................. (nombre y apellidos

de los representantes legales o tutores, padre y madre) con
DNI……………………………….en calidad de ………………….
(padre/madre/tutor) del participante del estudio
…………………………………………… (nombre y apellidos del niño/a)

He leído la hoja de información que se me ha entregado.

He podido hacer preguntas sobre el estudio y he recibido suficiente información
sobre el mismo.
He hablado con: ...........................................................................(nombre del
investigador)
Comprendo que la participación de mi hijo/a es voluntaria.
Comprendo que puedo retirar mi autorización del estudio:
1) cuando quiera
2) sin tener que dar explicaciones
3) sin que esto repercuta en mis cuidados médicos

Presto libremente mi consentimiento para participar en este estudio y doy mi

consentimiento para el acceso y utilización de mis datos conforme se estipula en
la hoja de información que se me ha entregado.

Deseo ser informado sobre los resultados del estudio: SÍ NO (marque lo

que proceda)

176
He recibido una copia firmada de este Consentimiento Informado.

Firma del
representante:
Fecha:

He explicado la naturaleza y el propósito del estudio al paciente mencionado

Firma del Investigador:
Fecha:

EJEMPLAR PARA EL PACIENTE

177
 ID: SKS
ANEXO
Fecha3:
deCUESTIONARIO
realización: DE ALIMENTACIÓN
Nombre del profesional:

Cuestionario de Frecuencia de alimentos para Niños Pequeños

Nos gustaría que nos describiese los hábitos alimentarios de su hijo en los últimos 1-2 meses.
Por lo tanto, es importante que éste cuestionario sea completado por la que persona que pasa más
tiempo con el niño (a parte del tiempo en el colegio). Éste debe incluir todas las comidas principales,
aperitivos y bebidas consumidas durante éste período. Debe incluir, así mismo, cualquier comida y
bebida que su hijo consuma fuera de casa, incluyendo la guardería, los restaurantes o incluso la que
coma con otros miembros de la familia.

1. Patrones de Alimentación
Por favor, marque la opción más apropiada para describir la frecuencia con la que su hijo consume las
siguientes comidas:
Observación: Una bebida sola (por ejemplo, una taza de leche, una pieza de fruta o chocolate) no será
considerada como una comida.
Con qué Casi nunca 1-3 días por 1 día por 2 – 4 días 5 - 6 días Todos los
frecuencia mes semana por semana por semana dias
tu hijo
consume

Desaryuno
Comida
Cena

2. Cómo completar el cuestionario

Por favor tómese unos minutos para leer las instrucciones detenidamente. En la siguiente tabla hay
una variedad de productos alimentarios (grupos de alimentos). Por favor, describa (de forma precisa)
con qué frecuencia su hijo come o bebe los productos de la lista e indique la cantidad media de éstos
que su hijo consume al día.
¿Con qué frecuencia?
En la columna con la cabecera “¿Con qué frecuencia su hijo consume los siguientes
productos?” Hay 6 opciones para elegir:
- nunca o menos de una vez al mes
- 1 a 3 días al mes
- 1 día a la semana
- 2 a 4 días a la semana
- 5 a 6 días a la semana
- Todos los días
Indique su elección rellenando el círculo junto a la respuesta más adecuada para su hijo.

¿Cuánto?
En la columna con la cabecera “¿Y cuál es la cantidad media por día?”, aparecen las opciones
del tamaño de la porción. En la columna con la cabecera “Ejemplo de tamaños de porciones”,
hay pesos y medidas de referencia. Éstos, junto con las fotografias proporcionadas de las
comidas, pueden ayudarle a cuantificar la cantidad medida de porciones consumidas por su hijo
durante el día.

178
¿Cuál?
En la columna con la cabecera “Elija la opción más frecuente” aparecen las opciones específicas
más frecuentes de algunas comidas.
Indica tu opción rellenando el círculo junto a la respuesta más adecuada para tu hijo. Puede ver
el ejemplo a continuación.
Ejemplo
Si su hijo toma un bol de cerales sin azúcar añadido todos los días, tres tazas de chocolate con leche
por semana, un plátano mediano 6 días a la semana, una manzana dos veces por semana, pero nunca
toma pescado o derivados del pescado, su respuesta debería ser así:

Grupos de alimentos ¿Con qué frecuencia su Y ¿cuál es la cantidad Ejemplo tamaño de las porciones Elija la opción más
hijo consume los productos media por día?
frecuente
siguientes?
Cereales de desayuno no ○ nunca o menos de una ○ 15 g o menos 1 tazón de cereales = 30 g X con azúcar añadido
azucarados vez al mes x entre 15 y 45 g 1 caja individual= 30 g ○ sin azúcar añadido
○ 1-3 días por mes ○ 45 g o más 1 cucharada= 10g
(Weetabix, etc) ○ 1 día por semana
○ 2-4 días por semana
○ 5-6 días por semana
x todos los días
Leche azúcarada o ○ nunca o menos de una ○ 100 ml o menos 1 taza = 225 ml
chocolateada vez al mes ○ entre 100 y 200 ml 1 lata= 200ml
(Asturiana, cola cao) ○ 1-3 días por mes x entre 200 y 300 ml 1 botella pequeña de plástico=
○ 1 día por semana ○ entre 300 y 400 ml 300ml
x 2-4 días por semana ○ entre 400 y 500 ml 1 botella grande de plástico=
○ 5-6 días por semana ○ entre 500 y 600 ml 500ml
○ todos los días ○ entre 600 y 700 ml
○ entre 700 y 800 ml Para tamaños de vaso, taza y
○ entre 800 y 900 ml cartón mire el apéndice.
○ entre 900 y 1000ml
○ 1000 ml o más

Fruta fresca ○ nunca o menos de una ○ 25 g o menos 1 kiwi = 75 g

vez al mes ○ entre 25 y 75 g 1 naranja = 140 g
○ 1-3 días por mes x entre 75 y 150 g 1 mandarina = 60 g
○ 1 día por semana ○ entre 150 y 225 g 1 manzana pequeña = 125 g
○ 2-4 días por semana ○ entre 225 y 275 g Otra fruta = 130 g
x 5-6 días por semana ○ 275 g o más 1 plátano mediano= 90gr
○ todos los días 10 uvas= 20g
1 bol de melón/ sandía= 150g
5 fresas= 50g
Pescado y productos x nunca o menos de una ○ 25 g o menos 1 arenque= 80 g ○ Asado, a la parrilla,
derivados de la pesca vez al mes ○ entre 25 y 50 g 4 cucharadas de gambas= 80 g hervido.
○ 1-3 día por mes ○ entre 50 y 75 g 1 filete de bacalao fresco = 200 g ○ Frito
(Pescado fresco o ○ 1 día por semana ○ entre 75 y 90 g 1 varita de pescado = 30 g
congelado, varitas de ○ 2-4 días por semana ○ 90 g o más
pescado, marisco) ○ 5-6 días por semana
○ todos los días

179
Grupos de alimentos ¿Con qué frecuencia consume su hijo los Y ¿cúal es la cantidad Ejemplo de tamaño de Elija la opción más frecuente
siguientes productos? media por día? porciones
Zumo y otras bebidas
Agua natural ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 100 ml o menos 1 taza = 225 ml
○ 1-3 días al mes ○ entre 100 y 200 ml 1 botella pequeña de
○ 1 día a la semana ○ entre 200 y 300 ml plástico= 500ml
○ 2-4 días a la semana ○ entre 300 y 400 ml
○ 5-6 días a la semana ○ entre 400 y 500 ml
○ todos los días ○ entre 500 y 600 ml Para tamaños de vasos y
○ entre 600 y 700 ml tazas, por favor, vea el
○ entre 700 y 800 ml apéndice
○ entre 800 y 900 ml
○ entre 900 y 1000 ml
○ 1000 ml o más
Bebidas azúcaradas ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 100 ml o menos 1 taza = 225 ml
○ 1-3 días al mes ○ entre 100 y 200 ml 1 lata= 330ml
(Coca Cola, Pepsi, Fanta, ○ 1 día a la semana ○ entre 200 y 300 ml 1 botella pequeña de
Sprite, Nestea) ○ 2-4 días a la semana ○ entre 300 y 400 ml plástico= 500ml

180
○ 5-6 días a la semana ○ entre 400 y 500 ml
○ todos los días ○ entre 500 y 600 ml
○ entre 600 y 700 ml Para tamaños de vasos y
○ entre 700 y 800 ml tazas, por favor, vea el
○ entre 800 y 900 ml apéndice
○ entre 900 y 1000 ml
○ 1000 ml o más
Bebidas light ○ nunca o menos de una vez al mes mes ○ 100 ml o menos 1 taza = 225 ml
○ 1-3 días al mes ○ entre 100 y 200 ml 1 lata= 330ml
(Cola light, Coca cola zero, ○ 1 día a la semana ○ entre 200 y 300 ml 1 botella = 500ml
Pepsi max, Fanta zero) ○ 2-4 días a la semana ○ entre 300 y 400 ml
○ 5-6 días a la semana ○ entre 400 y 500 ml
○ todos los días ○ entre 500 y 600 ml Para tamaños de vasos y
○ entre 600 y 700 ml tazas, por favor, vea el
○ entre 700 y 800 ml apéndice
○ entre 800 y 900 ml
3
 ○ entre 900 y 1000 ml
○ 1000 ml o más
Grupos de alimentos ¿Con qué frecuencia consume su hijo los Y ¿cuál es la cantidad Ejemplo de tamaño de Elija la opción más frecuente
siguientes productos? media por día? porciones
Zumo de frutas natural recién ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 100 ml o menos 1 taza= 225 ml
exprimido ○ 1-3 días al mes ○ entre 100 y 200 ml
○ 1 día a la semana ○ entre 200 y 300 ml
○ 2-4 días a la semana ○ entre 300 y 400 ml
○ 5-6 días a la semana ○ entre 400 y 500 ml Para tamaños de vasos y
○ todos los días ○ entre 500 y 600 ml tazas, por favor, vea el
○ entre 600 y 700 ml apéndice
○ entre 700 y 800 ml
○ entre 800 y 900 ml
○ entre 900 y 1000 ml
○ 1000 ml o más
Zumo de fruta industrial de ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 100 ml o menos 1 taza = 225 ml
brick/embotellado. ○ 1-3 días al mes ○ entre 100 y 200 ml 1 botella pequeña de
(Don Simon, Juver/Disfruta, ○ 1 día a la semana ○ entre 200 y 300 ml plástico= 500ml

181
marcas blancas, etc) ○ 2-4 días a la semana ○ entre 300 y 400 ml 1 carton= 1l
○ 5-6 días a la semana ○ entre 400 y 500 ml
○ todos los días ○ entre 500 y 600 ml
○ entre 600 y 700 ml Para tamaños de vasos y
○ entre 700 y 800 ml tazas, por favor, vea el
○ entre 800 y 900 ml apéndice
○ entre 900 y 1000 ml
○ 1000 ml o más
Té ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 100 ml o menos 1 taza = 225 ml ○ con azúcar
○ 1-3 días al mes ○ entre 100 y 200 ml ○ sin azúcar
(infusión, té negro, té verde, ○ 1 día a la semana ○ entre 200 y 300 ml
manzanilla, etc) ○ 2-4 días a la semana ○ entre 300 y 400 ml Para tamaños de vasos y
○ 5-6 días a la semana ○ entre 400 y 500 ml tazas, por favor, vea el
○ todos los días ○ entre 500 y 600 ml apéndice
○ entre 600 y 700 ml
○ entre 700 y 800 ml
4
 ○ entre 800 y 900 ml
○ entre 900 y 1000 ml
○ 1000 ml o más
Grupos de alimentos ¿Con qué frecuencia consume tu hijo los y ¿cuál es la cantidad Ejemplos de tamaños de Elija la opción más frecuente
siguientes productos? media por día? porciones
Batidos (todos los tipos) ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 100 ml o menos 1 taza = 225 ml
○ 1-3 días al mes ○ entre 100 y 200 ml 1 lata= 330ml
(Solo Fruta (Hero), FruitSimply ○ 1 día a la semana ○ entre 200 y 300 ml 1 carton=
(Sunnydelight)), etc ○ 2-4 días a la semana ○ entre 300 y 400 ml 1 botella de plástico
○ 5-6 días a la semana ○ entre 400 y 500 ml pequeña= 500ml
○ todos los días ○ entre 500 y 600 ml
○ entre 600 y 700 ml
○ entre 700 y 800 ml
○ entre 800 y 900 ml Para tamaños de vasos y
○ entre 900 y 1000 ml tazas, por favor, vea el
○ 1000 ml o más apéndice

182
Leche, yogur y queso
Leche ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 100 ml o menos 1 taza = 225 ml ○ Leche entera
○ 1-3 días al mes ○ entre 100 y 200 ml 1 botella de plástico ○ Semidesnatada
○ 1 día a la semana ○ entre 200 y 300 ml pequeña= 500ml ○ Desnatada
○ 2-4 días a la semana ○ entre 300 y 400 ml ○ Fortificada/enriquecida (por
○ 5-6 días a la semana ○ entre 400 y 500 ml ejemplo, con calcio, hierro,
○ todos los días ○ entre 500 y 600 ml vitaminas)
○ entre 600 y 700 ml Para tamaños de vasos y
○ entre 700 y 800 ml tazas, por favor, vea el
○ entre 800 y 900 ml apéndice
○ entre 900 y 1000 ml
○ 1000 ml o más
Leche chocolateada o ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 100 ml o menos 1 taza = 225 ml
azucarada ○ 1-3 días al mes ○ entre 100 y 200 ml 1 lata= 200ml
○ 1 día a la semana ○ entre 200 y 300 ml 1 botella pequeña de
5
(Puleva, Central Lechera ○ 2-4 días a la semana ○ entre 300 y 400 ml plástico= 300ml
Asturiana, marcas blancas) ○ 5-6 días a la semana ○ entre 400 y 500 ml 1 botella grande de
○ todos los días ○ entre 500 y 600 ml plástico= 500ml
○ entre 600 y 700 ml
○ entre 700 y 800 ml
○ entre 800 y 900 ml Para tamaños de vasos y
○ entre 900 y 1000 ml tazas, por favor, vea el
○ 1000 ml o más apéndice
Grupos de alimentos ¿Con qué frecuencia consume tu hijo los Y ¿cuál es la cantidad Ejemplo de tamaño de Elija la opción más frecuente
siguientes productos? media por día? porciones
Yogurt natural ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 65 g o menos 1 taza=125 mg ○ Yogurt griego
(sin azúcar añadido, yogur con ○ 1-3 días al mes ○ entre 65 y 195 g 1 petit-suisse= 50 g ○Entero
edulcorante artificial) ○ 1 día a la semana ○ 195 g o más ○Semidesnatado
○ 2-4 días a la semana ○Desnatado
(Danone, Danonino, Petit- ○ 5-6 días a la semana Para tamaños de vasos y ○Fortificado/enriquecido (por
suisse, marcas blancas) ○ todos los días tazas, por favor, vea el ejemplo, con vitaminas calcio,
apéndice hierro, vitaminas)
○ Yogurt para niños

183
Yogurt de frutas aromatizado ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 65 g o menos 1 taza=125 mg ○Entera
o azucarado ○ 1-3 días al mes ○ entre 65 y 195 g 1 petit-suisse= 50 g ○Semidesnatada
(yogurt de frutas, yogurt con ○ 1 día a la semana ○ 195 g o más ○Desnatada
azúcar añadido por el ○ 2-4 días a la semana ○Fortificada/ enriquecida
consumidor…) ○ 5-6 días a la semana Para tamaños de vasos y (por ejemplo, con vitaminas,
○ todos los días tazas, por favor, vea el calcio, hierro)
(Danone, Danonino, Petit- apéndice ○ Yogurt para niños
suisse, marcas blancas)
Queso ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 10 g o menos 1 triángulo de queso = 20 g
[queso de untar/ queso ○ 1-3 días al mes ○ entre 10 y 20 g 1 loncha de queso (10cm
derretido (fondue de queso, ○ 1 día a la semana ○ entre 20 y 30 g por 10 cm) = 25 g
lonchas de queso), Gouda, ○ 2-4 días a la semana ○ entre 30 y 40 g 1 cucharada de queso
Emmental, Gruyère, requesón, ○ 5-6 días a la semana ○ entre 40 y 50 g rallado = 10g
queso feta.] ○ todos los días ○ 50 g o más
6
Frutas y verduras/hortalizas
Fruta deshidratada ○ nunca o menos de una vez al mes mes ○ Menos de 1 cucharada 1 cucharada de fruta
○ 1-3 días al mes ○ 1 - 3 cucharadas deshidratada (~20gr)
○ 1 día a la semana ○ Más de 3 cucharadas -2 higos secos
○ 2-4 días a la semana -40 pasas
○ 5-6 días a la semana -2 ciruelas pasas
○ todos los días
Fruta enlatada ○ 35 g o menos 1 rodaja de piña en
○ nunca o menos de una vez al mes mes ○ entre 35 and 70 g conserva= 35g
○ 1-3 días al mes ○ entre 70 y 105 g 10 cerezas negras
○ 1 día a la semana ○ entre 105 y 140 g enlatadas= 90g
○ 2-4 días a la semana ○ entre 140 y 175 g Medio albaricoque en
○ 5-6 días a la semana ○ 175 g o más conserva con almibar= 17g
○ todos los días
Grupos de alimentos ¿Con qué frecuencia consume tu hijo los y ¿cuál es la cantidad Ejemplo de tamaño de Elija la opción más frecuente
siguientes productos? media por día? porciones
Fruta fresca ○ nunca o menos de una vez al mes mes ○ 30 g o menos 1 kiwi = 75 g
○ 1-3 días al mes ○ entre 30 y 60 g 1 naranja = 140 g

184
○ 1 día a la semana ○ entre 60 y 90 g 1 mandarina= 60 g
○ 2-4 días a la semana ○ entre 90 y 120 g 1 manzana pequeña =
○ 5-6 días a la semana ○ entre 120 y 150 g 125g
○ todos los días ○ entre 150 y 180 g Otra fruta = 130 g
○ entre 180 y 210 g 1 banana mediana= 90gr
○ entre 210 y 240 g 10 uvas= 20g
○ entre 240 y 270 g 1 bol de melon/sandía=
○ 270 g o más 150g
5 fresas= 50g
Para ejemplos de los
distintos tipos de fruta
fresca vea apéndice
Verduras crudas ○ nunca o menos de una vez al mes mes ○ 30 g o menos 1 cucharada de zanahoria
○ 1-3 días al mes ○ entre 30 y 60 g = 20 g
○ 1 día a la semana ○ entre 60 y 90 g 1 tomate = 150 g
7
 ○ 2-4 días a la semana ○ entre 90 y 120 g 1 cucharada de hojas
○ 5-6 días a la semana ○ entre 120 y 150 g cortadas de lechuga o
○ todos los días ○ entre 150 y 180 g repollo= 10g
○ entre 180 y 210 g
○ entre 210 y 240 g Para ejemplo de los
○ entre 240 y 270 g diferentes tipos de
○ 270 g o menos verduras crudas, por favor
ver apéndice
Verduras cocidas ○ nunca o menos de una vez al mes mes ○ 30 g o menos 1 cucharada de verduras
○ 1-3 días al mes ○ entre 30 y 60 g preparadas= 30 g
(al vapor, cocida, a la parrila, ○ 1 día a la semana ○ entre 60 y 90 g
estofado) ○ 2-4 días a la semana ○ entre 90 y 120 g Para ejemplos de los
○ 5-6 días a la semana ○ entre 120 y 150 g diferentes tipos de
○ todos los días ○ entre 150 y 180 g verduras cocidas, por
○ entre 180 y 210 g favor, ver el apéndice
○ entre 210 y 240 g
○ entre 240 y 270 g
○ 270 g o más

185
Grupos de alimentos ¿Con qué frecuencia consume tu hijo los Y ¿cuál es la cantidad Ejemplo de tamaño de Elija la opción más frecuente
siguientes productos? media por día? porciones
Chocolate
Chocolate ○ 25 g o menos 1 tableta grande de
○ nunca o menos de una vez al mes mes ○ entre 25 y 50 g chocolate= 100g
(tableta de chocolate negro, ○ 1-3 días al mes ○ entre 50 y 75 g 1 tableta mediana de
tableta de chocolate con ○ 1 día a la semana ○ entre 75 y 100 g chocolate=50gr
almendras, avellanas o ○ 2-4 días a la semana ○ entre 100 y 125 g 1 tableta pequeña de
nueces, chocolatinas como ○ 5-6 días a la semana ○ 125 g o más chocolate=25-30gr
Mars Twix, Bounty, Snickers, ○ todos los días 1 porción/onza de
Milky Way, Huevo Kinder, chocolate= 10g
Kinder Bueno etc) 1chocolatina (e.g. Mars,
Twix) = 60g
1 huevo kinder sorpresa=
22g
8
 Para los diferentes tipos de
chocolates, por favor, ver
el apéndice
Postre
Postres lácteos ○ nunca o menos de una vez al mes mes ○ 50 g o menos 1 bola de helado = 50 g
○ 1-3 días al mes ○ entre 50 y 100 g
(mousse de chocolate (por ○ 1 día a la semana ○ entre 100 y 150 g Para los tamaños de tazas,
ejemplo, Danone), helado (por ○ 2-4 días a la semana ○ entre 150 y 200 g boles y tarrinas, por favor,
ejemplo, Magnum Frigo)/ ○ 5-6 días a la semana ○ 200 g o más vea el apéndice
barra de helado, pudin, arroz ○ todos los días
con leche, natillas)
Galletas, pasteles y pastas
Tarta ○ nunca o menos de una vez al mes mes ○ 35 g o menos Para ejemplos de los
○ 1-3 días al mes ○ entre 35 y 70 g diferentes tipos de pasteles
(pastel de vainilla, pastel de ○ 1 día a la semana ○ entre 70 y 105 g y tamaños de pasteles, por
fruta, pastel de mermelada, ○ 2-4 días a la semana ○ entre 105 y 140 g favor, vea el apéndice
pastel de chocolate, etc) ○ 5-6 días a la semana ○ entre 140 y 175 g

186
Por ejemplo Kinder delice, ○ todos los días ○ entre 175 y 210 g
Bollycao, Donut, ○ entre 210 y 245 g
Phoskitos/Tigretón ) ○ 245 g o más
Galletas ○ 15 g o menos 1 galleta = 7 g
○ nunca o menos de una vez al mes mes ○ entre 15 g y 30 g 1 galleta de chocolate (tipo
(galletas de mantequilla, ○ 1-3 días al mes ○ entre 30 g y 45 g galletas príncipe) = 20 g
sandwich crème biscuits, ○ 1 día a la semana ○ entre 45 g y 60 g
galletas integrales , Digestive, ○ 2-4 días a la semana ○ 60 g o más
mantecosas, etc, e.g. galletas ○ 5-6 días a la semana
María, Chiquilín, Principe) ○ todos los días
Grupos de alimentos ¿Con qué frecuencia consume tu hijo los y ¿cuál es la cantidad Ejemplo de tamaño de Elija la opción más frecuente
siguientes productos? media por día? porciones
Pastas ○ nunca o menos de una vez al mes mes ○ 35 g o menos 1 gofres belgas= 50
○ 1-3 días al mes ○ entre 35 y 70 g g
(croissants, tarta de fruta, ○ 1 día a la semana ○ entre 70 y 105 g 1 croissant de
gofres, crepes, tarta de crema, ○ 2-4 días a la semana ○ entre 105 y 140 g chocolate= 95g
9
etc, e.g. magdalenas, ○ 5-6 días a la semana ○ entre 140 y 175 g 1 porción de tarta
napolitanas, croissants) ○ todos los días ○ entre 175 y 210 g de manzana= 150g
○ entre 210 y 245 g 1 porción de tarta
○ 245 g o más de crema= 200g
Postres a base de azúcar ○ nunca o menos de una vez al mes mes ○ 5 g o menos 1 judía jelly=1g
(gelatina, piruletas, chicles, ○ 1-3 días al mes ○ entre 5 y 10 g 1 piruleta =6g
caramelos duros, delicias ○ 1 día a la semana ○ entre 10 y 15 g 1 caramelo
turcas (lokum)) ○ 2-4 días a la semana ○ entre 15 y 20 g duro=6g
○ 5-6 días a la semana ○ entre 20 y 25 g 1 lokum prequeño
○ todos los días ○ entre 25 y 30 g (delicia turca)=15g
○ entre 30 y 35 g
○35 g o más
Cereales del
desayuno
Cereales del desayuno no ○ nunca o menos de una vez al mes mes ○ 15 g o menos 1 bol de cereales = ○ con azúcar añadido
azucarados ○ 1-3 días al mes ○ entre 15 y 45 g 30 g ○ sin azúcar añadido
○ 1 día a la semana ○ 45 g o más 1 caja individual=

187
(Corn Flakes, Weetabix, Muesli ○ 2-4 días a la semana 30 g
Krispies) ○ 5-6 días a la semana 1 cucharada= 10g
○ todos los días Para ejemplos de
diferentes tamaños
de porciones, por
favor ver el
apéndice
Cereales de desayuno ○ nunca o menos de una vez al mes mes ○ 15 g o menos 1 bol de cereales=
azucarados ○ 1-3 días al mes ○ entre 15 y 45 g 30 g
○ 1 día a la semana ○ 45 g o más 1 caja individual=
(Frosties, Pops, Cruesli, ○ 2-4 días a la semana 30 g
ChocoKrispies) ○ 5-6 días a la semana 1 cucharada= 10g
○ todos los días 1 tableta de
cereales=24g
Para ejemplos de
los diferentes
tamaños de
10
 porciones, por
favor, ver el
apéndice
Pan (incluyendo sandwiches y tostadas)
Grupos de alimentos ¿Con qué frecuencia consume tu hijo los Y ¿cuál es la cantidad Ejemplo de tamaño Elija la opción más frecuente
siguientes productos? media por día? de porciones
Pan blanco y otros productos ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 30 g o menos 1rebanada grande
de panadería ○ 1-3 días al mes ○ entre 30 y 60 g de pan= 30 g
○ 1 día a la semana ○ entre 60 y 90 g 1 rebanada
(pan, biscote , panecillo ○ 2-4 días a la semana ○ entre 90 y 120 g pequeña de pan=
crujiente alargado, baguette, ○ 5-6 días a la semana ○ entre 120 g y 150 g 20-25 g
torta de arroz, pan de ○ todos los días ○ 150 g y más 1 biscote = 10 g
sandwich, tostada) 1 panecillo
crujiente alargado=
40 g
Para ejemplo de los

188
diferentes tamaños
de pan, por favor,
vea el apéndice
Pan integral y otros productos ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 30 g o menos 1 rebanada grande
de panadería ○ 1-3 días al mes ○ entre 30 y 60 g de pan= 30 g
○ 1 día a la semana ○ entre 60 y 90 g 1 rebanada
(pan, biscote , panecillo ○ 2-4 días a la semana ○ entre 90 y 120 g pequeña de pan=
crujiente alargado,, baguette , ○ 5-6 días a la semana ○ 120 g o más 20-25 g
torta de arroz, pan de molde, ○ todos los días 1 biscote = 10 g
tostada) 1 panecillo
crujiente alargado=
40 g
Para ejempos de
diferentes tamaños
de porciones, vea
el apéndice
11
Aperitivos de sabores
Aperitivos salados ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 25 g o menos 1 bolsa pequeña de
○ 1-3 días al mes ○ entre 25 y 75 g patatas= 30 g
( Lays, Doritos, Ruffles, Pringles, ○ 1 día a la semana ○ 75 g o más 1 galleta salada= 3
Cheetos) ○ 2-4 días a la semana g
○ 5-6 días a la semana (1 paquete de
○ todos los días galletas saladas =
100 g)
Para ejemplos de
los diferentes tipos
de aperitivos
salados y tamaño
de las porciones,
por favor vea el
apéndice
Carnes, aves de corral y productos pesqueros
Carne y aves de corral ○ nunca o menos de una vez al mes mes ○ 25 g o menos 1 filete de pollo = ○ Asado a la pariila, hervido, etc
○ 1-3 días al mes ○ entre 25 y 50 g 150 g ○ Frito

189
(chuletas, filete, bovino, carne, ○ 1 día a la semana ○ entre 50 y 75 g 1 nugget de pollo =
aves de corral, hamburguesa, ○ 2-4 días a la semana ○ entre 75 y 90 g 25 g
etc) ○ 5-6 días a la semana ○ entre 90 y 115 g 1 chuleta de cerdo
○ todos los días ○ 115 g o más or 1 salchicha
asada (20 cm) or 1
chuleta grande =
130 g
1 filete = 175 g
Para los ejemplos
de los diferentes
tipos de carne y
carne de ave y el
tamaño de las
porciones, por
favor ver el
apéndice
Grupos de alimentos ¿Con qué frecuencia consume tu hijo los Y ¿cuál es la cantidad Ejemplo de tamaño Elija la opción más frecuente
siguientes productos? media por día? de porciones
12
Pescado y productos derivados ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 25 g o menos 1 arenque joven = ○ Asado a la parrilla, cocido
de la pesca ○ 1-3 días al mes ○ entre 25 y 50 g 80 g ○ Frito
○ 1 día a la semana ○ entre 50 y 75 g 4 cucharadas de
(Pescado fresco o congelado, ○ 2-4 días a la semana ○ entre 75 y 90 g gambas = 80 g
barritas de pescado, marisco) ○ 5-6 días a la semana ○ entre 90 y 115 g 1 filete de bacalao
○ todos los días ○ 115 g o más fresco = 200 g
1 barritas de
pescado = 30 g
Para los ejemplos
de los diferentes
tipos de pescado y
tamaño de las
porciones, por
favor vea el
apéndice
Huevos
Huevos fritos, revueltos o en ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 70 grs o menos 1 huevo ○ Fritos
tortilla ○ 1-3 días al mes ○ entre 70 y 105 g cocinado=70 grs ○ Revueltos
○ 1 día a la semana ○ entre 105 y 140 g aprox. ○ Tortilla

190
○ 2-4 días a la semana ○ entre 140 y 175 g
○ 5-6 días a la semana ○ entre 175 y 210 g
○ todos los días ○ 210 g o más
Huevos duros o escalfados ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 70 grs o menos 1 huevo ○ Duros
○ 1-3 días al mes ○ entre 70 y 105 g cocinado=70 grs ○ Escalfados
○ 1 día a la semana ○ entre 105 y 140 g aprox.
○ 2-4 días a la semana ○ entre 140 y 175 g
○ 5-6 días a la semana ○ entre 175 y 210 g
○ todos los días ○ 210 g o más
Patatas, arroz y pasta
Pasta ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 75 g cocidos o menos 50 g pasta sin ○ Pasta Blanca
○ 1-3 días al mes ○ entre 75 y 225g cocido cocer da 125 g= 1 ○ Pasta Integral
(espaguetis, macarrones, ○ 1 día a la semana ○ 225 g cocido o más taza de pasta
13
lasaña, macarrones, etc) ○ 2-4 días a la semana cocida
○ 5-6 días a la semana 1 cucharada de ¿Cuáles de los siguientes tipos de salsa y
○ todos los días pasta cocida = 25 g cuántas cucharadas consume el niño por
una taza de pasta?
Para los ejemplos ○ con salsa de tomate
de los diferencias ○ con salsa de carne
tamaños de ○ con salsa de crema
porciones, por ○ con queso gratinado
favor, ver el ○ nada
apéndice
……….. cucharadas
Grupos de alimentos ¿Con qué frecuencia consume tu hijo los Y ¿cuál es la cantidad Ejemplo de tamaño Elija la opción más frecuente
siguientes productos? media por día? de las porciones
Arroz ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 75 g cocido o menos 40 g arroz no ○Arroz blanco
○ 1-3 días al mes ○ entre 75 y 225g cocido cocido dan 100g = ○Arroz negro
○ 1 día a la semana ○ 225 g cocido o más 1 taza de arroz
○ 2-4 días a la semana cocido

191
○ 5-6 días a la semana 1 cucharada de
○ todos los días arroz cocido =25g
Para los ejemplos
de los diferentes
tamaños de
porciones, por
favor, ver el
apéndice
Alimentos fritos (patatas, ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 50 g o menos 2 patatas cortadas
croquetas..) ○ 1-3 días al mes ○ menos 50 y 150 g en rodajas o 3-4
○ 1 día a la semana ○ 150 g o más croquetas o 20
○ 2-4 días a la semana fritas =100g
○ 5-6 días a la semana
○ todos los días
Patatas ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 50 g cocido o menos 1 patatas cocidas
○ 1-3 días al mes ○ entre 50 y 100g cocido (tamaño de un
(cocidas,al vapor, asadas al ○ 1 día a la semana ○ entre 100 y 150g cocido huevo) = 50g
14
horno, en puré, etc) ○ 2-4 días a la semana ○ entre 150 y 200g cocido 1 cucharada de
○ 5-6 días a la semana ○ 200 g cocido o más puré de patata =
○ todos los días 50 g
Para los ejemplos
de los diferentes
tamaños de las
porciones, por
favor, ver el
apéndice
Azúcar, mermelada y otras cremas derivadas
Crema de cacao / otras cremas ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 10 g or menos 1 cucharilla= 5g
dulces de untar ○ 1-3 días al mes ○ entre 10 y 20 g 15 g para 1
○ 1 día a la semana ○ entre 20 y 30 g rebanada grande
(crema de cacao, chocolate ○ 2-4 días a la semana ○ entre 30 y 40 g 10 g para una
sprinkles, miel, mermelada, ○ 5-6 días a la semana ○ entre 40 y 50 g rebanada pequeña
confituras, sirope, etc, ej. ○ todos los días ○ 50 g o más
Nocilla, Nutella)
Platos con legumbres

192
Legumbres ○ nunca o menos de una vez al mes ○ 30 g o menos 1 cucharada de
(judías blancas/rojas, ○ 1-3 días al mes ○ entre 30 y 60 g legumbres cocidas
garbanzos, lentejas) ○ 1 día a la semana ○ entre 60 y 120 g = 30 g
○ 2-4 días a la semana ○ entre 120 y 150 g
○ 5-6 días a la semana ○ entre 150 y 180 g
○ todos los días ○ 180 g o más
1a. ¿Con qué frecuencia como su hijo algo entre horas? (a parte de desayuno, comida, merienda)?
○ nunca o menos de una vez al mes
○ 1-3 días al mes
○ 1 día a la semana
○ 2-4 días por semana
○ 5-6 días por semana
○ todos los días
15
1b. ¿Cuáles de los siguientes alimentos suele comer su hijo entre horas?
m1 Patatas fritas y otros aperitivos salados
m2 Cereales de desayuno
m3 Pasteles y galletas dulces
m4 Fruta (fresca, deshidratada o en lata)
m5 Verduras/ hortalizas (frescas o cocinadas)
m6 Pan, tostadas o alimentos similares, por ejemplo, bollos,
magdalenas..
m7 Tortitas crujientes de pan, galletas integrales, colines,
tortas de arroz
m8 Dulces o chocolate
m9 Yogur, queso fresco etc
m10 Otros productos lácteos como queso

193
m11 Otros (POR FAVOR ESPECIFÍQUE)
m12 No come entre comidas
2a. ¿Con qué frecuencia bebe su hijo bebidas entre comidas? (A parte de desayuno, comida, cena)
○ nunca o menos de una vez al mes
○ 1-3 días al mes
○1 día por semana
○ 2-4 días por semana
○ 5-6 días por semana
○ todos los días
16
2b. ¿Cuál de los siguientes productos bebe su hijo entre comidas?
m1 Agua natural
m2 Bebidas azucaradas (bebidas gaseosas como cola,
limonada, te helado,…)
m3 Bebidas Light (bebidas gaseosas light, cola light)
m4 Té (infusiones, té negro, té verde, manzanilla, etc)
m5 Batidos (por ejemplo, hero, pascual, etc)
m6 Leche azucarada o chocolateada (por ejemplo, colacao,
nesquik, leche pascual, etc)
m7 Leche
m8 Zumo de fruta natural recién exprimido
m9 Zumo de fruta industrial, embotellado

194
m10 Otros (POR FAVOR ESPECIFIQUE)
m11 No bebe entre comidas
3. Comida en el colegio
¿Come su hijo en el colegio?
○ si ○ no ○ a veces
4. Suplementos
17
¿Toma su hijo vitaminas, minerales u otro tipo de ○ nunca o menos de una vez al mes
suplementos? ○ 1-3 días por mes
○ 1 día por semana
○ 2-4 días por semana
○ 5-6 días por semana
○ todos los días
Si es así, por favor describa los suplementos que él/ella toma
Marca Nombre (completo) Numero de píldoras, cápsulas o ¿Con qué frecuencia consume
cucharillas su hijo el suplemento?
5.¿Quién ha completado este cuestionario de frecuencia de alimentos?
○ Padre / Padrastro / Pareja

195
○ Madre /Madrastra/ Pareja
○ Otros, especifique
Fecha …./…../….
¡Muchas gracias por su colaboración!
18
 ANEXO 4:
CUESTIONARIO SOCIODEMOGRÁFICO, ESTILO DE
ID: SKS
VIDA Y SEDENTARISMO
Fecha de realización: Nombre del profesional:

Estimados padres y madres,

El objetivo de este estudio es obtener datos y una mayor comprensión de la salud,

para mejorar las condiciones de desarrollo de las nuevas generaciones. Mediante
su participación, están contribuyendo de manera importante al estudio, y por ello
queremos darles las gracias.

Las respuestas van a ser tratadas de acuerdo con las leyes de protección de datos.
La información que facilite será tratada de manera completamente anónima y no
será posible para otras personas determinar quién ha completado cada cuestionario.

No todos los niños viven con sus dos padres. Puede indicar en el cuestionario cuál
de los dos vive la mayor parte del tiempo con su hijo/a. En las preguntas dirigidas a
la madre o el padre, o los padres, hacemos referencia a la gente que vive en casa
con el/la niño/a. Las palabras “padre” o “madre” describen también a las personas
que representan a los padres, como las parejas de los padres, los padrinos, etc.

En cualquier momento que necesiten información o tengan cualquier tipo de

pregunta, pueden contactar con nosotros:

Coordinadores principales del proyecto: Dr. Gerardo Rodríguez ([email protected]) y

Dra Paules Tejero ([email protected])
Investigador: Dr Jesús González ([email protected])

196
 Instrucciones para rellenar el cuestionario

El cuestionario contiene respuestas y afirmaciones que

deben de ser marcadas con una cruz. Por favor, marque
solamente una opción, a no ser que se indique lo
contrario m

Si se le pide escribir, utilice la línea que aparece para

contestar
___________

Para preguntas referentes a cantidades o fechas, utilice

|___|___|
las casillas que aquí se indican

Sáltese una pregunta solamente si aparece lo siguiente: “èèè Por favor,

continuar en ...”

Si quisiera corregir alguna de las respuestas, por favor, “Cuando mi hijo tenía
tache la respuesta incorrecta y escriba la correcta algo
más arriba |__|__| meses de edad.”

Si quisiera corregir una respuesta marcada con una cruz,

por favor, tache completamente la respuesta y marque la X
m 1 Desayuno .
deseada X
m 2 Comida

197
 Información General

1. ¿Cuál es su relación con el niño/a seleccionado/a?

m1 Madre
m2 Padre
m3 Otro, por favor especifique:
_______________________________________

2. ¿En que localidad vive el niño? : .....................................

3. ¿Qué edad tienen?

Por favor, escriba la edad de los padres con los que el niño/a vive.

Madre Padre
|___|___| años |___|___| años

4. ¿Cuál es su altura y su peso?

Por favor, escriba la información acerca de los padres con los que el niño/la
niña vive.

Madre Padre
Altura (cm) |__|__|__| |__|__|__|
Peso (kg) |__|__|__| |__|__|__|

5. ¿Cuál es el país de origen?

Madre :

Padre:

198
6. ¿Cuál es el nivel más alto de educación que usted y su cónyuge/pareja
tienen?
Por favor, marcar solamente uno por persona.

Yo Cónyuge/pareja
Sin estudios m 0 m 0

Primaria /EGB m 1 m 1

Secundaria /ESO/ BUP m 2 m 2

FP I/Ciclos formativos de grado medio m 3 m 3

Bachillerato/COU/FP II/Ciclos formativos de grado

superior m 4 m 4

Diplomatura/ingeniero o arquitecto técnico m 5 m 5

Licenciado/ingeniero o arquitecto superior m 6 m 6

Máster m 7 m 7

Doctorado m 8 m 8

Otros. Por favor especifique m 9 m 9

7. ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor su estado

ocupacional actual y el de su cónyuge/pareja?
Por favor, marcar solamente uno por persona.

Yo Cónyuge/pareja
Trabajo a tiempo completo (30 horas o más a la
semana) m 1 m 1

Trabajo a tiempo parcial (menos de 30 horas a la

semana) m 2 m 2

Estudio o voy a la universidad m 3 m 3

No tengo trabajo remunerado m 4 m 4

Retirado (también jubilación anticipada) m 5 m 5

Baja temporal de la empresa (ej. baja por maternidad

o paternidad) m 6 m 6

En el paro, desde hace menos de un año m 7 m 7

En el paro, desde hace un año o más m 8 m 8

En asistencia pública (asistencia social) m 9 m 9

Otro, por favor especifique:

_______________________________________ m 10 m 10

199
 8. ¿En qué posición laboral están actualmente ocupados usted y su
cónyuge/pareja?
Si usted o su cónyuge/pareja ya no están ocupados o actualmente no están
ocupados, por favor, indique la última posición laboral.

Yo Cónyuge/pareja
Ocupaciones elementales (limpiadores, peones,
mensajeros…) m 1 m 1

Operadores de instalaciones y máquinas

ensambladora (se incluyen taxistas y conductores) m 2 m 2

Oficiales, operarios, artesanos (albañiles, cristaleros,

fontaneros…) m 3 m 3

Agricultores y trabajadores cualificados

agropecuarios, forestales y pesqueros m 4 m 4

Trabajadores de los servicios y vendedores de

comercios y mercados (policías, bomberos,
camareros, vendedores…) m 5 m 5

Personal de apoyo administrativo (oficinistas,

empleados ventanilla, recepcionistas…) m 6 m 6

Técnicos y profesionales de nivel medio (técnicos y

auxiliares de farmacia, sanitarios, electrónica…) m 7 m 7

Profesionales científicos e intelectuales (arquitectos,

físicos, médicos, profesores, abogados,
economistas, artistas…) m 8 m 8

Directores y gerentes m 9 m 9

Otro, por favor especifique:

_______________________________________ m m 10

9. ¿Cuántas personas viven de forma permanente en el hogar donde el

niño/a habitualmente reside?

Número de adultos: |__|__| adultos.

Número de menores a 18 años: |__|__| niños/jóvenes.

10. ¿Con cuántos hermanos mayores o menores vive el niño/la niña?

Tenga en cuenta también los hermanastros.

Mi hijo/a vive junto con |___|___| hermanos mayores.

Mi hijo/a vive junto con |___|___| hermanos menores.
Mi hijo/a vive junto con |___|___| hermanos de la misma edad.

m0 Mi hijo/a no vive con ningún hermano.

200
11. ¿Piensa que su hijo/a está...

m1 Muy por debajo de su peso

m2 Ligeramente por debajo de su peso
m3 En su peso correcto
m4 Ligeramente obeso/a
m5 Demasiado obeso/a

201
 Actividades de tiempo libre y patrón de consumo

ACTIVIDAD FÍSICA PARA IR AL COLEGIO:

Mientras responde a las siguientes preguntas, por favor piense sobre los días de
colegio de los últimos 7 días. Si su hijo/a está de vacaciones o enfermo, piense
sobre la última semana escolar completa.

12. ¿A qué distancia está el colegio de su hijo/a desde su casa?

, km de distancia
Por favor intente estimar la distancia en kilómetros. Por ejemplo, si el colegio está
localizado a 2 kilómetros y 500 metros, por favor introduce 2.5 km.

13. ¿Cómo va o vuelve su hijo/a al colegio?

Por favor, marque la respuesta tanto para el viaje de ida al colegio como para el de
vuelta a casa.

Viaje de ida Viaje de

al colegio vuelta a casa
Andando m1 m1
En bicicleta m1 m1
En el autobús del colegio y/o con transporte
público m1 m1
En coche m1 m1
Otro, por favor, especifique:
_________________________ m1 m1

14. Si su hijo/a hace el recorrido, bien completo o solo una parte, andando o
en bicicleta:
¿Cuánto tiempo anda/va en bici hasta y desde el colegio al día? (por
favor, cuente ambos recorridos, tanto el de ida como el de vuelta)
Aproximadamente |___|___| minutos por día de colegio.

15. ¿Cómo le resulta de cansado esta actividad a su hijo/a?

m1 Sin sudoración y con una respiración normal
m2 Ligeramente sudando y un poco sin aliento
m3 Sudando bastante y sin aliento
m4 No lo sé

202
ACTIVIDAD FÍSICA EN EL COLEGIO:
Las siguientes preguntas son sobre las actividades de actividad física en el colegio.
Mientras responde a las siguientes preguntas, por favor piense sobre los últimos 7
días de colegio. Si su hijo está de vacaciones ahora o enfermo, por favor piense
sobre la última semana completa de colegio.

16. ¿Cuánto tiempo de educación física tiene su hijo/a en el colegio en total

en una semana típica de colegio?

No se incluyen actividades extraescolares

hora (s) y minutos en la semana de colegio

m1Ninguno m2 No lo sé

17. ¿Cuánto tiempo de recreo tiene su hijo/a en el colegio en total en una

semana típica de colegio?

hora (s) y minutos al día m1 No lo sé

ACTIVIDAD FÍSICA DURANTE EL TIEMPO LIBRE DEL NIÑO/A:

Las siguientes preguntas son sobre la actividad física de su hijo/a que hace él/ella en
su tiempo libre. Por favor no incluya las actividades que ya ha mencionado
previamente. Mientras responda las siguientes preguntas, por favor piense sobre el
último mes.
Días de entre semana después del colegio

18. ¿Cuánto tiempo juega fuera su hijo/a en un día de colegio típico en su

tiempo libre?

hora (s) y minutos fuera al día m1 Ninguno èèè Por favor, continuar
en la pregunta 20

19. ¿Cómo le resulta de cansado esta actividad a su hijo/a?

m1 Sin sudoración y con una respiración normal
m2 Ligeramente sudando y un poco sin aliento
m3 Sudando bastante y sin aliento
m4 No lo sé

203
 Días de fin de semana

20. ¿Cuánto tiempo juega fuera su hijo/a en un día de fin de sema en su

tiempo libre?
hora (s) y minutos fuera al día m1 Ninguno èèè Por favor, continuar
en la pregunta 22

21. ¿Cómo le resulta de cansado esta actividad a su hijo/a?

m1 Sin sudoración y con una respiración normal
m2 Ligeramente sudando y un poco sin aliento
m3 Sudando bastante y sin aliento
m4 No lo sé

CLUBES DEPORTIVOS

22. ¿ Realiza alguna actividad deportiva su hijo/a en algún club deportivo?

m1 Sí
m2 No èèè Por favor, continuar en la pregunta 26

23. ¿Cuánto tiempo pasa a la semana practicando deporte en el club

deportivo?

|___|___| horas y |___|___| minutos

24. ¿Cómo le resulta de cansado esta actividad a su hijo/a?

m1 Sin sudoración y con una respiración normal
m2 Ligeramente sudando y un poco sin aliento
m3 Sudando bastante y sin aliento
m4 No lo sé

204
25. ¿Qué tipo de deporte practica su hijo/a en el club deportivo?
Por favor, anote todas las respuestas que sean aplicables. Son posibles
múltiples respuestas.

Fútbol Atletismo
m1 m1
Otros deportes de balón (por Natación
ejemplo, baloncesto, voleibol,
balonmano, etc. m1 m1
Deportes de raqueta (Por ejemplo, Otros deportes de resistencia (por
tenis, bádminton, pádel, etc.) ejemplo, aeróbics, ciclismo,
m1 triatlón, etc.) m1
Baile (incluido patinaje artístico) Entrenamiento de fuerza (por
m1 ejemplo, en un gimnasio) m1
Gimnasia (incluida gimnasia rítmica) Entrenamiento de salud (yoga,
m1 pilates, etc.) m1
Artes marciales (por ejemplo, judo, Otro: Por favor
karate, boxeo, etc.) especificar:__________________
____________________________
m1 _____ m1

ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES

26. ¿Practica su hijo/a actividades extraescolares que impliquen la

realización de actividad física?
□ Sí □ No èèè Por favor, continuar en la pregunta 30

27. ¿Cuánto tiempo pasa su hijo/a haciendo deporte a la semana en esa

actividad extraescolar, que no es en el club deportivo?
hora (s) y minutos a la semana

28. ¿Cómo le resulta de cansado esta actividad a su hijo/a?

m1 Sin sudoración y con una respiración normal
m2 Ligeramente sudando y un poco sin aliento
m3 Sudando bastante y sin aliento
m4 No lo sé

205
29. ¿Qué tipo de deporte practica su hijo/a en la actividad extraescolar, que
no es en el club deportivo?
Por favor, anote todas las respuestas que sean aplicables. Son posibles múltiples
respuestas.

Fútbol Atletismo
m1 m1
Otros deportes de balón (por Natación
ejemplo, baloncesto, voleibol,
balonmano, etc. m1 m1
Deportes de raqueta (Por ejemplo, Otros deportes de resistencia (por
tenis, bádminton, pádel, etc.) ejemplo, aeróbics, ciclismo,
m1 triatlón, etc.) m1
Baile (incluido patinaje artístico) Entrenamiento de fuerza (por
m1 ejemplo, en un gimnasio) m1
Gimnasia (incluida gimnasia rítmica) Entrenamiento de salud (yoga,
m1 pilates, etc.) m1
Artes marciales (por ejemplo, judo, Otro: Por favor
karate, boxeo, etc.) especificar:__________________
____________________________
m1 _____ m1

206
 OTRAS ACTIVIDADES DE SU HIJO/A

30. ¿Cuánto tiempo pasa al día su hijo/a…

Ninguna De media De una a De dos a De tres a Más de

a una dos tres cuatro cuatro
hora por horas horas horas por horas por
día por día por día día día
Viendo la televisión
Un día de colegio m0 m1 m2 m3 m4 m5
Un día de fin de semana m0 m1 m2 m3 m4 m5

Jugando con juegos en

el ordenador
Un día de colegio m0 m1 m2 m3 m4 m5
Un día de fin de semana m0 m1 m2 m3 m4 m5

Jugando con la
videoconsola
Un día de colegio m0 m1 m2 m3 m4 m5
Un día de fin de semana m0 m1 m2 m3 m4 m5

Utilizando internet con el

ordenador o la tablet por
motivos de ocio
Un día de colegio m0 m1 m2 m3 m4 m5
Un día de fin de semana m0 m1 m2 m3 m4 m5

Utilizando internet con el

ordenador o la tablet por
motivos de estudio
Un día de colegio m0 m1 m2 m3 m4 m5
Un día de fin de semana m0 m1 m2 m3 m4 m5

Utilizando el móvil
Un día de colegio m0 m1 m2 m3 m4 m5
Un día de fin de semana m0 m1 m2 m3 m4 m5

Estudiando sin utilizar

internet
Un día de colegio m0 m1 m2 m3 m4 m5
Un día de fin de semana m0 m1 m2 m3 m4 m5

207
 31. Cuando coméis en familia, ¿coméis delante de la televisión?
m1 Todos los días en cada comida m3 No todos los días, pero más de 2 comidas a la semana
m2 Todos los días en 1 ó 2 comidas m4 No más de 1 ó 2 comidas a la semana
m5 Escasas veces/ nunca

32. ¿Tiene su hijo/a en casa…

Televisión m0 No m1 Sí, una m2 Sí, dos m3 Sí, tres o más
Ordenador m0 No m1 Sí, uno m2 Sí, dos m3 Sí, tres o más
Videoconsola m0 No m1 Sí, una m2 Sí, dos m3 Sí, tres o más
Móvil m0 No m1 Sí, uno

33. ¿Tiene su hijo/a en su habitación…

Televisión m0 No m1 Sí, una m2 Sí, dos m3 Sí, tres o más
Ordenador m0 No m1 Sí, uno m2 Sí, dos m3 Sí, tres o más
Videoconsola m0 No m1 Sí, una m2 Sí, dos m3 Sí, tres o más

34. ¿Tienen sus hermanos/as en su habitación…

Televisión m0 No m1 Sí, una m2 Sí, dos m3 Sí, tres o más
Ordenador m0 No m1 Sí, uno m2 Sí, dos m3 Sí, tres o más
Videoconsola m0 No m1 Sí, una m2 Sí, dos m3 Sí, tres o más

HÁBITOS DE SUEÑO
Ahora nos gustaría conocer los hábitos de sueño de su hijo/a durante los días de colegio y durante
los fines de semana/festivos.

35. ¿Cuánto tiempo duerme su hijo/a durante un periodo de 24 horas durante los días de
colegio?
|__|__| Horas y |__|__| minutos por la noche
|__|__| Hora (s) y |__|__| minutos de siesta durante el día

36. ¿A qué hora se va su hijo/a habitualmente a la cama los días de colegio?

A las |__|__|:|__|__| horas

37. ¿A qué hora se levanta su hijo/a habitualmente los días de colegio?

A las |__|__|:|__|__| horas

38. ¿Cuánto tiempo duerme su hijo/a durante un periodo de 24 horas durante los fines de
semana/ festivos?
|__|__| Horas y |__|__| minutos por la noche
|__|__| Hora (s) y |__|__| minutos de siesta durante el día

208
 39. ¿A qué hora se va su hijo/a habitualmente a la cama los fines de semana/ festivos?
A las |__|__|:|__|__| horas

40. ¿A qué hora se levanta su hijo/a habitualmente los fines de semana/ festivos?
A las |__|__|:|__|__| horas

OTROS HÁBITOS DE SUEÑO DE SU HIJO/A

41. Por favor, responda a las siguientes preguntas en relación a los hábitos de sueño de
su hijo/a y su condición durante el día. (SI/NO)
¿Tiene su hijo/a una rutina regular en cuanto a tiempo de ir a la
cama?
¿Tiene su hijo/a dificultades para dormirse?
¿Tiene su hijo/a problemas para levantarse por las mañanas?
¿Está somnoliento su hijo/a durante el día?

42. Durante el mes pasado, ¿cómo valoraría la calidad del sueño de su hijo/a en general?
m1 Muy bueno m2 Bastante bueno m3 Bastante malo

43. ¿Con qué frecuencia ha roncado de forma fuerte su hijo/a durante el último mes?
m1 No durante el mes pasado
m2 Menos de una vez por semana
m3 Tres o más veces por semana
m4 No lo sé

¡Gracias por contestar a las preguntas!

Por favor, compruebe una vez más que ha rellenado el cuestionario en su
totalidad.

209
 ANEXO 5: DOCUMENTOS FUENTE

VIDA POSTNATAL EN EL RN A TÉRMINO

Fecha de nacimiento: Sexo: Varón Mujer

Edad gestacional (semanas): Tipo de parto: Eutócico Instrumental Cesárea
Test de Apgar: 1' 5' Ingreso: SI NO
Incidencias perinatales:
Respiratorias Infecciosas DigesJvo Neurológicas OLalmológicas
Nómbralas:
• -
• -

NACIMIENTO:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score) PC (Z-Score)
Fecha alta hospitalaria: Peso al alta en gr. (Z-Score):

1 MES: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score) PC (Z-Score)

3 MESES: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score) PC (Z-Score)

6 MESES: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score) PC (Z-Score)

12 MESES: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score) PC (Z-Score)

18 MESES: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score) PC (Z-Score)

2 AÑOS: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score) PC (Z-Score)

210
 3 AÑOS: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score)

4 AÑOS: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score)

5 AÑOS: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score)

6 AÑOS: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score)

7 AÑOS: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score)

Etnia: a) Europeo b) Sudamericano c) Africano d) Magrebí

Raza: a) Caucásica b) Negra c) Amarilla

Lactancia materna: SI NO
o Exclusiva 4 meses: SI NO
o Duración de lactancia materna (meses):
Edad introducción de la alimentación complementaria (meses):
Tipo de introducción: Tradicional BLW
Ingresos: SI / NO
Número: Causa:
Intervenciones quirúrgicas: SI / NO Cual?:
Enfermedad crónica: Si No
¿Cuál? ¿A qué edad? (años y meses)

Otras incidencias a tener en cuenta:

• -
• -

211
 VIDA POSTNATAL EN EL RN PRETÉRMINO

Fecha de nacimiento: Sexo: Varón Mujer

Edad gestacional (semanas): Tipo de parto: Eutócico Instrumental Cesárea
Test de Apgar: 1' 5' Ingreso: SI NO
Incidencias perinatales:
Respiratorias Infecciosas DigesJvo Neurológicas OLalmológicas
Nómbralas:
• -
• -

NACIMIENTO:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score) PC (Z-Score)
Fecha alta hospitalaria: Peso al alta en gr. (Z-Score):

A TÉRMINO: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score) PC (Z-Score)

1 MES EC: Fecha:

Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score) PC (Z-Score)

3 MESES EC: Fecha:

Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score) PC (Z-Score)

6 MESES EC: Fecha:

Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score) PC (Z-Score)

12 MESES EC: Fecha:

Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score) PC (Z-Score)

18 MESES EC: Fecha:

Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score) PC (Z-Score)

212
 2 AÑOS EC: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score)

3 AÑOS: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score)

4 AÑOS: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score)

5 AÑOS: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score)

6 AÑOS: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score)

7 AÑOS: Fecha:
Peso (Z-Score) Longitud (Z-Score)

Etnia: a) Europeo b) Sudamericano c) Africano d) Magrebí

Raza: a) Caucásica b) Negra c) Amarilla

Lactancia materna: SI NO
o Exclusiva 4 meses: SI NO
o Duración de lactancia materna (meses):
Edad introducción de la alimentación complementaria (meses):
Tipo de introducción: Tradicional BLW
Ingresos: SI / NO
Número: Causa:
Intervenciones quirúrgicas: SI / NO Cual?:
Enfermedad crónica: Si No
¿Cuál? ¿A qué edad? (años y meses)
Otras incidencias a tener en cuenta:
• -

213
 HOJA DE VALORACIÓN DE: COMPOSICIÓN CORPORAL,
CONDICIÓN FÍSICA Y CARDIOLÓGICA

1. ANTROPOMETRÍA BÁSICA

Peso: ______ Kg Per. Cadera: __________cm

Talla: ______ cm Per. Cintura: __________cm

2. DENSITOMETRÍA DUAL DE RAYOS X

Obtención de imagen: Cuerpo total Columna

3. TENSIÓN ARTERIAL (REPOSO)

(1º VEZ) (2º VEZ)

Sis: ______ Dia: ______ Pulso/min: ______ Sis: ______ Dia: ______ Pulso/min: ______

4. FUERZA DE PRENSIÓN MANUAL (HANDGRIP TEST)

Brazo 1º Intento 2º Intento 3º Intento

Derecho
Izquierdo

Medida de la mano D: cms

Medida de la mano I: cms

5. SALTO HORIZONTAL CON PIES JUNTOS

1er INTENTO:

2º INTENTO:

3er INTENTO:

214
 6. EXPLORACIÓN FÍSICA

7. PRUEBA DE ESFUERZO

• Protocolo de estudio: Talla >120 – V1 Talla <120 cm – V2

Variable Máxima Valor Unidad de medida

Velocidad km/h
Elevación %
FC lat/min
VO2/Kg ml/kg-1.min-1
RER
• Datos prueba:

MINUTO VELOCIDAD % DESNIVEL FC VO2 / Kg RER

8. TENSIÓN ARTERIAL (TRAS PRUEBA DE ESFUERZO)

Sis: ______ Dia: ______ Pulso/min: ______ Sis: ______ Dia: ______ Pulso/min: ______

Prueba
Antropometría DEXA TA pre HandGrip Salto EF TA post
Esfuerzo

CHECK LIST PRUEBAS LABORATORIO

215
ANEXO 6: DIPLOMA PARA LOS PARTICIPANTES

216
 ANEXO 7: INFORME TIPO DE RESULTADOS

INFORME DE PARTICIPACIÓN EN EL PROYECTO “SUPERKIDS STUDY”

(Valoración global de salud en la infancia tras sufrir una amenaza de parto pretérmino)

Apreciada familia,

En primer lugar, queremos enviarles nuestros mejores deseos en estos momentos

complicados que vivimos a consecuencia de la pandemia por la COVID-19.

A continuación, les detallamos los resultados obtenidos el día XXXX por XXXXX
desglosados en 2 apartados: el 1º de ellos en relación con las pruebas realizadas del
apartado “físico” (antropometría, composición corporal, densidad mineral ósea y
condición física) y el 2º acerca de la valoración cardiológica.

• 1er APARTADO:
o Los resultados obtenidos de composición corporal y adiposidad están
dentro de los estándares de normalidad para su edad y sexo / Los
resultados obtenidos de composición corporal y adiposidad muestran
una tendencia al exceso de peso y adiposidad para su edad y sexo.
o Los resultados obtenidos de densidad mineral ósea (no) están dentro de
los estándares de normalidad para su edad y sexo.
o Los resultados obtenidos en los diferentes ejercicios de condición física
(salto horizontal, fuerza isométrica y monitorización durante la marcha
en tapiz rodante) (no) se encuentran dentro de los valores esperados
para su edad y sexo.

Por este motivo, se recomienda XXXXXXXX

Nota: Los resultados obtenidos hacen referencia únicamente a los hallazgos

obtenidos el día de la realización de la prueba, sin tener en cuenta las variaciones
que se hayan podido presentar posteriores a dicha fecha.

217
• 2º APARTADO:

o Los resultados obtenidos de frecuencia cardíaca y tensión arterial (no) se

encuentran dentro de la normalidad para su edad y sexo.
o Los resultados obtenidos en la valoración ecocardiográfica muestran una
valoración anatómica y funcional dentro de la normalidad / alterada para
su edad y sexo.

Por este motivo, se recomienda XXXXXXX

Zaragoza, a xx de xx de 20xx

Fdo. Equipo del proyecto SuperKids.

Dr. Jesús González (Pediatra e investigador)

Dr. Gerardo Rodríguez (Pediatra e investigador principal)
Dra. Cristina Paules (Obstetra e investigadora)

218