Capitulo 2

El concepto de salud a través de los siglos.

y la definición de salud de la OMS
(Una versión ligeramente adaptada de este capítulo aparecerá en la Enciclopedia Internacional de Elsevier

de Ciencias Sociales y del Comportamiento, 2da Edición)

 EL CONCEPTO DE SALUD A TRAVÉS DE LAS EDADES Y LA DEFINICIÓN DE SALUD DE LA OMS

Introducción

A lo largo de la historia, la salud ha sido un valor importante para los seres humanos. ¿Pero qué es la salud?

¿Cómo se define? Este capítulo proporciona una visión general concisa de la literatura sobre cómo la salud ha

sido entendida por los médicos, así como por los filósofos, en la historia hasta la actualidad, y describe el

establecimiento de la OMS, sus ideales y la definición relacionada de la salud.

2

Etimología
La palabra inglesa 'salud', etimológicamente, significa integridad, ser completo, completo, sano. "Curar"
literalmente significa hacer todo. Ambas palabras se remontan a la antigua palabra germánica 'hailiz', que es
la fuente de la palabra en inglés antiguo 'hæl' y la palabra en alemán antiguo 'heil', que significan lo mismo.
La antigua palabra griega para salud era 'euexia', que significa estar en buenas condiciones.

Definiciones históricas de salud

Desde que comenzó la documentación humana, se pueden encontrar expresiones donde se hacen
diferenciaciones entre el estado humano de bienestar y las 'enfermedades', esta última considerada
anormal, indeseable y curada, si es posible. En diferentes filosofías antiguas (p. Ej., Chino, indio, egipcio o
griego) se describen conceptos de enfermedad y del estado de "buena salud", así como las formas en que
se puede lograr la buena salud humana. 1 Según estos conceptos, la buena salud se conceptualiza como un
estado de equilibrio entre diferentes 'elementos', que representan diferentes cualidades, por ejemplo, los
cinco elementos: madera, fuego, tierra, metal y agua y las cualidades de Yin y Yang en la filosofía china
(taoísmo ); o los cuatro humores en la medicina griega (bilis negra, bilis amarilla, flema y sangre) que se
originaron a partir del conocimiento del antiguo Egipto y Mesopotamia.

La salud se describe como alcanzable e influenciada por los hábitos de estilo de vida y, bajo ciertas circunstancias y si

el destino lo permite, según la influencia de los dioses y mediada por los sacerdotes en los templos. 'Hygeia', la diosa y

personificación de la salud, la limpieza y la higiene en la antigua Grecia, representaba una forma de vida saludable. Ella

era una de las seis hijas de 'Asklepios', el dios de la medicina y la curación.

Médicos y filósofos
A lo largo de la historia, tanto médicos como filósofos desarrollaron puntos de vista sobre la naturaleza de la
salud. Hipócrates (aprox. 460–370 antes de Cristo) todavía se le considera "el padre de la medicina occidental", ya
que fue el primero en enfatizar la importancia de un buen examen físico del paciente; creó un nuevo
paradigma, discriminando cuatro humores en los humanos: bilis negra ( melan chole), bilis amarilla ( chole), flema
( flema)
y sangre ( haima), cada uno correspondiente a uno de los cuatro elementos tradicionales y

27
CAPITULO 2

temperamentos 2 Una situación saludable era el equilibrio entre los cuatro humores, e Hipócrates consideraba
que la dieta era el factor de estilo de vida más influyente según el cual las proporciones relativas entre los cuatro
humores podían restablecerse, además de la influencia del clima, el viento y la calidad del agua y el agua. suelo.

El médico griego-romano históricamente aún más influyente Galeno ( anuncio 131–216) siguieron y refinaron las
enseñanzas de Hipócrates y describieron seis factores de estilo de vida (' res non naturalia ') eso debe estar
en equilibrio para mantener la salud: comida y bebida ( cibus et potus), estar dormido y despierto somnus et
vigilia), luz y aire ( aer),
secreciones y excreciones ( secreta et excreta), trabajo y relax ( motus et quies),
y emociones ( afectus animi).

El "padre de la filosofía occidental", Aristóteles (384–322 antes de Cristo), no discute la "salud" como tal, pero afirma
que los extremos en la condición corporal deben evitarse y mantener un equilibrio adecuado (la media) es una
virtud. 3 Sin embargo, en su ética, él considera " eudaimonia '(bienestar) el objetivo final y' el bien final para el
hombre '. Eudaimonia es un concepto importante, ya que se redescubre en puntos de vista modernos sobre la
salud. Eudaimonia significa literalmente "el estado de tener un buen espíritu interno, un buen genio"; En las
traducciones modernas se describe como felicidad, bienestar personal. Eudaimonia no es un estado estático,
sino un proceso continuo de desarrollo para alcanzar el potencial y florecer. Esto implica autorrealización, a
través de la cual los humanos pueden lograr esta felicidad y bienestar personal.

Las opiniones de Hipócrates y Galeno, como médicos, y Aristóteles, como filósofo, sobre el potencial humano para estar

en un estado de equilibrio y el objetivo de desarrollarse, continuaron siendo muy influyentes en la medicina y el

pensamiento occidentales, durante más de 15 siglos.

A partir del siglo XVI: un nuevo paradigma amanece en la medicina

La opinión del médico
Una forma diferente de interpretar la salud y la enfermedad humana comenzó a surgir en la medicina cuando Vesalio
(1543) publicó sus estudios sobre la anatomía del cuerpo humano. 4 4

Estos estudios se basaron en sus propias observaciones durante la disección de cuerpos, que se consideraba

sacrilegio, hasta entonces. Un siglo después, William Harvey (1628) describió el sistema de circulación sanguínea,

que hasta entonces se pensaba que era un movimiento de marea, similar a la marea de inundación y reflujo. 5 5 El

humouralismo galénico fue definitivamente desplazado en 1858, cuando Rudolph Virchow publicó su teoría sobre la

patología celular. 6,7 En el mismo período, Semmelweiss descubrió el efecto protector de las medidas desinfectantes

contra la fiebre puerperal mortal; poco después, Pasteur describió la existencia de bacterias, que podía ver en el

microscopio, y las formas de desarmarlas (por ejemplo, mediante pasteurización). A partir de entonces, los

paradigmas de la fisiología celular,

28
 EL CONCEPTO DE SALUD A TRAVÉS DE LAS EDADES Y LA DEFINICIÓN DE SALUD DE LA OMS

La microbiología y la anatomía patológica se convirtieron en los puntos de vista dominantes en la medicina. Las

enfermedades ya no se entendían como causadas por un desequilibrio de cualidades, sino que debían buscarse y

entenderse en el cuerpo físico, en órganos, células y microbios, y deberían tratarse allí. La salud se convirtió

definitivamente en la ausencia de enfermedad. 8

Paralelamente a esta transición en el pensamiento médico, la salud pública se desarrolló en las

ciudades de rápido crecimiento, debido a la revolución industrial, y se expresó en forma de una mejor
2
nutrición, provisión de agua potable, medidas sanitarias, eliminación de desechos, así como la primera
programas de vacunación. Las enfermedades infecciosas, como el cólera, el tifus y la viruela, fueron
erradicadas y se extinguieron. El nuevo enfoque demostró ser muy efectivo, aunque las autoridades
locales requirieron una buena cantidad de convencimiento por parte de los médicos sobre la necesidad
de medidas de salud pública. En los Países Bajos, se tomaron varias leyes implementadas por los
gobiernos centrales (por ejemplo, por el gobierno de Thorbecke) de 1865, 1872 y 1901, así como un
fuerte lobby de los médicos (llamados higienistas y luego higienistas radicales), 9

Filósofos contemporáneos de los siglos XVIII y XIX.

En el período de este cambio de paradigma en el pensamiento médico, los filósofos (y poetas) todavía expresaron una
perspectiva más amplia sobre la salud que verla simplemente como la ausencia de enfermedad. La siguiente cita es de
Goethe (1749-1832): '¿Cuál es la mayor virtud en la tierra? ¿Ser saludable? No: para estar sano '. 10

Nietzsche (1844–1900) discriminó entre 'pequeña salud' y 'gran salud'. 11 Mientras que 'pequeña salud' según su punto

de vista estaba preocupado por los trastornos diarios y las enfermedades con las que lidiaban los médicos, lograr 'gran

salud' significaba decir un SÍ sincero a la vida, con todas sus inseguridades, tragedias y finalmente la muerte. La salud

grande incluye salud pequeña, pero está conectada a un crecimiento interno que va mucho más allá de eso.

Rilke (1875–1926) tenía una salud personal débil, pero consideraba sus enfermedades de manera positiva, es
decir, como algo que apoyaba su crecimiento personal. Él dijo: 'La enfermedad es el medio por el cual mi
organismo se libera de la falta de familiaridad. Solo necesito ayudar a mi cuerpo a estar enfermo, porque ese es mi
desarrollo '. 12

La salud en el siglo XX, la fundación de la Organización Mundial de la Salud y su

definición.
A partir del siglo XX, la salud pública comenzó a organizarse a escala nacional e internacional, operada
por grandes organizaciones de salud. 13 En 1902, se fundó la organización internacional Oficina
Sanitaria Panamericana (OSP) en Washington DC, y en 1907 le siguió la Oficina Internacional de
Higiene Pública (OIHP), con sede en París. En 1913, la Fundación Rockefeller, la primera organización
no gubernamental (ONG) en este campo, se inició con el objetivo de mejorar el bienestar de toda la
humanidad.

29
CAPITULO 2

Después de la Primera Guerra Mundial, se estableció la Organización de Salud de la Liga de Naciones (LNHO),
que se destacó como el primer organismo oficial con una perspectiva global y el espectro de trabajo más amplio.
En 1919, se organizó la Liga de Sociedades de la Cruz Roja, que desarrolló programas de salud con una
perspectiva internacional.
En 1943, durante la Segunda Guerra Mundial, el presidente de los Estados Unidos, Roosevelt, inició una División de Salud de la

Administración de Socorro y Rehabilitación de las Naciones Unidas (UNRRA) para el alivio de las víctimas de la guerra en cualquier

área bajo el control de cualquiera de las Naciones Unidas a través del suministro de alimentos, combustible, ropa, vivienda y otras

necesidades básicas, servicios médicos y otros servicios esenciales '. El término 'Naciones Unidas' se refería a los Aliados de la

Segunda Guerra Mundial.

La Segunda Guerra Mundial llevó al deseo de establecer una organización mundial como las Naciones
Unidas actuales, para preservar la paz mundial. Cuando en 1945, en San Francisco, representantes de 50
naciones se reunieron para redactar la Carta de las futuras Naciones Unidas, había tres médicos entre
ellos, de Noruega, Brasil y China. Se reunieron un día para un "almuerzo médico", donde el médico
noruego, Karl Evang (descrito como el más activo de los tres), sugirió comenzar una nueva organización
de salud. 14 La idea era unir las diferentes organizaciones existentes en una sola organización de salud.
Los tres lograron insertar la palabra 'salud' en la Carta de las Naciones Unidas y recomendaron la
conferencia general para establecer una organización internacional de salud. La recomendación fue
aprobada por unanimidad, y este fue el comienzo en 1945 de la Organización Mundial de la Salud. Se
estableció un Comité Técnico Preparatorio para preparar un proyecto de constitución para esta OMS. Este
comité de 16 hombres más asesores se reunió en París en 22 ocasiones diferentes, entre marzo y junio
de 1946. 15 Su trabajo dio como resultado el proyecto de Constitución de la OMS, que fue firmado el 22 de
julio de 1946 por los representantes de 61 países en la Conferencia Internacional de Salud en Nueva
York. Posteriormente, se pidió a todos los países que ratificaran la Constitución, que se completó en 1948.
Entre 1946 y 1948, se creó un comité interino para garantizar la continuidad, presidido por Andrija
Stampar de la ex Yugoslavia. Este comité decidió a favor de Ginebra como sede de la sede de la OMS, y
fue en Ginebra, el 7 de abril de 1948, en la primera Asamblea Mundial de la Salud, que entró en vigor la
Constitución de la OMS.

La constitución de la OMS
La Constitución de la Organización Mundial de la Salud comienza con el Preámbulo, que establece los principios en los

que se basa todo el documento, y comienza de la siguiente manera:

"Los Estados partes en esta Constitución declaran, de conformidad con la Carta de las Naciones Unidas, que los

siguientes principios son básicos para la felicidad, las relaciones armoniosas y la seguridad de todos los pueblos:

30
 EL CONCEPTO DE SALUD A TRAVÉS DE LAS EDADES Y LA DEFINICIÓN DE SALUD DE LA OMS

La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de

enfermedades o enfermedades.
El disfrute del más alto nivel posible de salud es uno de los derechos fundamentales de todo ser
humano sin distinción de raza, religión, creencia política, condición económica o social.

La salud de todos los pueblos es fundamental para el logro de la paz y la seguridad y depende de la
2
plena cooperación de las personas y los Estados '. dieciséis

La definición de salud ocupa un lugar central en el preámbulo de la Constitución de la OMS.

Hubo cierta discusión sobre si una definición de salud debería estar en la Constitución.

Szeming Sze, un médico de salud pública de China, uno de los tres que inició la idea para la OMS y
miembro del Comité Técnico Preparatorio, describe cómo surgió la formulación de la definición de salud. 14 Algunos
detalles sobre este proceso también se pueden encontrar en las actas del Comité Técnico Preparatorio. 15 Un
subcomité de cuatro médicos: el psiquiatra canadiense Brock Chisholm (que luego se convirtió en el primer
Director General), el psiquiatra argentino Gregorio Bermann, el profesor de higiene Joseph Cancik de
Checoslovaquia, y el propio Sze tuvo "algunas conversaciones académicas agradables" y decidió enfatizar
la salud mental así como el lado preventivo de la asistencia sanitaria. Por lo tanto, llegaron a la redacción
de la salud como algo más que la mera ausencia de enfermedad. Las actas del Comité Técnico
Preparatorio incluyen varias versiones preliminares de la definición, incluidos términos como "aptitud física"
y "salud positiva".

Intenciones idealistas
La definición de salud de la OMS se formula de manera muy idealista, al igual que la Constitución en su conjunto. Es

importante darse cuenta de que estas formulaciones fueron una reacción a los horrores de la Segunda Guerra Mundial.

La atmósfera en el Comité Preparatorio puede caracterizarse por una frase en las actas del Comité, que describe un

discurso del Dr. Chisholm:

'El mundo estaba enfermo, y los males que sufría se debían principalmente a la perversión del hombre,
su incapacidad para vivir en paz consigo mismo. Era en el hombre mismo que se debía buscar la causa
de los males presentes. El microbio ya no era el enemigo principal: la ciencia estaba lo suficientemente
avanzada como para poder enfrentarlo admirablemente, si no fuera por las barreras como la
superstición, la ignorancia, la intolerancia religiosa, la miseria y la pobreza. Estos males psicológicos
deben entenderse para poder prescribir un remedio, y el alcance de la tarea ante el Comité, por lo
tanto, no conocía límites. Por esa razón, el Dr. Chisholm se asoció con los "visionarios". Lo que estaba
ocurriendo en estas reuniones sería

31
CAPITULO 2

de gran importancia histórica si todos los miembros apuntaran al logro universal y mundial. Para
hacer esto, podrían encontrar necesario morder más de lo que podrían masticar, pero la alternativa
era un completo caos. Deben hacer todo lo posible para unir a todos los pueblos del mundo al
servicio de la salud física, social y emocional ''. 17

Cuando Chisholm declaró que "el microbio ya no era el enemigo", se refirió a la penicilina, que recientemente estuvo

disponible para uso general, después del descubrimiento de Fleming en 1928. En un momento en que las

enfermedades infecciosas aún dominaban, este descubrimiento generó grandes expectativas de prohibición. ellos.

Sin embargo, la amplitud de la definición de salud, más allá de ser la ausencia de enfermedad, fue pionera y debida a

este grupo especial de médicos, quienes dirigieron este proceso de establecimiento.

En varias cartas, declaraciones y declaraciones, los objetivos idealistas de la OMS se elaboraron cada pocos
años desde el inicio de la definición de salud. 18 años La más conocida de ellas es la 'Declaración de Alma Ata',
que surgió de la Conferencia de UNICEF / WHOC sobre Atención Primaria de Salud de 1978, que aborda la
salud como un derecho humano fundamental, las desigualdades en salud y la necesidad conexa de
desarrollo económico y social; la declaración "Salud para todos en el año 2000" de 1981, como objetivo de la
OMS; y especialmente la condensada y fuertemente formulada 'Carta de Ottawa para la Promoción de la
Salud' de 1986. Allí, la definición de la OMS se describió en relación con las condiciones por las cuales se
podía cumplir este estado: 'Para alcanzar un estado de completo bienestar físico, mental y social. ser, un
individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar aspiraciones, satisfacer necesidades y cambiar o
hacer frente al medio ambiente. Por lo tanto, la salud se considera un recurso para la vida cotidiana, no el
objetivo de la vida. La salud es un concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales, así
como las capacidades físicas. Por lo tanto, la promoción de la salud no es solo responsabilidad del sector de
la salud, sino que va más allá de los estilos de vida saludables hacia el bienestar '. Como requisitos previos
fundamentales para la salud se mencionan: paz, vivienda, educación, alimentación, ingresos, un ecosistema
estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad. La carta llama a 'construir políticas públicas
saludables' y 'crear entornos de apoyo'. Durante la VIII Conferencia Mundial de Helsinki sobre Promoción de
la Salud de 2013, el tono fue algo menos idealista y se abordó la "brecha de implementación". Se concluyó
que el enfoque de "Salud en todas las políticas" era uno de los dominios clave de la gobernanza compartida
hacia la salud en el siglo XXI.

32
 EL CONCEPTO DE SALUD A TRAVÉS DE LAS EDADES Y LA DEFINICIÓN DE SALUD DE LA OMS

Operacionalización de la salud por la OMS desde 1948

Los sistemas de clasificación de la OMS

La OMS supervisa la salud de la población en todo el mundo y, por lo tanto, necesita indicadores de salud. Sin
embargo, la propia OMS reconoce que la definición no es suficiente para desarrollar indicadores operativos de
salud. Chatterji et al. describe la base conceptual sobre la cual la OMS busca formas de medir e informar sobre
la salud, y menciona tres puntos de consenso intercultural sobre la salud, como base para la validez aparente 19:
2
1) la salud es un concepto separado del bienestar, de valor intrínseco para los seres humanos, así como

instrumental en el bienestar; 2) la salud comprende estados o condiciones del cuerpo y la mente y, por lo tanto, los

intentos de medir necesitan incluir medidas de la función del cuerpo y la mente; y 3) la salud es un atributo de una

persona individual, aunque se pueden usar medidas agregadas de salud para describir poblaciones o agregados de

individuos '. Existe una aceptación general sobre la descripción de los estados de salud de las personas en

términos de dominios múltiples y en instrumentos de autoinforme. Se necesitan indicadores válidos, confiables y

comparables, con el fin de medir el estado de salud. Según la OMS, un instrumento de medición requiere:

• clasificación de dominios del estado de salud;

• especificación de un conjunto de dominios necesarios y suficientes para describir estados de salud con
fines de medición;
• especificación de lo que se mide en cada dominio;
• comprensión común de lo que constituye la salud total, frente a un talento excepcional en cualquier dominio dado;

• y, si es necesario, construir medidas de resumen del nivel promedio de salud de la población, un método
para colocar un único valor cardinal en el nivel general de salud asociado con un estado de salud, definido
en múltiples dominios. 19

Desde 1948, la OMS ha diseñado varios sistemas de clasificación, juntos descritos como la Familia de
Clasificaciones Internacionales de la OMS (WHO-FIC). 20 Al principio, la atención se centró en las causas de
mortalidad, diagnósticos y morbilidad, para lo cual se desarrolló la Clasificación Internacional de Enfermedades y
Problemas de Salud Relacionados (DCI), que es el estándar internacional para fines epidemiológicos.

Para su uso en atención primaria, se desarrolló la Clasificación Internacional de Atención Primaria (ICPC), en la
cual los componentes de tres clasificaciones anteriores se combinaron en los temas: razón del encuentro, proceso
en atención primaria y problemas de salud en atención primaria (ICHPPC-2- re). 21,22,23

Poco a poco, el pensamiento sobre los estados de salud evolucionó, y para evaluar no solo la mortalidad y las

enfermedades, sino también las discapacidades, el funcionamiento y los estados de salud, se elaboró ​la Clasificación

Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud o ICF (anteriormente ICIDH) (Figura 1 ) El ICF mide seis

dominios: 1) trastornos o enfermedades existentes; 2) funcionamiento del cuerpo, relacionado con diferentes sistemas

de órganos; 3) actividades en la vida diaria; 4) participación social; 5) factores ambientales en lo físico y social

33
CAPITULO 2

ambiente; y 6) factores personales. Se mide la capacidad y el rendimiento de una persona y se

considera que la brecha entre la capacidad y el rendimiento refleja el impacto del entorno real. El
dominio de los factores personales (marcado en amarillo en la Figura 1), el menos elaborado, está en
discusión, porque hay muchas diferencias sociales y culturales que influyen en este dominio. Los
argumentos se formulan a favor de abordar aspectos como el "empoderamiento personal" o el
"sentido" en este ámbito, pero se enfrentan a la objeción de las personas que temen situaciones en las
que una persona podría ser culpada por daños a la salud o por no poder hacer frente, Considerando
que, de hecho, una situación externa difícil es la causa principal más que la falta de sentido. Esto
puede resultar en que las personas sean tratadas injustamente o sean culpadas,

Estado de salud
(trastorno o enfermedad)

Funciones del cuerpo

Actividad Participación
y estructura

Ambiental Personal
Factores Factores

Factores contextuales

Figura 1 Los diferentes dominios incluidos en la Clasificación Internacional de

Funcionamiento, discapacidad y salud (ICF)

Las mediciones de la OMS de calidad de vida y bienestar y calidad de vida

relacionada con la salud
Los indicadores objetivos de salud y funcionamiento, tal como se especifica en el ICF, deben distinguirse de la

evaluación subjetiva del bienestar y la calidad de vida de una persona. Una persona con ciertos impedimentos puede

muy bien experimentar una buena calidad de vida; Esto se llama la "paradoja de la discapacidad". 24 En este contexto,

la OMS identifica la 'Calidad de vida' (QOL) como 'la percepción individual de su posición en la vida en el contexto de

la cultura y los sistemas de valores en los que viven, y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y

preocupaciones '. 19

34
 EL CONCEPTO DE SALUD A TRAVÉS DE LAS EDADES Y LA DEFINICIÓN DE SALUD DE LA OMS

La OMS ha desarrollado varios instrumentos para medir el bienestar y la calidad de vida: el WHOQoL-100 25 con
100 artículos que cubren seis dominios y el WHOQoL-BREF 26

con 26 preguntas en cuatro dominios, que a nivel mundial se encuentran entre los instrumentos más utilizados para evaluar la

calidad de vida. El breve índice de bienestar de la OMS-5 27 conecta el bienestar principalmente con la salud mental.

La calidad de vida general debe distinguirse de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), es decir, la
2
calidad de vida percibida en relación con los síntomas, las deficiencias y las funciones. Para HRQoL, los
instrumentos de medición más conocidos (de fuera de la OMS) son el SF-36 y el Nottingham Health Profile
(NHP) (ambos antes que el WHOQoL), el Health Utility Index (HUI) y el EQ-5D (ambos más tarde que el
WHOQoL).
Para apoyar a los formuladores de políticas en el campo de la salud humana en sus decisiones sobre gastos, se
han desarrollado enfoques de medición y cálculo, como el Año de vida ajustado por calidad (AVAC) y el Año de
vida ajustado por discapacidad (AVAD), con el objetivo de llegar a un métrica única y común para evaluar la
utilidad de costos. El AVAC se desarrolla como una medida de ganancia de salud, utilizado para análisis de
costo-utilidad y costo-efectividad, para estimar la eficiencia de los servicios de salud preventivos y curativos. 28

Un AVAC es una unidad, que incluye la calidad y cantidad de la vida vivida. El número de AVAC vividos durante un

período determinado es el número de años vividos en ese período, multiplicado por un factor de corrección para la

calidad de vida. Un factor de 1.0 significa que no hay ninguna carga, y la muerte se considera equivalente a 0.0 (aunque

algunos estados de salud pueden considerarse peores que la muerte y pueden tener puntajes por debajo de cero). El

análisis de costo-utilidad analiza la cantidad de AVAC que cuentan, no la cantidad de años (sin corregir). El AVAD es

una medida para la pérdida de salud y la carga general de enfermedad o discapacidad. Es, de hecho, un 'AVAC

invertido'. 29 En la literatura, el AVAC generalmente se considera la medida de resultado mejor desarrollada y

teóricamente mejor apuntalada para la utilidad de costos. Sin embargo, hay (desde hace 35 años y aún en curso)

mucho debate relacionado con el AVAC, así como con el AVAD, aunque también los críticos afirman que para AVAC no

hay una alternativa mejor disponible todavía. Los críticos relacionados con QALY y DALY son diversos pero similares,

como la elección del grupo que valora la ganancia de salud, estima la calidad de vida o la carga de una enfermedad.

¿Puede ser el público en general, o incluso los proveedores de atención médica, o deberían ser pacientes? ¿Qué hay

de los efectos del trasfondo cultural, el nivel social, la educación y la edad, así como las diferencias entre enfermedades

e individuos? Una cuestión crucial es cómo medir y cuantificar de manera confiable la calidad de vida y la discapacidad,

para lo cual existen diferentes enfoques y opiniones. De hecho, muchos críticos afirman que es imposible alcanzar una

medida 'objetiva' universal, con la cual la política pueda funcionar; sigue siendo una cuestión de valores y apuestas. 30

35
CAPITULO 2

Filósofos contemporáneos de los siglos XX y XXI sobre salud humana.

La OMS fue diseñada y desarrollada aún más principalmente por miembros de la profesión médica y de salud

pública, y formuladores de políticas de salud. Sin embargo, la "salud" no es un tema que concierne solo a los

profesionales médicos, sino a la humanidad en su conjunto, y desde el establecimiento de la OMS, también los

filósofos han pensado en la salud. Se deben mencionar algunos puntos de vista filosóficos influyentes.

En 1975, Christopher Boorse presentó su teoría bioestadística (BST) 31,32 teorizando que 'salud' es un estado dentro
del rango de lo que constituye un funcionamiento y umbrales típicamente normales dentro del organismo; en
consecuencia, la enfermedad es un funcionamiento anormal. La salud, por lo tanto, es la ausencia de enfermedad,
con una demarcación estricta. Las funciones normales pueden ser descubiertas empírica y estadísticamente por las
ciencias naturales y, por lo tanto, son objetivas y sin valor, según Boorse. Necesitamos desarrollar clases de
referencia suficientes y apropiadas, conectadas a estas funciones. A pesar de las críticas generalizadas, la
apelación para desarrollar clases de referencia ha sido comúnmente aceptada en la atención médica, y la teoría de
Boorse ha alcanzado el estado de teoría de fondo de la salud y la medicina. 33

Por descontento con la idea predominante de que la salud es la ausencia de enfermedad, el filósofo sueco
Lennart Nordenfelt en 1987 publicó su teoría de la salud como "la capacidad de alcanzar objetivos vitales"
(revisada en 1995). 34

Nordenfelt describió el objetivo vital de una persona como "un estado de cosas que es tal que es una condición
necesaria para la felicidad mínima de la persona a largo plazo". La estipulación de 'a largo plazo' tiene como
objetivo evitar que la definición de salud se centre en el placer inmediato, pero, en cambio, esté más en línea
con la felicidad, el desarrollo o el florecimiento a largo plazo, como el de Aristóteles eudaimonia Más
recientemente (1995), Nordenfelt reformuló su definición de objetivos vitales como "un estado de cosas que es
un componente o es necesario para que la persona viva una vida mínimamente decente". Esto incluye más que
la supervivencia '. 35,33

En su artículo de 2013, Venkatapuram propone una modificación de la concepción de salud de Nordenfelt. 33 Critica la

definición de Nordenfelt en que conceptualiza objetivos vitales como sociales, culturales y éticamente relativos y, por

lo tanto, subjetivos y no normativos. Además, Venkatapuram indica que Nordenfelt no especifica un conjunto de

objetivos vitales. Sin embargo, Venkatapuram describe un conjunto de objetivos humanos vitales básicos, o

"capacidades y funcionamiento humanos centrales", inspirados en el enfoque de capacidades de Martha Nussbaum

que establece una norma.

Venkatapuram razona que "la salud es la capacidad de una persona para lograr o ejercer un grupo de actividades

humanas básicas". Se refiere a las 10 capacidades básicas de Nussbaum necesarias para vivir una vida digna de

dignidad humana: 1) poder vivir una vida normal;

2) tener buena salud; 3) mantener la integridad corporal; 4) poder usar los sentidos, la imaginación y el
pensamiento; 5) tener emociones y apegos emocionales; 6) poseer

36
 EL CONCEPTO DE SALUD A TRAVÉS DE LAS EDADES Y LA DEFINICIÓN DE SALUD DE LA OMS

razón práctica para formar una concepción del bien; 7) tener afiliaciones sociales que sean significativas y
respetuosas; 8) expresando preocupación por otras especies; 9) poder jugar; y 10) tener control sobre el
entorno material y político de uno.
Cabe señalar que Venkatapuram introduce el razonamiento circular bajo 2) al afirmar que "estar en buen estado
de salud" es una de las capacidades condicionales para su definición de salud. Venkatapuram enfatiza que estas
10 capacidades, como derechos morales que emanan de la dignidad humana de una persona, deberían
2
convertirse en la fuente de principios políticos para una sociedad pluralista liberal. Afirma que "garantizar que
cada miembro alcance un nivel umbral de estas diez capacidades centrales, debería convertirse en un objetivo
político primario". Él espera que las diferentes sociedades definan niveles de umbral para cada capacidad,
dependiendo de su historia y recursos, y definiendo así la salud como una concepción mínima del bienestar
humano. 33 Aquí, Venkatapuram aparentemente se contradice a sí mismo al criticar a Nordenfelt por sus objetivos
contextualmente relativos, al tiempo que establece que los umbrales para sus "normas" deben establecerse en
relación con las diferentes sociedades. Sin embargo, se está haciendo una declaración ética clara, que es similar
en intención a los ideales de la OMS. Es notable que el contenido de una filosofía, como la de Boorse sobre las
clases de referencia objetivas, llegó al establecimiento médico, mientras que las filosofías de Nordenfelt y
Venkatapuram, hasta la fecha, no han cruzado, en la difusión de sus pensamientos, la aparente brecha entre
filosofía y medicina.

Más conceptos de salud fuera de la OMS en los siglos XX y XXI

En los siglos XX y XXI, también profesionales no filosóficos ajenos a la OMS pensaron en la definición de
salud y el papel del médico en esta perspectiva, algunos de los cuales se mencionan a continuación.

En 1941, Henry Sigerist, un historiador médico estadounidense de origen suizo, que analizaba la relevancia de la
salud para el bienestar humano, declaró que "un individuo sano es un hombre que está bien equilibrado corporal
y mentalmente, y bien adaptado a su entorno físico y social . Él tiene el control total de sus facultades físicas y
mentales, puede adaptarse a los cambios ambientales, siempre que no excedan los límites normales, y
contribuye al bienestar de la sociedad de acuerdo con su capacidad. La salud, por lo tanto, no es simplemente la
ausencia de enfermedad; es algo positivo, una actitud alegre hacia la vida y una alegre aceptación de las
responsabilidades que la vida le impone al individuo '. 36

En 1943, el médico francés Georges Canguilhem declaró que "la salud no está definida por el médico, sino por la
persona, de acuerdo con sus necesidades funcionales". El papel del médico es ayudar al individuo a adaptarse a sus
condiciones prevalecientes únicas. Este debería ser el significado de la medicina personalizada '. 37

En 1972, Irving Zola, activista y escritor estadounidense en el campo de la sociología médica, dio la descripción crítica

de que la medicina se estaba convirtiendo en una importante institución de control social, dejando de lado, si no

incorporando, las instituciones más tradicionales de religión y derecho. Según Zola, se estaba convirtiendo en el nuevo

depósito de la verdad, el lugar

37
CAPITULO 2

donde los juicios absolutos y a menudo finales fueron hechos por expertos supuestamente neutrales, morales y
objetivos Estos juicios se hicieron, no en virtud o legitimidad, sino en nombre de la "salud". Además, esto se estaba
logrando 'medicalizando' gran parte de la vida cotidiana, haciendo que la medicina y las etiquetas de 'saludable' y
'enfermo' sean relevantes para una parte cada vez mayor de la existencia humana. Esto, según Zola, se basó en
los sistemas tecnológicos y burocráticos cada vez más complejos, que llevaron a las personas a confiar en
expertos. 38

En 1975, Ivan Illich, filósofo austríaco, sacerdote católico romano y crítico de las instituciones de la cultura
occidental contemporánea, describió la salud como "la capacidad de adaptarse a un entorno cambiante,
crecer y envejecer, curarse cuando está dañado, sufrir y sufrir. a la pacífica expectativa de muerte. La salud
también abarca el futuro y, por lo tanto, incluye la angustia y los recursos internos para vivir con esa angustia
'. 39

A partir de 1977, J. André Knottnerus, médico general y epidemiólogo, argumentó que una definición general
de salud era inútil, ya que no debería ser el médico sino el paciente, con su experiencia individual de
bienestar y salud, quien decide qué salud es . El papel del médico es identificar y combatir, junto con el
paciente, los factores que obstaculizan los sentimientos específicos de bienestar y salud del paciente. 40 En
1983, volvió a confirmar este punto de vista sobre la percepción del paciente y sus necesidades, como
decisivo en lo que respecta a la salud, en lugar del modelo médico habitual. Argumentó firmemente a favor
de un enfoque integrado por parte de los médicos, incluido un ojo para los problemas sociales, y no solo un
enfoque biomédico reducido. Por eso se opuso a las acusaciones sociales y temores que se escuchan a
menudo y que un enfoque tan integrado sería equivalente a problemas médicos que no son biomédicos. 41 En
1986, Knottnerus elaboró ​el tema del diagnóstico clínico y describió que los valores de referencia
diagnósticos no podían generalizarse, sino que debían estar relacionados con la situación y el objetivo de las
pruebas. 42 En 1988, argumentó que el enfoque principalmente integral y personalizado, en la práctica
general, necesitaba cumplir requisitos metodológicos específicos para desarrollar evidencia científica para las
intervenciones. 43

Stokes, Noren y Shindell, en 1982, describieron la salud como "un estado caracterizado por la integridad
anatómica, fisiológica y psicológica; la capacidad de desempeñar roles familiares, laborales y comunitarios
valorados personalmente capacidad para lidiar con el estrés físico, biológico y psicológico; un sentimiento de
bienestar; y libertad del riesgo de enfermedad y muerte prematura '. 44

En 1986, René Dubos, un microbiólogo y humanista estadounidense nacido en Francia (mejor conocido por 'Piensa

global, actúa localmente) declaró que, en su opinión,' la salud es un modus vivendi que permite a los hombres

imperfectos lograr un beneficio gratificante y no demasiado doloroso existencia mientras hacen frente a un mundo

imperfecto ... La salud y el vigor se pueden lograr en ausencia de saneamiento moderno y sin la ayuda de la medicina

occidental. El hombre tiene en su naturaleza la potencialidad de alcanzar un alto nivel de bienestar físico y mental sin

abundancia nutricional o comodidad física '. 45

38
 EL CONCEPTO DE SALUD A TRAVÉS DE LAS EDADES Y LA DEFINICIÓN DE SALUD DE LA OMS

En 1995, John M. Last, profesor de Salud Pública nacido en Australia, describió la salud como "un estado
de equilibrio entre los humanos y el entorno físico, biológico y social, compatible con la actividad funcional
completa" (2ª edición, 1998). 46

En 1996, Alvin R. Tarlov, profesor de medicina nacido en el Reino Unido en los Estados Unidos, analizó las

definiciones de salud del último medio siglo y concluyó que existe una notable consistencia de los siguientes tres
2
componentes conceptuales:

1. La capacidad de realizar (en relación con el potencial);

2. El logro de la realización individual; la búsqueda de valores, tareas, necesidades, aspiraciones y

potencial;
3. En un entorno social, la buena salud ofrece el potencial de "negociar" las demandas del entorno
social. 47

Salutogénesis
Además de estas definiciones de salud, el sociólogo médico estadounidense-israelí Aaron Antonovsky, en 1979,

introdujo una nueva visión sobre la salud, que llamó salutogénesis, es decir, el estudio de generar salud, en

oposición a la patogénesis, el estudio del origen y desarrollo de la enfermedad. 48 Antonovsky, durante sus estudios

cualitativos en Israel, descubrió que cierto grupo de mujeres, que habían sobrevivido a los campos de

concentración, no tuvieron resultados de salud negativos en respuesta a sus experiencias y pudieron controlar el

estrés y mantenerse saludables. Aparentemente, algunas personas logran una buena salud a pesar de su

exposición a factores de estrés potencialmente incapacitantes. Antonovsky estudió las características de estas

personas resistentes y encontró tres rasgos de personalidad, juntos formando lo que llamó el sentido de

coherencia (SOC).

Los componentes de SOC son la comprensibilidad (1), la manejabilidad (2) y el significado (3). El primer rasgo
se refiere a comprender la situación de la propia vida, el segundo a experimentarlo en cierta medida puede
influir en esta situación, y el tercero a experimentar algún tipo de sentido en la vida. Antonovsky describió el
significado como el factor más fuerte. En concordancia con los puntos de vista del psiquiatra y sobreviviente del
campo de concentración Viktor Frankl, Antonovsky basó la importancia del significado en sus experiencias y
observaciones de los sobrevivientes del campo de concentración. 49 Su enfoque es conocido como la Tercera
Escuela de Psicoterapia de Viena. El SOC refleja dos de los tres componentes descritos anteriormente en el
análisis de Tarlov de las definiciones de salud: el componente de la capacidad de desempeño (1) refleja la
manejabilidad, mientras que el logro de la satisfacción individual (2) refleja significancia. Cuando Antonovsky
agrega comprensión, Tarlov describe la importancia de la relación del individuo con el entorno social (3).
Antonovsky rechaza la visión de la salud y la enfermedad como simples opuestos; más bien describe los dos
como extremos en un continuo, y destaca las posibilidades de fortalecer el COS para mejorar la salud. Sus
puntos de vista son elaborados, entre otros, por Lindström y Eriksson. 50

39
CAPITULO 2

Críticas crecientes de la definición de salud de la OMS en el siglo XXI

En 2008, el canadiense Alex Jadad (MD y DPhil) inició una discusión global utilizando un foro (blog) basado en
la web para el cual invitó a los participantes a través del British Medical Journal. 51 Este blog fue un intento de
recreación de la discusión de hace 60 años que condujo a la definición de la OMS; Sin embargo, esta vez con
la gran diferencia de usar el poder de las redes sociales. Poco después del blog, se publicó un editorial en The
Lancet, titulado '¿Qué es la salud? La capacidad de adaptarse '. 52

En ese momento, el gobierno holandés también sintió la urgencia de redefinir la salud de una manera más dinámica y

operativa. A finales de 2009, se organizó una conferencia internacional de expertos de dos días sobre "salud". Las

limitaciones de la definición de la OMS se discutieron y resumieron como sigue:

1. El carácter absoluto de la palabra 'completo', que es utópico y contribuye a la medicalización;

2. La demografía actual de enfermedades que muestra una transición de enfermedades infecciosas a enfermedades

principalmente crónicas con las que las personas pueden vivir durante décadas. En este contexto, la definición declara que

la gran mayoría de las personas está definitivamente enferma, sin considerar su capacidad para hacer frente y enfrentar su

situación;

3. La dificultad con la operacionalización, como 'completa' no es medible.

Hubo un amplio apoyo para pasar de la formulación estática actual de la definición de salud de la OMS a una

descripción más dinámica, basada en la capacidad de recuperación y la capacidad humana para hacer frente y

mantener y restaurar la integridad, el equilibrio y una sensación de bienestar.

Los participantes cuestionaron si una nueva formulación debería llamarse definición, porque esto implica
establecer límites y tratar de llegar a un significado preciso. Prefirieron que la definición existente fuera
reemplazada por un concepto o marco conceptual de salud. Un concepto general, según el sociólogo
Blumer, representaría la caracterización de una dirección generalmente acordada en la cual mirar, como
referencia. Pero las definiciones operativas también son necesarias para la vida práctica, como para fines
de medición. La amplia discusión se condensó en el concepto dinámico general "La salud como la
capacidad de adaptación y autogestión, frente a los desafíos sociales, físicos y emocionales".

El Capítulo 3 presenta un artículo en el British Medical Journal, donde se presentó este concepto. 53

En 2012 y 2013, este concepto general fue elaborado por Huber y sus colegas para ponerlo en práctica
en el amplio concepto operativo de 'salud positiva'. Este concepto amplio presenta información opcional
para 'factores personales' en la operacionalización de ICF. Esto se describe en el Capítulo 4.

40
 EL CONCEPTO DE SALUD A TRAVÉS DE LAS EDADES Y LA DEFINICIÓN DE SALUD DE LA OMS

Referencias

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Hubbard W, Rhymin N., editores. Enfoques internacionales y locales para la salud y la atención médica. Universidad de Bergen 2010, p. 11-30.

14 OMS 1988. Desde pequeños comienzos. Entrevista con Szeming Sze. Foro Mundial de la salud Vol.9.
15 OMS 1947. Acta del Comité Técnico Preparatorio de la Conferencia Internacional de Salud celebrada en París del 18 de marzo al
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dieciséis
OMS 1948. [Link]/governance/eb/who_constitution_en.pdf
17 OMS 1947. Acta del Comité Técnico Preparatorio de la Conferencia Internacional de Salud celebrada en París del 18 de marzo al
5 de abril de 1946. Citation Chisholm p. 13)
18 años
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24 Faber M von, Bootsma-van der Wiel A, Exel E van, Gussekloo J, Lagaay AM, Dongen E van, et al.
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29 Prüss-Üstün A, Mathers C, Corvalán C, Woodward A. El concepto de la carga global de la enfermedad. Introducción y métodos:
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30 Neeling JND de. Análisis de costo-utilidad. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr A03 / 01E. Boorse C. Sobre la distinción
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41
CAPITULO 2

32 Boorse C. La salud como concepto teórico. Philosophy of Science 1977,44: 542–73.

33 Venkatapuram S. Salud, objetivos vitales y capacidades humanas centrales. Bioética 2013, 27 (5): 271-279. Nordenfelt L. Sobre la
34 naturaleza de la salud: un enfoque teórico de la acción, 2ª ed. Dordrecht: Kluwer Academic; 1995

35 Nordenfelt L. Salud, ciencia y lenguaje ordinario. Amsterdam: Rodopi; 2001. Sigerist HE. Medicina y
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37 Canguilhem G. Lo normal y lo patológico. 1943. Citado en The Lancet, Editorial, Vol 373 7 de marzo,
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38 Zola IK. La medicina como institución de control social. The Sociological Review 1972, 20: 487–504. Illich ID. Némesis
39 médica: la expropiación de la salud. Londres: Boyars; 1975. p. 167.
40 Knottnerus JA. Preventie en huisarts (scriptie voor het artsexamen). Vrije Universiteit Amsterdam: 1977. Knottnerus JA. Over
41 medicalisering en 'de leest van de dokter'. Medisch Contact 1983, 38 (12): 337-40.

42 Knottnerus JA. Pruebas de diagnóstico. Normen, referentiewaarden en testkenmerken nader bezien: een inventarisatie (dissertatie).
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43 Knottnerus JA. Dialectiek van het onderzoek en de huisartsgeneeskunde. Rede uitgesproken bij aanvaarding van het ambt
van gewoon hoogleraar huisartsgeneeskunde aan de Rijksuniversiteit Limburg; 1988.

44 Stokes J, Noren JJ, Shindell S. Definición de términos y conceptos aplicables a la medicina clínica preventiva. Journal of
Community Health 1982, 8: 33-41.
45 Dubos R. Man, Medicina y Medio Ambiente. Nueva York: Praeger, Nueva York; 1968. p. 69. Último JM. Salud pública
46 y ecología humana. 2da ed. Stanford CT: Appleton y Lange; 1998.
47 Tarlov AR. Determinantes sociales de la salud: la traducción sociobiológica. En: Blane D, Brunner E, Wilkinson R, editores.
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48 Francisco: Jossey-Bass Publishers; 1979.
49 Frankl V. La búsqueda del hombre por el significado. Primera parte, Experiencias en un campo de concentración. Libros de bolsillo;

2006
50 Lindström B, Eriksson M. La guía del autoestopista para la salutogénesis. Vías salutogénicas para la promoción de la salud. Helsinki:
Folkhälsan; 2010
51 Jadad AR, O'Grady L. ¿Cómo se debe definir la salud? Únase a una conversación global en [Link]/ bmj. BMJ 2008; 337,
a2900,1361-1364.
52 Editorial. ¿Qué es la salud? La capacidad de adaptarse. The Lancet, 7 de marzo de 2009, 373, número 9666,781. Huber M, Knottnerus JA,
53 Green L, Horst H van der, Jadad AJ, Kromhout D, et al. ¿Cómo debemos definir la salud? BMJ 2011, 343 (4163): 235-237.

42
EL CONCEPTO DE SALUD A TRAVÉS DE LAS EDADES Y LA DEFINICIÓN DE SALUD DE LA OMS

43
 Capítulo 3

¿Cómo debemos definir la salud?

Huber M 1, Knottnerus JA 2, Verde l 3, Horst H van der 4,

Jadad AJ 5, Kromhout D 6, Leonard B 7, Lorig K 8, Loureiro MI 9, Meer JWM van der 10,
Schnabel P 11, Smith R 12, Weel C van 13, Smid H 14

1 Instituto Louis Bolk, Departamento de Salud y Nutrición, Driebergen, Países Bajos.

2 Departamento de Práctica General, Universidad de Maastricht, Consejo Científico de Política Gubernamental,

La Haya, Países Bajos

3 Departamento de Epidemiología y Bioestadística, Facultad de Medicina, Universidad de California en
San Francisco, Estados Unidos

4 Departamento de Práctica General, VU Medical Center, Amsterdam, Países Bajos.

5 Centro de Innovación Global en eSalud, Hospital General de Toronto, Toronto, Canadá
6 Departamento de Investigación de Salud Pública, Universidad de Wageningen, La Haya, Países Bajos 7 Departamento de

Farmacología, Universidad Nacional de Irlanda, Galway, Irlanda 8 Centro de Investigación de Educación del Paciente de Stanford, Palo

Alto, CA, EE. UU.

9 Escuela Nacional de Salud Pública / Nueva Universidad de Lisboa, Portugal.

10 Medicina interna general, Centro médico Nijmegen de la Universidad de Radboud, Nijmegen, Países Bajos 11 Instituto Holandés
de Investigación Social, La Haya, Países Bajos
12 Iniciativa de Enfermedades Crónicas de UnitedHealth, Londres, Reino Unido

13 Departamento de Atención Primaria y Comunitaria, Centro Médico de la Universidad de Radboud Nijmegen,

Nijmegen, Holanda
14 Organización Holandesa para la Investigación y el Desarrollo de la Salud, La Haya, Países Bajos.

BMJ 2011; 343 (4163): 235-237

 ¿CÓMO DEBEMOS DEFINIR LA SALUD?

Introducción

La definición actual de salud de la OMS, formulada en 1948, describe la salud como "un estado de completo
bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad o enfermedad". 1 En ese
momento, esta formulación era innovadora debido a su amplitud y ambición. Superó la definición negativa de
salud como ausencia de enfermedad e incluyó los dominios físicos, mentales y sociales. Aunque la definición
ha sido criticada en los últimos 60 años, nunca se ha adaptado. La crítica ahora se está intensificando 2,3,4,5 y a
medida que las poblaciones envejecen y el patrón de enfermedades cambia, la definición puede incluso ser
contraproducente. El documento resume las limitaciones de la definición de la OMS y describe las propuestas
3
para hacerla más útil que se desarrollaron en una conferencia de expertos internacionales en salud celebrada
en los Países Bajos. 6 6

Limitaciones de la definición de la OMS

La mayoría de las críticas a la definición de la OMS se refieren al carácter absoluto de la palabra "completo" en

relación con el bienestar. El primer problema es que contribuye involuntariamente a la medicalización de la

sociedad. El requisito de una salud completa "nos dejaría a la mayoría de nosotros insalubres la mayor parte del

tiempo". 4 4 Por lo tanto, apoya las tendencias de la tecnología médica y las industrias farmacéuticas, en asociación

con organizaciones profesionales, para redefinir enfermedades, ampliando el alcance del sistema de salud. Las

nuevas tecnologías de detección detectan anormalidades a niveles que nunca podrían causar enfermedades y las

compañías farmacéuticas producen medicamentos para "afecciones" no definidas previamente como problemas

de salud. Los umbrales para la intervención tienden a reducirse, por ejemplo, con la presión arterial, los lípidos y el

azúcar. El énfasis persistente en el bienestar físico completo podría llevar a grandes grupos de personas a ser

elegibles para la detección o para intervenciones costosas, incluso cuando solo una persona podría beneficiarse, y

podría dar lugar a niveles más altos de dependencia y riesgo médico.

El segundo problema es que desde 1948 la demografía de las poblaciones y la naturaleza de las enfermedades han

cambiado considerablemente. En 1948, las enfermedades agudas presentaron la principal carga de morbilidad y las

enfermedades crónicas condujeron a la muerte prematura. En ese contexto, la OMS articuló una ambición útil. Los patrones

de las enfermedades han cambiado, con medidas de salud pública, como una mejor nutrición, higiene y saneamiento, y

intervenciones sanitarias más potentes. El número de personas que viven con enfermedades crónicas durante décadas está

aumentando en todo el mundo; Incluso en los barrios bajos de la India, el patrón de mortalidad está cada vez más cargado

de enfermedades crónicas. 7 7

Envejecer con enfermedades crónicas se ha convertido en la norma, y ​las enfermedades crónicas representan la

mayor parte de los gastos del sistema de salud, lo que ejerce presión sobre su sostenibilidad. En este contexto, la

definición de la OMS se vuelve contraproducente ya que

47
CAPÍTULO 3

declara a las personas con enfermedades crónicas y discapacidades definitivamente enfermas. Minimiza el papel de la

capacidad humana para hacer frente de manera autónoma a los desafíos físicos, emocionales y sociales en constante cambio de

la vida y para funcionar con satisfacción y una sensación de bienestar con una enfermedad o discapacidad crónica.

El tercer problema es la operacionalización de la definición. La OMS ha desarrollado varios sistemas para

clasificar enfermedades y describir aspectos de salud, discapacidad, funcionamiento y calidad de vida. Sin
embargo, debido a la referencia a un estado completo, la definición sigue siendo "impracticable, porque
'completo' no es operativo ni medible". 3,4

Necesidad de reformulación
Se han hecho varias propuestas para adaptar la definición de salud. La más conocida es la Carta de Ottawa. 8, que

enfatiza los recursos sociales y personales, así como la capacidad física. Sin embargo, la OMS no ha aceptado ninguna

de estas propuestas. Sin embargo, las limitaciones de la definición actual están afectando cada vez más la política de

salud. Por ejemplo, en los programas de prevención y atención médica, la definición de salud determina las medidas de

resultado: el aumento de la salud en los años de supervivencia puede ser menos relevante que la participación social, y

un aumento en la capacidad de afrontamiento puede ser más relevante y realista que la recuperación completa.

Redefinir la salud es un objetivo ambicioso y complejo; Es necesario tener en cuenta muchos aspectos, consultar

a muchas partes interesadas y reflejar muchas culturas, y también debe tener en cuenta los futuros avances

científicos y tecnológicos. Sin embargo, la discusión de expertos en la conferencia holandesa condujo a un amplio

apoyo para pasar de la formulación estática actual a una más dinámica basada en la capacidad de recuperación y

la capacidad para hacer frente y mantener y restaurar la integridad, el equilibrio y la sensación de bienestar. 6 6 La

opinión preferida sobre la salud era "la capacidad de adaptarse y autogestionarse". Los participantes cuestionaron

si una nueva formulación debería llamarse definición, porque esto implicaba establecer límites y tratar de llegar a

un significado preciso. Prefirieron que la definición se reemplazara por un concepto o marco conceptual de salud.

Un concepto general, según el sociólogo Blumer. 9, representa una caracterización de una dirección generalmente

acordada en la cual mirar, como referencia. Pero las definiciones operativas también son necesarias para la vida

práctica, como los propósitos de medición.

El primer paso para utilizar el concepto de "salud, como la capacidad de adaptarse y autogestionarse" es
identificarlo y caracterizarlo para los tres dominios de la salud: físico, mental y social. Los siguientes
ejemplos intentan ilustrar esto.

Salud física
En el dominio físico, un organismo sano es capaz de "alostasis", el mantenimiento de la homoeostasis
fisiológica a través de circunstancias cambiantes. 10 Cuando se enfrenta al estrés fisiológico, un organismo
sano puede montar una respuesta protectora, para

48
 ¿CÓMO DEBEMOS DEFINIR LA SALUD?

reducir el potencial de daño y restablecer un equilibrio (adaptado). Si esta estrategia de afrontamiento fisiológico no tiene
éxito, el daño (o "carga alostática") permanece, lo que finalmente puede provocar una enfermedad. 11

Salud mental
En el dominio mental, Antonovsky describe el "sentido de coherencia" como un factor que contribuye a una
capacidad exitosa para hacer frente, recuperarse del fuerte estrés psicológico y prevenir los trastornos de
estrés postraumático. 12,13 El sentido de coherencia incluye las facultades subjetivas que mejoran la
comprensibilidad, manejabilidad y significado de una situación difícil. Una capacidad fortalecida para adaptarse 3
y manejarse a sí mismo a menudo mejora el bienestar subjetivo y puede dar lugar a una interacción positiva
entre la mente y el cuerpo; por ejemplo, los pacientes con síndrome de fatiga crónica tratados con terapia
cognitiva conductual informaron efectos positivos sobre los síntomas y el bienestar. Esto fue acompañado por
un aumento en el volumen de materia gris del cerebro, aunque la relación causal y la dirección de esta
asociación aún no están claras. 14

Salud social
Se pueden identificar varias dimensiones de la salud en el dominio social, incluida la capacidad de las personas para

cumplir su potencial y sus obligaciones, la capacidad de administrar su vida con cierto grado de independencia a pesar

de una afección médica y la capacidad de participar en actividades sociales, incluido el trabajo. La salud en este ámbito

puede considerarse como un equilibrio dinámico entre oportunidades y limitaciones, que cambia a lo largo de la vida y se

ve afectado por condiciones externas como los desafíos sociales y ambientales. Al adaptarse con éxito a una

enfermedad, las personas pueden trabajar o participar en actividades sociales y sentirse saludables a pesar de las

limitaciones. Esto se muestra en las evaluaciones del programa de autocontrol de enfermedades crónicas de Stanford:

pacientes con enfermedades crónicas monitoreados exhaustivamente, que aprendieron a manejar mejor su vida y a

hacer frente a su enfermedad, reportaron una mejor salud autovalorada, menos angustia, menos fatiga, más energía y

menos discapacidades percibidas y limitaciones en las actividades sociales después del entrenamiento. Los costos de

salud también cayeron. 15,16

Si las personas pueden desarrollar estrategias exitosas para hacer frente, el funcionamiento deteriorado (relacionado con la

edad) no cambia fuertemente la calidad de vida percibida, un fenómeno conocido como la paradoja de la discapacidad. 17

Medición de salud
El concepto general de salud es útil para el manejo y las políticas, y también puede ayudar a los médicos en su

comunicación diaria con los pacientes porque se enfoca en el empoderamiento del paciente (por ejemplo,

cambiando un estilo de vida), que el médico puede explicar en lugar de solo eliminar los síntomas por una droga.

Sin embargo, se necesitan definiciones operativas para fines de medición, investigación y evaluación de

intervenciones.

49
CAPÍTULO 3

La medición podría ayudarse mediante la construcción de marcos de salud que sistematicen las diferentes
necesidades operativas, por ejemplo, diferenciando entre el estado de salud de los individuos y las poblaciones y
entre indicadores de salud objetivos y subjetivos. Los instrumentos de medición deben relacionarse con la salud
como la capacidad de adaptación y autogestión. Las primeras buenas herramientas operativas incluyen los métodos
existentes para evaluar el estado funcional y medir la calidad de vida y la sensación de bienestar. La OMS ha
desarrollado varios sistemas de clasificación que miden las gradaciones de salud. 18 años

Estos evalúan aspectos como la discapacidad, el funcionamiento y la calidad de vida percibida y el bienestar.

En atención primaria, la evaluación del estado funcional del Grupo Cooperativo Dartmouth (COOP) / Wonca (la organización

mundial de médicos de familia), validada para diferentes entornos sociales y culturales, se ha desarrollado para obtener

información sobre la salud percibida de las personas. Los gráficos de evaluación de salud funcional de COOP / Wonca

presentan seis dimensiones diferentes de salud, cada una respaldada por dibujos de dibujos animados. 19,20 Cada uno mide la

capacidad de realizar actividades de la vida diaria en una escala de 1 a 5. Dichos instrumentos ofrecen información valiosa

sobre una variedad de aspectos, desde el funcionamiento hasta la calidad de vida experimentada. Sin embargo, existen pocos

instrumentos para medir aspectos de la salud, como la capacidad del individuo para hacer frente y adaptarse, o para medir la

fuerza de la capacidad de recuperación fisiológica de una persona. Una nueva formulación sobre la salud podría estimular la

investigación sobre esto.

Conclusión
Así como los científicos ambientales describen la salud de la tierra como la capacidad de un sistema complejo para
mantener un ambiente estable dentro de un rango relativamente estrecho, 21

Proponemos la formulación de la salud como la capacidad de adaptación y autogestión. Este podría ser un punto de

partida para una forma igualmente fresca del siglo XXI de conceptualizar la salud humana con un conjunto de

características y dimensiones dinámicas que se pueden medir. La discusión sobre esto debería continuar e involucrar a

otras partes interesadas, incluidos los pacientes y miembros laicos del público.

Nosotros agradecemos Jennie Popay, Atie Schipaanboord, Eert Schoten y Rudy Westendorp por sus pensamientos.

Colaboradores y fuentes: Este documento se basa en una conferencia de invitación de dos días en los Países
Bajos para definir la salud, organizada por el Consejo de Salud de los Países Bajos (Gezondheidsraad) y la
Organización Holandesa para la Investigación y el Desarrollo de la Salud (ZonMw). En la conferencia, un grupo
multidisciplinario de 38 expertos internacionales discutieron el tema y fueron guiados por una revisión de la
literatura. MH organizó la conferencia y redactó el informe y este artículo. LG, HvdH, ARJ, DK, BL, KL, MIL,
JvdM, PS, RS y CvW contribuyeron como oradores. HS organizó la conferencia con JAK, quien la presidió.
Todos los autores contribuyeron al artículo. JAK es garante.

50
 ¿CÓMO DEBEMOS DEFINIR LA SALUD?

Conflicto de intereses: Todos los autores han completado el formulario de divulgación unificado de
ICJME en [Link]/coi_disclosure.pdf (disponible a pedido del autor correspondiente) y declaran
que ninguna organización apoya el trabajo presentado; no hay relaciones financieras con ninguna
organización que pueda tener interés en el trabajo presentado en los últimos tres años; y ninguna otra
relación o actividad que parezca haber influido en el trabajo presentado.

Procedencia y revisión por pares: No comisionado; revisado por pares externamente.

51
CAPÍTULO 3

Referencias

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¿CÓMO DEBEMOS DEFINIR LA SALUD?

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