INTRODUCCIÓN
Mayoritariamente la muerte fetal de un gemelo ocurre en el primer trimestre del embarazo y
produce el fenómeno del feto evanescente o vanishing twin Cuando sucede en el segundo
trimestre, generalmente el feto muerto se identifica como feto papiráceo, conpresus o
modificado. La muerte fetal de un gemelo es una entidad infrecuente, la incidencia es variable
según los distintos autores, desde el 0.10% de Wessel hasta el 0.5% presentando por Berniscke y
Kim 2 o el 6.8% presentado por Keith et al 3. Seguramente estas diferencias se deben a que existen
casos que no son diagnosticados. El feto papiráceo se produce por la existencia de hueso y
cartílago y la desecación de tejido tras la muerte fetal. El riesgo de morbimortalidad del gemelo
vivo depende de la edad gestacional y de la causa de la muerte fetal, de la corionicidad de la
gestación y la existencia de circulación compartida, así como del tiempo que transcurre entre la
muerte fetal y el parto del gemelo vivo 1,4.
Discusión
Es difícil encontrar información sobre este tipo de casos. en general, se trata de publicaciones
ocasionales en revistas sudamericanas. La incidencia es muy variable según la bibliografía
consultada: de 1/12.000 recién nacidos vivos o 1/184 gestaciones gemelares según Pezara Torres
et al 5, al 0.10% de Wessel 1, 0.5% presentando por Berniscke y Kim 2, el 3.7% del rango tras la
revisión de múltiples autores realizada por Landy y Keith 6 en 1998 o en el 6.8% presentado por
Keith et al 3. Seguramente estad diferencias se deben a que existen casos que no son
diagnosticados. Debemos señalar que no hemos encontrado en nuestra revisión bibliográfica
ninguna publicación que aporte datos sobre la incidencia en nuestro país.
El feto papiráceo ocurre cuando en una gestación múltiple uno o más fetos mueren y se reabsorbe
el líquido amniótico, y son desplazados y comprimidos por el gemelo superviviente. Generalmente
sucede al final del periodo embrionario o a comienzos del segundo trimestre 6-8. Al nacer el feto se
puede apreciar una estructura momificada sin una forma humana definida o una masa de huesos y
tejidos apelotonados dentro de las membranas placentarias, que puede pasar inadvertida en el
parto 9,10 y que para identificarla es necesario un atento examen 4,6,7,11 y su disección. La radiología
12,13
, como en nuestro caso, puede ayudar a identificar estructuras Oseas, o menos frecuentemente
un feto calcificado que se llama litopedion.
En todos los casos de muerte de un gemelo se describe un aumento en el riesgo de
morbimortalidad del gemelo superviviente, hasta en un 46% 1, en principio mayor en embarazos
monocoriales que en bicoriales debido a la mayor frecuencia de fenómenos tromboembólicos y a
la disminución del flujo vascular a diferentes órganos del feto superviviente 1,5,7,14-15. Se ha
especulado con que estos potenciales trastornos hemodinámicos pueden ser un factor etiológico
de malformaciones del desarrollo cortical 8,15,16. Un aspecto importante que se debe tener en
cuenta en el riesgo de morbimortalidad es la causa de la muerte fetal, porque puede continuar
afectando al otro gemelo y crear un ambiente intrauterino hostil 1,5,17; en la bibliografía existe
incluso un caso descrito tras un trauma uterino 18. En nuestro caso, como en la mayoría, la causa es
desconocida. Los valores de alfafetoproteína y la acetilcolinesterasa a causa de la existencia de un
feto papiráceo 19.
Por otro lado, también es importante conocer el tiempo de la muerte fetal con el fin de evaluar las
complicaciones posibles y el pronóstico del feto superviviente. En el primer trimestre el pronóstico
es excelente 4,13,20 y si existe una ecografía temprana se documenta la reabsorción el saco
gestacional., de modo que en el momento del parto puede hallarse solo un remanente
embriológico y no detectarse macroscópicamente. En el segundo trimestre, el pronóstico es
indeterminado y depende fundamentalmente de la causa de la muerte fetal, de la corionicidad y
de la edad gestacional. En algunos casos puede ocurrir un aborto o un parto prematuro del gemelo
superviviente, o bien secuelas, como aplasia cutis congénita y alteraciones de las extremidades
por fenómenos compresivos, u otras malformaciones como disgenesia renal, atresia intestinal 1,5,
15,17, 18, 22
, etc.
Respecto a la morbilidad materna, puede desarrollarse un cuadro de coagulación intravascular
diseminada 3 o 4 semanas después de la muerte fetal, así como estados hipertensivos del
embarazo, parto prematuro o distocia del parto 1,13,15.
Tras la confirmación del diagnóstico de muerte de uno de los fetos, casi todos los autores están de
acuerdo en una actitud conservadora, aunque su manejo es controvertido
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