CUESTIONARIO - CALCULADORA CLEVELAND
1) Raza:
a) Asiática
b) Blanca
c) Negra
d) Desconoce
2) Síntomas urinarios previos al embarazo
a) A veces
b) Casi nunca
c) Nunca
d) Desconoce
3) Incontinencia urinaria en el embarazo
a) A menudo
b) A veces
c) Casi nunca
d) Nunca
e) Desconoce
4) Peso y Talla antes del embarazo _________________ IMC _______
5) Peso y Talla en este momento ___________________IMC_______
6) Vía de resolución del embarazo planeada
a) Vaginal
b) Cesárea
7) Edad ______
8) DISPONIBLES VARIAbles del trabajo de parto ¿??????? Ver a que se refiere “#$#%$
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9) Duración de la segunda etapa del trabajo de parto _________ Horas
10) Vía de resolución del embarazo
a) Cesárea
b) Cesárea electiva
c) Vaginal espontaneo
d) Vaginal con fórceps
e) Vaginal con Vacum
f) Desconoce
11) Episiotomía
a) Si
b) No
12) Desgarro vaginal
a) No
b) Primer grado
c) Segundo grado
d) Tercer grado parcial
e) Tercer grado completo
f) Cuarto grado
g) Desconoce
13) Peso fetal __________ Kg.
14) Circunferencia de cabeza fetal ___________cm.
15) Cabeza fetal en ocipito posterior en el tercer plano
a) Si
b) No
Teléfono: ________________________ // __________________________
CUESTIONARIO SINTOMATOLOGIA URINARIA
De los siguientes síntomas mencione los que ha presentado desde el parto /cesárea
hasta el dia de hoy:
Salida de orina al hacer esfuerzos
o Si
Especifique con que frecuencia:
o Menos de una vez al mes
o Algunas veces al mes
o Algunas veces a la semana
o Todos los días / noches
Cantidad que sale de orina
o Gotas / poca cantidad
o Chorro pequeño / cantidad moderada
o Chorro grande / Mucha cantidad
o No
Urgencia para orinar
o Sin urgencia
o Urgencia que es tolerada
o Interfiere con las actividades habituales
o Extrema urgencia que interfiere con cualquier actividad
Síntomas extras
o Disuria
o Goteo terminal
o Nocturia
o Maniobras facilitadoras
o Hematuria
o Retardo para iniciar la micción
o Chorro intermitente
o Vaciamiento incompleto
SANDVICK ___________ INDEVUS _____________
CUESTIONARIO INCONTINENCIA FECAL
De los siguientes sintomas mencione los que ha presentado desde el parto /cesárea hasta
el día de hoy:
Incontinencia a gases
o Nunca
o Menos de 1 vez al mes
o Mas de 1 vez al mes y menos de 1 vez por semana
o Mas de 1 vez por semana y menos de 1 vez por dia
o Mas de 1 vez al dia
Incontinencia a liquidos
o Nunca
o Menos de 1 vez al mes
o Mas de 1 vez al mes y menos de 1 vez por semana
o Mas de 1 vez por semana y menos de 1 vez por dia
o Mas de 1 vez al dia
Incontinencia a heces solidas
o Nunca
o Menos de 1 vez al mes
o Mas de 1 vez al mes y menos de 1 vez por semana
o Mas de 1 vez por semana y menos de 1 vez por dia
o Mas de 1 vez al dia
Uso de paños /// SERA MANCHADOFECAL ¿?????
o Nunca
o Menos de 1 vez al mes
o Mas de 1 vez al mes y menos de 1 vez por semana
o Mas de 1 vez por semana y menos de 1 vez por dia
o Mas de 1 vez al dia
Alteracion en el estilo de vida
o Nunca
o Menos de 1 vez al mes
o Mas de 1 vez al mes y menos de 1 vez por semana
o Mas de 1 vez por semana y menos de 1 vez por dia
o Mas de 1 vez al dia
Otras
o Estreñimiento
o Disminucion de sensación rectal
o Sangrado rectal
o Sensacion de vaciamiento incompleto
o Necesidad de pujo
o Urgencia fecal
WEXNER ________________
