INFORME MÉDICO
I. DATOS DEL PACIENTE
Nombre: Laura Mónica López Hernández
Edad: 33 años
Documento Nacional de Identidad (DNI): 46955675
Dirección: Av. Nicolás Dueñas 281, interior 18, cercado de Lima – Lima.
II. DATOS DEL MÉDICO
Nombre del Médico: Dra. Zuleika Alexandra Monzón Navarro
Especialidad: Médico Emergenciólogo
Número de Colegiatura: 012345
Centro de Atención: Clínica Cayetano
Dirección del Centro de Atención: Av. Honorio Delgado 400 - SMP
III. DATOS DE LA CONSULTA
Fecha de la Consulta: 25/01/2024
Hora de la Consulta: 18:30 pm
IV. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Fecha del Accidente: 25 de enero de 2024
Lugar del Accidente: Local de la empresa ubicada en Calle República de Chile
N° 356, Urb. Fundo Oyague, Jesús María, Lima.
Descripción del Accidente: El paciente, mientras realizaba sus labores como
cocinero, sufrió una salpicadura de aceite caliente en el antebrazo izquierdo
debido a la acción de otro empleado que tiró carne a la parrilla, provocando la
quemadura.
V. EXAMEN FÍSICO
Zona Afectada: Antebrazo izquierdo
Tipo de Lesión: Quemadura de segundo grado profunda
Características de la Lesión:
o Presencia de ampollas rotas y úlceras abiertas
o Enrojecimiento intenso y dolor severo en la zona afectada
o Daño profundo de la dermis con riesgo de infección
o Pérdida parcial de la sensibilidad en la zona afectada debido a daño
nervioso
VI. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Principal: Quemadura de segundo grado profunda en el antebrazo
izquierdo
VII. TRATAMIENTO RECOMENDADO
1. Limpieza exhaustiva de la zona afectada con solución salina estéril y
desbridamiento de tejido muerto.
2. Aplicación de pomada antibiótica de amplio espectro para prevenir infecciones.
3. Colocación de apósitos estériles no adherentes y cambio diario de los mismos.
4. Administración de analgésicos fuertes y antiinflamatorios para el control del
dolor.
5. Administración de antibióticos orales para prevenir la infección sistémica.
6. Evaluación de la necesidad de injerto de piel en caso de que la regeneración no
sea adecuada.
7. Mantener la zona afectada elevada y en reposo para reducir la inflamación.
8. Control y seguimiento médico diario para evaluar la evolución de la quemadura
y prevenir complicaciones.
VIII. RECOMENDACIONES
1. Evitar la exposición directa de la quemadura al sol y a fuentes de calor.
2. No romper las ampollas ni manipular la herida para evitar infecciones.
3. Mantener la zona afectada limpia y seca, siguiendo las instrucciones de cambio
de apósitos.
4. Acudir a controles médicos diarios para seguimiento de la evolución de la
lesión.
5. Reposo laboral por al menos 15 días a partir de la fecha de la consulta, con
posibilidad de extensión según evolución.
IX. PRONÓSTICO
El pronóstico es reservado debido a la profundidad de la quemadura y el riesgo
de infección. Con un tratamiento adecuado y cuidados específicos, se espera una
recuperación lenta pero progresiva. Existe la posibilidad de cicatrices y daño
permanente en la sensibilidad de la zona afectada.
X. CONCLUSIÓN
El paciente presenta una quemadura de segundo grado profunda en el antebrazo
izquierdo, la cual requiere atención médica intensiva y cuidados específicos. Se
recomienda seguir las indicaciones médicas estrictamente y acudir a los
controles periódicos para asegurar una adecuada cicatrización y recuperación.
XI. FIRMAS
___________________________________
Dra. Zuleika Monzón Navarro
Médico Emergenciólogo
Número de Colegiatura: 012345
Lima, 15 de marzo de 2024
