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Finiquito Por Pago de Daños Al Tercero Solicitud de Indemnización

El documento es una solicitud de indemnización por daños a terceros presentada por Jaime Contreras Velázquez, relacionada con un siniestro de responsabilidad civil. Se detalla un monto total a indemnizar de $3,000.00 por daños a un vehículo Ford F-150 del año 2015. El beneficiario autoriza a Seguros Banorte a realizar el pago correspondiente y acepta las condiciones de la póliza.

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Finiquito Por Pago de Daños Al Tercero Solicitud de Indemnización

El documento es una solicitud de indemnización por daños a terceros presentada por Jaime Contreras Velázquez, relacionada con un siniestro de responsabilidad civil. Se detalla un monto total a indemnizar de $3,000.00 por daños a un vehículo Ford F-150 del año 2015. El beneficiario autoriza a Seguros Banorte a realizar el pago correspondiente y acepta las condiciones de la póliza.

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FINPD.V.2024.

7 / 45981
FINIQUITO POR PAGO DE DAÑOS AL TERCERO
SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN

DATOS DEL BENEFICIARIO

Beneficiario: JAIME CONTRERAS VELAZQUEZ E-mail: NA


Persona fiscal: Física Teléfono: NA

DATOS DEL SINIESTRO Y PÓLIZA


N° Siniestro: 105490 Año siniestro: 2025 Ofic. siniestro: 006 No. de póliza: 4205423
Cobertura: Responsabilidad Civil Tipo de pago: Pago Pactado Tipo beneficiario: Tercero

DATOS DEL VEHÍCULO AFECTADO


Marca: FORD Tipo: F-150 PICK UP EXPLORER LOBO Modelo: 2015
Placas: RAP579B Serie: 1FTEW1EF2FFA35930

CÁLCULO DE INDEMNIZACIÓN

Monto de daños: $3,000.00 Deducible:

TOTAL A INDEMNIZAR: $3,000.00 ( TRES MIL PESOS 00/100 M.N.)

Por medio del presente conducto, solicito y autorizo a SEGUROS BANORTE, S.A. DE C.V., GRUPO FINANCIERO BANORTE para que, cualquier pago que proceda a mi favor derivado del Contrato de Seguro concertado con esta
Aseguradora, me sea cubierto de acuerdo a los datos proporcionados por mi persona y señalados con antelación, por lo que, reconozco el estado de cuenta, comprobante de depósito, que refleje el movimiento como un
acuse de recibo. Al efectuar el pago, de acuerdo con la forma seleccionada por el suscrito y que de acuerdo con las condiciones de la póliza proceda y posteriormente se confirme el pago.

Otorgando el finiquito más amplio que en derecho proceda a favor de SEGUROS BANORTE, S.A. DE C.V., GRUPO FINANCIERO BANORTE, manifestando que no me reservo ninguna acción o derecho alguno por ejercitar en el
futuro toda vez que se ha realizado el pago por parte de la compañia para satisfacer mi reclamación a cabalidad.

Queda subrogado a SEGUROS BANORTE, S.A. DE C.V., GRUPO FINANCIERO BANORTE, hasta por la cantidad pagada, en todas las acciones y derechos que me corresponden en contra de quienes pudieran resultar
responsables de esta pérdida en los términos del Artículo 111 de la Ley sobre el contrato de seguro, obligándome a coadyuvar con la aseguradora si fuere requerido para ello y en todo momento así como a proporcionar la
información y documentación necesaria para hacer valer la subrogación.

Solicito a Seguros Banorte, S.A. de C.V., Grupo Financiero Banorte, que por cuenta y orden mía, se efectúe transferencia electrónica a mi cuenta; según las instrucciones siguientes y de conformidad con la presente solicitud y
de cuyo contenido es de cabal conocimiento e interés de quien suscriben al calce. Con independencia de quien resulte ser titular de la cuenta cuyos datos se aportan dentro de la presente solicitud de pago por transferencia
electrónica.
Acepto que la realización de la transferencia a la cuenta referida, libera de su obligación de pago a la transferente en virtud de que el suscrito libremente ha aportado los datos de la cuenta a la que solicito sean transferidos
los recursos correspondientes.

Ciudad de TOLUCA a 20 de noviembre del 2025

_______________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL BENEFICIARIO

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