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Identificación Del Paciente

El documento es un certificado de incapacidad para el paciente Alexander Chavez Gomez, quien presenta radiculopatía y tiene una incapacidad laboral desde el 25 de octubre de 2025 hasta el 23 de noviembre de 2025, con un total de 30 días. El certificado fue emitido por la Clínica Belo Horizonte S.A.S y firmado por el médico Kairo Emiliano Cardozo Sanchez. Se menciona que la incapacidad puede ser prorrogada según criterio clínico.

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Identificación Del Paciente

El documento es un certificado de incapacidad para el paciente Alexander Chavez Gomez, quien presenta radiculopatía y tiene una incapacidad laboral desde el 25 de octubre de 2025 hasta el 23 de noviembre de 2025, con un total de 30 días. El certificado fue emitido por la Clínica Belo Horizonte S.A.S y firmado por el médico Kairo Emiliano Cardozo Sanchez. Se menciona que la incapacidad puede ser prorrogada según criterio clínico.

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IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Tipo y número de identificación: CC 80002889


Paciente: ALEXANDER CHAVEZ GOMEZ
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 25/10/1978
Edad y sexo 47 Años, Masculino
biológico:
Identificador único: 77657 Financiador: NUEVA EPS PGP
CONTRIBUTIVO

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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD

Fecha: 25/10/2025 17:11 - Ambulatoria - Sede: CLINICA BELO HORIZONTE S.A.S - Ubicación: CONSULTA EXTERNA - Servicio: CONSULTA
EXTERNA

Certificado de incapacidad - ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Información del prestador de servicios de salud


Razón social: CLINICA BELO HORIZONTE S. A. S
NIT: 900215983
Código del prestador de servicios de salud: 410010121401
Entidad promotora de salud: NUEVA EPS S. A
Lugar de expedición: HUILA
Fecha de expedición: 25/10/2025.

Información del paciente


Nombre del afiliado: ALEXANDER CHAVEZ GOMEZ
Tipo de documento: CC
Número de documento: 80002889

Grupo de servicios: Apoyo diagnóstico y complementación terapéutica

Diagnóstico principal: M546

Presunto origen de la incapacidad: Laboral

Causa que motiva la atención: RADICULOPATIA

Fecha de inicio de la incapacidad: 25/10/2025


Fecha de terminación de la incapacidad: 23/11/2025
Días de incapacidad: 30
Prórroga: No
Incapacidad retroactiva: No

Observaciones: PACIENTE QUE PRESENTA DOLOR EN COPLUMNA LUMBOSACRA

La institución de acuerdo con lo establecido en el Decreto 2126 de 2023 informa que el periodo para expedición de incapacidades por parte del médico
tratante es de máximo 30 días
dicha incapacidad se puede prorrogar según criterio clínico, por periodos de hasta treinta (30) días cada uno.

Firmado por: KAIRO EMILIANO CARDOZO SANCHEZ, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA, Registro 5244624, el 25/10/2025 17:13

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 30/10/2025 [Link]

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