N.

º DE SOLICITUD:
CICA Life Ltd.
c/o Citizens, Inc.
P.O. Box 149151
Austin, Texas 78714-9151
Teléfono (512) 837.7100
Fax (512) 836.9785
SOLICITUD INTERNACIONAL
IDIOMA DE PREFERENCIA: ING ESP CHI POR

1. PROPUESTO ASEGURADO

Nombre Segundo nombre Apellido

M F
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Edad País de nacimiento Género

País de ciudadanía País de residencia fiscal N.º de Seguro Social o N.º de Identificación Fiscal (TIN/Tax ID)

CERTIFICACIÓN DE CIUDADANÍA O RESIDENCIA EN LOS ESTADOS UNIDOS

DEL PROPUESTO ASEGURADO PARA EFECTOS FISCALES
Marque A. o B. y complete según corresponda.
A. Soy ciudadano o residente de los Estados Unidos B. NO soy ciudadano o residente de los Estados
para fines fiscales (residente permanente o residente Unidos. Para efectos fiscales, utilice el país de
bajo prueba de presencia sustancial). residencia fiscal y el número de identificacion fiscal
Proporcione SSN y TIN/Tax (si difiere del SSN): que se proporcionan arriba (si tuviese).
Número de Seguro Social (SSN):
Número de Identificación Fiscal (TIN/Tax ID, si difiere del SSN):
INFORMACIÓN DE CONTACTO

Dirección de correo electrónico N.º de teléfono residencial N.º de teléfono celular

Residencia permanente (calle, ciudad/provincia/región, estado, código postal y país)

¿Esta es su dirección postal? Sí No Tiempo en la dirección actual (años/meses):

Dirección postal: (si difiere de la dirección permanente)

INFORMACIÓN DE EMPLEO
Industria: Ocupación:
Funciones laborales:
Nombre del empleador: Años empleado:
Dirección del empleador:

INFORMACIÓN FINANCIERA
Ingresos anuales: Patrimonio neto:

2. PLAN DE SEGURO
Nombre del plan básico: Valor nominal: US$
Endosos: Término Nivelado Años Cantidad: US$
Término decreciente Años Cantidad: US$
Fondo de anualidad flexible: US$
SOLO PARA EL ASESOR IND. C
Fondo único de anualidad flexible: US$ Anualidad? NC

Opciones de dividendo: Depósitos a interés Beneficios de Prima Anual: (Depósitos a interés) US$

Beneficios/Opciones adicionales: EP BP BMA BMA&D BADB DP TI ECE PAP

De ser posible, ¿le gustaría conservar la edad? Sí No
F00180S (202201)
1
 N.º DE SOLICITUD:
3. PRIMA
Prima: US$

Modo: Anual Semestral Trimestral

Método de pago: Directo Tarjeta de crédito Transferencia electrónica de fondos

4. BENEFICIARIOS (El total deberá ser igual a 100%)

1. BENEFICIARIO PRINCIPAL % INDIVIDUO EMPRESA

Nombre (nombre, segundo nombre, apellido o nombre de la empresa)

Dirección (calle, ciudad/provincia/región, estado, código postal y país)

Continuación de la dirección

Dirección de correo electrónico Número de teléfono N.º de Seguro Social o N.º de Identificación Fiscal (TIN/Tax ID)
Relación: Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA):

BENEFICIARIOS PRINCIPALES ADICIONALES

2. BENEFICIARIO PRINCIPAL % INDIVIDUO EMPRESA

Nombre (nombre, segundo nombre, apellido o nombre de la empresa)

Dirección (calle, ciudad/provincia/región, estado, código postal y país)

Continuación de la dirección

Dirección de correo electrónico Número de teléfono N.º de Seguro Social o N.º de Identificación Fiscal (TIN/Tax ID)
Relación: Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA):

3. BENEFICIARIO PRINCIPAL % INDIVIDUO EMPRESA

Nombre (nombre, segundo nombre, apellido o nombre de la empresa)

Dirección (calle, ciudad/provincia/región, estado, código postal y país)

Continuación de la dirección

Dirección de correo electrónico Número de teléfono N.º de Seguro Social o N.º de Identificación Fiscal (TIN/Tax ID)
Relación: Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA):

4. BENEFICIARIO PRINCIPAL % INDIVIDUO EMPRESA

Nombre (nombre, segundo nombre, apellido o nombre de la empresa)

Dirección (calle, ciudad/provincia/región, estado, código postal y país)

Continuación de la dirección

Dirección de correo electrónico Número de teléfono N.º de Seguro Social o N.º de Identificación Fiscal (TIN/Tax ID)
Relación: Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA):

SOLO PARA EL BENEFICIO DE BADB, POR FAVOR COMPLETE LO SIGUIENTE:

1.
Nombre Segundo nombre Apellido
M F
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Edad País de nacimiento Género
F00180S (202201)
2
 N.º DE SOLICITUD:
INFORMACIÓN DE CONTACTO

Dirección de correo electrónico N.º de teléfono residencial N.º de teléfono celular

Residencia permanente (calle, ciudad/región, estado/provincia, código postal y país)

INFORMACIÓN DE EMPLEO
Industria: Ocupación:

Funciones laborales:

Nombre del empleador: Años empleado:

Dirección del empleador:

1. BENEFICIARIO CONTINGENTE % INDIVIDUO EMPRESA

Nombre (nombre, segundo nombre, apellido o nombre de la empresa)

Dirección (calle, ciudad/provincia/región, estado, código postal y país)

Continuación de la dirección

Dirección de correo electrónico Número de teléfono N.º de Seguro Social o N.º de Identificación Fiscal (TIN/Tax ID)
Relación: Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA):

2. BENEFICIARIO CONTINGENTE % INDIVIDUO EMPRESA

Nombre (nombre, segundo nombre, apellido o nombre de la empresa)

Dirección (calle, ciudad/provincia/región, estado, código postal y país)

Continuación de la dirección

Dirección de correo electrónico Número de teléfono N.º de Seguro Social o N.º de Identificación Fiscal (TIN/Tax ID)
Relación: Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA):
3. BENEFICIARIO CONTINGENTE % INDIVIDUO EMPRESA

Nombre (nombre, segundo nombre, apellido o nombre de la empresa)

Dirección (calle, ciudad/provincia/región, estado, código postal y país)

Continuación de la dirección

Dirección de correo electrónico Número de teléfono N.º de Seguro Social o N.º de Identificación Fiscal (TIN/Tax ID)
Relación: Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA):

4. BENEFICIARIO CONTINGENTE % INDIVIDUO EMPRESA

Nombre (nombre, segundo nombre, apellido o nombre de la empresa)

Dirección (calle, ciudad/provincia/región, estado, código postal y país)

Continuación de la dirección

Dirección de correo electrónico Número de teléfono N.º de Seguro Social o N.º de Identificación Fiscal (TIN/Tax ID)
Relación: Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA):
F00180S (202201)
3
5. INFORMACIÓN DEL DUEÑO DE PÓLIZA N.º DE SOLICITUD:
Complete esta sección solo si alguien que no sea el propuesto asegurado es el dueño de la póliza, o el propuesto asegurado es un menor de edad.
¿El propuesto asegurado será el dueño de póliza? Sí No
Si la respuesta es “no”, por favor indique lo siguiente.
¿El padre, la madre o el tutor legal del menor será el dueño de póliza? Sí No
Si la respuesta es “no”, por favor indique la relación:
DUEÑO DE PÓLIZA:

Nombre Segundo nombre Apellido

M F
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Edad Género

País de ciudadanía País de nacimiento

País de residencia fiscal N.º de Seguro Social o N.º de Identificación Fiscal (TIN/Tax ID)

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Dirección de correo electrónico N.º de teléfono residencial N.º de teléfono celular

Residencia permanente (calle, ciudad/región, estado/provincia, código postal y país)

Tiempo en la dirección actual (años/meses): ¿Esta es su dirección postal? Sí No

Dirección postal:

INFORMACIÓN DE EMPLEO
Industria: Ocupación:

Funciones laborales:

Nombre del empleador: Años empleado:

Dirección del empleador:

INFORMACIÓN FINANCIERA
Ingresos anuales: Patrimonio neto:

CERTIFICACIÓN DE CIUDADANÍA O RESIDENCIA DE EE.UU. DEL DUEÑO DE PÓLIZA PARA EFECTOS FISCALES
Marque A. o B. y complete según corresponda.
A. Soy ciudadano o residente de los Estados Unidos para B. NO soy ciudadano o residente de los Estados
fines fiscales (residente permanente o residente bajo Unidos. Para efectos fiscales, utilice el país de
prueba de presencia sustancial). residencia fiscal y el número de identificacion fiscal
Proporcione SSN y TIN/Tax (si difiere del SSN): que se proporcionan arriba (si tuviese).
Número de Seguro Social (SSN):
Número de Identificación Fiscal (TIN/Tax ID, si difiere del SSN) :

DUEÑO CONTINGENTE DE PÓLIZA (si aplica)

Nombre Segundo nombre Apellido

M F
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Edad Género

País de ciudadanía País de nacimiento

País de residencia fiscal N.º de Seguro Social o N.º de Identificación Fiscal (TIN/Tax ID)
F00180S (202201)
4
 N.º DE SOLICITUD:
INFORMACIÓN DE CONTACTO

Dirección de correo electrónico N.º de teléfono residencial N.º de teléfono celular

Residencia permanente (calle, ciudad/provincia/región, estado, código postal y país)

¿Esta es su dirección postal? Sí No Tiempo en la dirección actual (años/meses):

Dirección postal: (si difiere de la dirección permanente)

6. MÉDICO PERSONAL:
¿Tiene un médico o una clínica personal? Sí No
Si Sí, por favor complete:
Nombre del médico o de la clínica: Numero de teléfono:
Dirección (calle, ciudad/provincia/región, estado, código postal y país)

RESUMEN DE SALUD GENERAL

7A. ¿Alguna vez ha sido diagnosticado, tratado o recibido consejo médico de un profesional de la salud por alguno de
los siguientes motivos?
Ha sido Hace menos de 5 Hace más de 5 Recibió No recibió
diagnosticado y años (pero sin años (y sin recibir asesoramiento asesoramiento
actualmente recibir tratamiento tratamiento médico pero médico y nunca fue
recibe tratamiento actualmente) actualmente) nunca recibió diagnosticado ni
tratamiento recibió tratamiento
Cáncer
Diabetes
Enfermedad cardíaca
Trastorno de los riñones
Depresión/ansiedad
Trastorno del hígado
Dolor de espalda/columna/cuello
Presión arterial alta/hipertensión

7B. Por favor estime su estatura y peso actuales cm. ft./in. kg lb.
*Comprendemos que los datos de arriba son estimados. ¿Qué tan acertada cree que es su estimación?
Muy acertada Un poco menos que mi peso real Un poco más que mi peso real
*En el último año, ¿adelgazó o aumentó de peso? Aumenté Adelgacé Sin cambios
De 0 a 2 kg (de 0 a 5 lb.) De 3 a 5 kg (de 6 a 12 lb.) De 6 a 10 kg (de 13 a 22 lb.) Más de 10 kg (más de 23 lb.)
Detalles:

Para las siguientes preguntas, marque todas las opciones que correspondan y proporcione detalles
como la fecha, la duración, el diagnóstico, el tratamiento y la medicación.
7C. ¿Alguna vez ha sido diagnosticado, tratado o recibido consejo médico de un profesional de la salud por alguno de
los siguientes motivos?
Ojos Orejas Nariz Garganta Visión borrosa Ninguna
Detalles:

7D. ¿Alguna vez ha sido diagnosticado, tratado o recibido consejo médico de un profesional de la salud por algún
trastorno del sistema nervioso central/cerebral como los siguientes?
Mareos Dolor de cabeza Ninguno
Convulsiones/ataque convulsivo Defectos del habla
Desmayo Parálisis, derrame cerebral, accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular

Detalles:
F00180S (202201)
5
 N.º DE SOLICITUD:
7E. ¿Alguna vez ha sido diagnosticado, tratado o recibido consejo médico de un profesional de la salud por algún
trastorno del sistema respiratorio como los siguientes?
Asma Enfisema Tuberculosis
Coágulos de sangre en los pulmones Ronquera o tos persistente Otro trastorno respiratorio o trastorno
Tos con sangre Pleuresía cardiaco o de los vasos sanguíneos
Bronquitis Neumonía Ninguno
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Dificultad para respirar
Detalles:

7F. ¿Alguna vez ha sido diagnosticado, tratado o recibido consejo médico de un profesional de la salud por algún
trastorno del sistema cardiovascular como los siguientes?
Dolor de pecho Presión arterial alta/hipertensión Ninguno
Ataque cardíaco/infarto de miocardio Palpitaciones
Soplo cardíaco Fiebre reumática
Detalles:

7G. ¿Alguna vez ha sido diagnosticado, tratado o recibido consejo médico de un profesional de la salud por algún
trastorno del sistema digestivo o gastrointestinal como los siguientes?
Heces con sangre Enfermedad/trastorno del páncreas Trastornos rectales
Cambio en los hábitos intestinales Diverticulitis Úlceras
Indigestión crónica o acidez Hernia Otro trastorno del estómago, los
Colitis Sangrado intestinal intestinos, el hígado o la vesícula
Enfermedad de Crohn Ictericia Ninguno
Detalles:
7H. ¿Alguna vez ha sido diagnosticado, tratado o recibido consejo médico de un profesional de la salud por algún
trastorno de los riñones, la vejiga o los órganos reproductivos como los siguientes?
Glándulas suprarrenales Quistes o tumores en la hipófisis Cáncer de tiroides/Nódulos tiroideos
Diabetes Cáncer de los órganos reproductores Problemas en la tiroides (hiper o hipotiroidismo)
Piedras en los riñones Azúcar, albúmina (proteína), sangre o pus en la orina Otro trastorno endocrino
Sífilis u otra enfermedad venérea Ninguno
Detalles:

7I. ¿Alguna vez ha sido diagnosticado, tratado o recibido consejo médico de un profesional de la salud por algún
trastorno de los músculos, huesos o sistema nervioso como los siguientes?
Artritis Neuritis Ciática
Cojera o amputación Parálisis Inestabilidad en la marcha
Esclerosis múltiple Reumatismo Ninguno
Distrofia muscular
Detalles:

7J. ¿Alguna vez ha sido diagnosticado, tratado o recibido consejo médico de un profesional de la salud por algún
trastorno de la piel o de los nódulos/ganglios linfáticos como los siguientes?

Cáncer Quistes Linfoma Melanoma Tumores Ninguno

Detalles:

7K. ¿Alguna vez ha sido diagnosticado, tratado o recibido consejo médico de un profesional de la salud por algún
trastorno sanguíneo o inmunológico como los siguientes?
Anemia Cáncer Enfermedad de Hodgkin Leucemia Ninguno
Dio positivo para la exposición a la infección por el VIH o se le diagnosticó SIDA o un complejo relacionado con el
SIDA (ARC) causado por la infección por el VIH u otra enfermedad o afección derivada de dicha infección.
Detalles:

7L. ¿Actualmente toma algún medicamento como un medicamento con receta, herbario, holístico o alternativo?
Detalles: Sí No
F00180S (202201)
6
 N.º DE SOLICITUD:
7M. ¿Alguna vez ha sido diagnosticado, tratado o recibido consejo médico de un profesional de la salud por algún
trastorno mental o nervioso como los siguientes?
Anorexia Trastorno disociativo Psicosis
Ansiedad Trastorno de personalidad múltiple Esquizofrenia
Bulimia Trastorno obsesivo compulsivo Otro trastorno mental que no figura en la lista
Depresión Trastorno de la personalidad Ninguno
Detalles:

7N. Además de lo que ya se expuso, ¿cuándo fue la última vez que realizó lo siguiente? (incluya nombre y dirección
del doctor/de la clínica, fecha, tratamiento y resultados)
Hacerse un chequeo Estar internado en un hospital, una clínica, un centro de rehabilitación u otro centro médico
Consultar con el médico Realizarse un electrocardiograma, una radiografía u otra prueba de diagnóstico
Padecer una enfermedad Recibir asesoramiento médico para realizarse una prueba de diagnóstico, hospitalizarse o
Sufrir una lesión someterse a una cirugía que no se haya completado
Someterse a una cirugía Ninguno
Detalles:

7O. ¿Alguna vez le ocurrió alguna de las siguientes situaciones?

Fue aplazado, rechazado o dado de baja del servicio militar debido a una afección física o mental.
Solicitó o recibió una pensión, beneficios o un pago debido a una lesión, enfermedad o discapacidad.
Ninguna
Detalles:

7P. SOLO PARA MUJERES - ¿Alguna vez presento síntomas, ha sido diagnosticada, tratada o recibido consejo médico
por parte de un profesional de la salud relacionado con lo siguiente?
Mamografía con anomalía Embarazo Si actualmente está embarazada,
Citología de Papanicolaou con anomalía, incluido el VPH Ninguno especifique de cuántos meses:
Detalles:
7P. SÓLO PARA HOMBRES - ¿Alguna vez presento síntomas, ha sido diagnosticado, tratado o recibido consejo médico
por parte de un profesional de la salud relacionado con lo siguiente?
Prostatitis crónica Agrandamiento de la próstata Prueba de Antígeno Prostático Cáncer de próstata Ninguna
Específico (APE) con anomalía
Detalles:
7Q. ¿Alguna vez consumió alguna de las siguientes sustancias controladas? Sí No
Regularmente Una vez o más durante Una vez o más durante Hace más de 10 años
los últimos 5 años los últimos 6 a 10 años
Anfetaminas
Cocaína
Alucinógenos
Heroína
Marihuana
Otras (especifique)
Detalles: (diario/semanal/personal/medicinal):
7R. ¿Ha usado alguna vez tabaco o productos derivados de la nicotina en cualquier forma (por ejemplo, tabacos,
cigarrillos, productos de vapor, pipas, tabaco de mascar, parches/chicles de nicotina)? Sí No
Esta semana En los últimos En los últimos Hace Hace más de
3 meses 12 meses 12 a 24 meses 24 meses
Cigarrillos
Puros
Tabaco para mascar o en polvo
Parche o goma de mascar de nicotina
Pipa
Vapeador/cigarrillos electrónicos
Otros (especifique)
Detalles:
F00180S (202201)
7
 N.º DE SOLICITUD:
En el caso de elegir cigarrillos, especifique:
≥ 40/al día 30-39/al día 20-29/al día 10-19/al día 1-9/al día
≤ 7 a la semana Menos de una vez a la semana Menos de una vez al mes
7S. ¿Consume bebidas alcohólicas?
Si la respuesta es sí, ¿cuántas bebidas alcohólicas consume por semana? (complete el cuadro a continuación) Sí No

TIPO / CANTIDAD 2 4 6 8 10 12 14+

Botella de ale, cerveza, cerveza tipo lager o refresco de vino (12 oz o 360 ml)
Copa de vino mediana (5 oz o 150 ml)
Vaso de cerveza grande (16 oz o 470 ml)
Botella de vino o licor (25.6 oz o 750 ml)
Vaso de medida de licor/un solo trago (1.5 oz o 45 ml)

7T. ¿Alguna vez buscó, le aconsejaron que busque o recibió asesoramiento o tratamiento de un profesional de la salud
o grupo de apoyo por el consumo de alcohol, sustancias controladas u opioides? (marque todas las opciones que
correspondan)?
Si la respuesta es sí, complete este cuadro. Sí No

TIPO Me aconsejaron que reduzca el Busqué asesoramiento Recibí tratamiento o

consumo o que busque asesoramiento asesoramiento
Alcohol
Sustancias controladas
Opioides
Detalles: (fecha, información de contacto del médico o el centro)

7U. Antecedentes familiares

RELACION Primer Nombre Edad (si vive) Edad al fallecer Causa del fallecimiento
Madre
Padre
Hermanos(as)
Hermanos(as)
Hermanos(as)

¿Algun antecedente familiar de:

Intento de suicidio Enfermedad del corazón Accidente cerebrovacular
Cáncer Presión alta Tuberculosis
Enfermedad de Crohn Enfermedad del riñón Ninguno
Diabetes Enfermedad mental Desconocido (Por favor explique)
Detalles:
7V. En el último mes, ¿el propuesto asegurado ha viajado fuera de su país de origen? Sí No
Si sí, por favor proporcione detalles sobre la ciudad, el país, la fecha y el motivo del viaje:

7W. Durante el último mes, ¿el propuesto asegurado tuvo fiebre o algún síntoma respiratorio agudo como fiebre, tos,
goteo nasal, dificultad para respirar, dolor de garganta, o se le diagnosticó coronavirus (COVID-19), SARS (síndrome
respiratorio agudo y grave), MERS (síndrome respiratorio de Oriente Medio)? O dentro del último mes, ¿estuvo expuesto
o en contacto con una persona que tiene algunas de las afecciones mencionadas anteriormente, o es caso sospechoso?
Sí No Detalles:
8. Esta sección le corresponde al ASESOR INDEPENDIENTE.
a. Según su conocimiento, ¿el propuesto asegurado tiene una incapacidad física? Sí No
b. Según su conocimiento, ¿el propuesto asegurado tienen un buen estado de salud? Sí No
c. ¿El asesor vio a todos los propuestos asegurados? Sí No
d. ¿El asesor está relacionado con alguno de los propuestos asegurados? Sí No
Detalles:
F00180S (202201)
8
9. Cuestionario de aviación N.º DE SOLICITUD:
¿El propuesto asegurado ha piloteado un avión, o ha sido parte de la tripulación de cualquier tipo de aeronave o tiene la
intención de hacerlo dentro de los próximos 2 años? Sí No
Marque el(los) tipo(s) de vuelo que el propuesto asegurado realiza o contempla:
Aerolínea comercial (piloto o copiloto) Línea de producción Otro – Por favor especifique:
Estudiante (para aprendizaje) Helicóptero
Chárter, taxi o en áreas salvajes En planeador
De instrucción (estudiantes, otros) Experimental
Comercial o de negocios no programada Por placer personal o negociosn planeador
De fumigación o acrobacia De prueba
Para hacer parapente o paracaidismo Tripulación ( Comercial De negocios No programados)
HORAS DE VUELO:
Fecha del último vuelo: Horas voladas en durante los últimos 12 meses:
Horas de práctica totales: Horas voladas en durante los últimos 24 meses:
Horas estimadas para los próximos 12 meses:
CERTIFICACIÓN:
¿Tiene licencia? Sí No N.° de licencia: Fecha de emisión:
TIPO:
De estudiante Militar De instrucción Transporte en aerolínea Comercial Privado Otro
Especifique:
PILOTO COMERCIAL:
¿Se realiza mantenimiento de la aeronave en al menos un aeropuerto estadounidense? Sí No
PILOTO PRIVADO:
¿Cuán seguido se realiza el mantenimiento y quién lo realiza?
Si se usa para negocios, explique el fin de los viajes y la mercancía llevada:
Si la compañía determina que puede tener cobertura para la aviación, ¿cuál preferiría? Pagar una prima adicional
Excluir cobertura de aviación
Tenga en cuenta que, incluso si la preferencia seleccionada es “pagar una prima adicional”, según la evaluación
del Asegurador, es posible que esta opción no esté disponible y la póliza se emita con una Exclusión de aviación.
10. Deportes, actividades y pasatiempos: (Seleccione las actividades en las que el propuesto asegurado participe)
Carrera de autos Alpinismo Buceo Ninguno
Boxeo/lucha libre Rodeo Paracaidismo
Carrera de motocicletas Esquí/snowboard Otro
Detalles:
Si marcó carrera de autos, buceo o carrera de motocicletas,
adjunte el cuestionario correspondiente disponible en el Portal del asesor.
11. Cobertura de seguro actual con todas las compañías:
¿Tiene cobertura de seguro de vida vigente con CICA Life Ltd. u otra compañía? Sí No
SEGURO DE REEMPLAZO:
¿El seguro se aplica con la intención de reemplazar el seguro actual, en su totalidad o en parte, de cualquier propuesto
asegurado con esta u otra compañía? Sí No
Nombre de la Número Nombre del asegurado Monto del seguro Año de
compañía de póliza de vida en US$ adquisición

Total del BMA en vigor con cualquier/todas las polizas listadas anteriormente US$
Si el propuesto asegurado es menor, ¿cuál es el monto del seguro de vida de los padres?
Padre US$ Madre US$
Si tiene otros hijos, indique el nombre del niño, la edad y el monto de cobertura:
F00180S (202201)
9
12. PREGUNTAS ADICIONALES: N.º DE SOLICITUD:
A. ¿Alguna vez CICA Life Ltd.u otra compañía le denegaron, pospusieron o limitaron la solicitud o renovación de la cobertura
de vida? Sí No
Detalles:
B. ¿Alguna vez ha sido arrestado o se ha declarado culpable, tiene una investigación criminal aún en curso, está en libertad
condicional o tiene cargos penales pendientes? Sí No
Detalles: (Proporcione fechas para todo lo que corresponda: tipo de cargo, sentencia, tiempo cumplido o libertad condicional)

C. ¿Es usted, o alguna de las partes que participan de la solicitud, una persona expuesta en el ámbito político? Sí No
Detalles:
D. ¿Actualmente es parte de las fuerzas armadas? Sí No
Detalles:
E. ¿Se requiere documentación sobre el Origen de fondos? En caso afirmativo, explique el tipo de documentación que se
presenta. Sí No
Detalles:
13. INFORMACIÓN DEL HIJO NOMBRADO (SOLO PARA PRODUCTOS DE FREEDOM EDUCATION):
Nombre del hijo: Fecha de nacimiento del hijo:
14. INFORMACION ADICIONAL:
Use esta página para proporcionar información adicional sobre cualquier pregunta anterior cuando necesite espacio adicional.

CERTIFICACIÓN
Es ilegal proporcionar a sabiendas hechos o información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros
con el fin de defraudar o intentar defraudar a la empresa. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas,
denegación de seguro y daños civiles.
Aviso: La póliza de seguro de vida o dotal que está solicitando no es un contrato de seguro de vida
según la ley de impuestos de los Estados Unidos.
CADA PROPUESTO ASEGURADO Y/O DUEÑO (SOLICITANTE) POR MEDIO DE LA PRESENTE CERTIFICA que cada
respuesta y declaración que se encuentra aquí contenida, o que haya sldo sometida posteriormente por escrito junto con
esta Solicitud, es cierta, completa, y correcta en todo respecto y no omite ninguna información necesaria que prevenga tal
respuesta o declaración de ser engañosa en algún respecto a su mejor saber y entender. CADA SOLICITANTE SE
COMPROMETE a informarle a CICA Life Ltd. de manera oportuna y a proporcionar, según su leal saber y entender, una
respuesta actualizada a la Certificación de Ciudadanía o Residencia de los EE. UU. dentro de los 30 días posteriores a
cualquier cambio en las circunstancias que cause la información, de ser inexacta o incompleta, contenida en dicha
certificación. DONDE LEGALMENTE SE REQUIERE HACERLO, CADA SOLICITANTE AQUÍ ESTÁ AUTORIZANDO a que
CICA Life Ltd. comparta esta información con las autoridades de información tributaria pertinentes. CADA SOLICITANTE
RECONOCE que es un delito hacer una Autocertificación que sea falsa en un cualquier material. CADA SOLICITANTE
RECONOCE Y CONCUERDA QUE (A) tales respuestas o declaraciones fueron hechas para inducir la emisión de una póliza
por la Compañía, (B) cualquier respuesta o declaración que no sea verdadera, completa, correcta o que sea engañosa, a
opción de la Compañía, puede invalidar la Solicitud y/o limitar todo beneficio futuro de póliza a un reembolso sin interés de
las primas recibidas, menos todo (1) endeudamiento de póliza y dividendos, y (2) Beneficios de Prima Anual pagados; (C)
cada asesor y cualquier otra persona que trate con el Solicitante es contratista independiente y no un agente, ejecutivo o
empleado de la Compañía; (D) las obligaciones de la Compañía estarán limitadas únicamente a instrumentos por escrito
firmados por el Director Ejecutivo en Jefe o el Secretario de la Compañía, y ninguna promesa o declaración hecha hacia o
por ningún asesor, u otra persona, ni es comprometedora ni constituye notificación a la Compañía; (E) la aceptaclón de

F00180S (202201)
10
 N.º DE SOLICITUD:
cualquier póliza emitida constituye la aceptación y ratificación de todas las estipulaciones de la misma, y (F) el no recibir una
póliza o notificaclón de aprobaclón o declinaclón por escrito de la Compaña dentro de noventa (90) días a partir de la fecha
de esta Solicitud constituirá un rechazo de esta Solicitud por la Compañía. TODO SOLICITANTE ADEMAS CERTIFICA POR
MEDIO DE LA PRESENTE QUE ni Citizens, Inc., CICA Life Ltd., sus empleados, así como ninguno de sus asesores
independientes (A) han ofrecido consejo alguno o recomendación con respecto a participación en el Plan de lnversiones en
Acciones de Citizens, Inc. (el Plan), ni han hecho oferta alguna para que el Solicitante participe en el Plan, ni han sugerido
que el Solicitante utilice el Plan, o efectue ninguna transacción de valores relacionada con el Plan; (B) al Solicitante no se le
ha proporcionado o mostrado ningún material relacionado con el Plan antes de llenar la solicitud o al momento de llenar la
misma; y (C) nadie le ha solicitado ni exhortado al Solicitante que dirija al Plan valores de póliza. CADA SOLICITANTE
ADEMAS RECONOCE Y CONCUERDA QUE (X) a menos que el pago completo de la prima inicial sea recibido por la
Compañía junto con esta Solicitud, no existe ningun contrato de seguro o cobertura hasta que la póliza sea entregada al
Propuesto Dueño mientras cualquier Propuesto Asegurado goce de buena salud y no hayan habido cambios en sus hábitos
u ocupación; y (Y) si el pago completo de la prlma inicial es recibido por la Compañía junto con esta Solicitud, la
responsabilidad de la Compañía hasta la entrega de una póliza bajo las condiciones descritas en la cláusula (X) de esta
oraclón estará limltada al menor de los siguientes (I) el monto de la solicitud, (2) US$50,000, o (3) el monto de dicha prima
inicial si (a) por alguna razón la póliza no es, o no hubiese sido emitida dentro del citado plazo de sesenta (60) días, o (b) si
la muerte del Propuesto Asegurado resulta directa o indirectamente de: (I) heridas corporales causadas con o sin intención
por otra persona; (ii) cualquier actividad que sea de naturaleza ilícita o criminal, o la asociación con personas involucradas
en dicha actividad; (Ill) la perpetración de un asalto o crimen por o en contra del Propuesto Asegurado; (iv) involucramiento
con o el uso de sustancias químicas, drogas o sustancias ilícitas o controladas; (v) guerra o cualquier acto de guerra, sea
ésta declarada o no, o nación contra nación, estado contra estado, o facción contra facción, incluyendo pero no limitado al
uso de fuerzas militares o policiales o cualquier otra agencia gubernamental para la protección del público; (vi)
involucramiento en o como resultado de cualquier levantamiento, insurgencia o insurrección; (vii) servicio en fuerzas
policiales o militares o en puestos políticos o judiciales de cualquier país, combinación de países u organización
internacional.
AUTORIZACIÓN
Por este formulario (o una copia fotostática del mismo), autorizo: (i) a cualquier médico licenciado, practicante médico,
clínica, hospital u otra instalación médica o relacionada con la medicina, compañía de seguros, la Oficina de Información
Médica, LLC ("MIB"), u otra persona, organización o institución que tenga algún registro o conocimiento de mí o de la salud
de mi hijo (según corresponda), para que lo entregue a CICA Life Ltd. o sus reaseguradores cualquier información de este
tipo y que testifique sobre dicha información, y (ii) que la Compañía lleve a cabo directa o indirectamente una o más
investigaciones en cualquier momento antes o después de la emisión de cualquier póliza concerniente a los abajo firmantes
con cualquier fuente y en relación con la información que la Compañía considere relevante para la emisión de una póliza o
cualquier reclamación hecha bajo una póliza. Asimismo, autorizo a la Compañía, o a sus reaseguradores, a realizar un breve
informe de mi información médica personal a la MIB o a las compañías de reaseguros o a otras personas u organizaciones
que presten servicios comerciales o jurídicos en relación con esta solicitud, o según se requiera legalmente o según yo lo
autorice. Entiendo que dichas divulgaciones son las permitidas por la ley.

Por la presente confirmo mi acuerdo con la certificación anterior y reconozco que he recibido la notificación del
Informe de Investigación del Consumidor y el Aviso Importante adjunto a esta solicitud. Al colocar su nombre a
continuación indica su aceptación de todos los términos y condiciones de esta solicitud y servirá como su firma
electrónica.

ASESOR INDEPENDIENTE: FIRMA DEL PROPUESTO ASEGURADO O DE SU PADRE/MADRE

(si es menor):

NÚMERO DEL ASESOR IND:

FIRMA: FIRMA DEL BENEFICIARIO (si aplica)

ASESOR INDEPENDIENTE:
FIRMA DEL DUEÑO (si es diferente del asegurado)

NÚMERO DEL ASESOR IND:

FECHA (MM/DD/AAAA)
FIRMA:

F00180S (202201)
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 AVISO IMPORTANTE
IMPORTANT NOTICE
THIS SHOULD
EL SOLICITANTE BE LEFT
DEBERÁ WITH THE APPLICANT.
CONSERVAR ESTA PARTE

N.º DE SOLICITUD:

INFORME DE INVESTIGACIÓN SOBRE EL CONSUMIDOR

Como parte de los procedimientos regulares de evaluación a un seguro, se puede obtener un informe de investigación sobre
el consumidor para proporcionar información pertinente sobre el carácter, la reputación, los hábitos personales y el estilo de
vida de cada Propuesto asegurado. Esta información se puede obtener a través de entrevistas personales con sus amigos,
vecinos y socios. Mediante solicitud escrita al gerente del Departamento de Nuevos Negocios y enviada a la dirección ya
mencionada, se le proporcionará información adicional sobre la naturaleza y el alcance del informe sobre el consumidor.

Solicitante: Fecha:
Propuesto asegurado principal o titular/padre/madre de un menor (MM/DD/AAAA)

SELECCIÓN DE RIESGOS
La información relativa a su asegurabilidad será tratada como confidencial. Sin embargo, CICA Life Ltd. o sus
reaseguradores pueden hacer un breve informe al respecto a MIB, LLC. que opera un intercambio de información en
nombre de las compañías de seguros que son miembros de MIB Group, Inc. Si usted solicita a otra compañía miembro de la
MIB una cobertura de seguro de vida o de salud, o si se presenta un reclamo de beneficios a dicha compañía, la MIB, si
usted lo solicita, proporcionará a dicha compañía la información reflejada en su archivo.

Una vez recibida su solicitud, el MIB organizará la divulgación de cualquier información que pueda tener en su expediente.
Por favor, póngase en contacto con el MIB llamando al *866-692-6901 o vaya a su página web www.mib.com para solicitar la
divulgación en línea. Si usted cuestiona la exactitud de la información en el archivo de MIB, puede ponerse en contacto con
MIB y solicitar una corrección de acuerdo con los procedimientos establecidos en la Ley Federal de Informes de Crédito
Justos. La dirección de la oficina de información de MIB es 50 Braintree Hill Park, Suite 400 Braintree, MA 02184- 8734.

CICA Life Ltd., o sus reaseguradores, también pueden divulgar la información de su archivo a otras compañías de seguros a
las que usted pueda solicitar un seguro de vida o de salud, o a las que se pueda presentar una reclamación de
prestaciones. La información para los consumidores sobre el MIB puede obtenerse en su sitio web en www.mib.com.

RECIBO DEL PAGO

NO SEPARE ESTE DOCUMENTO DE LA SOLICITUD
A MENOS QUE PAGUE LA PRIMA INICIAL COMPLETA CON LA SOLICITUD.
SE RECIBIÓ DE: LA SUMA DE US$
como prima inicial completa para el seguro con CICA Life Ltd., según la petición realizada mediante la solicitud con el mismo
número y la misma fecha que este recibo. El seguro provisorio en virtud de este recibo entrará en vigencia en la fecha de este
recibo o, si lo exige la Compañía, la fecha de realización del examen médico, la que sea posterior, siempre y cuando, en
ambos casos, el Propuesto asegurado (i) tenga un buen estado de salud y (ii) sea un riesgo aceptable y asegurable, según
lo determine el asegurador de la Compañía en Austin, Texas, y conforme a las reglas y prácticas de esta, por el monto del
seguro y a la tarifa de la prima establecida en la solicitud, sin incluir las enmiendas en el espacio de “Endosos de la Oficina
Ejecutiva”. La obligación máxima de la Compañía con el seguro provisional en virtud de este recibo se limitará al monto
menor entre (i) el monto del seguro solicitado, (ii) US$50,000 y (iii) el monto por el que se otorga este recibo, si cualquiera de
las limitaciones establecidas en la CERTIFICACIÓN CONTENIDA EN LA SOLICITUD en el lado posterior del presente es
aplicable. Si el Propuesto asegurado no tiene un buen estado de salud o no es demasiado asegurable y aceptable, la Com-
pañía no tiene obligaciones con ningún seguro provisorio en virtud de este recibo y se devolverá el pago del recibo por medio
de un cheque de la Compañía luego de la entrega de este recibo. Tanto este recibo como el seguro provisorio serán inválidos
si se otorgan para un cheque, giro u otro instrumento que no se pague por completo en la presentación. La Compañía tendrá
sesenta (60) días a partir de la fecha de la solicitud para considerar y tomar una decisión sobre esta. Tanto si la Compañía
rechaza afirmativamente la solicitud como si no ofrece la póliza dentro de los sesenta (60) días se considerará una
declinación de la solicitud y este recibo quedará inválido a partir de la fecha de dicha declinación.

FIRMA DEL ASESOR INDEPENDIENTE: FECHA:

(MM/DD/AAAA)

F00180S (202201)
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 N.º DE SOLICITUD:

ESTA ES UNA COPIA DE LA CERTIFICACIÓN CONTENIDA EN SU SOLICITUD.

CADA PROPUESTO ASEGURADO Y/O DUEÑO (SOLICITANTE) POR MEDIO DE LA PRESENTE CERTIFICA que
cada respuesta y declaración que se encuentra aquí contenida, o que haya sldo sometida posteriormente por escrito
junto con esta Solicitud, es cierta, completa, y correcta en todo respecto y no omite ninguna información necesaria que
prevenga tal respuesta o declaración de ser engañosa en algún respecto a su mejor saber y entender. CADA
SOLICITANTE SE COMPROMETE a informarle a CICA Life Ltd. de manera oportuna y a proporcionar, según su leal
saber y entender, una respuesta actualizada a la Certificación de Ciudadanía o Residencia de los EE. UU. dentro de
los 30 días posteriores a cualquier cambio en las circunstancias que cause la información, de ser inexacta o
incompleta, contenida en dicha certificación. DONDE LEGALMENTE SE REQUIERE HACERLO, CADA SOLICITANTE
AQUÍ ESTÁ AUTORIZANDO a que CICA Life Ltd. comparta esta información con las autoridades de información
tributaria pertinentes. CADA SOLICITANTE RECONOCE que es un delito hacer una Autocertificación que sea falsa en
un cualquier material. CADA SOLICITANTE RECONOCE Y CONCUERDA QUE (A) tales respuestas o declaraciones
fueron hechas para inducir la emisión de una póliza por la Compañía, (B) cualquier respuesta o declaración que no sea
verdadera, completa, correcta o que sea engañosa, a opción de la Compañía, puede invalidar la Solicitud y/o limitar
todo beneficio futuro de póliza a un reembolso sin interés de las primas recibidas, menos todo (1) endeudamiento de
póliza y dividendos, y (2) Beneficios de Prima Anual pagados; (C) cada asesor y cualquier otra persona que trate con el
Solicitante es contratista independiente y no un agente, ejecutivo o empleado de la Compañía; (D) las obligaciones de
la Compañía estarán limitadas únicamente a instrumentos por escrito firmados por el Director Ejecutivo en Jefe o el
Secretario de la Compañía, y ninguna promesa o declaración hecha hacia o por ningún asesor, u otra persona, ni es
comprometedora ni constituye notificación a la Compañía; (E) la aceptaclón de cualquier póliza emitida constituye la
aceptación y ratificación de todas las estipulaciones de la misma, y (F) el no recibir una póliza o notificaclón de
aprobaclón o declinaclón por escrito de la Compaña dentro de noventa (90) días a partir de la fecha de esta Solicitud
constituirá un rechazo de esta Solicitud por la Compañía. TODO SOLICITANTE ADEMAS CERTIFICA POR MEDIO DE
LA PRESENTE QUE ni Citizens, Inc., CICA Life Ltd., sus empleados, así como ninguno de sus asesores
independientes (A) han ofrecido consejo alguno o recomendación con respecto a participación en el Plan de
lnversiones en Acciones de Citizens, Inc. (el Plan), ni han hecho oferta alguna para que el Solicitante participe en el
Plan, ni han sugerido que el Solicitante utilice el Plan, o efectue ninguna transacción de valores relacionada con el
Plan; (B) al Solicitante no se le ha proporcionado o mostrado ningún material relacionado con el Plan antes de llenar la
solicitud o al momento de llenar la misma; y (C) nadie le ha solicitado ni exhortado al Solicitante que dirija al Plan
valores de póliza. CADA SOLICITANTE ADEMAS RECONOCE Y CONCUERDA QUE (X) a menos que el pago
completo de la prima inicial sea recibido por la Compañía junto con esta Solicitud, no existe ningun contrato de seguro
o cobertura hasta que la póliza sea entregada al Propuesto Dueño mientras cualquier Propuesto Asegurado goce de
buena salud y no hayan habido cambios en sus hábitos u ocupación; y (Y) si el pago completo de la prlma inicial es
recibido por la Compañía junto con esta Solicitud, la responsabilidad de la Compañía hasta la entrega de una póliza
bajo las condiciones descritas en la cláusula (X) de esta oraclón estará limltada al menor de los siguientes (I) el monto
de la solicitud, (2) US$50,000, o (3) el monto de dicha prima inicial si (a) por alguna razón la póliza no es, o no hubiese
sido emitida dentro del citado plazo de sesenta (60) días, o (b) si la muerte del Propuesto Asegurado resulta directa o
indirectamente de: (I) heridas corporales causadas con o sin intención por otra persona; (ii) cualquier actividad que sea
de naturaleza ilícita o criminal, o la asociación con personas involucradas en dicha actividad; (Ill) la perpetración de un
asalto o crimen por o en contra del Propuesto Asegurado; (iv) involucramiento con o el uso de sustancias químicas,
drogas o sustancias ilícitas o controladas; (v) guerra o cualquier acto de guerra, sea ésta declarada o no, o nación
contra nación, estado contra estado, o facción contra facción, incluyendo pero no limitado al uso de fuerzas militares o
policiales o cualquier otra agencia gubernamental para la protección del público; (vi) involucramiento en o como
resultado de cualquier levantamiento, insurgencia o insurrección; (vii) servicio en fuerzas policiales o militares o en
puestos políticos o judiciales de cualquier país, combinación de países u organización internacional.

INFORMACIÓN DE CONTACTO
Si tiene o necesita información sobre esta solicitud, comuníquese con el Departamento de Evaluación de CICA Life Ltd.
por teléfono, correo, correo electrónico o fax. Nos complace estar a su servicio.

CICA Life Ltd.

c/o Citizens, Inc.
P.O. Box 149151
Austin, TX 78714-9151

Email: [email protected]
www.citizensinc.com

La póliza de seguro de vida o dotal que está solicitando no es un contrato de seguro de vida
según la ley de impuestos de los Estados Unidos.

F00180S (202201)
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