CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA
REALIZACIÓN DE PRUEBAS DE ITS
V.I.H. Lote_______ Sífilis Lote: ______ Hepatitis “___”Lote:______ Fecha: ___/______/_____Folio:______________
Nombre________________________________________________ Fecha de nacimiento: ___________ Edad: ______
Domicilio______________________________________ Teléfono:______________
Identidad de género: Masculino Femenino Transgénero Otro: _________ Estado Civil: _________________
Sexo asignado al nacer: Masculino Femenino Intersexual
Con fundamento en la “Ley General de Salud”, artículo 77 bis; “Reglamento de la Ley General de Salud” en materia de
prestación de servicios de atención médica, artículos 80, 81, 82 y 83; y a la Norma Oficial Mexicana NOM—168-SSA1-1998,
del expediente clínico, apartados 9, 9.2, 10, 10.1 y 10.1.1.
Yo C.___________________________________________________________bajo mi propio derecho y en uso de mis
facultades mentales, otorgo mi consentimiento voluntario e informado, dando mi más amplia AUTORIZACIÓN para que el
responsable proceda a la toma de mi muestra biológica cuya finalidad es la realización de las pruebas de detección del
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) e Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) (Sífilis, Hepatitis “B”, Hepatitis “C”).
Comprendo que estas pruebas son esenciales para evaluar mi estado de salud en relación a éstas.
Además, se me ha explicado de manera puntual que las pruebas rápidas son dispositivos que tienen la ventaja de poder
utilizarse en campo, no requieren de infraestructura de laboratorio, el resultado se obtiene en menos de 30 minutos, están
diseñadas para llevarse cabo utilizando el método de inmunocromatografía, el cual implica la detección de anticuerpos
específicos en de sangre total. Las pruebas rápidas por si solas NO ESTABLECEN un diagnóstico con base en la NOM-010-
SSA-2018.
Entiendo que estas pruebas no son confirmatorias, sino más bien “PRESUNTIVAS”, y que un resultado “NO REACTIVO”,
puede deberse a los períodos de ventana de la infección, asimismo, que ante un resultado “REACTIVO”, es necesario la
realización de pruebas confirmatorias y la asesoría por parte de personal médico. Reconozco que la detección temprana
de ITS y de VIH, es crucial para mi cuidado médico y para prevenir la transmisión de las mismas. Soy consciente de que los
resultados de estas pruebas pueden tener implicaciones significativas para mi vida personal y social. Por lo anterior, acepto
recibir asesoramiento pre y post prueba para comprender completamente la naturaleza de las pruebas, así como el
significado de los resultados, reactivos, no reactivos o indeterminados.
La entrega del resultado de las pruebas (cuales quiera que estos sean), serán explicados por un profesional de la salud,
mediante consejería personalizada, orientada a la reducción de prácticas de riesgo para la salud, que incluya reforzar
actitudes de autocuidado, para evitar futuras ITS. En caso de obtener un resultado “REACTIVO”, se me ofrecerá
información sobre opciones de los servicios de salud para recibir TRATAMIENTO, el cual es de manera GRATUITA a usuarios
de salud y en caso contrario la vinculación con los otros servicios de salud a los que pueda acudir posteriormente.
Por último, he sido enterado de que, para salvaguardar mis datos personales, toda la información obtenida durante la
realización de las pruebas será clasificada como CONFIDENCIAL y que en caso de que así se requiera sólo se divulgará según
lo requieran las leyes y regulaciones aplicables en cuanto a materia de salud. De conformidad con lo establecido en los
artículos 3, fracciones I, VI,VII,VIII; 23, 24, 26, 27, 34, 40 y 42 de la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de
Sujetos Obligados para el Estado de Guanajuato.
Firmo este consentimiento de manera libre y consciente, confirmando que estoy de acuerdo con los procedimientos
establecidos y que se me ha brindado toda la información pertinente.
NOMBRE COMPLETO DEL INVOLUCRADO SIN ABREVIATURAS SEXO ASIGNADO AL NACER: MASC. FEM. INTERSEX.
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
FIRMA O HUELLA DEL INVOLUCRADO
