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Formato Historia Clinica

El documento es una plantilla de historia clínica que incluye secciones para la identificación del paciente, antecedentes familiares y personales, así como un interrogatorio por aparatos y sistemas. También se detalla la exploración física, resultados de laboratorio, diagnóstico y plan terapéutico. Esta estructura permite recopilar información integral para el diagnóstico y tratamiento médico.

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Alicia Giovanna Merchant Muñoz
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© © All Rights Reserved
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HISTORIA CLÍNICA

Historia Clínica
Lugar de Fecha de elaboración:
elaboración: Hora de elaboración:

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre Edad Fecha de nacimiento
Sexo Escolaridad Religión
Ocupación Nacionalidad Lugar de
residencia
Estado Teléfono Tipo de
civil interrogatorio

II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: investigar diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica,


enfermedades tiroideas, cardiopatías, nefropatías, enfermedades pulmonares, neurológicas mentales
infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas
Padre

Madre

Abuelos paternos

Abuelos maternos
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda:

Alimentación:

Higiene personal:

Uso del tiempo libre:

Ciclo circadiano:

Inmunizaciones:

Grupo sanguíneo:
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Quirúrgicos:

Traumatismos:

Alérgicos:

Hemotransfusiones:

Infectocontagiosos:

Crónico degenerativos:

Toxicomanías:
V. ANTECEDENTES ANDROGENICOS / GINECO-OBSTETRICOS
MASCULINO ( ) FEMENINO ( )
GINECOLOGICOS
Menarca
Inicio de vida sexual
Menstruación
Fecha de ultima
menstruación
Inicio de vida
sexual
Número de parejas Número de
sexuales parejas
sexuales
Método
anticonceptivo
ETS

Menopausia
Alteraciones de la
erección/eyaculación
Citología
Vaginal
OBSTRETRICOS
Gesta, Parto,
Método anticonceptivo cesárea y
Aborto.
Tipo de Aborto
Lactancia
ETS
Complicaciones
Fecha probable
Detección oportuna de de parto
cáncer próstata Fecha de
concepción
Padecimiento actual :

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


Cardiovascular

Respiratorio

Digestivo

Urogenital

Endocrino

Linfohemático
Nervioso

Musculo-esquelético

Tegumentario
VIII. EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales
FC FR Temperatura TA Oxigenación

Antropometría y somatometría
Peso Talla IMC Perímetro cefálico Perímetro Perímetro
abdominal braquial

Habitus exterior

Exploración por segmentos

Cabeza

Cuello

Tórax

Abdomen
Extremidades

Sistema Linfático

Piel y mucosas

Vascular periférico

Genitales
IX. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO Y GABINETE

X. PIRÁMIDE DIAGNÓSTICA
Sintomático

Signológico:

Sindromatico:

Anatomotopografico:

Etiológico:

Fisiopatológica:

Por laboratorio:

Nosologico:

Diferencial:
Integral:

XI. PLAN TERAPÉUTICO E INDICACIONES MÉDICAS

XII. PRONÓSTICO

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