C ám ara de A pe lacio n e s- S ala P rim e ra C ivil y C o m e rcial
AUTOS "F. G. S/ INTERNACION"
Expt. Nº 8484/F
JUZGADO JUZGADO DE FAMILIA Y PENAL DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES N° 1-
GUALEGUAYCHÚ
GUALEGUAYCHU, 29 de octubre de 2024.
VISTO Y CONSIDERANDO:-
FUNDAMENTOS DE LA SRA. VOCAL, DRA. ANA CLARA PAULETTI.
1.- En fecha 04/09/2024 el Dr. Federico Martínez, asesor de la Unidad de
Letrados en Salud Mental, apeló y fundó en representación del Sr. G. F. su
recurso de apelación contra la resolución dictada en audiencia del 29/08/2024.
En dicho pronunciamiento oral, el juez de grado, dispuso la internación
involuntaria del joven F. en el Hospital Neuropsiquiátrico, de la ciudad de Rosario
del Tala "Dr. Luis Ellerman", cuya gestión para su concreción, asignó al Servicio
de Salud Mental del Hospital Centenario; dejó sin efecto alcances jurídicos de
anterior resolución de externación y sostuvo la permanencia del paciente en esa
Sala de Salud Mental hasta que estuvieran dadas las condiciones para su ingreso
al centro especificado, y sostuvo la competencia del Juzgado para el seguimiento
de la internación del causante en su lugar de destino como centro médico de
mayor complejidad.
A la decisión arribó luego de escuchar a los intervinientes en el acto, Dr.
Ricardo Golly como Defensor Público Nro. 2, el equipo tratante del H.C. -Área de
Salud Mental- Lic. Paula Fischer y la Dra. Gomez Stechina, el Dr. Federico
Martinez letrado de la ULSM y por el ETI de la jurisdicción, Dres. Chiapino y
Ghiglione.
Allí entre otras consideraciones y aportes, las profesionales del
nosocomio local e integrantes del ETI del Juzgado reseñaron la progresiva
desmejora de las condiciones en que el usuario ingresa al servicio y como se vió
acentuado su deterioro general (cognitivo y físico) en la última oportunidad,
aunque logró compensarse, y que por su psicosis crónica de base, no estaban
dadas las condiciones para la implementación sustentable de un nuevo diagrama
de tratamiento ambulatorio, al no contar con apoyatura del grupo familiar del
modo requerido, y dispositivos adecuados como hogares de día o medio camino,
coincidiendo los profesionales en que la derivación al Hospital Neuropsiquiátrico,
de la ciudad de Rosario del Tala "Dr. Luis Ellerman" permitiría la continuidad del
tratamiento ante el riesgo cierto e inminente, mientras que la progenitora solicitó
que su hijo esté internado, y que no podía permanecer en su domicilio por el
riesgo al que se exponía a los restantes convivientes.
Hubo coincidencia de los profesionales también sobre la ausencia de
conciencia de F. de la enfermedad, ni del deterioro padecido, por lo que aquella
era una estrategia que permitía a mediado o largo plazo se logre un "asiento de
mejoría", ya que la falta de recursos ambulatorios y sostén social y familiar, lo
colocaba de modo reiterado ante un riesgo inminente posterior a la
compensación de su sintomatología aguda, sin llegar a ser evaluada su evolución
en la etapa de mantenimiento-sostenimiento de su cuadro, por resultar cíclicas
las altas y descompensaciones psíquicas.
El juez también escuchó a G. F. quien manifestó su interés y deseo
expreso de volver a su casa y deseos de una vida mejor, mostrando no
comprender la problemática de salud que lo aquejaba, y con asistencia del Dr.
Martínez pidió se concretara el alta judicial ordenada en anterior interlocutorio.
Entonces, ponderó para tomar la decisión antes aludida, los distintos
elementos de convicción existentes en la causa, estrategias implementadas con
anterioridad tendientes al tratamiento del causante en comunidad sin resultados
satisfactorios, exposición de ambos equipos técnicos (de salud pública y judicial)
sobre el concreto y actual cuadro de salud general del paciente, siendo claro su
diagnóstico (Psicosis crónica de base-ezquizofrenia); la ausencia de capacidad de
comprensión de su estado de salud, ausencia de conciencia de enfermedad,
necesidad evidenciada de continuidad de tratamiento en dispositivo de salud
mental distinto de un centro de agudos cuyos objetivos han sido superados en el
actual contexto.
Agregó que toda internación involuntaria, a la luz de la actual normativa
vigente, debe sustentarse exclusivamente en el padecimiento de una afección
mental susceptible de internación en tanto, en un contexto terapéutico,
represente la posibilidad de evitar que se concreten actos dañosos graves e
inmediatos para el paciente o para terceros (principios de salud mental) o bien
que la terapéutica requiera ineludiblemente el aislamiento del paciente durante el
tiempo que aconseje el lugar de destino, lo cual mostraba la razonabilidad de la
internación que venía auspiciada desde el efector de salud mental y compartida
por el ETI del organismo judicial.
2.- El recurso aludido se centró en que la medida adoptada no respetó la
preferencia expresada por G. F., quien manifestó su deseo de retornar a su
hogar en Gualeguaychú junto a su madre al ser dado de alta.
Se dijo que el art. 30 de la Ley Nacional de Salud Mental (LNSM),
establece que las derivaciones para internaciones involuntarias fuera del ámbito
comunitario deben realizarse únicamente en lugares donde la persona cuente
con mayor apoyo social o familiar, y que en el caso no se había tenido en cuenta,
por lo que lo resuelto resultó ilegítimo, siendo que además, en el abordaje de las
patologías de salud mental se debe priorizar la ambulatoriedad, tal como lo
establece el art. 9 de la LNSM, y que cualquier medida que implique internación
reviste carácter excepcional y debe justificarse, sin esto haber sido cumplido.
Fue sostenido que el art. 23 de la LNSM establece que el alta de una
internación involuntaria debe ser otorgada cuando cese el riesgo cierto e
inminente, y que según los equipos técnicos, el Sr. F. continuaría en dicha
situación, lo que justificaría la internación, decisión que vulnera el derecho del
beneficiario a no ser considerado en un estado inmodificable y a recibir el
tratamiento más adecuado que menos restrinja sus derechos y promueva su
integración familiar y comunitaria (art. 7 incs. "n" y "d" de la LNSM).
Afirmó que dada la preferencia del beneficiario de regresar a su hogar y
realizar un tratamiento ambulatorio, corresponde que el Equipo Técnico
Interdisciplinario (ETI) del Hospital Centenario elabore un plan de abordaje
ambulatorio que respete su centro de vida y fomente lazos comunitarios y
familiares, tal como establece la ley, y se peticionó en consecuencia.
3.- El Defensor Público N° 4, subrogando al Sr. Defensor Público N° 2,
por el Ministerio Público de la Defensa se expidió sobre dicho recurso el
22/09/2024, asumiendo que F. presenta una patología dual, por su padecimiento
mental junto a diversas adicciones que en forma constante y continua, lo
exponen a diversas situaciones de riesgo, en su salud e incluso su vida.
Si bien entendió la complejidad de ese cuadro de salud, destacó la
inacción del Estado para garantizar la atención adecuada en salud mental -art. 9,
11 y 28 de la Ley Nacional de Salud Mental, Ley 26.657-, lo que dificulta la
atención del beneficiario dentro del ámbito comunitario.
No obstante ello, postuló la revocación del fallo principalmente por la
ausencia de motivación en finalidad alguna -art. 41 inc “e”CCC-, más que las
propias dificultades del servicio de salud mental local en garantizar internaciones
involuntarias de carácter prolongado, dentro del Hospital Centenario, y disponer
de recursos que garanticen el acompañamiento ambulatorio extra hospitalario -
incluso domiciliario - en nuestra ciudad.
Se refirió a la intervención en la audiencia del Dr. Chiappino, cuando
aludió a la falta de recursos ambulatorios y sostén social y familiar lo cual
posiciona al mismo en un riesgo inminente posterior a una compensación de su
sintomatología aguda, sin que se pueda evaluar su evolución en la etapa de
mantenimiento-sostenimiento de su cuadro (lo cual se vuelve cíclico entre altas y
descompensaciones psíquicas).
Opinó que no se podía confirmar la resolución dictada, ni dar legalidad a
una estrategia terapéutica, contra la voluntad del usuario, donde lo único que se
le propone es cambiar el lugar de encierro, sin especificar qué le aportará la
intervención del monovalente, ni cómo lo beneficiará el trabajo terapéutico allí
desarrollado en la superación del problema de salud -art. 4 LNSM- que lo aqueja;
máxime, cuando el dispositivo propuesto, a la fecha, no debería estar ni siquiera
en
funcionamiento -art. 27 Ley 26.657 y Dec. Reg. 603/2013-, pues su lógica de
funcionamiento, se enrola en un paradigma de atención hoy superado (médico-
rehabilitador).
Mencionó en aval la Convención de Derechos de las Personas con
Discapacidad -con jerarquía constitucional desde 2014-, los “Principios para la
protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la
salud mental”, de la ONU, y las consecuentes obligaciones contraídas por el
Estado a partir de ese reconocimiento normativo en la Ley 26.657 como el
Código Civil y Comercial, conforme a lo cual, la internación involuntaria siempre
debe ser considerada como parte integrante del tratamiento de salud del usuario
y no como un tratamiento autosuficiente en sí, por lo que la internación es un
recurso terapéutico de carácter restrictivo y excepcional -arts 14 y 20 de Ley
26.657 y Dec. Reg. 603/2013- que debe ser utilizado por los servicios de salud
tratantes como parte necesaria de un tratamiento integral prioritariamente
ambulatorio y que promueva la integración familiar, laboral y comunitaria del
usuario -conf. arts. 7 inc. b , e , d; 8; 11; 14 s. y cttes. Ley 26.657 y Dec. Reg.
603/2013-.
Marcó que este recurso terapéutico, constituye lisa y llanamente una
privación de libertad ambulatoria del usuario y como tal para no ser una
detención arbitraria debe constitucionalmente contar con una resolución judicial
que lo respalde, y que si bien a partir de la vigencia de la ley 26.657 es
dispuesto por los equipos de salud tratantes (interdisciplinariamente) y fundarse
en una situación de riesgo cierto e inminente de que el usuario realice una
alguna actividad dañosa de entidad para sí o para terceros, siempre debe contar
con la inmediata autorización judicial -conf. art. 18 CN, 21 LNSM y 41 CCC-.
Auspició con ello se acoja el recurso.
4.- En fecha anterior a esa contestación a la vista cursada, el 05/09/2024
presentó informe de situación la Lic. Paula Fischer del equipo interdisciplinario de
sala de salud mental del Hospital Centenario, relatando que ese mismo día
asistió a una reunión virtual-sectorial convocada por el Órgano de Revisión en
relación a G. F., en la que participó el equipo de Sala de internación, ETI de
Órgano de Revisión, ETI del Hospital Ellerman, y profesionales de la Dirección
Provincial de SM con el fin de poder articular estrategias e intercambiar criterios
sobre la situación del usuario.
Explicó que allí narraron los antecedentes y situación actual para poder
articular estrategias ampliadas, como los obstáculos y dificultades que se
encontraron desde el equipo para poder garantizar una externación sustentable
con base en su comunidad y centro de vida, debido a la gran dificultad existente
para el logro del establecimiento de lazos comunitarios y familiares; y se habló
de la excepción que se justifica para el traslado del usuario por el fracaso de las
múltiples estrategias previas de abordaje, siendo que su madre no se encuentra
en condiciones de recibir a su hijo en su domicilio, y ausencia de dispositivos
intermedios, aunque existen residencias privadas en la localidad de Concordia.
Mencionó que frente a ello, desde la Dirección Provincial se manifestó el
compromiso de facilitar recursos a tal fin a través de Incluir Salud, para lo cual
se iniciaron gestiones de afiliación, lo que podría facilitar el ingreso a Granja
Emanuel (dispositivo específico para discapacidades intelectuales), pero que no
existen dispositivos en la localidad que cuenten con las características de
abordaje y necesidades del usuario que garantice la seguridad de G. así como el
sostenimiento de tratamientos e indicaciones por parte del equipo.
Agregó que en el acto aludido se expuso asimismo el criterio de riesgo
conversado en la audiencia judicial del 29/08/2024 con el Dr. Vassallo y que
desde el equipo se comprometió a articular con el ETI del Hospital Ellerman para
el seguimiento conjunto de la situación del usuario, a donde ese día sería
trasladado por el plazo, en principio, de 30 días.
5.- Reseñados los antecentes del recurso que se tiene para decidir,
corresponde encuadrar la revisión del tribunal en la Ley Nacional de Salud
Mental, el art. 41 del Código Civil y Comercial, la Convención Convención sobre
los derechos de las personas con discapacidad, y desde lo procedimental, en los
arts. 205/212 LPF.
Sabido es que la internación involuntaria implica una restricción a un
derecho humano fundamental, como lo es la libertad ambulatoria, de allí que la
ley haya establecido el control judicial de la legalidad, proporcionalidad y
razonabilidad de la internación, con implicaciones de oficiosidad y actuación
tuitiva por la temática que alcanza a la instancia recursiva.
En la especie, no existe controversia acerca de la patología dual que sufre
G. F. por psicosis de base equiparables a brotes ezquizofrénicos y el consumo
problemático de sustancias.
Tampoco hay discusión en relación a la falta de dispositivos locales de
salud mental específicos para el tratamiento prolongado de padecimientos de ese
tipo, ni en cuanto a los fracasos reiterados que han tenido los tratamientos
ambulatorios que profundizaron efectos negativos en su salud general; y existe
consenso en que la ausencia de recursos terapéuticos y medioambientales,
determinan la frustración de su retorno a la comunidad, siendo esas condiciones
negativas que subsisten.
No encuentro a su vez se refute a los equipos técnicos cuando indicaron
que la externación en las condiciones actuales -sin los cuidados y contención de
la sala de agudos del Hospital asistida al efecto de personal policial-, implicaba
un riesgo cierto e inminente para F. y para terceros.
Dada la ausencia de alternativas concretas y reales planteadas por el
Ministerio Público, mal podría entonces la jurisdicción protectoria, dirigir la tutela
especial y reforzada a la que tiene derecho aquél, siguiendo sus deseos de volver
a su casa y no continuar el tratamiento que exige su situación, cuando se
encuentra fuera de discusión (y él mismo lo puso en evidencia en la audiencia del
29/08/2024), que no comprende su padecimiento, no tiene conciencia del
tratamiento, ni del riesgo que presenta para sí y para terceros, de su ausencia de
autonomía para atender sus necesidades y de referencias válidas para su
tratamiento ambulatorio -en atención a la posición de la progenitora-. Ello
implicaría según la opinión profesional coincidente, exponerlo al peligro cierto de
volver otra vez, a la fase de tratamiento como agudo, con probables mayores
deteorioros y la complejización de su cuadro.
No puede ignorarse que la ocurrencia de hechos trágicos en estas
situaciones, suele estar vinculada a las dificultades o imposibilidad de concretar,
de manera oportuna e idónea, tratamientos efectivos en materia psiquiátrica, con
enfoque terapéutico interdisciplinario.
Si no se brindan los tratamientos acordes con la naturaleza de cada
cuadro, se puede poner en peligro al paciente y a terceras personas, de allí la
posibilidad excepcional legalmente contemplada de la internación involuntaria,
destinada a la tutela criteriosa del derecho fundamental a la vida, la salud y la
dignidad de la persona, en clave de derechos humanos.
Precisamente, las censuras a la internación involuntaria decidida no
reparan en que, según la opinión de los profesionales intervinientes, las chances
de G. F. de sostener una vida digna y su inserción en la comunidad, se
encuentran atadas a la posibilidad de afrontar una fase de mantenimiento del
tratamiento al que hasta ahora no ha podido llegar, por su retorno cíclico a la
fase aguda.
De tal manera, la objeción apuntada por el Ministerio Público, ignora los
objetivos terapéuticos de la derivación centrados en la adherencia al tratamiento
de forma prolongada, que le permitan insertarse en otras instituciones de salud
mental intermedias de contención y abordaje idóneo.
Veo aquí que la internación involutaria de G. F. ha sido evaluada y
ordenada en los términos del art. 20 de la Ley de Salud Mental, N°26.657, como
recurso terapéutico excepcional, en cuanto se han descartado los abordajes
ambulatorios, y a criterio del equipo de salud, media situación de riesgo cierto e
inminente para sí o para terceros. Obra además, dictamen profesional del
servicio asistencial que realizó la internación, la situación de riesgo cierto e
inminente se encuentra refrendada en la audiencia por profesionales de diversas
disciplinas; y se cuenta con informe acerca de las instancias previas
implementadas.
Por lo demás, la actividad continuará supervisada y controlada por las
autoridades estatales intervinientes, que incluyen al Órgano de Revisión de Salud
Mental de esta provincia, asegurando el pleno resguardo de los derechos
humanos y todas las garantías del paciente, en consonancia con el sistema
convencional y constitucional vigente, y los estándares fijados por la Corte
Interamericana de Derechos Humanos en el caso "Ximenes Lopes vs. Brasil" en
cuanto el trato debido, donde se encuentra comprometida la responsabilidad
internacional de nuestro país.
Así, para mí los agravios no son procedentes.
6.- Auspicio en consecuencia, rechazar el recurso tratado, sin costas por la
materia.
ADHESIÓN DEL DR. MARCELO J. ARNOLFI.
Que por compartir fundamentos adhiere al voto de la Dra. Pauletti.
ABSTENCIÓN DEL DR. MARIANO MORAHAN.
Que existiendo mayoría hace uso de la facultad de abstenerse de emitir su
voto, conforme lo autorizado por el art. 47 de la LOPJ (texto según Ley 9234).
Por todo lo expuesto, en definitiva juzgando;
SE RESUELVE:-
1.-RECHAZAR el recurso de apelación interpuesto el 04/09/2024 por el Dr.
Federico Martínez, asesor de la Unidad de Letrados en Salud Mental, contra la
resolución dictada en audiencia del 29/08/2024, sin costas.
2.-REGISTRAR, notificar conforme SNE y, en su oportunidad, remitir al
juzgado de origen. FD.: MARCELO J. ARNOLFI, MARIANO MORAHAN
(Abstención), ANA CLARA PAULETTI.
Conste que la presente se suscribe mediante firma digital. En 29 de octubre de 2024 se registró en
soporte informático (Acuerdo S.T.J Nº 20/09 del 23/06/09 Punto 7). FD.: DANIELA A. BADARACCO,
Secretaria.
