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Annu. Rev. Biomed. Eng. 2005. 7:327–60 doi:

10.1146/annurev.bioeng.6.040803.140103 Copyright
c 2005 de Annual Reviews. Reservados todos los derechos.
Publicado por primera vez en línea como Revisión anticipada el 23 de marzo de 2005.

ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL

PARA APLICACIONES NEUROMUSCULARES

P. Hunter Peckham,
Departamento de Ingeniería Biomédica, Universidad Case Western Reserve, Cleveland,
Ohio 44106; Departamento de Asuntos de Veteranos, Cleveland, Ohio 44106; Centro
Médico MetroHealth, Cleveland, Ohio 44109; correo electrónico: [email protected]

Jayme S. Knutson ,
Departamento de Asuntos de Veteranos, Cleveland, Ohio 44106; correo electrónico: [email protected]

Palabras clave: neuroprótesis motora, lesión de la médula espinal, rehabilitación de accidentes

cerebrovasculares, estimulador de vejiga, estimulación del nervio frénico

■ Resumen Los músculos paralizados o paréticos pueden contraerse aplicando corrientes

eléctricas a los nervios motores periféricos intactos que los inervan. Cuando las contracciones
musculares provocadas eléctricamente se coordinan de una manera que proporciona función,
la técnica se denomina estimulación eléctrica funcional (EEF). En más de 40 años de
investigación en EEF, se han establecido principios para la estimulación segura del tejido
neuromuscular y se han descubierto métodos para modular la fuerza de las contracciones
musculares inducidas eléctricamente. Los sistemas de EEF se han desarrollado para restaurar
la función en las extremidades superiores, las extremidades inferiores, la vejiga y el intestino,
y el sistema respiratorio. Algunas de estas neuroprótesis se han convertido en productos
comercializados, y otras están disponibles en entornos de investigación clínica. Se espera
que los desarrollos tecnológicos produzcan nuevos sistemas que no tengan componentes
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externos, sean expandibles a múltiples aplicaciones, se puedan actualizar a nuevos avances

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y estén controlados por una combinación de señales, incluyendo señales biopotenciales del nervio, el músc
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CONTENIDO
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INTRODUCCIÓN ..................................................... 328

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS Y TECNOLÓGICOS DE LA FES .......... 328
Activación eléctrica del sistema neuromuscular .............................. 328 Configuraciones de sistemas
neuroprotésicos .............................. 331 APLICACIONES CLÍNICAS .............................................. 333

Función de las extremidades ............................................ 333

superiores Función de las extremidades inferiores .......................................... 337 Función de la vejiga y el
intestino .......................................... 341
Función respiratoria ................................................ 344

El Gobierno de los EE. UU. tiene el derecho de conservar una licencia no exclusiva y libre de regalías sobre cualquier
derecho de autor que cubra este documento.

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328 PECKHAM KNUTSON

DIRECCIONES Y DESARROLLOS FUTUROS .......................... 347

Tecnología emergente ................................................. 348 Técnicas de control emergentes ....................................... 350

CONCLUSIÓN............................................................ 352

INTRODUCCIÓN

La estimulación eléctrica funcional (EEF) consiste en la aplicación de corriente eléctrica al tejido

excitable para complementar o reemplazar la función perdida en personas con deterioro neurológico.
Además de las aplicaciones crónicas para la restauración de la función descritas en este artículo, la
estimulación eléctrica también se ha utilizado en numerosas aplicaciones terapéuticas. El objetivo
de la estimulación eléctrica terapéutica es mejorar la salud tisular o la función voluntaria induciendo
cambios fisiológicos que persisten tras la estimulación. Por el contrario, el objetivo de una
intervención de EEF es habilitar la función reemplazando o asistiendo a la capacidad voluntaria de
una persona. En las aplicaciones de EEF, se requiere estimulación para lograr una función deseada;
por lo tanto, los sistemas de EEF suelen estar diseñados para ser usados por el usuario. Los
dispositivos o sistemas de EEF que se utilizan para sustituir la función neurológica perdida suelen
denominarse neuroprótesis.
Tanto la función sensorial como la motora pueden restaurarse con la EEF. Las neuroprótesis
auditivas y visuales son ejemplos de EEF utilizadas para restaurar las funciones del sistema sensorial.
Esta revisión se limita a las aplicaciones de la EEF en el sistema neuromuscular. El concepto es
proporcionar una restauración funcional mediante la activación eléctrica de las neuronas motoras
inferiores intactas mediante electrodos colocados sobre o cerca de las fibras nerviosas que las inervan.
Los estímulos eléctricos apropiados pueden generar potenciales de acción en los axones que los
inervan, y la fuerza de la contracción muscular resultante puede regularse modulando los parámetros
del estímulo. Un movimiento funcional de las extremidades puede producirse coordinando
adecuadamente varios de estos músculos activados eléctricamente.
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Este artículo comienza con una revisión de los principios fisiológicos y tecnológicos de la
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estimulación eléctrica aplicada al sistema neuromuscular. A continuación, se destaca el desarrollo

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y el estado actual de las neuroprótesis para restaurar las funciones de las extremidades superiores
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e inferiores, la vejiga, el intestino y la respiración. Finalmente, se presentan las futuras tendencias

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y desarrollos de la tecnología emergente de electroestimulación funcional (FES) y los métodos de

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control.

FISIOLÓGICO Y TECNOLÓGICO
PRINCIPIOS DE FES

Activación eléctrica del sistema neuromuscular

Los pulsos eléctricos aplicados a los nervios pueden generar potenciales de acción. El electrodo
estimulante crea un campo eléctrico localizado que despolariza las membranas celulares de las
neuronas cercanas. Si la despolarización alcanza un umbral crítico, una afluencia de iones de sodio
del espacio extracelular al intracelular produce una acción.
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ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL 329

potencial que se propaga en ambas direcciones lejos del sitio de estimulación.

Los potenciales de acción que se propagan proximalmente en los axones de los nervios periféricos
se aniquilan finalmente en el cuerpo celular, mientras que los potenciales de acción que se propagan
distalmente se transmiten a través de la unión neuromuscular y provocan la contracción de las fibras
musculares. En general, los axones de gran diámetro (que inervan las unidades motoras de mayor
tamaño) se activan con menos corriente que los axones pequeños, ya que la mayor separación entre
los nodos de Ranvier en los axones grandes produce mayores cambios de voltaje transmembrana
inducidos (1). La activación de las unidades motoras grandes antes que la de las pequeñas se conoce
como orden de reclutamiento inverso y es lo opuesto al principio de tamaño fisiológico, según el cual
las unidades motoras pequeñas se reclutan inicialmente, seguidas de las unidades motoras de mayor tamaño.
Las aplicaciones de la FES para la función motora se basan en el principio fundamental de que la
estimulación eléctrica generalmente activa el nervio en lugar del músculo. Esto se debe a que la
carga umbral para la obtención directa de potenciales de acción en las fibras musculares es mucho
mayor que el umbral para la producción de potenciales de acción en las neuronas (2), como se
muestra en la Figura 1. Por lo tanto, para que la FES sea efectiva, las neuronas motoras inferiores
deben estar intactas desde las astas anteriores de la médula espinal hasta las uniones neuromusculares
en los músculos que se van a activar. El daño de las neuronas motoras inferiores impide la aplicación
de la FES en casos de polio, esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y lesiones de nervios periféricos (p.
ej., plexo braquial). Además, la unión neuromuscular y el tejido muscular deben estar sanos para que
la estimulación eléctrica sea efectiva. Esto dificulta la aplicación de la estimulación eléctrica en
distrofias musculares. La estimulación eléctrica neuromuscular se puede utilizar cuando las neuronas
motoras inferiores son excitables y la unión neuromuscular y el músculo están sanos, como suele ser
el caso en caso de lesión de la médula espinal, accidente cerebrovascular, lesiones en la cabeza,
parálisis cerebral y esclerosis múltiple.
Hasta la fecha, la mayoría de las neuroprótesis motoras se han dirigido a la población con LME.
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Figura 1. Curva de fuerza­duración del tejido nervioso y muscular. Magnitud del estímulo
necesaria para producir una respuesta muscular constante en el tibial anterior de gato, normal y
desnervado farmacológicamente. Modificado a partir de la figura 20 de la Referencia 2.
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330 PECKHAM KNUTSON

La activación eléctrica del tejido neuromuscular requiere al menos dos electrodos para producir
un flujo de corriente. Los electrodos suelen estar dispuestos en una configuración monopolar o
bipolar. En ambas configuraciones, un electrodo, generalmente denominado electrodo activo, se
coloca cerca del nervio periférico que se va a estimular. En la estimulación monopolar, el otro
electrodo, conocido como electrodo indiferente o de retorno, se coloca en una zona alejada, cerca
de tejido menos excitable, como un tendón o una fascia.
A menudo, el electrodo de referencia tiene una superficie mayor que el electrodo activo.
En la estimulación bipolar, el electrodo de referencia se coloca cerca del electrodo activo.
Los sistemas monopolares multicanal reducen el número de electrodos y derivaciones necesarios
al utilizar un solo electrodo de retorno remoto con varios electrodos activos ubicados cerca de los
puntos motores o nervios que se excitan. En los sistemas bipolares multicanal, cada electrodo
activo tiene su propio electrodo de retorno, lo que requiere más derivaciones; sin embargo, la
estimulación bipolar puede permitir una mayor selectividad de activación, ya que cada par de
electrodos crea un campo eléctrico más localizado (3).
La estimulación se administra mediante una onda de pulsos de corriente eléctrica, que se
caracterizan por tres parámetros: frecuencia, amplitud y duración del pulso. La fuerza de la
contracción muscular se controla manipulando estos parámetros.
Si la frecuencia del pulso es demasiado baja, el músculo responde con una serie de contracciones.
Por encima de cierta frecuencia de estimulación, conocida como frecuencia de fusión, la respuesta
se convierte en una contracción suave. El efecto acumulativo de estímulos repetidos en un breve
período de tiempo se conoce como suma temporal. Las frecuencias de estímulo más altas producen
contracciones musculares más fuertes hasta un máximo, pero también aumentan la tasa de fatiga
muscular. Por lo tanto, generalmente se evitan las frecuencias de estímulo altas. Típicamente, las
frecuencias de estímulo de 12 a 15 Hz son el mínimo requerido para la suma de las contracciones
musculares si los músculos han sido acondicionados para tener contracciones de duración
relativamente larga. Un régimen de ejercicios de estimulación muscular de baja frecuencia aumenta
el tiempo de contracción y la resistencia a la fatiga de las fibras musculares (4, 5). La fuerza de
una contracción muscular también puede aumentarse al aumentar el número de unidades motoras
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activadas, un efecto conocido como suma espacial.

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Esto se logra aumentando la amplitud o la duración del pulso de estímulo, lo que aumenta
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eficazmente la carga eléctrica inyectada, generando un campo eléctrico mayor y una región de
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activación más amplia, lo que permite la activación de más axones y unidades motoras (6). En la
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mayoría de las neuroprótesis, la fuerza de la contracción muscular se controla modulando la

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amplitud o la duración del pulso, y la frecuencia del estímulo se mantiene constante y lo más baja
posible para evitar la fatiga muscular prematura.

Las formas de onda de estímulo suelen ser monofásicas o bifásicas. Una forma de onda
monofásica consiste en un pulso unidireccional repetitivo (generalmente catódico). Las formas de
onda bifásicas consisten en un pulso de corriente repetitivo con una fase catódica (negativa)
seguida de una fase anódica (positiva). La primera fase, o fase primaria, genera un potencial de
acción en los axones cercanos, y el pulso positivo secundario equilibra la inyección de carga del
pulso primario. El propósito del pulso secundario es revertir los procesos electroquímicos
potencialmente dañinos que pueden ocurrir en la interfaz electrodo­tejido durante el pulso primario,
permitiendo la actividad neuronal.
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ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL 331

estimulación sin causar daño tisular (2). El uso de formas de onda con carga equilibrada es
especialmente importante cuando el electrodo estimulante se implanta en lugar de...
que se coloca sobre la superficie de la piel. También es importante utilizar parámetros de estímulo.
que sean apropiados para las dimensiones y la composición del material implantado
Se utiliza un electrodo de manera que la densidad de carga inyectada por fase permanezca dentro de
estableció límites de seguridad, evitando así la corrosión de los electrodos (2).
Los estimuladores están diseñados para regular la corriente o el voltaje. Con la estimulación
regulada por voltaje, la salida del estimulador es un voltaje y, por lo tanto, la magnitud de la corriente
suministrada al tejido depende de la impedancia en el...
Interfaz de electrodos (Ley de Ohm). Con el uso de electrodos de superficie, la impedancia
En la interfaz electrodo­piel aumenta a medida que el electrodo se seca o pierde contacto.
con la piel. A medida que aumenta la impedancia del electrodo, la corriente suministrada con un
El estimulador regulado por voltaje disminuye, minimizando la posibilidad de quemaduras en la piel.
Debido a las altas densidades de corriente, se suele utilizar la estimulación regulada por voltaje.
Para aplicaciones de estimulación superficial. Sin embargo, la respuesta del motor es más variable
con la estimulación regulada por voltaje debido a las corrientes dependientes de la impedancia.
Con la estimulación regulada por corriente, esta se controla directamente y no se ve afectada por los
cambios en la carga tisular. Por lo tanto, la cantidad de carga suministrada por
Se puede garantizar el pulso de estímulo. Para asegurar que la carga de estímulo se mantenga
Dentro de niveles seguros, a menudo se utiliza una forma de onda regulada por corriente con
electrodos implantados. El uso de un estimulador regulado por corriente también aumenta la probabilidad de...
Obtención de respuestas musculares repetibles a la estimulación.

Configuraciones de sistemas neuroprotésicos

La estimulación puede administrarse mediante sistemas de superficie, percutáneos o implantados.
(Figura 2). Los sistemas de superficie, a veces denominados sistemas transcutáneos, utilizan
electrodos que se colocan sobre la piel y se conectan con cables flexibles.
a un estimulador que puede llevarse alrededor de la cintura, el brazo o la pierna. Por lo general, un
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El sensor o interruptor que controla la estimulación también está conectado al estimulador.

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Los electrodos de superficie están disponibles en una variedad de tamaños de muchos fabricantes.
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Los electrodos se colocan sobre la piel, sobre los nervios o sobre el nervio motor.
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Figura 2 Configuraciones del sistema neuroprotésico. S = estimulador, A = ánodo (electrodo de

referencia), C = cátodo (electrodo activo), ECU = unidad de control externa.
Se muestra la estimulación monopolar de un solo canal de un músculo cerca de su punto motor.
un sistema superficial, percutáneo e implantable.
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332 PECKHAM KNUTSON

puntos” de los músculos a activar. El punto motor es el sitio de estimulación que

Produce la contracción más fuerte y aislada con el nivel más bajo de estimulación. Las ventajas de los
sistemas de superficie son que no son invasivos y relativamente...
Tecnológicamente sencillos. Por lo tanto, estos sistemas son de fácil aplicación en la clínica.
Son fácilmente reversibles y relativamente económicos, lo que los hace especialmente útiles.
en aplicaciones terapéuticas. Sin embargo, la colocación repetida de los electrodos en
La ubicación adecuada para obtener la respuesta deseada requiere habilidad y paciencia.
Además, puede ser difícil lograr contracciones aisladas o activar músculos profundos. En
piel sensible, la estimulación puede generar sensaciones dolorosas debido a la piel
Activación del receptor del dolor. Además, la apariencia del sistema puede atraer atención no deseada,
especialmente si hay muchos canales y derivaciones de estímulo, y el
La colocación, retirada y manejo de los cables y componentes externos puede resultar inaceptable. Estas
desventajas han motivado el diseño de dispositivos implantables.
sistemas.
Los sistemas percutáneos utilizan electrodos intramusculares que pasan a través
La piel y se implantan en los músculos que se van a activar. Electrodos percutáneos
Puede activar músculos profundos, puede proporcionar contracciones musculares aisladas y repetibles,
y tienen menos probabilidades de producir dolor durante la estimulación porque evitan la
aferentes sensoriales en la piel. Los electrodos percutáneos generalmente se forman a partir de
Un cable multifilamento dentro de un único aislante enrollado en una configuración helicoidal (7). Se
inserta un electrodo a través de la piel y se implanta en el músculo.
utilizando una aguja hipodérmica. Los electrodos salen de la piel y se conectan
a equipos de estimulación externa. Se utiliza un electrodo de superficie grande como retorno.
electrodo. La interfaz percutánea en la piel se protege colocando una unión
Conector sobre la superficie de la piel por donde salen los electrodos. La piel en el electrodo
El sitio debe limpiarse, vestirse, inspeccionarse adecuadamente y mantenerse para reducir el
Riesgo de complicaciones (8). Los sistemas percutáneos proporcionan una técnica mínimamente invasiva
para investigar la viabilidad de restaurar las contracciones musculares funcionales.
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Sin tener que someter prematuramente a los participantes de la investigación a una cirugía de sistema
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implantable. Los sistemas percutáneos han servido como precursores de los sistemas totalmente implantados.
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sistemas (9) y han proporcionado funciones en algunos individuos durante períodos de años
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(10). Diversos informes han indicado la longevidad de los electrodos percutáneos (8,
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11, 12), y ahora se están investigando en una aplicación para el soporte vital.
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respiración (13).
Los sistemas neuroprotésicos implantables están diseñados para un uso a largo plazo. A diferencia
de los sistemas de superficie y percutáneos, el estimulador se implanta, lo que elimina la necesidad de...
para conectarlo fuera del cuerpo a un estimulador externo. Los electrodos implantados
Se conectan mediante cables bajo la piel al estimulador implantado. Por lo tanto, los electrodos pueden
fabricarse con cables más grandes y duraderos, ya que no pasan
A través de la piel. Suelen conectarse al estimulador mediante conectores en línea, lo que permite la
extracción y el reemplazo quirúrgico de electrodos individuales.
Si es necesario. El circuito del estimulador generalmente está sellado en una carcasa de titanio, que sirve
como electrodo indiferente. El estimulador se implanta en
el pecho o el abdomen y recibe instrucciones de poder y mando a través de un
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ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL 333

Enlace de telemetría por radiofrecuencia (RF) a una unidad de control externa (ECU). La demanda de
energía de las aplicaciones de estimulación neuromuscular multicanal ha hecho impráctico el uso de
baterías implantadas, ya que requerirían reemplazo en cuestión de semanas, a diferencia de los años
que requiere la estimulación cardíaca. Los avances en la tecnología de baterías han hecho que las
baterías implantadas recargables con una vida útil superior a cinco años sean una opción viable para
futuros sistemas neuroprotésicos.
El enlace de RF permite que el dispositivo sea completamente pasivo, sin batería activa, eliminando
así la necesidad de reemplazar el estimulador implantado por falla de la batería. El enlace de telemetría
no requiere cables a través de la piel; en su lugar, una bobina circular (antena) conectada a la unidad
de control electrónico (ECU) se fija a la piel sobre el estimulador implantado.
La ECU puede llevarse sobre el cuerpo o en la silla de ruedas del usuario. Si es necesario, se pueden
conectar a la ECU transductores o interruptores externos para su control. La ECU alimenta todo el
sistema mediante sus baterías recargables internas, recibe señales de los transductores que registran
la información de control y genera señales de control que se transmiten al estimulador implantado. El
sistema se adapta a cada paciente mediante la programación de la ECU con los parámetros de
estímulo y control necesarios para cada paciente.

Los estimuladores implantables permiten utilizar diversos electrodos de estimulación. Estos

electrodos pueden implantarse en la superficie muscular (electrodo epimisial) (14), dentro del músculo
(electrodo intramuscular) (15), junto a un nervio (electrodo epineural) (16) o alrededor de un nervio
(electrodo helicoidal o de manguito) (17, 18). Los electrodos epimisiales han demostrado su durabilidad
en aplicaciones para extremidades superiores (19) e inferiores (20), y son especialmente útiles para
activar músculos anchos, superficiales o delgados. Los electrodos intramusculares permiten la
activación de músculos más profundos o pequeños, como los músculos intrínsecos de la mano. Los
electrodos basados en nervios se utilizan cuando es difícil acceder directamente al músculo objetivo o
cuando se puede obtener un reclutamiento muscular más completo mediante la estimulación del
nervio. Estas tecnologías y principios de activación eléctrica del sistema neuromuscular constituyen la
base para el uso de la EEF en aplicaciones clínicas.
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APLICACIONES CLÍNICAS
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Numerosas neuroprótesis para diversas aplicaciones han alcanzado la fase de desarrollo de pruebas
clínicas. Algunas han avanzado hasta la comercialización. Actualmente, existen neuroprótesis
aprobadas por la FDA para restaurar la función de la mano, la deambulación, el control de la vejiga y
los intestinos, y la respiración. Algunas de estas neuroprótesis experimentales y comerciales se
describen a continuación.

Función de las extremidades superiores

El objetivo de las neuroprótesis de extremidades superiores es permitir que las personas con parálisis
de las extremidades superiores utilicen sus manos en las actividades de la vida diaria (AVD).
Las primeras neuroprótesis de extremidades superiores se desarrollaron en la década de 1960 (21, 22)
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334 PECKHAM KNUTSON

Uso de electrodos de superficie para abrir y cerrar la mano. Este trabajo pionero ha conducido
al desarrollo y la prueba clínica de sistemas de agarre manual de superficie (23­27),
percutáneos (28, 29) e implantados (30, 31). La mayoría de estos sistemas neuroprotésicos
se han dirigido principalmente a personas con LME, aunque algunos sistemas ofrecen
beneficios terapéuticos y funcionales a otras poblaciones, como personas con accidente
cerebrovascular y traumatismo craneoencefálico.
Handmaster (NESS Ltd., Ra'anana, Israel) es el único sistema de superficie disponible
comercialmente en la actualidad. Consiste en una órtesis ajustable de muñeca y mano con
cinco electrodos de estimulación integrados para activar los músculos de los dedos y el
pulgar (23). El usuario inicia una secuencia de estimulación preprogramada de apertura/cierre
pulsando un botón en la unidad de control del sistema. En un estudio con siete sujetos con
tetraplejia C5 o C6, se utilizó el sistema en casa para practicar tres actividades de la vida
diaria (AVD) durante tres semanas. Al final de las tres semanas, los siete sujetos utilizaron el
sistema con éxito para realizar AVD que no podían realizar sin él. Además, todos
experimentaron un aumento en la fuerza de agarre, la movilidad de los dedos y las
puntuaciones de Fugl­Meyer al utilizar el sistema (32). Handmaster está aprobado por la FDA
para la terapia y para mejorar la función de la mano en personas con tetraplejia C5 o
hemiplejia causada por un accidente cerebrovascular. El sistema se ha vuelto disponible
recientemente en los Estados Unidos a través de BioNESS Inc., Valencia, CA, una nueva
compañía que reúne a NESS, Ltd. con la tecnología BION de la Fundación AE Mann (ver
Direcciones y desarrollos futuros, a continuación).
El Guante Biónico es un sistema de superficie que también se ha sometido a importantes
pruebas clínicas. Desarrollado en la Universidad de Alberta, el sistema consiste en un guante
sin dedos con una funda para el antebrazo que se coloca sobre tres o cuatro electrodos
autoadhesivos previamente colocados en la mano y el antebrazo (24). La estimulación se
controla con movimientos de la muñeca, detectados por un transductor de desplazamiento
que abarca la articulación de la muñeca. La extensión de la muñeca más allá de cierto ángulo
activa la estimulación del agarre, y la flexión de la muñeca activa la apertura de la mano,
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mejorando así el agarre de tenodesis utilizado por personas con LME cervical inferior. La
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estimulación es esencialmente activada o desactivada, con una subida y bajada automática.

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Dado que se requiere la extensión voluntaria de la muñeca, el sistema es aplicable a

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pacientes con tetraplejia C6 e inferior. Un informe inicial de nueve sujetos y un ensayo clínico
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de 12 sujetos demostraron un aumento en la fuerza de agarre y una reducción del tiempo o

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la dificultad para realizar pruebas estandarizadas de la función manual con el Guante Biónico
(24, 33). La mitad de los sujetos del segundo estudio continuaron usando el sistema en casa
después del estudio. La principal razón por la que los sujetos interrumpieron su uso fue la
falta de beneficios. Entre las dificultades reportadas con el sistema se encontraban la
colocación y retirada del guante, la estimulación selectiva y la falta de control de la muñeca
para objetos pesados. La empresa canadiense que comercializaba el Guante Biónico ya no opera.
FESMate (NEC Medical Systems, Tokio, Japón) es un sistema percutáneo disponible
comercialmente en Japón (34). Utiliza hasta 30 electrodos percutáneos.
Los patrones de estímulo para varios agarres de mano y movimientos de extremidades
superiores se basan en plantillas de activación muscular natural registradas previamente de
sujetos sanos, que se personalizan con umbrales y máximos de estímulo específicos del usuario.
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ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL 335

(28). Se han implementado diversas fuentes de comando, como interruptores de cabeza, voz,
sorber y soplar, y movimiento del hombro. Este sistema se ha aplicado a personas con lesión
medular cervical (C4 a C6) y hemiplejia para mejorar la función de la mano, el antebrazo, el
codo y el hombro, pero no se dispone de una evaluación formal de los resultados.
Freehand es un sistema implantable, desarrollado en la Universidad Case Western Reserve
(CWRU) y el Centro Médico de Asuntos de Veteranos de Cleveland (14, 35), para proporcionar
agarre lateral y palmar a personas con tetraplejia C5 o C6. Consiste en un estimulador/receptor
implantado en el tórax y ocho electrodos epimisiales o intramusculares implantados en los
puntos motores de los músculos de la mano y el antebrazo. Los componentes externos
incluyen una bobina transmisora de radiofrecuencia adherida al tórax sobre el implante, una
unidad de control externa programable y un transductor para detectar los movimientos del
hombro contralateral. El movimiento del hombro controla proporcionalmente el grado de
apertura y cierre de la mano. El sistema Freehand recibió la aprobación de la FDA en 1997 y
se ha implantado en más de 250 personas en varios centros de todo el mundo (30, 36–39).

Cincuenta y un personas con tetraplejia C5 o C6 participaron en un estudio clínico

multicéntrico sobre la seguridad y eficacia de Freehand (30). Los resultados mostraron que la
neuroprótesis aumentó la fuerza de pinza de todos los sujetos y permitió al 98 % de los
participantes agarrar y mover más objetos en una prueba estandarizada de agarre y liberación.
El sistema fue especialmente útil con los objetos más pesados, pero también se observó una
mejora en el movimiento de objetos más ligeros en los sujetos más débiles. Freehand permitió
a todos los participantes realizar al menos una de las tareas de las AVD evaluadas con mayor
independencia, y el 78 % de los participantes pudo realizar tres tareas con mayor independencia.
El 97 % de los 35 encuestados afirmó que recomendaría la neuroprótesis a otras personas, y
el 91 % afirmó que mejoró su calidad de vida. El 84 % de los participantes indicó usar el
dispositivo regularmente para actividades funcionales, y un 8 % adicional lo utilizó para hacer
ejercicio. Los electrodos y cables implantados han demostrado ser seguros, fiables y duraderos.
En un análisis de 238 electrodos, solo se produjeron tres fallos en los cables de los electrodos
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y una infección, y los niveles de estímulo necesarios para iniciar las contracciones musculares
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se mantuvieron estables a lo largo del tiempo (19). A pesar de los éxitos clínicos y la alta
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aceptación por parte de los pacientes, el fabricante de Freehand se retiró recientemente del
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mercado de la LME y se está buscando otro fabricante.

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Los mismos investigadores han desarrollado un sistema Freehand de segunda generación

que proporciona una mayor función de las extremidades superiores e incorpora métodos de
control implantados, eliminando así la necesidad del sensor de posición del hombro externo.
Se proporciona una función mejorada mediante canales de estimulación adicionales, que se
utilizan para activar los músculos intrínsecos de la mano, el tríceps o el pronador cuadrado. Se
han desarrollado dos nuevos enfoques para el control implantable. El primer enfoque emplea
un transductor de ángulo articular implantable (IJAT) diseñado para detectar los movimientos
de la muñeca (40). Consiste en un imán y una serie de sensores de efecto Hall, que se
implantan en el hueso semilunar del carpo y el radio. La estimulación se controla
proporcionalmente según la posición de la muñeca. El segundo enfoque consiste en extraer
señales de control de las señales mioeléctricas (o electromiográficas, EMG) registradas de los músculos qu
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336 PECKHAM KNUTSON

Control voluntario (41). Los músculos que podrían controlar el movimiento de prensión
incluyen aquellos sinérgicos, como los extensores de muñeca y, en menor medida, el
braquiorradial, así como los no sinérgicos, como el esternocleidomastoideo o el trapecio.
Dado que las estrategias de control de la IJAT y la señal mioeléctrica (MES) utilizan
señales derivadas del lado ipsilateral, permiten la implementación bilateral de la
neuroprótesis, lo que se espera que proporcione una función adicional significativa.
Se desarrolló una nueva tecnología para posibilitar este control implantable y una
función mejorada. Se desarrolló un nuevo estimulador/telémetro implantable (42) con la
capacidad de activar 10 o 12 músculos y telemetrizar señales de control a una unidad de
control externa. Además, se diseñaron electrodos intramusculares para estimular
pequeños músculos de la mano (15). Finalmente, se fabricaron el IJAT y los electrodos
de registro para detectar señales de control. Existen dos configuraciones del estimulador/
telémetro. La primera versión tiene 10 canales de estimulación y es compatible con el
IJAT. La segunda versión tiene 12 canales de estimulación y 2 canales para registro
mioeléctrico (Figura 3). El implante de 12 canales también contiene circuitos para suprimir
los artefactos de estímulo en las señales mioeléctricas registradas.
Ocho sujetos tetrapléjicos han recibido el sistema avanzado. Cuatro sujetos tienen un
implante de 10 canales con un IJAT en la muñeca, uno tiene el sistema de 10 canales
pero utiliza un joystick externo para el control (31), y tres sujetos tienen el implante de 12
canales con control MES. Uno de los sujetos con el sistema de 12 canales ha recibido
recientemente un implante adicional de 12 canales para la extremidad superior bilateral.
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Figura 3 Representación esquemática de la neuroprótesis de extremidad

superior implantada de 12 canales CWRU/VA con capacidad de control mioeléctrico.
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ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL 337

Función. El período de seguimiento ha sido de hasta 7 años para la configuración de 10 canales/

IJAT y de 1 año para la configuración de 12 canales/MES. Cada sujeto ha demostrado la capacidad
de agarrar y soltar objetos, así como de utilizar el sistema con fines funcionales. Los resultados
clínicos hasta la fecha indican un alto nivel de satisfacción con el sistema avanzado, que proporciona
una mayor funcionalidad gracias al mayor espacio de trabajo y una mejor postura de agarre. Se
están realizando evaluaciones de seguimiento y ensayos clínicos más extensos.

Función de las extremidades inferiores

Se ha investigado mucho el uso de la estimulación eléctrica en las extremidades inferiores, con

diversos objetivos, enfoques y poblaciones estudiadas. Uno de los primeros objetivos de la EEF
fue prevenir el arrastre del pie (caída del pie) durante la fase de balanceo de la marcha (43), una
aplicación dirigida principalmente a personas con hemiplejia posterior a un accidente cerebrovascular.
También a principios de la década de 1960, apareció el primer informe sobre el uso de la EEF para
permitir que una persona parapléjica se pusiera de pie (44). Los primeros sistemas de EEF para la
recuperación de la marcha en hemiplejia y paraplejia se desarrollaron a finales de la década de
1970 (45). Hoy en día, estos tres objetivos (prevención de la caída del pie, recuperación de la
bipedestación y la transferencia, y recuperación de la marcha) siguen siendo el foco de varios
programas de investigación de EEF.

SISTEMAS PARA EL PIES CAÍDO . Tras la primera demostración de Liberson de un sistema FES
para el pie caído hemipléjico (43), varios investigadores produjeron y probaron sistemas similares
de un solo canal y de múltiples canales en las décadas de 1960 y 1970 (véanse las reseñas en 46
y 47). Estos sistemas utilizaban electrodos de superficie colocados en el tibial anterior y en el nervio
peroneo común, donde este cruza la cabeza del peroné.
Un interruptor de talón, colocado en el zapato del lado parético, activaba la estimulación al levantar
el pie del suelo y la desactivaba al apoyar el talón. También se desarrollaron sistemas implantados
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en Estados Unidos (48) y en Liubliana, Eslovenia (49, 50).

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Estos consistían en un estimulador/receptor implantado en la región medial del muslo o la pantorrilla

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con un manguito o electrodo epineural que estimulaba directamente el nervio peroneo y un

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interruptor externo de talón para su control. Algunos de los desafíos encontrados en estos primeros
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sistemas de superficie e implantados incluían dificultades para colocar correctamente los electrodos
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de superficie, falsa activación de la estimulación, provocación inadvertida de espasmos reflejos en

los músculos flexores plantares, dolor o molestias por la estimulación, fallo mecánico del interruptor
y otros componentes, y dificultad para lograr una dorsiflexión equilibrada con un solo electrodo. Sin
embargo, estos primeros ensayos demostraron la eficacia de la EEF para el pie caído e incentivaron
el desarrollo de sistemas mejorados.

Actualmente, un sistema de pie caído FES está disponible comercialmente y cuatro están en
proceso de comercialización. El Footlifter (Elmetec A/S, Arhus, Dinamarca) (51) es un sistema de
superficie de un solo canal con un interruptor de talón. Está disponible comercialmente en Europa
y lo utilizan más de 3500 pacientes daneses, según el sitio web de la compañía. Walkaide,
desarrollado en la Universidad de Alberta, es un
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338 PECKHAM KNUTSON

Sistema de superficie autónomo que se usa como un brazalete debajo de la rodilla, con un sensor de
inclinación incorporado que detecta la intención de paso (52). Es el único sistema de pie caído con
aprobación de la FDA, y ha sido recientemente licenciado a Innovative Neurotronics, Inc., una nueva
subsidiaria de Hanger Orthopedic Group, Inc. El estimulador de pie caído Odstock (ODFS), desarrollado
en Salisbury, Reino Unido, es un estimulador de superficie de un solo canal activado por pedal (53). Es
el único sistema de pie caído que ha sido probado en un estudio controlado aleatorio, que demostró que
el sistema aumentó la velocidad de la marcha y disminuyó el esfuerzo al caminar. La efectividad del
ODFS también se ha estudiado con resultados positivos en sujetos con esclerosis múltiple (54). Se
están iniciando estudios clínicos de ODFS en los Estados Unidos. ActiGait (Neurodan A/S, Aalborg,
Dinamarca) es un sistema implantado que utiliza un brazalete de cuatro canales alrededor del nervio
peroneo común (55). El estimulador se implanta en la cara lateral del muslo superior. La señal de un
pedal externo inalámbrico se transmite por radiofrecuencia a un controlador externo que se lleva en la
cintura. Este sistema ha recibido recientemente la marca CE, un símbolo que indica que cumple con los
requisitos reglamentarios que permiten su comercialización legal en los países de la Asociación Europea
de Libre Comercio y la Unión Europea. El sistema Finetech Dropped Foot (Finetech Medical Ltd., Reino
Unido) es un sistema implantado relativamente nuevo, desarrollado en la Universidad de Twente, Países
Bajos (56). Consiste en un estimulador de doble canal implantado debajo de la rodilla, dos electrodos
epineurales bipolares implantados en las dos ramas del nervio peroneo común para permitir el control
de la inversión y la eversión, y un pedal externo. Los informes iniciales de las pruebas clínicas indicaron
que la cantidad de eversión que acompaña a la dorsiflexión podía ajustarse (57) y que el sistema
aumentó la velocidad de la marcha en un 24 % (58). Se está realizando un ensayo más amplio para
demostrar plenamente la seguridad y eficacia del sistema de pie caído Finetech, y se están haciendo
planes para probar el sistema en lesiones de la médula espinal.

SISTEMAS DE BIPEDIA/TRANSFERENCIA Permitir que las personas con paraplejia se pongan de pie
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desde una posición sentada y se transfieran a otra superficie es el objetivo de algunos sistemas de FES
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de extremidades inferiores. Los objetivos funcionales asociados con la bipedestación incluyen alcanzar
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objetos altos, tener interacciones cara a cara con otras personas y transferirse entre superficies de
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forma independiente o con mínima asistencia. La primera demostración de bipedestación con FES se
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logró mediante la estimulación de los músculos cuádriceps y glúteos para la extensión de rodilla y
cadera (44). Estudios posteriores mostraron que la bipedestación podía lograrse en algunos sujetos
con la estimulación de los cuádriceps únicamente (59, 60), pero un estudio más reciente sugiere que
agregar estimulación de los extensores de cadera podría acelerar la fase de elevación, reduciendo así
el esfuerzo de trabajo general (61).
Se ha requerido una ayuda para el equilibrio en todos los sistemas de bipedestación con FES.
Actualmente, no existen sistemas comerciales ni aprobados por la FDA para la bipedestación asistida
por FES; sin embargo, un sistema implantable ha alcanzado la fase de desarrollo de ensayos clínicos
multicéntricos (62).
La neuroprótesis implantable de pie (62), desarrollada en el Centro Médico de Asuntos de Veteranos
de Cleveland y la CWRU, utiliza el mismo estimulador/receptor de 8 canales que el sistema Freehand

(véase Función de la extremidad superior, más arriba). Los electrodos epimisiales son
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ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL 339

Figura 4 Representación esquemática del sistema de bipedestación implantado de 8

canales CWRA/VA.
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Se implantan bilateralmente en el vasto lateral, el glúteo mayor y el semimembranoso (o,

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alternativamente, el aductor mayor posterior) para la extensión de rodilla y cadera, y se

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implantan electrodos intramusculares en el erector espinal lumbar para el soporte del tronco. El
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estimulador/receptor se implanta en la parte anterior del abdomen inferior, como se muestra en

la Figura 4 (63). Un anillo de comando que se coloca alrededor del dedo índice y se opera con
el pulgar se utiliza para enviar señales de comando de pie y sentado a una unidad de control
externa que se coloca alrededor de la cintura. El equilibrio y la asistencia son proporcionados
por las extremidades superiores y un dispositivo de apoyo o asistente. En un estudio piloto de
12 sujetos con LME de C6 a T9, la fuerza de extensión de rodilla y cadera producida con la
estimulación fue adecuada para lograr la bipedestación en todos los sujetos (62). Los sujetos
generalmente mantuvieron más del 85% de su peso corporal sobre las piernas y pudieron
permanecer de pie durante períodos de entre 3 y 40 minutos. Mientras estaban de pie, con
frecuencia pudieron soltar una mano del dispositivo de equilibrio y manipular objetos del entorno.
Algunos incluso pudieron usar el sistema para caminar con un andador y realizar movimientos de balanceo l
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340 PECKHAM KNUTSON

También redujo el esfuerzo y la asistencia necesarios para la transferencia, especialmente de una

superficie inferior a una superior. Todos los sujetos expresaron satisfacción con el dispositivo e
indicaron que volverían a someterse a la cirugía y la rehabilitación para lograr los mismos resultados
(63, 64). El ensayo clínico está actualmente en curso en varios centros de Estados Unidos.

En un estudio independiente realizado en el Hospital Shriners de Filadelfia, se implantó el

estimulador CWRU/VA de 8 canales en nueve sujetos pediátricos parapléjicos y se comparó con
una ortesis de pierna larga durante diversas actividades de movilidad erguida funcional. Se
estimularon el glúteo mayor, el glúteo medio, el aductor mayor posterior y el nervio femoral. Se
liberó el recto femoral para evitar la flexión de cadera. La deambulación fue posible mediante un
patrón de balanceo con muletas o un andador y una ortesis de tobillo y pie. Los sujetos pudieron
colocarse el sistema FES más rápidamente que con las ortesis de pierna larga, y pudieron
levantarse desde una posición sentada y trasladarse a un baño inaccesible con mayor rapidez e
independencia con el sistema FES. El rendimiento al caminar y subir escaleras fue similar con
ambos dispositivos de asistencia. El sistema FES fue el preferido para la mayoría de las actividades
evaluadas (65).

SISTEMAS DE AMBULACIÓN. El objetivo final de los sistemas de electroestimulación funcional

(EFS) para extremidades inferiores es permitir que las personas con paraplejia completa vuelvan a
caminar. El trabajo pionero de Kralj, Bajd y otros en Liubliana, Eslovenia, introdujo la técnica de
provocar un reflejo de flexión y retirada de la cadera, la rodilla y el tobillo mediante la estimulación
del nervio peroneo (45, 66). Esta acción, provocada por un solo electrodo, produce un movimiento
de las extremidades inferiores que puede sustituir la fase de balanceo de la marcha. La estimulación
del cuádriceps para la extensión de la rodilla durante la fase de apoyo de la marcha completa el
ciclo de la marcha. Esta técnica de estimulación dio lugar al único sistema de FES para la
deambulación disponible aprobado por la FDA. Parastep™ (Sigmedics, Inc., Fairborn, Ohio) utiliza
de cuatro a seis canales de estimulación superficial bilateral del cuádriceps, los nervios peroneos
(para la retracción refleja) y, si es necesario, los glúteos, para que las personas con paraplejia de
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T4 a T12 puedan caminar con un andador (67). Se coloca un microprocesador/estimulador en la

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cintura y, mediante un andador con controles integrados en las asas, las personas con paraplejia
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pueden ponerse de pie y caminar con marcha recíproca distancias limitadas. El uso del sistema
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ofrece beneficios médicos adicionales, como un aumento del flujo sanguíneo a las extremidades
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inferiores, una disminución de la frecuencia cardíaca a intensidades de trabajo submáximas, un

aumento de la masa muscular, una reducción de la espasticidad y beneficios psicológicos.
La activación y el control directo de músculos individuales mediante sistemas percutáneos o
implantables es una alternativa para provocar reflejos espinales para la deambulación.
La técnica percutánea fue desarrollada con mayor intensidad por investigadores del Centro Médico
de Asuntos de Veteranos de Cleveland y la CWRU, quienes sintetizaron músculos complejos de
las extremidades inferiores activando hasta 48 músculos bajo el control de un estimulador externo
programable con microprocesador (68). El usuario seleccionaba e iniciaba los patrones de
estimulación mediante un interruptor manual. Con el entrenamiento, los sujetos progresaron hasta
usar un andador con ruedas como apoyo, y algunos podían usar muletas axilares y subir escaleras
(69). La distancia recorrida por los sujetos en buen estado físico fue consistentemente de 300 m a
una velocidad promedio de 0,5 m/s.
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ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL 341

(68). Se ha informado de un seguimiento durante más de 17 años con dos sujetos que pueden usar
sus sistemas para hacer ejercicio, estar de pie y caminar con asistencia de apoyo (10).
Una de estas personas realiza ejercicios de marcha durante cinco minutos, cinco días a la semana, a
una velocidad de aproximadamente 0,6 m/s. El sistema percutáneo demostró la capacidad de
deambulación que se logra activando músculos individuales y ha permitido a los investigadores
determinar la combinación más útil de músculos para activar en un sistema con un receptor/estimulador
implantado y electrodos completamente implantados (70).

Varios grupos han desarrollado sistemas implantables para la deambulación, pero pocos sujetos
han sido estudiados por estos grupos. Se intentó un sistema de 12 canales para la activación de las
raíces motoras L2­S2, pero no proporcionó una selectividad de activación adecuada (71). Un sistema
de 22 canales desarrollado a partir de la tecnología de implantes cocleares (72) permitió la
bipedestación y la marcha con balanceo limitado en dos sujetos.
Un sistema de 16 canales, compuesto por dos estimuladores/receptores de 8 canales implantados
bilateralmente, ha proporcionado a un sujeto la capacidad de mantenerse de pie y caminar 25 m con
asistencia de apoyo (73). Este enfoque, desarrollado en Cleveland, ofrece una vía clínica para que
un sujeto con un sistema de 8 canales para mantenerse de pie progrese a un sistema para caminar
mediante la implantación de un segundo dispositivo.
Los sistemas híbridos, que utilizan tanto estimulación eléctrica como ortesis externa convencional
(74–76), aprovechan la estabilidad adicional que proporciona la ortesis y reducen el gasto energético
necesario para caminar solo con EEF. La ortesis soporta el peso corporal del usuario y la estimulación
proporciona propulsión. El sistema híbrido más probado es la órtesis de marcha reciprocante (RGO)
(77), que utiliza la estimulación superficial de la extensión de la cadera en un lado para que el
mecanismo de la RGO mueva la extremidad contralateral hacia adelante. De este modo, la marcha se
consigue mediante la estimulación alternada de los extensores de cadera. Aunque las RGO híbridas
suelen permitir a los usuarios ponerse de pie y caminar con un menor consumo de energía, son
difíciles de colocar y, a menudo, son estéticamente inaceptables, por lo que tienen bajas tasas de uso
a largo plazo.
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En resumen, todos los sistemas de electroestimulación funcional (EFS) para la bipedestación y la

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marcha requieren el uso de un andador o bipedestador para lograr estabilidad. Caminar con FES
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requiere un consumo energético considerable. Se estima que el esfuerzo físico necesario para la
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bipedestación y la deambulación con FES es de cuatro a seis veces mayor que el normal (67, 68).
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Pocas personas pueden caminar con cualquier sistema sin al menos una asistencia mínima. Se
requieren períodos prolongados y continuos de acondicionamiento muscular, así como estrategias
para evitar la fatiga muscular. Debido a estas limitaciones, no se prevé que la FES para la marcha en
personas con paraplejia sustituya pronto a la silla de ruedas como principal ayuda para la movilidad;
sin embargo, se espera que los sistemas de FES para la bipedestación, la transferencia, la movilidad
en distancias cortas y la maniobrabilidad alrededor de barreras estén más ampliamente disponibles en un futuro pró

Función de la vejiga y los intestinos

Una lesión por encima de los niveles sacros de la médula espinal provoca la pérdida del control de la
vejiga y los intestinos. Numerosas complicaciones relacionadas con esta pérdida de función incluyen
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342 PECKHAM KNUTSON

Infecciones urinarias frecuentes, deterioro renal, cálculos renales o vesicales, y disreflexia

autonómica. Estas complicaciones amenazan con comprometer la salud y la calidad de vida del
individuo, y pueden tener consecuencias graves a largo plazo, incluso mortales. El objetivo funcional
de una neuroprótesis vesical es lograr una micción y continencia eficaces, además de mejorar la
función intestinal.

La micción y la continencia se realizan normalmente mediante la acción coordinada de la vejiga

(músculo detrusor) y el esfínter uretral, dos músculos controlados por circuitos neuronales en el
cerebro y la médula espinal lumbrosacra. Las lesiones suprasacras generalmente provocan
disinergia detrusor­esfínter (el detrusor y el esfínter uretral se contraen simultáneamente en lugar
de recíprocamente) e hiperactividad neurógena del detrusor (HND), que se caracteriza por
contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado. Estos efectos resultan en una
presión vesical elevada, que es el principal factor de riesgo de deterioro renal. Por lo tanto, la
reducción de la presión vesical también es un objetivo importante.

El uso de estimulación eléctrica para restaurar el control de la vejiga ha sido más avanzado por
el trabajo de Giles Brindley (78) en el Reino Unido. El sistema de vejiga Finetech­Brindley (Finetech
Medical Ltd., Reino Unido) es un sistema FES implantado que permite la micción al inducir una
contracción del detrusor a través de la estimulación de las raíces nerviosas espinales sacras. Dos
pares de electrodos tripolares (contacto activo flanqueado a cada lado por un contacto de retorno)
se implantan bilateralmente en las raíces nerviosas espinales sacras, ya sea intraduralmente en las
raíces anteriores (motoras) en la cola de caballo a través de una laminectomía lumbar inferior (79),
o extraduralmente en los nervios sacros mixtos en el canal sacro a través de una laminectomía de
S1­S3 (80). La ventaja del enfoque intradural es que intenta activar solo las fibras eferentes
(motoras) para minimizar la activación de los reflejos a través de las raíces sacras posteriores
(Figura 5).
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Figura 5. Inervación de la vejiga y el esfínter externo por nervios

espinales sacros. Modificado de la figura 1 de la referencia 90.
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ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL 343

Sin embargo, se ha informado que el abordaje extradural conlleva un menor riesgo de traumatismo
nervioso o fuga de líquido cefalorraquídeo. Los electrodos se tunelizan hasta un receptor/
estimulador, que se coloca en la pared abdominal anterior a través de una incisión separada.
Generalmente, se realizan rizotomías posteriores bilaterales de los nervios espinales S2­S4 para
eliminar las contracciones involuntarias del detrusor (asociadas con la ODN) y, por lo tanto,
proporcionar continencia. Los beneficios de la rizotomía posterior incluyen la abolición de la
incontinencia refleja, el aumento de la capacidad y la distensibilidad vesical, la prevención de la
disreflexia autonómica desencadenada por la vejiga o el intestino y la protección de los riñones
contra el reflujo uterino y la hidronefrosis (81). Sin embargo, la rizotomía posterior también suprime
otros reflejos sacros potencialmente útiles, como la erección refleja, la eyaculación, la defecación
y la sensibilidad sacra, si está presente. El implante es alimentado y controlado por una unidad de
control externa con una antena de transmisión. El usuario selecciona el programa para el control de
la vejiga o los intestinos y luego enciende el dispositivo para administrar el patrón programado de
estimulación a los nervios sacros.
Normalmente, durante la micción, el esfínter se relaja cuando la vejiga se contrae, pero la
estimulación de las raíces sacras provoca la contracción tanto del detrusor como del esfínter uretral.
La coactivación se produce porque las raíces sacras contienen tanto los axones parasimpáticos
preganglionares de pequeño diámetro que inervan la vejiga a través del nervio pélvico como los
axones motores somáticos de gran diámetro que inervan el esfínter uretral externo. Dado que las
fibras grandes tienen un umbral de excitación más bajo que las fibras más pequeñas, es difícil
producir la contracción del detrusor sin la contracción del esfínter externo. Sin embargo, la micción
puede producirse mediante estimulación intermitente, una técnica que aprovecha el hecho de que
el tiempo de relajación del músculo detrusor liso es mayor que el del músculo estriado del esfínter
uretral externo. La estimulación intermitente (de 3 a 6 s activada, de 6 a 9 s desactivada) produce
una contracción sostenida de la vejiga y una relajación del esfínter entre los períodos de estimulación.
Así, la orina fluye durante los intervalos entre los períodos de estimulación y la vejiga se vacía a
chorros.
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El sistema se ha implantado en más de 2500 pacientes en todo el mundo (82). La mayoría de

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los primeros 500 pacientes presentaban LME. Sin embargo, pacientes con otros trastornos
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neurológicos, como esclerosis múltiple, tumores de médula espinal, mielitis transversa, parálisis
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cerebral y meningomielocele, también han recibido el implante (83). En Estados Unidos, el sistema
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se conoce como Vocare y ha sido aprobado por la FDA para personas con LME.
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Un estudio multicéntrico ha informado que más del 85% de los 184 receptores de implantes
utilizan el sistema como el medio principal para vaciar la vejiga (84). El volumen residual en la vejiga
después del uso del sistema fue inferior a 60 ml en el 95% de los usuarios y menos de 30 ml en el
89%. Una disminución sustancial en las infecciones sintomáticas del tracto urinario después del uso
del implante se ha informado en varios estudios (81, 84­86). Se informa continencia en más del 85%
de los pacientes (83, 84, 86, 87), en gran parte debido a una mayor distensibilidad vesical después
de la rizotomía posterior (88, 89). La mayoría de los usuarios se liberan de los catéteres y las bolsas
de recolección de orina y pueden suspender la medicación anticolinérgica, lo que a su vez reduce
el estreñimiento y otros efectos secundarios como sequedad bucal y somnolencia (81, 90). Se ha
informado que la satisfacción con el sistema es alta (81), y el hardware ha sido confiable (91).
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344 PECKHAM KNUTSON

La evacuación intestinal y la erección peneana son usos secundarios del sistema

Finetech­Brindley/Vocare. La estimulación regular de los nervios parasimpáticos sacros
contribuye al transporte de las heces a través del colon distal hasta el recto (92). La mayoría
de los usuarios reportan una reducción del estreñimiento y una menor necesidad de laxantes
y ablandadores de heces (92, 93). Algunos usuarios pueden defecar mediante un patrón de
estimulación intermitente similar al utilizado para la micción, pero con intervalos más largos
entre ráfagas de estimulación para permitir el paso de las heces (93). Esto resulta en una
reducción significativa del tiempo empleado en la evacuación intestinal (81, 93). Se ha
reportado erección peneana en el 60% al 87% de los hombres con electrodos intradurales
implantados en las raíces sacras anteriores (83, 86, 87). En un grupo más pequeño de
participantes con estimulación extradural de la raíz sacra, la erección peneana mediante
estimulación se logró solo en aproximadamente el 10% (90).
Se están investigando métodos para prevenir la coactivación de la vejiga y el esfínter
uretral externo, y así lograr un patrón de micción más fisiológico (94). Por ejemplo, la
estimulación selectiva de las fibras finas que inervan la vejiga podría ser posible deteniendo
los potenciales de acción en las fibras gruesas que inervan el esfínter (95) o elevando el
umbral de activación de las fibras gruesas por encima del de las fibras finas (96).

Los investigadores también están explorando alternativas a la rizotomía posterior para

reducir la ODN y proporcionar continencia. Un enfoque es crear un bloqueo neural que imite
la función de la rizotomía (97). Otro enfoque es inducir reflejos inhibitorios a través de las
vías neurológicas naturales, una técnica conocida como neuromodulación, que ha demostrado
cierto beneficio en sujetos sanos con incontinencia de urgencia (98). Un estudio reciente
implementó el sistema Finetech­Brindley/Vocare sin rizotomía posterior, pero con estimulación
de las aferentes sacras posteriores (para suprimir la actividad de la vejiga), además de las
eferentes anteriores (para inducir la contracción de la vejiga) (99). Con este sistema, la
neuromodulación aumentó la capacidad de la vejiga, pero la hiperreflexia del esfínter uretral
externo persistió e impidió el vaciado completo en algunos casos.
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Función respiratoria
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Las personas con LME cervical alta o hipoventilación alveolar central (HSC) pierden la
de

capacidad de respirar debido a una alteración de las conexiones neuronales centrales con el
diafragma o a un deterioro de los centros respiratorios centrales. Estas personas suelen
depender de un respirador mecánico, que les permite la vida al introducir y expulsar
continuamente el aire de los pulmones a través de una traqueotomía en la base del cuello.
Desafortunadamente, la respiración mecánica se asocia con una morbilidad y mortalidad
considerables, inconvenientes, malestar físico, miedo a la desconexión, dificultad para
hablar, deterioro del olfato y movilidad reducida (100). El propósito de una neuroprótesis
respiratoria es restaurar la respiración activando rítmicamente el diafragma y, por lo tanto,
eliminar la necesidad de un respirador mecánico.
La estimulación eléctrica puede utilizarse para activar el diafragma a través del nervio
frénico. Esta técnica, conocida como marcapasos frénico, se introdujo en la década de 1960.
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ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL 345

Por Glenn y colegas en la Universidad de Yale (101). La estimulación sincrónica bilateral de los
nervios frénicos causa la contracción y el descenso de cada hemidiafragma, lo que posteriormente
causa una caída en la presión intratorácica y la inspiración. El cese de la estimulación resulta en
la relajación del diafragma, un aumento en la presión intratorácica y la exhalación. El ciclo de
estimulación se repite de 8 a 14 veces por minuto para producir un patrón respiratorio normal. El
usuario puede ajustar el número de respiraciones por minuto y la duración de cada respiración.
Los sistemas de marcapasos frénicos han permitido a los usuarios disminuir o incluso suspender
el uso de respiradores mecánicos y han permitido una respiración más normal. La técnica se ha
aplicado a más de 1200 pacientes en todo el mundo y se ha convertido en una intervención
clínicamente aceptada en individuos seleccionados (100).

Los sistemas de marcapasos frénicos disponibles comercialmente consisten en electrodos

implantados bilateralmente en ambos nervios frénicos de la región cervical o torácica y receptores/
estimuladores implantados bilateralmente en una zona accesible sobre la parte anterior del tórax
(Figura 6). Los estimuladores reciben energía y comandos de una unidad de control externa a
través de antenas fijadas directamente sobre cada receptor/estimulador. Aproximadamente dos
semanas después de la implantación del dispositivo, se inicia el acondicionamiento del diafragma.
El tiempo necesario para acondicionar el diafragma y proporcionar ventilación a tiempo completo
puede oscilar entre 3 y 16 meses (102).
Actualmente, existen dos sistemas FES disponibles comercialmente para la estimulación
diafragmática: el Avery Mark IV y el sistema Atrostim. Las diferencias entre estos sistemas radican
principalmente en el tipo de electrodos y las estrategias de estimulación utilizadas.
El Avery Mark IV (Avery Laboratories, Commack, NY), desarrollado por Glenn et al. (101, 103),
utiliza electrodos de manguito nervioso monopolares o bipolares. Generalmente, se realiza una
toracotomía en la pared torácica anterior para exponer el nervio frénico.
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Figura 6 Sistema de estimulación del nervio frénico bilateral.

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346 PECKHAM KNUTSON

(103, 104). Alternativamente, el estimulador y el electrodo pueden implantarse sin una toracotomía a
través de una incisión en el cuello, pero con este enfoque, la activación submáxima del diafragma
puede resultar porque las ramas accesorias adicionales se unen al nervio frénico en el tórax en la
mayoría de los individuos. El sistema Avery está aprobado por la FDA y es el sistema de marcapasos
frénico más ampliamente utilizado. El sistema Atrostim (Atrotech Ltd, Tampere, Finlandia), desarrollado
en la Universidad Tecnológica de Tampere en Finlandia, utiliza electrodos cuadripolares con cuatro
contactos espaciados uniformemente alrededor del nervio frénico (105). Cada uno de los cuatro
contactos a su vez sirve como cátodo, y un contacto en el lado opuesto del nervio sirve como ánodo.
La estimulación secuencial multipolar está destinada a reducir la fatiga al activar las unidades motoras
solo una cuarta parte del tiempo de activación que ocurre con la estimulación monopolar convencional.
Atrostim está disponible comercialmente en Europa y está aprobado para uso investigativo por la FDA
bajo la Exención de Dispositivo en Investigación en los Estados Unidos.

Un tercer sistema, desarrollado en Austria y comercializado durante un tiempo como MedImplant

(MedImplant Biotechnisches Labor, Viena, Austria), utilizaba una técnica llamada estimulación en
carrusel (16, 106). Se suturaban cuatro electrodos al epineuro de cada nervio frénico desde un único
receptor/estimulador de ocho canales.
Solo se utilizó uno de los cuatro electrodos para estimular cada nervio durante cada inspiración; por lo
tanto, los distintos compartimentos nerviosos se estimularon secuencialmente durante las inspiraciones
subsiguientes. Actualmente, este dispositivo no está disponible comercialmente (107).

Con cualquier sistema de marcapasos frénico, el diafragma debe reacondicionarse gradualmente

después de la cirugía para mejorar su fuerza y resistencia (108). El acondicionamiento se inicia
aproximadamente dos semanas después de la cirugía. La estimulación del nervio frénico se administra
inicialmente de 10 a 15 minutos cada hora y se incrementa gradualmente durante una fase de
acondicionamiento que puede durar de 10 a 12 semanas o más, aunque es posible lograr una
estimulación completa en algunos pacientes en un plazo de 5 semanas (100). Durante la fase de
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acondicionamiento, se utiliza estimulación de baja frecuencia para promover la conversión de fibras

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de contracción rápida en fibras de contracción lenta resistentes a la fatiga. Una vez que se logra la
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estimulación durante las horas de vigilia, se administra durante el sueño y se incrementa gradualmente
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hasta que el marcapasos se utiliza a tiempo completo.

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Estudios preliminares reportaron una alta incidencia de fallas en el logro de un soporte ventilatorio
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exitoso (109­111). Estas fallas se debieron principalmente a un mal funcionamiento técnico de los
componentes del dispositivo o a una inervación insuficiente del nervio frénico (un error en la selección
del paciente). Otras complicaciones encontradas incluyen fatiga diafragmática, aumento de la
resistencia de las vías respiratorias causado por la acumulación de secreciones (requiere succión),
infección, lesión del nervio frénico y obstrucción de las vías respiratorias superiores después del cierre
de la traqueotomía (100). Solo hay unos pocos estudios que han evaluado las tasas recientes de éxito
y complicaciones. En un estudio de seguimiento a largo plazo de 12 pacientes tetrapléjicos, el 50%
continuó usando el sistema Avery a tiempo completo (media de 13.7 años), 1 lo usó a tiempo parcial, 3
dejaron de usarlo y 2 fallecieron (uno había usado el sistema a tiempo completo y otro había dejado
de usarlo) (102). Aquellos que dejaron de usar el marcapasos lo hicieron debido a un apoyo social o
financiero inadecuado o a problemas médicos.
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ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL 347

Problemas asociados con la lesión inicial. Todos los pacientes mostraron una marea normal.
volúmenes mientras se marca el ritmo a tiempo completo, ningún paciente perdió la capacidad de activar el sistema frénico.
nervio, y las corrientes umbral y máxima no aumentaron con el tiempo. En un estudio internacional de 64
pacientes que utilizaron el sistema Atrostim, el 94% de los 35 pacientes pediátricos...
pacientes y el 86% de los 29 pacientes adultos finalmente lograron estar libres de complicaciones.
Ritmo exitoso (112). El 34 % de los sujetos mantuvo un ritmo constante, el 38 %
el 14% solo marcaba el ritmo mientras estaba despierto, el 2% solo marcaba el ritmo mientras dormía y dejó de marcar el ritmo.

Las incidencias de fallos de electrodos y estimuladores fueron del 3,1% y el 5,9%, respectivamente, y las
incidencias de infección y traumatismo nervioso fueron del 2,9% y el 3,8%.
respectivamente.
Muchas personas con tetraplejia dependiente del respirador no son elegibles para
Estimulación del nervio frénico debido a una lesión completa o parcial del nervio frénico. En pacientes con un
solo nervio frénico funcional, es posible lograr la respiración activando los músculos intercostales inspiratorios,
además del nervio frénico.
Nervio (113). En un estudio de cuatro pacientes, la estimulación epidural torácica superior de la médula
espinal de los músculos intercostales en combinación con la estimulación del nervio frénico
produjo volúmenes inspiratorios iguales a los que se logran típicamente con la respiración frénica bilateral.
estimulación nerviosa (114). Estos pacientes pudieron lograr un tiempo sustancial libre de
soporte ventilatorio mecánico, y los cuatro informaron un nivel de comodidad muy cercano
respiración normal.
Recientemente se ha propuesto una alternativa a la estimulación directa del nervio frénico:
Se desarrolló un método que utiliza un procedimiento laparoscópico mínimamente invasivo para colocar
electrodos intramusculares bilateralmente cerca del punto motor del diafragma (13, 115).
Los electrodos percutáneos se utilizan con un estimulador externo, pero la intención es
implantar completamente el sistema internalizando el estimulador. Catorce sujetos han
Se han implantado hasta la fecha: dos son de reciente implantación, dos están en fase de acondicionamiento
y pueden alcanzar un volumen corriente adecuado, y diez tienen diafragmas acondicionados. Nueve de los
diez sujetos con diafragmas acondicionados son...
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utilizando el sistema durante períodos prolongados (12 a 24 horas por día); un sujeto fue
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identificado como un error de selección debido a una denervación extensa del diafragma
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No permitió suficiente soporte ventilatorio. Si se confirma en otros pacientes, se prevé la estimulación

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diafragmática con electrodos intramusculares mediante cirugía laparoscópica.

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Proporcionar una alternativa menos invasiva y menos costosa al nervio frénico convencional.
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ritmo.

DIRECCIONES Y DESARROLLOS FUTUROS

Introducir nuevas tecnologías y metodologías en la clínica requiere una traducción

Desde la investigación de laboratorio hasta las pruebas clínicas. Se están produciendo varios avances relacionados con la FES.

se están investigando y muchos están en fase de pruebas clínicas o cerca de ellas. Este resumen puede
Proporcionar sólo una visión de algunos de estos desarrollos, que ampliarán el
Capacidad de los sistemas FES para proporcionar una mayor función a más personas a través de una
gama más amplia de aplicaciones.
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348 PECKHAM KNUTSON

Tecnología emergente
Las nuevas configuraciones de sistemas y los nuevos electrodos para estimular y registrar el
tejido neural son dos áreas principales del desarrollo de la tecnología FES. Los sistemas
futuros se diseñarán en torno a una tecnología de plataforma, donde se tratarán numerosos
déficits neuromusculares utilizando el mismo sistema neuroprotésico básico o un subconjunto
de los posibles componentes de un sistema completo. Se están diseñando nuevos electrodos
y matrices de electrodos que interactúan directamente con el nervio periférico, la médula
espinal y la corteza para proporcionar un reclutamiento motor más completo con menos
electrodos, aprovechar los circuitos neuronales naturales y permitir un control más natural de las neuropróte

CONFIGURACIONES DEL SISTEMA Los sistemas estimuladores implantados quirúrgicamente,

alimentados por un enlace inductivo a través de la piel y que utilizan electrodos musculares o
nerviosos con cables subcutáneos, han sido la configuración del sistema para muchas
neuroprótesis exitosas. Las neuroprótesis implantadas revisadas en este artículo, así como
varias neuroprótesis auditivas, estimuladores para el alivio del dolor y sistemas de estimulación
cerebral profunda disponibles comercialmente, utilizan este enfoque. En aplicaciones motoras,
la colocación precisa de los electrodos es posible gracias al procedimiento quirúrgico abierto,
y los procedimientos reconstructivos que mejoran la función (por ejemplo, transferencias de
tendones) se pueden realizar en la misma cirugía. Años de experiencia con este enfoque han
establecido técnicas probadas para el diseño y la fabricación de sistemas, polímeros y metales
conocidos y aceptados para el empaque y los electrodos, y una vía regulatoria clara.
La mayoría de estos sistemas neuroprotésicos se han diseñado para realizar esencialmente
una sola función en una zona del cuerpo. A pesar del éxito clínico de esta configuración, su
capacidad de expansión a múltiples aplicaciones es limitada.
Las nuevas configuraciones del sistema deben ser adecuadas para una amplia gama de
aplicaciones, ampliables para ofrecer más de una función y compatibles con los nuevos
avances tecnológicos a medida que surjan. Esto es especialmente importante para personas
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con disfunciones multisistémicas (p. ej., LME, ictus) que estén interesadas en utilizar la EEF
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para abordar múltiples discapacidades. Además, las nuevas configuraciones del sistema
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deberían eliminar la necesidad de componentes externos. Dos nuevos enfoques que se están
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desarrollando para superar las limitaciones de las configuraciones actuales del sistema son
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los microestimuladores (llamados BION) y un sistema neuroprotésico en red.

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El enfoque BION, desarrollado por la Fundación AE Mann y el Instituto Mann de la

Universidad del Sur de California, utiliza pequeñas unidades inyectables cilíndricas (2 mm de
diámetro exterior × 16 mm de largo) de un solo canal (implantadas a través de un trócar de
calibre 12) con electrodos en ambos extremos para proporcionar la estimulación local
necesaria para activar los nervios cercanos (116). Los BION reciben información de potencia
y control de una bobina transmisora externa que debe rodear cada BION. Una bobina
transmisora de este tipo puede alimentar y controlar hasta 256 BION. El uso de BION elimina
la necesidad de cables implantados y reduce la extensión de la cirugía requerida para
implantar el sistema. La colocación de los BION no se puede visualizar directamente, y se
utiliza un enfoque de introducción del trócar, similar al desarrollado.
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ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL 349

por CWRU/VA para implantar electrodos estimulantes percutáneos informados anteriormente.

Con este enfoque, se descarta el uso de electrodos basados en nervios periféricos, así como
los procedimientos quirúrgicos complementarios, a menos que se realice una cirugía adicional.
Se han iniciado estudios sobre el uso de BION para la subluxación del hombro tras un ictus, la
osteoartritis crónica de rodilla, la incontinencia urinaria de urgencia y el pie caído.
Una neuroprótesis en red es un enfoque alternativo que se está desarrollando en CWRU. El
sistema propuesto tiene la ventaja de ser totalmente implantable, sin componentes externos,
ampliable a múltiples aplicaciones y actualizable a nuevos avances mediante la adición de
componentes (p. ej., módulos de estimulación y sensores) a una red. El diseño requiere un
cable de red subcutáneo y módulos conectados al cable en las regiones del cuerpo donde se
requieren. El cable de red se conectará a una unidad central de procesamiento implantada con
una fuente de alimentación recargable y programabilidad a través de un enlace remoto. Para
discapacidades complejas como la LME, un sistema básico con módulos periféricos podría
proporcionar las funciones necesarias para múltiples sistemas orgánicos, eliminando la
necesidad de múltiples dispositivos que están especialmente diseñados y son difíciles de
integrar o actualizar. Los componentes implantables y externos para esta neuroprótesis en red
se encuentran en las etapas finales de diseño.

ELECTRODOS DE ESTIMULACIÓN Y REGISTRO. Las técnicas implantables que se han

utilizado clínicamente para la excitación neural hasta la fecha han incluido electrodos musculares
y electrodos de manguito nervioso o epineurales de primera generación. Los electrodos
musculares se seguirán utilizando debido a su alto nivel de especificidad, pero los nuevos
diseños de electrodos se han centrado en la estimulación nerviosa directa. El atractivo de la
estimulación nerviosa reside en que puede proporcionar un reclutamiento muscular más
completo y el mismo electrodo puede reclutar múltiples músculos, lo que posiblemente reduce
el número de derivaciones, el tiempo de cirugía y el número de incisiones. Se han diseñado
nuevos electrodos de manguito nervioso para remodelar la geometría nerviosa y permitir un
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acceso más selectivo a fascículos nerviosos específicos, tanto para el registro como para la
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estimulación (117). Como alternativa, se han desarrollado métodos para dirigir la corriente a
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diferentes ubicaciones dentro de un nervio para activar selectivamente diferentes músculos

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(118). Otra opción es un manguito de electrodo con proyecciones radiales romas que penetran
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lentamente en el espacio interfascicular, lo que permite la estimulación selectiva de diferentes

de

fascículos nerviosos (119). Además de la activación selectiva, estos diseños de electrodos

nerviosos pueden permitir el registro selectivo de información neuronal que puede usarse para
proporcionar información para el control de retroalimentación de circuito cerrado o
retroalimentación sensorial a nivel consciente (18).
Otra técnica de estimulación en investigación emplea pequeños conjuntos de electrodos
que se colocan en la materia gris de la médula espinal para activar las reservas de unidades
motoras de cada grupo muscular (120, 121). Se ha demostrado en modelos animales que estos
electrodos activan un gran porcentaje de las unidades motoras de cada músculo, lo que
potencialmente permite una mayor centralización de los eventos de estimulación. Este enfoque
podría permitir aprovechar el circuito neuronal natural de la médula espinal para coordinar la
actividad muscular.
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350 PECKHAM KNUTSON

Quizás el avance potencial más significativo en el registro neuronal provenga de la investigación

en curso para crear una interfaz cortical para la comunicación, conocida como interfaz cerebro­
computadora. Se están investigando diversos enfoques, incluyendo aquellos que utilizan potenciales
de campo, como electrodos de superficie en el cuero cabelludo (122), electrodos incrustados en el
cráneo (123), rejillas planas de electrodos implantadas subduralmente en la superficie de la corteza
(124), y aquellos que adquieren los patrones de activación de muchas neuronas individuales, como
matrices de microelectrodos intracorticales del grosor de un cabello (125, 126) y los electrodos de
cono de vidrio de mayor tamaño (127). Estas tecnologías emergentes se utilizarán para desarrollar
estrategias de control más naturales para sistemas neuroprotésicos.

Técnicas de control emergentes

Los métodos de control más utilizados en neuroprótesis de extremidades superiores e inferiores se
han basado en sensores externos de ángulo articular, acelerómetros o interruptores. El desarrollo
y la integración de sensores implantables para el control seguirán siendo un área activa de
investigación, al igual que el desarrollo de algoritmos de control que permitan el manejo intuitivo de
la neuroprótesis con mínima atención consciente.

El uso de MES para el control de una neuroprótesis fue propuesto por Vodovnik en los inicios
de la FES (22), pero solo recientemente se ha integrado por completo en un sistema implantado
(véase Función de la Extremidad Superior, más arriba). La investigación futura en el control de
MES se centrará en la identificación de músculos de control y estrategias adecuados para
aplicaciones adicionales, la determinación de cómo procesar y extraer información óptimamente
del MES, y el desarrollo e integración de algoritmos de control que utilicen técnicas automatizadas
de reconocimiento de patrones (p. ej., redes neuronales artificiales). Estas técnicas pueden resultar
en una reducción de clasificaciones erróneas que conducen a comandos involuntarios y un
aumento en el número de patrones distinguibles que podrían utilizarse para controlar más funciones
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del dispositivo.
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El control cortical es el concepto de utilizar potenciales de campo o la actividad de disparo de

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múltiples neuronas corticales individuales para proporcionar la entrada de comandos a la

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neuroprótesis. Investigadores han demostrado la viabilidad de que pacientes tetrapléjicos controlen

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la apertura y el cierre de la mano mediada por la estimulación eléctrica funcional (FES) con señales
registradas de electrodos colocados en el cuero cabelludo (128, 129). Un paciente con síndrome de
enclaustramiento, un trastorno neurológico poco común caracterizado por la parálisis de los
músculos voluntarios en casi todas las partes del cuerpo, puede operar un dispositivo de habla y
escritura controlado por cursor mediante señales de control registradas con electrodos corticales
penetrantes (127). En monos, varios investigadores han demostrado la capacidad de registrar
crónicamente señales de control y traducirlas en movimiento del cursor y de un brazo robótico en
ausencia de movimiento voluntario de la extremidad que originalmente se asociaba con la activación
de las células corticales (130­132). Donoghue y sus colegas informaron recientemente sobre un
sujeto tetrapléjico que controlaba un cursor mediante un conjunto de electrodos penetrantes (133).
Se han desarrollado algoritmos de traducción para decodificar las señales neuronales.
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ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL 351

desarrollado (134), y la posibilidad de una interfaz cortical para el control en el sujeto humano se
está acercando a la realidad.
Otra fuente potencial de señal de comando es el electroneurograma (ENG)
(135, 136). Investigadores de la Universidad de Aalborg utilizan un amplificador/telémetro
implantable (137) con un electrodo de manguito nervioso tripolar para registrar, amplificar y
telemetrizar la ENG a través de la piel a una unidad de control externa. Estos investigadores han
implementado en un paciente con accidente cerebrovascular un sistema implantado de pie caído
que utiliza registros de ENG del nervio sural para detectar el impacto del talón y el despegue del
pie en lugar de un interruptor de talón externo (136, 138).
El control de bucle cerrado y la retroalimentación sensorial podrían incorporarse en futuras
neuroprótesis. El control de bucle cerrado permite mejorar el rendimiento funcional mediante el
ajuste automático de la estimulación en presencia de perturbaciones o fatiga. Todas las
neuroprótesis analizadas en este artículo funcionan en bucle abierto. Los sistemas de bucle cerrado
requieren una fuente de información sobre el sistema que se retroalimenta al controlador para su
regulación. Aún no se dispone de pequeños sensores implantables para la retroalimentación de
fuerza o posición. Sin embargo, se han utilizado ENG de fibras sensoriales (aferentes) intactas
(135, 136) como señales de retroalimentación para la regulación del sistema. Haugland et al. (139)
descubrieron que la señal registrada del nervio digital palmar, que inerva la cara radial del dedo
índice, contenía información que podía utilizarse en condiciones de laboratorio restringidas para
detectar la ocurrencia de deslices y ajustar la estimulación eléctrica de los músculos del pulgar para
detenerlos (140, 141). La retroalimentación sensorial es la creación de una percepción sensorial
que se correlaciona con la acción mediada por la EEF o informa al usuario del estado o modo
actual de la neuroprótesis. Es probable que esto sea más beneficioso para las personas con pérdida
de sensibilidad en la zona donde se aplica la EEF. Además, a medida que más estrategias de
control se basan en biopotenciales como señales de control, podría ser necesaria la retroalimentación
sobre la señal de control en relación con los límites de decisión para mejorar la controlabilidad.

La retroalimentación sensorial aumentaría la información visual y presumiblemente reduciría el

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esfuerzo consciente del usuario dirigido a controlar la neuroprótesis.

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La retroalimentación electrotáctil, vibrotáctil y auditiva es posible. La limitación, al igual que con el

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control de lazo cerrado, reside en la falta de sensores adecuados, necesarios para generar la
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información que se entrega al usuario. Además, no se ha desarrollado el método óptimo de entrega.

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Una última técnica emergente con enorme potencial para mejorar la función y el control de las
neuroprótesis es el bloqueo de la conducción nerviosa eléctrica. El uso de corriente eléctrica para
detener la propagación de potenciales de acción a través de los nervios de forma segura y
rápidamente reversible podría aplicarse para suprimir sensaciones no deseadas, como el dolor, o
actividad motora perjudicial, como la hipertonía o la espasticidad muscular. La generación no
deseada o descoordinada de impulsos nerviosos es un problema importante en muchas afecciones
discapacitantes, como el dolor periférico, la LME, el ictus, la parálisis cerebral y la esclerosis
múltiple. Si estos impulsos pueden interceptarse a lo largo de los nervios periféricos, la afección
discapacitante puede reducirse o eliminarse. Numerosos estudios previos han demostrado que las
ondas de corriente alterna de alta frecuencia producen un bloqueo nervioso en condiciones aisladas
en modelos de rana, rata, gato y perro.
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Se están realizando nuevos estudios para dilucidar el mecanismo del bloqueo de alta frecuencia y
determinar parámetros seguros y eficaces para producir el bloqueo de la conducción en mamíferos y
humanos (97). La capacidad de utilizar corrientes eléctricas para inhibir y activar nervios y músculos
aumentaría significativamente los beneficios potenciales de la tecnología FES.

CONCLUSIÓN

Durante más de 40 años, la estimulación eléctrica se ha utilizado para restaurar la función

neuromuscular en personas con parálisis. Se han establecido los principios de la activación segura y
fiable del tejido neural y los métodos para generar contracciones musculares estables y controlables.
Se han desarrollado e integrado electrodos, estimuladores, transductores y sensores en sistemas
neuroprotésicos que han beneficiado a personas con lesión medular y accidente cerebrovascular. Se
ha demostrado el éxito clínico de varias intervenciones de electroestimulación funcional (EFS), pero
el éxito comercial ha resultado más difícil de alcanzar. La ampliación de las indicaciones tanto en las
poblaciones con lesión medular y accidente cerebrovascular, como más allá de estas poblaciones, a
otros grupos de discapacidad, aumentará el número de personas beneficiadas, así como el tamaño
potencial del mercado. Aumentar el conocimiento de la tecnología de la FES y sus beneficios entre
los profesionales de la rehabilitación, e involucrarlos en el desarrollo y las pruebas clínicas de
neuroprótesis, es un componente importante para aumentar el número de usuarios de la FES y su
penetración en el mercado. Se pueden reducir los costos mediante el desarrollo de sistemas que se
puedan fabricar y producir en masa con mayor facilidad. Los avances tecnológicos aumentarán el
beneficio de las neuroprótesis, haciendo que los receptores sean más funcionales e independientes.

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Este trabajo fue financiado en parte por subvenciones del Servicio de Investigación y Desarrollo de
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Rehabilitación del Departamento de Asuntos de Veteranos, el Instituto Nacional de Enfermedades

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Neurológicas y Accidentes Cerebrovasculares, la Administración de Alimentos y Medicamentos y los

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Institutos Nacionales de Salud para el Centro de Investigación Clínica General del Centro Médico
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MetroHealth.

La Revista Anual de Ingeniería Biomédica está disponible en línea en http://

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Revisión anual de ingeniería biomédica

Volumen 7, 2005

CONTENIDO

FRONTISPICIO, Werner Goldsmith WERNER xii

GOLDSMITH: VIDA Y OBRA (1924–2003), Stanley A. Berger,

Albert I. King y Jack L. Lewis 1

MECÁNICA DEL ADN , Craig J. Benham y Steven P. Mielke PUNTOS 21

CUÁNTICOS COMO SONDAS CELULARES , A. Paul Alivisatos, Weiwei Gu,

y Carolyn Larabell SANGRE 55

EN UN CHIP, Mehmet Toner y Daniel Irimia BIOQUÍMICA Y 77

BIOMECÁNICA DE LA MOTILIDAD CELULAR , Song Li,

Jun­Lin Guan y Shu Chien 105
MECÁNICA Y DINÁMICA MOLECULAR DE LOS LEUCOCITOS
RECLUTAMIENTO DURANTE LA INFLAMACIÓN, Scott I. Simon
y Chad E. Green 151

ELEMENTOS DETERMINISTAS Y ESTOCÁSTICOS DE LA GUÍA AXONAL ,

Susan Maskery y Troy Shinbrot 187

ESTRUCTURA Y MECÁNICA DE LA CURACIÓN DE LOS INFARTOS DE MIOCARDIO ,

Jeffrey W. Holmes, Thomas K. Borg y James W. Covell ASPECTOS DE 223

INSTRUMENTACIÓN DE LOS ANIMALES DE COMPAÑÍA, Yuan­Chuan Tai

255
Universidad

y Richard Laforest
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ESPECTROSCOPIA DE RESONANCIA MAGNÉTICA IN VIVO EN CÁNCER,

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Robert J. Gillies y David L. Morse 287

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Descargado

ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL PARA TRATAMIENTOS NEUROMUSCULARES

Biomed.
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APLICACIONES, P. Hunter Peckham y Jayme S. Knutson 327

de

PRÓTESIS DE RETINA , James D. Weiland, Wentai Liu y Mark S. Humayun 361

ÍNDICES

Índice de temas 403

Índice acumulativo de autores colaboradores, volúmenes 1 a 7 413
Índice acumulativo de títulos de capítulos, volúmenes 1–7 416

ERRATAS

Un registro en línea de correcciones a la Revisión Anual de Ciencias Biomédicas

Los capítulos de ingeniería se pueden encontrar en http://bioeng.annualreviews.org/