Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 51-69

CONSENSO

Prevencin de infecciones asociadas a catteres vasculares centrales

POLA BRENNER F.1, GUILLERMO BUGEDO T.2, DOLORES CALLEJA R.1,3, GLADYS DEL VALLE M.1,4, ALBERTO FICA C.5, M. ELIANA GMEZ O.1,6, LEONOR JOFR M.7 y LUZA SUTIL P.1,8.

Prevention of catheter related infections

Introduccin Las infecciones del torrente sanguneo asociadas a un catter vascular central (CVC) son un problema de salud relevante en Chile. El ltimo informe de vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias del Ministerio de Salud de Chile1, seal para el ao 2000, una tasa de 3,7 infecciones por 1.000 das de CVC en adultos y 4,6 eventos por 1.000 das para pacientes peditricos, ocupando Staphylococcus aureus la primera causa en adultos o nios (34 y 24,7%, respectivamente). Para el mismo ao, las tasas de infecciones del torrente sanguneo asociadas a nutricin parenteral o a hemodilisis, fueron similares (4,1 y 3,8 por 1.000, respectivamente). Salvo la disminucin de estas tasas observadas en los Servicios de Medicina, Ciruga o Neonatologa en los ltimos aos, la magnitud de este problema no decrece en general y contina representando un riesgo importante, ya sea si el catter es utilizado para monitorizacin hemodinmica, administracin de frmacos, hemoderivados, nutricin parenteral o hemodilisis. Aunque los datos presentados por el MINSAL sobreestiman de alguna manera la verdadera incidencia de bacteremias asociadas a catteres vasculares centrales (CVCs) debido a la utilizacin de definiciones amplias en un sistema de vigilancia activa, ello no disminuye la gran importancia de estas infecciones en el trabajo clnico cotidiano. La incidencia de infecciones asociadas al cateterismo vascular vara dependiendo de factores del husped, del catter y la intensidad de la manipulacin. Factores especficos descritos corresponden al material del catter, ubicacin, mtodo de instalacin, instalacin electiva o de urgencia, nmero de lmenes, duracin de la cateterizacin y caractersticas del husped (quemados, recin nacidos de muy bajo peso)2,3. En general las tasas son mayores en pacientes bajo 1.000 g de peso en unidades intensivas neonatolgicas y pacientes quemados, y son menores en pacientes adultos cardioquirrgicos2. Las infecciones del torrente sanguneo asociadas a CVCs representan un aumento de la morbilidad, de los costos de la atencin de pacientes y en una fraccin de los casos, tienen una mortalidad atribuible (14 a 24%)3. Diversas intervenciones para prevenir estas infecciones han sido delineadas y propuestas en diferentes guas extranjeras y en algunas recomendaciones emanadas del MINSAL en nuestro pas2. Las estrategias de prevencin disminuyen significativamente las infecciones asociadas a CVCs.

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Sociedad Chilena de Control de Infecciones y Epidemiolga Hospitalaria. Programa de Medicina Intensiva, Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica y Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 3 Enfermera Control de Infecciones, Asistencia Pblica Dr. Alejandro Del Ro. 4 Enfermera Control de Infecciones, Hospital Luis Calvo Mackenna. 5 Comit Infecciones Intrahospitalarias, Hospital Clnico Universidad de Chile. 6 Enfermera Control de Infecciones, Hospital del Trabajador, Asociacin Chilena de Seguridad. 7 Hospital Clnico Universidad de Chile. Residente Hospital Luis Calvo Mackenna. 8 Enfermera Epidemiloga, Clnica Las Condes. Recibido: 8 enero 2003 Aceptado: 4 marzo 2003

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Patogenia Las infecciones asociadas a CVCs pueden ser provocadas por la migracin de microorganismos cutneos desde el sitio de insercin, la contaminacin de las conexiones del catter, lo que favorece a su vez la colonizacin endoluminal, y por contaminacin de los fluidos en infusin, aunque este ltimo mecanismo es muy infrecuente. El CVC puede a su vez ser colonizado en forma secundaria por bacteriemias. De esta manera, la piel y la conexin son las principales fuentes de la colonizacin del catter, predominando los agentes cutneos en los CVCs de corta duracin y los adquiridos por contaminacin de la conexin en los de larga duracin. La adherencia y colonizacin de los microorganismos al catter con formacin de una matriz biolgica, representa uno de los eventos iniciales que conducen posteriormente a la septicemia relacionada al catter. Dependiendo de las especies involucradas, algunas molculas de adhesin especficas participan en la adherencia inicial de las bacterias al material inerte4. Por otra parte, el material extracelular (biopolmeros) sintetizados por algunas de estas especies facilita la persistencia del agente en la superficie del CVC y la evasin de la respuesta inmune. El material de los CVCs tambin influye en esta colonizacin ya que algunos tipos de catteres como los de poliuretano dificultan la adherencia de ciertas especies, Staphylococcus por ejemplo4. En contraste, los catteres de silicona o PVC estn asociados a una mayor adherencia para diferentes especies. El tipo de material interfiere tambin con la respuesta inmune. Por ejemplo la produccin de radicales superxidos es inhibida con catteres de teflon, PVC o silicona. La colonizacin de la superficie del catter por bacterias interfiere en el tratamiento, no slo por sus capacidades de evadir la respuesta inmune, sino que tambin por el incremento sustantivo de las CIMs de diferentes antimicrobianos en estas condiciones. Desde el punto de vista teraputico, las infecciones asociadas a CVCs colonizados se comportan como infecciones asociadas a cuerpos extraos, lo que determina que el eje del tratamiento deba considerar su remocin o la combinacin de antimicrobianos para lograr un efecto sinrgico4. En catteres de corta duracin, la colonizacin ocurre fundamentalmente desde la superficie externa por microorganismos de la piel del sitio de insercin. En contraste, en los de larga duracin, predomina la colonizacin de la superficie endoluminal. En este ltimo caso, los microorganismos colonizaran la conexin a tra-

vs de las manos contaminadas del personal que manipula la conexin. Prevencin de infecciones del torrente sanguneo asociadas a catteres vasculares centrales Este consenso fue elaborado para uniformar las prcticas de prevencin y mejorar la calidad de atencin de los pacientes que requieren la instalacin de un CVC. Para ello, las intervenciones de prevencin de infecciones se analizaron por separado para las etapas de pre instalacin, instalacin del catter central y manejo. Las preguntas elaboradas por el grupo se sealan en la Tabla 1. Intervenciones de prevencin antes de la instalacin Tienen importancia los programas de capacitacin para prevenir las infecciones asociadas a CVC? Quin debe instalar el catter vascular? Existe una slida evidencia para recomendar los programas de capacitacin en prevencin y un entrenamiento formal en la instalacin de los CVCs. Por ejemplo, un programa educacional a mdicos en entrenamiento logr disminuir la incidencia de infecciones del torrente sanguneo (ITS) de 4,5 a 2,9 por 1.000 das-catter, resaltando la importancia de la experiencia del instalador5. La capacitacin para la prevencin queda respaldada por otro estudio que incluy charlas educacionales a todos los residentes y enfermeras de la UCI, enfatizando el seguimiento estricto de las normas de manejo y cuidado de los catteres. Esta prctica estuvo asociada a una disminucin en la incidencia de infeccin en el sitio de entrada del catter y en las infecciones del torrente sanguneo (9,2 a 3,3 por 1.000 y 11,3 a 3,8 por 1.000 das-catter, respectivamente)6. Por otra parte, dos estudios prospectivos han demostrado que la creacin de un equipo de enfermeras (IV team) especialmente dedicado a la insercin y mantencin de accesos vasculares perifricos, estuvo asociada a la disminucin de la incidencia de inflamacin e infeccin7,8. Segn ha revelado un meta-anlisis publicado recientemente, los programas de educacin contnua logran cambiar la prctica profesional y en algunos casos, mejorar los resultados clnicos9. En nuestro pas, la introduccin de sistemas globales de acreditacin para hospitales en prevencin y control de IIH, que incluyen aspectos especficos de capacitacin, han estado asociados a una gran reduccin de las tasas de diferen-

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Tabla 1. Preguntas formuladas sobre prevencin de infecciones asociadas a CVCs Pre instalacin Tienen importancia los programas de capacitacin para prevenir las infecciones asociadas a CVCs? Quin debe instalar el CVC? Existen ventajas relativas para prevenir infecciones al utilizar catteres venosos centrales sintetizados con un diferente tipo de material? Existen ventajas relativas para prevenir complicaciones infecciosas entre CVCs insertados por va perifrica y los insertados en forma convencional? Ofrece la tunelizacin de los CVCs un beneficio para disminuir la frecuencia de infecciones asociadas a estos catteres? Existen diferencias objetivas y significativas en la tasa de infecciones al considerar el sitio anatmico de insercin de un CVC convencional? Debemos utilizar catteres vasculares impregnados con algn antimicrobiano y/o antisptico para optimizar la prevencin de infecciones asociadas? Es una estrategia costo-efectiva? Aumenta el nmero de lmenes del dispositivo el riesgo de infeccin? Es posible plantear una inmunizacin activa contra Staphylococcus aureus, uno de los microorganismos ms importantes de bacteremia o sepsis asociada a CVC? Debemos utilizar ultrasonido al instalar un CVC? Instalacin En qu recinto fsico se debe instalar el CVC? Cules son las barreras y la extensin del campo estril que deberan ser utilizadas en la instalacin de un CVC para prevenir las infecciones asociadas? Existen diferencias objetivas para prevenir infecciones asociadas a CVC segn el tipo de antisptico con el que se prepara la piel? Existe un nmero de venopunciones sobre el cual aumenta el riesgo de infecciones? Existen diferencias significativas entre diferentes sistemas de proteccin del sitio de insercin? Post instalacin y manejo del CVC Con qu frecuencia deberan ser cambiados los CVCs para prevenir infecciones? Representa el recambio por la tcnica de Seldinger un mayor riesgo de infecciones? Tiene utilidad el uso de heparina en la prevencin de infecciones asociadas a CVCs? Tiene utilidad la profilaxis local o sistmica con antimicrobianos para prevenir las infecciones asociadas a CVCs? Con qu frecuencia deben cambiarse los equipos de administracin de fluidos? Tienen utilidad los sistemas de acceso sin aguja o con vlvulas de reflujo para prevenir infecciones asociadas a CVCs?

tes infecciones asociadas a procedimientos invasores o quirrgicos. Actualmente no se concibe un programa de prevencin sin la inclusin de un proceso de capacitacin. Recomendaciones: Las personas involucradas en la instalacin y manejo de CVCs deben estar debidamente capacitadas en el tema y manejar especficamente los aspectos de indicaciones de uso, instalacin con tcnica asptica, manejo y medidas generales de prevencin (IA). Esta capacitacin debe abarcar a todo el personal de salud, profesional universitario o paramdico, involucrado en la instalacin, vigilancia o manejo de ellos (IA). Las personas que instalan CVCs deben tener un entrenamiento prctico inicial con supervisores ms experimentados (IA). Existen ventajas relativas entre catteres vasculares centrales transitorios con diferente

material de sntesis para prevenir las infecciones asociadas a estos dispositivos? La mayor parte de los catteres venosos centrales que se usan actualmente son de poliuretano, debido a que se han asociado en estudios no comparativos a una menor frecuencia de infecciones que los catteres de PVC o de polietileno2. In vitro estos catteres dificultan en mayor grado la adherencia de algunas especies bacterianas que los catteres de silicona o PVC. Por otra parte, algunos aspectos de la respuesta inmune como la sntesis de radicales superxidos es inhibida por tefln, PVC o silicona, aunque la relevancia clnica de este aspecto no ha sido evaluada4. Los catteres de PVC y polietileno tienen adems el inconveniente de su rigidez, lo que facilita su fractura y su mayor trombogenicidad en comparacin a los de poliuretano10. A pesar de no contar con estudios comparativos directos, estos antecedentes hacen recomendable el uso de catteres de poliuretano sobre los otros tipos (IIIB).

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Existen ventajas relativas entre catteres venosos centrales transitorios insertados por una va convencional y aquellos insertados perifricamente para prevenir las infecciones asociadas a estos dispositivos? Los CVCs son insertados habitualmente en forma directa en una va central mediante un acceso percutneo (yugular interno, subclavio o femoral). Se dispone tambin de CVCs que pueden ser instalados por va perifrica (catter central perifricamente instalado - CCPI) en la vena baslica, ceflica o en las venas braquiales. Estos ltimos presentan varias ventajas potenciales. Pueden ser insertados en la cama del paciente y por profesionales no mdicos. No presentan riesgos de neumotrax y los riesgos de hemorragia son muy bajos. Constituyen una alternativa a los catteres centrales convencionales y los catteres tunelizados, tanto para la administracin de fluidos como para alimentacin parenteral total. El tiempo de duracin es variable. Los estudios en general presentan promedios de alrededor de 30 das (rango entre 1 y 451 das)11. La mayora de los estudios publicados sobre estos dispositivos corresponden a estudios descriptivos donde se muestran experiencias en el uso de estos catteres tanto en servicios peditricos como de adultos. Estudios de grandes series muestran tasas de bacteriemia asociadas muy bajas, y en general, menor a las bacteriemias asociadas a CVCs convencionales. Basados en estos estudios, en muchas publicaciones se ha concluido que se trata de una intervencin de bajo riesgo de bacteriemia asociada y que es costo beneficio favorable10-20. Para las complicaciones no infecciosas se mencionan tasas de flebitis por contacto, en general mayor a lo que ocurre con CVCs convencionales y en algunos casos fallas en la insercin relacionadas en general con experiencia del operador10,11,13-15,17-19,21,22. Existen pocos estudios randomizados que hayan comparado los resultados en trminos de bacteriemia en CCPI con otros CVCs o con catteres centrales percutneos23-25. Estos estudios no muestran diferencias en la tasa de bacteriemia asociadas aunque los resultados sobre complicaciones no infecciosas tales como tromboflebitis, mal posicionamiento o intentos fallidos, han sido discordantes23-25. En estudios de cohortes prospectivas no randomizados, no se han encontrado diferencias en las tasas de bacteriemias cuando se comparan CCPI con CVCs convencionales26-34 aunque en un estudio fue mayor la tasa de flebitis y mal funcionamiento con CCPI27. Todos los estudios muestran que el uso de CCPI es costo/beneficio favorable ex-

cepto en un estudio donde los autores concluyen que debido al alto nmero de intentos fallidos y alta tasas de tromboflebitis, la cateterizacin convencional por va yugular o subclavia podra ser ms ventajosa25. La instalacin del CCPI est influenciada por la habilidad y destreza del equipo de enfermera que lo instala; no hay estudios randomizados o controlados al respecto pero s observacionales midiendo las tasas de complicaciones antes y despus de perodo de adiestramiento, los que muestran una disminucin de las complicaciones mecnicas de 20,4 a 13, 2 por 1.000 das catter y una tasa similar de infecciones26. Recomendaciones: Los CCPI son una alternativa a los catteres venosos centrales convencionales y no representan un mayor riesgo de bacteremia (1A). Los CCPI pueden ser insertados por profesionales no mdicos en la cama del paciente. Esto no representa un mayor riesgo de bacteriemia ni reacciones adversas. Sin embargo, deben ser insertados por profesionales capacitados y entrenados especialmente para este fin. Su competencia debe ser evaluada por programas de supervisin peridicos (1B). No hay evidencia que indique que la colocacin de CCPI deba ser efectuada bajo fluoroscopia o ecografa, sin embargo, se debe asegurar el control de la posicin adecuada del CCPI luego de la instalacin (IA). Debido a que el riesgo asociado a complicaciones no infecciosas no est claramente definido para este tipo de catteres, se debe evaluar la frecuencia de estos eventos y su relacin costo-beneficio a nivel local (IIIA). Ofrece la tunelizacin de los CVCs un beneficio para disminuir la frecuencia de infecciones asociadas a estos catteres? La tunelizacin utiliza un trayecto subcutneo de algunos centmetros antes de la insercin del CVC al torrente venoso. El objetivo es retardar la migracin exoluminal de las bacterias hacia el extremo distal del catter y disminuir la tasa o riesgo de bacteriemia. Su aplicacin cobra sentido en catteres destinados a un uso prolongado. Un meta-anlisis desarrollado con 7 trabajos seleccionados, no logr demostrar un efecto protector de esta estrategia al analizar la tunelizacin en posicin subclavia35. Slo se dispone de un trabajo comparativo entre CVCs tunelizados y convencionales para la posicin yugular interna y este trabajo demuestra una ventaja significativa de la tunelizacin para pacientes adultos en unidades crticas36. Las complicaciones no infeccio-

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sas asociadas a la tunelizacin no han sido rigurosamente evaluadas y algunos estudios indican una mayor frecuencia de neumotrax, puncin arterial o hematoma del trayecto del tnel para la posicin subclavia. Para la va yugular interna, la tunelizacin se acompaa de una mayor frecuencia de punciones y dificultades para conducir el catter. La tunelizacin de un CVC por va femoral ha demostrado un menor riesgo de infecciones en comparacin a los catteres convencionales37. Un estudio reciente en pacientes peditricos comparando CVCs tunelizados versus no tunelizados en posicin femoral no logr demostrar diferencias en las tasas de bacteriemias38. Recomendaciones: No se recomienda la aplicacin rutinaria de la tunelizacin en la instalacin de CVC por va subclavia (IA). La tunelizacin en CVC por va yugular interna no est claramente recomendada debido a la falta de informacin sobre las complicaciones no infecciosas asociadas a esta insercin, las que pudieran sobrepasar las ventajas obtenidas en la prevencin de infecciones. Por otra parte, el simple refuerzo de la tcnica asptica en la instalacin del catter o el cuidado efectuado por personal altamente entrenado, podran reducir notoriamente la tasa de sepsis asociada a un CVC convencional y hacer innecesaria la tunelizacin (IIB). En caso de un acceso venoso femoral en pacientes adultos crticos, ste debe mantenerse por el menor tiempo posible. En casos de uso prolongado, se debe preferir la tunelizacin (IA). En caso de un acceso venoso yugular interno destinado a hemodilisis se sugiere la tunelizacin si se estima su permanencia superior a tres semanas (IA). Existen diferencias objetivas y significativas en la tasa de infecciones al considerar el sitio anatmico de insercin de un CVC convencional? Existen pocos estudios comparativos randomizados que hayan explorado especficamente diferencias en la tasa de bacteriemias asociadas a diferentes sitios de insercin de CVC. Estos estudios no han incluido hasta ahora comparaciones controladas entre accesos venosos yugulares internos versus subclavios. Revisiones de un nmero limitado de trabajos no controlados dan cuentan de una ausencia de diferencias en las tasas de bacteriemias entre estas dos vas, aunque con una mayor frecuencia de punciones arteriales pero menos frecuencia de un mal posicionamiento para el acesso yugular.

Ambos abordajes no difirien en la frecuencia de hemotrax o neumotrax39. El acceso femoral en pacientes adultos en unidades crticas ha demostrado un mayor porcentaje de complicaciones infecciosas y trombosis en comparacin a un acceso subclavio40. El acceso subclavio para hemodilisis se ha asociado a estenosis significativa u oclusin completa de la vena subclavia por trombosis en comparacin al acceso por va yugular interna. Este fenmeno impide contar con una fstula arteriovenosa a futuro en la extremidad ipsilateral y hace recomendable evitar esta va para estos propsitos41. Las diferencias en las tasas de infecciones o complicaciones trombticas no han sido observadas o reportadas en pacientes peditricos y por ello estos resultados no pueden ser extrapolados a esta poblacin. Recomendaciones: La eleccin del sitio anatmico de insercin de un CVC convencional depende de la experiencia y confiabilidad del equipo con un sitio en particular, de la duracin estimada de uso y de factores anatmicos de cada paciente (IIB). No existe una evidencia sustantiva que seale una mayor frecuencia de complicaciones infecciosas en la insercin de un CVC convencional en la vena yugular interna en comparacin a un abordaje subclavio en pacientes adultos (IIB). No se recomienda la instalacin preferencial de un CVC por va femoral en pacientes adultos debido a su mayor frecuencia de complicaciones infecciosas y mecnicas (IA). No hay estudios comparativos sobre diferencias de tasas de complicaciones infecciosas de acuerdo al sitio anatmico de la insercin, en pacientes peditricos. La evidencia disponible no seala una mayor tasa de complicaciones infecciosas o trombticas asociada al acceso femoral en pacientes peditricos: No se puede establecer una contraindicacin para utilizar esta va en pacientes peditricos. Sin embargo, se deben considerar algunos factores del husped tales como la incontinencia urinaria o fecal, que pudieran favorecer la infeccin (IIB). No se debe utilizar el acceso subclavio para instalar CVC destinados a hemodilisis (IIA). Debemos utilizar catteres vasculares impregnados o cubiertos con algn antimicrobiano y/o antisptico para optimizar la prevencin de ITS asociadas ? Se benefician algunos grupos especficos con esta estrategia?

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Es una estrategia costo-efectiva? El fundamento de esta estrategia es disminuir la colonizacin por diferentes microorganismos ya sea en la parte exoluminal o endoluminal del catter vascular. Para ello se encuentran disponibles diferentes modalidades de catteres vasculares. Los compuestos utilizados incluyen cefazolina, minociclina, rifampicina, clorhexidinasulfadiazina o un mango de plata (silver cuff). Algunos de ellos han sido diseados combinando compuestos. Los estudios iniciales fueron desarrollados agregando un antimicrobiano por inmersin (antibiotic coating) al catter ya elaborado, una estrategia asociada a una prdida del compuesto desde el catter3. La elusin precoz del antimicrobiano ha sido controlada aplicando un compuesto surfactante catinico que facilita la unin de compuestos aninicos (antimicrobianos). Este proceso se conoce como unin del antimicrobiano (antibiotic bonding) Finalmente, los compuestos antimicrobianos pueden ser incorporados en el proceso de sntesis del CVC, aspecto que se conoce como impregnacin3. Los CVCs con un cuff o baln de plata (silver cuff) representan una variante de esta estrategia donde slo un segmento del catter en posicin subcutnea contiene un compuesto antimicrobiano, en este caso un antisptico. Para el caso de los CVCs con manguito o cuff de plata, slo uno de cuatro estudios controlados ha logrado demostrar un efecto favorable sobre las tasas de bacteriemias asociadas a CVCs3. De la misma manera, un estudio con CVCs cubiertos con cefazolina no pudo demostrar un impacto favorable para mejorar la prevencin de complicaciones infecciosas42. Slo uno de varios estudios y un meta-anlisis han demostrado que la utilizacin de catteres impregnados con clorhexidina-sulfadiazina reduce significativamente la tasa de infecciones asociadas a catteres vasculares incluyendo episodios de bacteriemias43-45. Los CVCs involucrados en estos estudios han sido de tipo transitorio en pacientes quirrgicos, inmunocomprometidos y han incluido catteres con clorhexidina-sulfadiazina, minociclina-rifampicina y cefazolina43-46. En el meta-anlisis reportado se omiti un trabajo comparativo entre clorhexidina-sulfadiazina y CVCs convencionales que contiene el mayor nmero de pacientes evaluados en este tipo de estudios y que no encontr diferencias significativas3. En este ltimo trabajo los pacientes eran portadores de enfermedades oncohematolgicas47. Al menos un estudio ha comparado catteres impregnados con clorhexidina-sulfadiazina ver-

sus CVCs cubiertos con minociclina-rifampicina utilizando TDMAC48, habindose demostrado mayor eficacia para este ltimo tipo de catteres. Para catteres impregnados con clorhexidinasulfadiazina se ha demostrado un ahorro econmico en comparacin al uso de catteres no impregnados, convirtiendo a este enfoque en una estrategia costo-efectiva49. Los estudios con uso de catteres cubiertos o impregnados en pacientes peditricos son escasos y existe referencia a un trabajo presentado en una Conferencia APIC (Association for Professionals in Infection Control) que compara tasas de bacteriemia de catteres impregnados con minociclina-rifampicina versus catteres cubiertos con heparina en 183 pacientes, y que muestra una disminucin de bacteriemia de 8,6/1.000 das catter a 6,2/1.000 aunque sin lograr significacin estadstica50. Por otra parte, la minociclina ha sido descrita asociada a enfermedad del suero en adolescentes que toman el medicamento por un perodo prolongado (10 a 30 das)51 y an ms, el uso tpico de clorhexidina se ha asociado a reacciones adversas en el recin nacido tales como dermatitis de contacto y bradicardia52. Por estas razones no se recomienda el uso de CVCs impregnados o cubiertos con minociclina o clorhexidina en pacientes RN o lactantes53. Recomendaciones: La utilizacin de CVCs impregnados con antispticos y antimicrobianos puede disminuir el riesgo de infecciones asociadas a estos catteres en pacientes adultos con CVC de uso transitorio y permite ahorrar recursos econmicos a pesar de su mayor costo de adquisicin. Sin embargo, no se recomienda su uso como una herramienta bsica de prevencin debido a que la evidencia sobre su eficacia es an limitada y a la falsa sensacin de seguridad que puede generar su aplicacin, en desmedro de otras medidas efectivas y bsicas de prevencin (IA). Su uso puede ser considerado en aquellas situaciones epidemiolgicas donde las tasas persisten elevadas a pesar de los mejores esfuerzos de control (IA). La utilizacin de estos catteres en pacientes adultos con enfermedades oncohematolgicas no ha demostrado un efecto beneficioso y en ellos su uso no se recomienda (IA). La aplicacin de esta tecnologa en pacientes peditricos no ha sido adecuadamente evaluada (IIB). Aumenta el nmero de lmenes del CVC el riesgo de complicaciones infecciosas? Algunos estudios sugieren que el uso de cat-

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teres de mltiple lumen comparado con un solo lumen tiene un mayor riesgo de infeccin54,55. Sin embargo, en un estudio randomizado y controlado en pacientes con NPT seguidos por un periodo de 24 meses, que compar CVCs de doble y triple lumen, no se encontr una diferencia significativa en la incidencia de infeccin asociada a catter (2% en catteres de doble lumen versus 1,9% en los de triple lumen)56. Los autores sealan que el uso de CVCs de tres lmenes parece ser seguro y la incidencia de infeccin est relacionada al manejo por un equipo dedicado a NTP con adherencia estricta a las recomendaciones56. En otro estudio randomizado y controlado, comparando catteres de doble lumen con un solo lumen en 112 pacientes con NPT, no se encontr infeccin asociada a catter en ninguno de los 2 grupos, por lo que se concluye que el uso de doble lumen es tan seguro como el de un solo lumen, siguiendo protocolos de manejo y seguimiento estricto57. En CVCs no destinados a NPT, tampoco se han observado diferencias significativas en las infecciones o sepsis relacionada a catter, tal como lo demuestra un estudio randomizado desarrollado con pacientes crticos, comparando catteres de un lumen versus catteres de doble lumen58. En otro ensayo randomizado con pacientes adultos quirrgicos que compar catteres de un lumen versus triple lumen, tampoco se encontraron diferencias en la incidencia de infecciones y adems se demuestra que los de triple lumen permiten disminuir la necesidad de accesos perifricos59. Estudios en pacientes traumatolgicos tampoco han demostrado diferencias significativas en las tasas de infeccin al comparar catteres de un lumen versus triple lumen60. Estos resultados contrastan con aquellos obtenidos por estudios retrospectivos, por ejemplo en pacientes oncolgicos, con catteres tunelizados donde se observ una mayor frecuencia de infecciones asociada al catter de doble lumen en comparacin a los de un lumen61. Recomendaciones: El nmero de lmenes del CVC est dictado por las necesidades del paciente. El riesgo de infeccin o colonizacin aumenta con el grado de manipulacin de las conexiones y no necesariamente, como lo han demostrado diferentes estudios, por el nmero de lmenes del CVC. Por ello lo ms importante, es la cuidadosa manipulacin de las conexiones adhiriendo a las recomendaciones establecidas (IA). No se puede establecer una recomendacin limitando el nmero de lmenes del CVC ya que ello no contribuye a disminuir la frecuen-

cia de bacteremias asociadas a CVCs, siempre y cuando se cumplan las medidas de prevencin en su manipulacin (IE). Es posible plantear una inmunizacin activa contra S. aureus, uno de los agentes ms importantes de bacteremia o sepsis asociada a CVC? S. aureus se divide en 12 serotipos segn su polisacrido capsular. Esta estructura, al igual que lo observado en otras cocceas Gram positivas, acta como factor de virulencia o patogenicidad que facilita la invasin al inhibir la fagocitosis. Los serotipos 5 y 8 de S. aureus explican el 80 a 90% de las infecciones causadas por este agente y el serotipo 336 explica la casi totalidad del 15% restante. Este polisacrido es un pobre inmungeno por lo que debe conjugarse a una protena transportadora para lograr inmunogenicidad. Los polisacridos 5 y 8 se han asociado a la exoprotena A recombinante de Pseudomonas aeruginosa, en forma de toxoide, para ser administrados como vacuna. Esta presentacin ha resultado ser inmunognica y bien tolerada en adultos humanos voluntarios. Esta vacuna bivalente ha sido evaluada en un estudio de fase III en pacientes con insuficiencia renal crnica terminal en hemodilisis y portadores de fstula arteriovenosa. El estudio doble ciego randomizado incluy 1.800 pacientes que se dividieron en 2 grupos: uno placebo y otro que recibi una dosis de vacuna; ambos fueron seguidos durante un perodo de 40 semanas62. La vacuna fue bien tolerada, con pocos efectos adversos y al trmino de las 40 semanas se demostr una reduccin significativa de bacteriemia por S. aureus (57%, p = 0,015). Si bien estos trabajos son promisorios, se requiere esperar la evidencia de la eficacia de esta vacuna en pacientes crticos en quienes se instal un CVC. Debemos utilizar ultrasonido al instalar el CVC? Pocos estudios han logrado demostrar una ventaja en la utilizacin del ultrasonido para apoyar la instalacin de CVC en posicin yugular interna o subclavia63. No obstante, un meta-anlisis logr demostrar una ventaja para disminuir las complicaciones mecnicas (puncin arterial, neumotrax, etc.), intentos fallidos, intentos de puncin y mal posicionamiento63. Estos estudios no han evaluado hasta ahora la importancia del ultrasonido para disminuir la tasa de infecciones asociadas a CVC y por otra parte, el uso de esta estrategia encarece considerablemente los costos y obliga al uso de recursos humanos escasamente disponibles en nuestro medio las 24 horas del da. Por ahora, la relevancia e impacto del ultra-

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sonido en la prevencin de infecciones asociadas a CVC requiere de estudios especficos dirigidos a evaluar este aspecto63. Recomendacin: No se recomienda la instalacin de CVC bajo apoyo con ultrasonido de rutina (DI). Intervenciones para prevenir infecciones durante la instalacin de CVC Dnde se debe instalar el CVC? No existen estudios comparativos directos que hayan evaluado este aspecto. Sin embargo, esta pregunta destaca la experiencia en la prevencin de las infecciones asociadas a CVCs cuando grupos de trabajo entrenados se dedican a su instalacin. Un estudio retrospectivo en 96 catteres Hickman puesto en pabelln o en la pieza del paciente no demostr diferencias en trminos de xito del procedimiento o complicaciones64. Sin embargo, varios estudios demuestran una disminucin importante de los costos al instalar estos catteres en la pieza del paciente64-66. Los CVCs pueden ser instalados en cualquier lugar donde se asegura la comodidad necesaria para el operador y sus asistentes durante el proceso de instalacin y donde exista una infraestructura adecuada para ello. Recomendaciones: Los CVCs pueden ser instalados en cualquier lugar hospitalario que asegure comodidad para el operador y sus asistentes durante el proceso de instalacin y que tenga la infraestructura adecuada (IIB). En la instalacin del CVC tiene mayor relevancia el entrenamiento del operador (IA). Cules son las barreras que deberan ser utilizadas en la instalacin de un CVC para prevenir las infecciones asociadas? En un estudio randomizado controlado se compar un grupo donde el operador utilizaba gorro y mascarilla no estril, delantal y guantes estriles con el paciente casi totalmente cubierto con un campo estril, contra otro grupo, donde el operador slo utilizaba guantes estriles y el paciente fue cubierto por un campo estril menor. La piel del paciente fue preparada en ambos casos, inicialmente con alcohol y luego con povidona yodada, con un tiempo de espera de al menos 2 minutos. El estudio incluy CVCs por va subclavia y CVCs insertados por va perifrica. La tasa de bacteriemia fue 6 veces superior en el grupo con barreras menores y las medidas mximas fueron adems costo-beneficio favorables67. Estos ante-

cedentes respaldan el concepto de instalacin con las mximas barreras de proteccin posibles durante la instalacin. Recomendacin: Se debe asegurar la instalacin de cualquier CVC utilizando las mximas barreras de proteccin para impedir la contaminacin del campo estril. La instalacin debe incluir el uso en el operador de mascarilla y un gorro no estril, delantal estril, guantes estriles y un campo estril lo ms amplio posible. La piel del paciente debe ser preparada con un antisptico y el operador debe lavarse las manos con jabn antisptico antes de utilizar los guantes estriles (IA). Existen diferencias objetivas para prevenir infecciones asociadas a CVC segn el tipo de antisptico con el que se prepara la piel del paciente? El uso de antispticos en la preparacin de la piel antes de la insercin de un CVC disminuye la infeccin el riesgo de infeccin asociado a catter. La povidona yodada ha sido la solucin ms utilizada. Sin embargo, se han publicado al menos 8 trabajos randomizados y controlados, en los que se compara el uso de povidona con clorhexidina. Un meta-anlisis logr demostrar una reduccin significativa en los episodios de bacteriemia al utilizar clorhexidina en lugar de povidona yodada68. El efecto protector no parece ser modificado por diferentes concentraciones de clorhexidina en base alcohlica (0,5 a 1%) o solucin acuosa al 2%. La povidona yodada es el antisptico de eleccin en la preparacin del paciente para hemodilisis debido a la evidencia publicada sobre su eficacia protectora en comparacin a placebo69,70. Recomendaciones: Se debe utilizar antisptico en la preparacin de la piel del paciente antes de la instalacin del CVC (IA). Se deben respetar los tiempos de espera al aplicar un antisptico especfico para lograr su mximo efecto antes de la instalacin (3 minutos para clorhexidina, 90 segundos para povidona yodada y evaporacin en caso de soluciones con alcohol). Cuando sea posible y no est contraindicado, se debe preferir la utilizacin de una solucin con clorhexidina sobre povidona yodada para efectuar antisepsia de la piel (IA). En casos de CVCs destinados a hemodilisis se debe preferir el uso de povidona como antisptico en la preparacin de la piel (IA). No se recomienda la utilizacin de clorhexidina

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en neonatos de muy bajo peso (< 1.000 g) o en lactantes con una edad gestacional < 26 semanas durante los primeros das despus del parto, por el alto riesgo de dermatitis de contacto2,71. Recomendaciones internacionales han extendido la ventana de tiempo a los 2 meses de vida (IA). Las concentraciones evaluadas y efectivas de clorhexidina en la prevencin de bacteriemias por CVCs, ya sea por estudios individuales o meta-anlisis, corresponden a soluciones acuosas al 2% o soluciones en base alcohlica del 0,5 1%. Existe un nmero mximo de venopunciones en la instalacin del CVC? Un mayor nmero de punciones implica mayor dificultad durante el procedimiento, lo que puede aumentar las complicaciones mecnicas. Un estudio reciente, prospectivo y randomizado, comparando las complicaciones de las punciones femoral y subclavia mostr que la duracin de la insercin del catter se asociaba a una mayor incidencia de complicaciones mecnicas, pero no de ITS40. En otro estudio observacional sobre puncin subclavia, el nmero de punciones se asoci a mayor incidencia de neumotrax o falla en el procedimiento de instalacin, sin hacer mencin a las complicaciones infecciosas72. La mayor dificultad en el procedimiento no necesariamente aumenta el riesgo de ITS, no existiendo a la fecha estudios clnicos que investiguen directamente esta pregunta. Existen diferencias significativas entre diferentes sistemas de proteccin del sitio de insercin? El material de proteccin para el sitio de insercin de CVC ha sido materia de controversia en las ltimas dcadas. En un principio, el sitio de insercin de los catteres, era protegidos con gasa y tela adhesiva. Posteriormente, en la dcada del 60, aparecieron apsitos transparentes hechos de una delgada pelcula de poliuretano. El uso de estos apsitos se hizo muy popular debido a que permiten la inspeccin visual del sitio de insercin junto con proveer un cierre oclusivo que contribuye tambin a la fijacin del catter. Posteriormente, hubo estudios que demostraron que el uso de apsitos transparentes poda estar relacionado al aumento de bacteriemias asociadas a CVC. El mecanismo se ha atribuido a la colonizacin bacteriana en el sitio de insercin que puede estar aumentada por la humedad que se produce bajo el apsito transparente por falta de permeabilidad o por cambios menos frecuen-

tes73,74. Despus de los primeros estudios, los fabricantes de apsitos transparentes han ido modificando su diseo con el fin de aumentar la permeabilidad. Riesgos de bacteriemia asociados a material de proteccin del sitio de insercin. En 1993, se realiz un meta-anlisis donde se analizaron 15 estudios publicados entre 1966 y 1991 que comparaban el riesgo de bacteriemia y colonizacin del catter o sitio de insercin entre pacientes que usaban como proteccin apsitos transparentes o gasa seca. Los criterios de inclusin fueron ensayos clnicos randomizados en pacientes hospitalizados. Se seleccionaron 7 de los 15 estudios. Los resultados de este meta-anlisis indicaron diferencias significativas en los riesgos de colonizacin y una tendencia hacia una mayor frecuencia de bacteriemia en el grupo que us apsitos transparentes73. Posteriormente, en 1996 se realiz una revisin con el fin de analizar nuevamente el estado de la investigacin en la materia. En esa oportunidad se analizaron en forma no sistemtica estudios realizados antes del ao 1990 y tambin en aos posteriores. En el periodo previo hubo estudios que mostraron diferencias en las tasas de bacteriemia y estudios que no las mostraron. Posterior a 1990, todos los estudios que compararon apsitos transparentes de distintos diseos (mayor o menor permeabilidad) o apsitos transparentes con gasa seca, no mostraron diferencias en las tasas de bacteriemia. La conclusin de los autores de esta revisin fue que la diferencia entre apsitos transparentes y gasa seca en trminos de riesgo de bacteriemia contina siendo un tema controvertido y que los resultados de los estudios son contradictorios y en algunas ocasiones difciles de interpretar por lo que la pregunta que si los apsitos transparentes constituyen un mayor riesgo no est respondida74. De cinco ensayos clnicos randomizados publicados entre 1986 y 1994, en uno hubo diferencias significativas en riesgos de bacteriemia75 y en cuatro no hubo diferencias76-79. Entre 1997 y 2001 se han realizado dos ensayos clnicos randomizados donde se compararon distintas tecnologas de apsitos transparentes80,81 y un ensayo clnico randomizado para evaluar las ventajas del uso de un apsito transparente con un parche de clorhexidina frente a apsitos transparentes convencionales71. En ninguno de estos estudios se encontraron diferencias en las tasas de bacteriemia. Recomendaciones: Se debe proteger el sitio de insercin de CVC con un apsito estril (IA). En la proteccin del sitio de insercin se puede

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utilizar un apsito transparente semi-permeable, permeable o gasa seca (IB). Se debe cambiar el sistema de proteccin si ste est mojado o sucio (IB). La frecuencia de curaciones del sitio de insercin debe realizarse de acuerdo a la evaluacin local (No resuelto). No existe evidencia suficiente que apoye el uso de apsitos con clorhexidina para prevenir riesgos de bacteriemia (No resuelto). Intervenciones para prevenir infecciones en el manejo de CVC Con qu frecuencia deberan ser cambiados los CVC para prevenir infecciones? Representa el recambio por la tcnica de Seldinger un mayor riesgo de infeccin? El cambio rutinario de catteres centrales no se recomienda debido a la evidencia aportada por diferentes estudios controlados que no demuestran una disminucin del riesgo de infeccin al comparar un reemplazo con esquemas prefijados cada 3 7 das en comparacin con un recambio dictado segn las necesidades y evolucin del paciente82,83. Esta situacin ha sido demostrada tambin en forma independiente para catteres pulmonares y catteres de hemodilisis84,85. Un meta-anlisis desarrollado para contestar la interrogante sobre el riesgo (o ventaja) del recambio por tcnica de Seldinger para desarrollar infeccin del sitio de entrada o bacteriemia, demostr una tendencia desfavorable del recambio por una gua de alambre para estos parmetros en comparacin a una puncin en un nuevo sitio de puncin, aunque sin alcanzar significacin estadstica (RR 1,52 IC 95% 0,34-6,73 para infeccin del sitio de entrada; RR 1,72 IC 95% 0,89-3,33 para bacteriemia asociada a CVC, respectivamente)82. Por el contrario, hubo una tendencia hacia una menor frecuencia de complicaciones mecnicas al efectuar un recambio por la tcnica de Seldinger (RR 0,51 IC 95% 0,2-1,32). Los autores del meta-anlisis sealan que el tema an no puede ser resuelto y se requieren ms estudios comparativos con este propsito. Recomendaciones: No se recomienda el cambio rutinario de un CVC a plazos prestablecidos (IA). El recambio por tcnica de Seldinger se puede efectuar en caso de que no exista infeccin del sitio de entrada del catter (IB). Sin embargo, debido a que no se recomienda el reemplazo rutinario de CVC, su aplicacin queda restringida a situaciones aisladas.

No efectuar recambio de un CVC por la tcnica de Seldinger si existe infeccin del sitio de entrada o bacteriemia asociada al catter en esa posicin (IA). Tiene utilidad el uso de heparina en la prevencin de infecciones asociadas a CVC? El depsito de fibrina y la formacin de trombos en la superficie del catter ocurre en las primeras horas de instalacin, encontrndose en 35 a 67% de los catteres de largo uso. Se ha demostrado una asociacin entre la formacin de trombo y el desarrollo de embolia pulmonar, trombosis sptica e infeccin asociada a catter86. La heparina ha sido usada como una estrategia de prevencin de trombos y mantencin de la permeabilidad del lumen. En un meta-anlisis de 12 trabajos randomizados y controlados publicado en 1998, en que se evala el uso de heparina profilctica en pacientes con catteres de corta duracin, se encontr una disminucin en el riesgo de trombosis venosa central (riesgo relativo de 0,43, IC 95% 0,23-0,78) y una disminucin de la colonizacin del catter con un RR de 0,18 (IC 95% 0,060,60). Se observ tambin una tendencia favorable en el riesgo de bacteriemia asociada a CVC con un RR de 0,26 pero un amplio intervalo de confianza (IC 95% 0,02-1,03). Los autores sealan que los criterios para definir bacteriemia asociada a catter no fueron exigentes como los actualmente en uso, debido a la antigedad de los estudios originales y que por lo tanto, el efecto beneficioso sobre la prevencin de bacteriemias requiere de mayores estudios. Al analizar por separado los catteres de arteria pulmonar recubiertos con heparina, tambin se demostr una disminucin de la formacin de trombosis, especialmente en las primeras 24 horas de instalacin con un RR de 0,08, IC 95% 0,02-0,3787. Los esquemas de heparina utilizados en estos trabajos han sido variables y han incluido heparina en la solucin de alimentacin parenteral total (3 U/mL), 5.000 u cada 6 12 h como instilacin por el CVC, heparina de bajo peso molecular en una dosis de 2.500 U una vez al da o un catter impregnado con este compuesto en uno de los estudios. Por otra parte, la mayor parte de estos ensayos se han realizado en pacientes de cuidados intensivos adultos y slo en un estudio de pacientes peditricos oncolgicos87. La mejor estrategia de prevenir el riesgo de trombosis no ha sido delineada an debido al riesgo potencial de trombocitopenia autoinmune asociado al uso prolongado de heparina conven-

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cional y al mayor costo de las heparinas de bajo peso molecular que tienen menor riesgo de trombocitopenia. Los anticoagulantes, como la warfarina en bajas dosis, disminuyen el riesgo de trombosis pero se asocian a un aumento del tiempo de protrombina88,89. Recomendaciones: El uso de heparina en catteres de corta duracin disminuye el riesgo de trombosis venosa central y podra disminuir el riesgo de bacteriemia y sepsis asociada a catteres venosos centrales. Sin embargo, los estudios desarrollados no han logrado demostrar claramente un efecto en la prevencin de bacteriemias asociadas a CVC. No es una estrategia recomendada para prevenir infecciones (IIB); sin embargo, puede ser adoptada a nivel local para disminuir el riesgo de trombosis y prolongar la duracin del CVC (IA). Su utilizacin puede desencadenar trombocitopenia. Su uso en pacientes peditricos no ha sido debidamente evaluado. Tiene utilidad la profilaxis local o sistmica con antimicrobianos para prevenir las infecciones asociadas a catteres venosos centrales? Diferentes estrategias han sido exploradas en este rubro con el propsito de disminuir la tasa de complicaciones infecciosas asociadas al cateterismo venoso central (Tabla 2). Se han agrupado arbitrariamente estas intervenciones en profilaxis sistmica, profilaxis tpica, instilacin con antimicrobianos y finalmente intervenciones especficas para pacientes en hemodilisis. Profilaxis con antimicrobianos sistmicos en CVC convencionales. Estudios con vancomicina o teicoplanina utilizados en forma profilctica no han demostrado eficacia para disminuir las infecciones asociadas a CVC en pacientes adultos90. En contraste, esta estrategia ha demostrado ser efectiva para disminuir las tasas de bacteriemia en neonatos prematuros que reciben nutricin parenteral, aunque no han tenido impacto sobre
Tabla 2. Intervenciones profilcticas con antimicrobianos en cateterismo venoso central Profilaxis sistmica con antimicrobianos para CVC convencionales. Profilaxis tpica con antimicrobianos (mupirocina) en CVC convencionales. Instilacin profilctica de antimicrobianos en el CVC (lock prophylaxis). Intervenciones profilcticas tpicas o sistmicas en pacientes con catter de hemodilisis.

las tasas de mortalidad2,90-92. A pesar de esta ventaja sobre la morbilidad de las bacteriemias asociadas al cateterismo venoso central en un grupo seleccionado de pacientes, existe un amplio consenso para no utilizar vancomicina profilctica por el gran riesgo de presin selectiva sobre cepas de enterococo resistente a vancomicina u otras especies Gram positivas en general. Otros antimicrobianos utlizados como profilaxis tambin han logrado demostrar un efecto positivo en la disminucin de los episodios de bacteriemia asociada a CVC o infeccin del sitio de entrada, por ejemplo al utilizar rifampicina y novobiocina oral en forma prolongada (> 30 das), aunque ms de un tercio de los pacientes oncolgicos que recibieron este esquema no toler la profilaxis93. Profilaxis con mupirocina en el sitio de insercin de CVC convencionales. Estudios comparativos efectuados con mupirocina versus antisepsis estndar han demostrado una reduccin en la colonizacin del extremo distal del catter en pacientes con cateterismo vascular por corto tiempo pero no han estudiado especficamente una reduccin en las tasas de bacteremias94. Los ensayos realizados en pacientes en hemodilisis con mupirocina, en los que s se ha demostrado un efecto protector, no pueden ser extrapolados fcilmente debido a diferencias en la permanencia del cateterismo vascular y en las tasas de portacin nasal de S. aureus95. La aplicacin prolongada de mupirocina se ha asociado a emergencia de cepas resistentes de Staphylococcus96,97. Profilaxis con instilacin de antimicrobianos (lock prophylaxis). Esta estrategia ha utilizado una instilacin o bao de vancomicina u otros compuestos para disminuir el riesgo de bacteriemias asociadas a CVC de uso prolongado. Esta intervencin ha sido evaluada especialmente para catteres tunelizados en pacientes peditricos oncolgicos y comparada contra el uso de baos de heparina en forma aislada98. Diferentes estudios han obtenido resultados discordantes sobre la eficacia de esta intervencin para reducir las bacteremias asociadas a CVCs tunelizados en este tipo de pacientes98-100. Esta estrategia tambin ha sido analizada en pacientes adultos neutropnicos con CVCs no tunelizados logrando demostrar su eficacia para disminuir bacteriemias asociadas a CVCs. La instilacin con vancomicina se efectu slo durante el perodo de neutropenia101.

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A pesar de estos logros, la aplicacin rutinaria de una profilaxis con vancomicina en instilacin, es resistida globalmente por el riesgo de incorporar una gran presin selectiva sobre cocceas Gram positivas y favorecer la emergencia de cepas de enterococos o estafilococos resistentes a vancomicina. Intervenciones profilcticas tpicas o sistmicas en pacientes con catter de hemodilisis. Diferentes estrategias han sido estudiadas con este propsito en pacientes sometidos a hemodilisis mediante CVC. Las intervenciones profilcticas incluyen el uso tpico de mupirocina en el sitio de insercin del catter; el uso de este mismo compuesto para controlar la portacin nasal de S. aureus en el paciente; el uso de diferentes antimicrobianos sistmicos como profilaxis antes de la insercin y la instilacin o bao de algn antimicrobiano en el lumen del catter. Uso profilctico tpico nasal con mupirocina en pacientes sometidos a hemodilisis. La aplicacin tpica nasal de mupirocina demostr en un estudio doble ciego randomizado, ser de utilidad contra placebo para disminuir la portacin nasal de S. aureus en pacientes y disminuir la frecuencia de infecciones por este agente 102. Sin embargo, el trabajo citado involucr una serie muy pequea de pacientes, tuvo una prdida excesiva de pacientes asignados al grupo intervencin e incluy infecciones no asociadas al uso de un CVC en el grupo control102. Uso profilctico tpico con mupirocina en el sitio de insercin en pacientes sometidos a hemodilisis. Sesso et al95 demostraron en un trabajo randomizado que el uso de mupirocina tpica en el sitio de insercin de un CVC para hemodilisis reduce significativamente las infecciones del sitio de salida, los episodios de bacteriemia y adems prolonga la vida til del CVC destinado a hemodilisis. A pesar de estos antecedentes, esta estrategia es ampliamente debatida debido a los reportes sobre la rpida emergencia de resistencia a mupirocina a los pocos meses de su introduccin, al efecto daino de este compuesto sobre el catter de poliuretano y a la falsa sensacin de seguridad al practicar esta intervencin en desmedro de las medidas bsicas de prevencin de bacteriemias asociadas al cateterismo venoso central. Instalacin del catter de hemodilisis con gentamicina u otros antimicrobianos. Esta estrategia utiliza soluciones de algn antimicrobiano para llenar el espacio muerto del

CVC al finalizar cada sesin de dilisis. Se ha explorado esta estrategia mediante baos de gentamicina usando como anticoagulante citrato. En un estudio randomizado comparado contra heparina en pacientes en hemodilisis con catteres tunelizados103, los autores lograron demostrar una reduccin significativa e importante en las tasas de infeccin global y una prolongacin en la vida til del catter. Sin embargo, los niveles plasmticos de gentamicina determinados antes de cada sesin de dilisis se encontraban en un rango txico para una fraccin de los pacientes que recibieron este compuesto y algunos de ellos manifestaron sntomas asociados. La concentracin del bao fue de 40 mg/ml y se utilizaron 2 ml de esta solucin por paciente. Recomendaciones globales sobre profilaxis antimicrobiana en pacientes con CVC, incluyendo catteres de hemodilisis. La evidencia a favor de un efecto protector con profilaxis antimicrobiana slo se ha obtenido en algunos de los numerosos estudios realizados utilizando diferentes estrategias de intervencin. Existe amplio consenso para no respaldar su utilizacin en la prevencin de las complicaciones infecciosas asociadas al cateterismo venoso central (IIE). Las razones para desaconsejar su uso estn referidas a la falsa sensacin de seguridad al aplicar estas estrategias en desmedro de las medidas ms bsicas de prevencin, en la seleccin de microorganismos resistentes, en el posible dao de algunos compuestos al material del CVC y en el aumento innecesario de los costos de manejo de estos catteres. Con qu frecuencia deben cambiarse los equipos de administracin de fluidos? La mayor parte de las infecciones de torrente sanguneo asociadas a catteres intravasculares se relacionan con las cnulas insertadas, ms que con la contaminacin de los productos a infundir. Estas ltimas han ocurrido en brotes epidmicos, lo cual llev en la dcada de los 70 a recomendar el cambio rutinario de las vas venosas perifricas y los equipos de infusin cada 24 horas104. Posteriormente, gracias a la evidencia aportada por estudios randomizados, este perodo se ha extendido progresivamente a 48 horas104-106 y luego a 72 horas107, aunque excluyendo de estas recomendaciones los equipos de infusin para administrar sangre, hiperalimentacin, efectuar monitorizacin o extraccin de muestras de sangre108,109. Los equipos de infusin

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que incluyen equipos de microgoteos, tampoco requieren ser cambiadas en un plazo menor a las 72 horas110, 111. Que los plazos de recambio puedan ser prolongados en el futuro es posible ya que la evidencia an est en desarrollo en esta rea. Por ejemplo, en un estudio randomizado publicado recientemente, se demuestra la seguridad de los recambios cada 4 a 7 das para los equipos de infusin en pacientes con cncer que no estn recibiendo nutricin parenteral total, transfusiones sanguneas o citoquinas112. Los equipos de infusin para lpidos, nutricin parenteral o hemoderivados deben ser cambiados frecuentemente ( 24 horas) debido a la evidencia que seala la participacin de estos preparados como factor de riesgo de bacteriemias asociada a CVC2 y al rpido crecimiento bacteriano o fngico observado en condiciones experimentales luego de la contaminacin inicial113-116. Recomendaciones: Se recomienda el cambio rutinario de los equipos de infusin para CVC cada 72 horas (IA). Los equipos para administrar productos sanguneos, NPT con lpidos o lpidos en forma aislada se deben cambiar cada 24 horas (IB). Tienen utilidad los sistemas de acceso sin aguja o con vlvulas de reflujo para prevenir infecciones asociadas a CVC? En un esfuerzo por prevenir los accidentes cortopunzantes durante el procedimiento de terapia endovenosa se han diseado diferentes dispositivos para proteger al personal de salud. Estos dispositivos incluyen, pero no estn limitados a agujas con un escudo protector, equipos sin agujas con cnulas plsticas empotradas, equipos con una puerta de entrada tipo diafragma o tapa con una pre hendidura, con o sin vlvulas de reflujo. La evidencia recogida hasta ahora seala que estos equipos son tiles para prevenir accidentes cortopunzantes pero que no tienen impacto para disminuir las tasas de infecciones. Por ejemplo, en un trabajo prospectivo que incluy 600 pacientes en 16 unidades excluyendo pacientes peditricos, obsttricos, ginecolgicos o crticos, se compar un sistema de infusin endovenoso sin aguja y con vlvula de reflujo contra un sistema convencional de cierre con heparina. Los autores concluyeron que este sistema muestra efectividad en reducir los accidentes por puncin en el personal pero no demuestra diferencia alguna en las tasas de infecciones asociadas a los dispositivos117. Otro estudio ms reciente que evalu y compar la contaminacin y potencial riesgo de bacteriemia en un dispositivo con vl-

vula de reflujo contra un sistema convencional, lleg a conclusiones similares118. Un estudio in vitro compar la frecuencia de contaminacin de un sistema de infusin endovenoso sin aguja contra uno con aguja, expuestos experimentalmente a E. faecium119. En la primera parte del experimento se puncionaron las puertas de entrada sin previa desinfeccin y en la segunda parte del experimento stas se desinfectaron con alcohol al 70%. Los resultados no demostraron diferencias significativas en la tasa de contaminacin entre ambos sistemas cuando se cumple la norma de la desinfeccin antes de utilizar la puerta de entrada. Sin embargo, si no hay desinfeccin previa a la puncin, puede ocurrir una alta tasa de contaminacin. Un segundo trabajo de igual diseo compar un sistema con y uno sin aguja llegando a las mismas conclusiones120. La introduccin de estos sistemas en el ambiente hospitalario, sin una educacin adecuada que refuerze el seguimiento de las instrucciones dadas por el fabricante, ha estado asociada a brotes de bacteriemias121. Recomendaciones: Se deben desinfectar las puertas de entrada antes de acceder a los sistemas de infusin endovenosa (IA). Se recomienda cambiar los equipos de infusin sin agujas o con vlvulas de reflujo junto con el resto de los elementos del set de administracin cada 72 horas o bien, segn las instrucciones del fabricante (IIB). Se debe asegurar que no existan roturas o filtraciones en el sistema de infusin endovenosa y se debe mantener el circuito sellado cuando no est en uso (IB). Otros antecedentes Los temas revisados en las preguntas elaboradas no han incluido aspectos ya firmemente establecidos en la prevencin de estas infecciones. Estas estrategias o temas validados incluyen algunos de los siguientes aspectos: Contar con un sistema de vigilancia epidemiolgica activa para las infecciones asociadas a CVC con el propsito de conocer la frecuencia local de este problema. En Chile, se aplica un sistema definido por el Ministerio de Salud con 6 criterios posibles, 3 de ellos con respaldo microbiolgico. Proteger el catter pulmonar con una vaina externa que permita su movilizacin para no aumentar su contaminacin durante los desplazamientos122. No se debe aplicar ter o acetona en la limpieza inicial de la piel del paciente debido a que no

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Tabla 3. Medidas bsicas y fundamentales en la prevencin de infecciones asociadas a CVCs Desarrollar vigilancia activa de las bacteriemias asociadas a CVCs (en eventos por 1.000 das de exposicin). Capacitar formalmente al personal de salud involucrado en la instalacin o mantencin del CVC. Adoptar una estrategia de diagnstico microbiolgico para reconocer las infecciones asociadas a CVCs en forma adecuada. Instalar el CVC bajo tcnica asptica: uso por parte del operador de mascarilla quirrgica y gorro, lavado de manos con jabn antisptico, delantal estril y guantes estriles. El campo estril debe ser lo ms amplio posible. Aunque la eleccin del sitio de insercin de un CVC transitorio depende de varios factores que hacen ms o menos conveniente un lugar sobre otro, se prefiere en general el acceso subclavio o yugular interno. Para pacientes que requieran terapias intermitentes y prolongadas, preferir un CVC tunelizado o un catter permanente con bolsillo subcutneo. Utilizar de preferencia un acceso por va yugular interna para CVC destinados a hemodilisis y utilizar un catter tunelizado si se prev que la duracin de este acceso ser > 3 semanas. Preparar la piel del paciente con antisptico, respetando los tiempos mnimos de espera y efectuando un lavado previo con agua y jabn en la zona cuando sta se aprecie sucia. Cubrir el sitio de puncin con apsito estril removiendo previamente materia orgnica o restos de sangre al final del proceso de instalacin. Cambiar el apsito cada vez que se observe sucio, hmedo o contaminado. Efectuar la curacin del sitio de insercin (cuando est indicado o para exploracin) con guantes (estriles o de procedimiento) y lavado de manos con jabn antisptico antes del procedimiento. Efectuar el recambio de los equipos de infusin cada 72 horas para medicamentos, nutricin parenteral total sin lpidos o soluciones generales. Efectuar el recambio de los equipos de infusin involucrados en la administracin de lpidos o hemoderivados cada 24 horas. Desinfectar los sitios de conexin con alcohol al 70% antes de su utilizacin. Retirar el CVC cuando se termine la indicacin para su uso.

Tabla 4. Medidas optativas que pueden ser consideradas en la prevencin de infecciones asociadas a CVCs Intervencin Preferir CVC de poliuretano, silicona o tefln. Comentarios Los catteres de PVC, polietileno, nylon y polipropileno estn asociados a mayor trombogenicidad y son ms rgidos. Efecto favorable demostrado. Se recomienda su uso cada vez que sea posible. Contraindicado por ahora en pacientes bajo 2 meses de vida. Impacto favorable observado en algunos estudios con CVCs transitorios. No ha demostrado un efecto favorable en pacientes oncohematolgicos.

Preferir clorhexidina en lugar de povidona como antisptico para la preparacin de la piel del paciente. Utilizar CVC impregnados con clorhexidinasulfadiazina o rifampicina-minociclina para cateterismos de corto plazo en aquellos casos donde a pesar de las medidas bsicas no se logren reducir las tasas de infeccin. Utilizar heparina para prevenir infecciones asociadas y prolongar la duracin de CVC.

No se ha demostrado su utilidad para prevenir infecciones pero disminuye los eventos trombticos en forma significativa y mejora la sobrevida del catter por este motivo. No asociados a mayor frecuencia de complicaciones infecciosas. Pueden ser instalados por profesionales no mdicos en la cama del paciente. Asociados a fallas de instalacin o mal posicionamiento.

Optar por CVCs insertados perifricamente para simplificar la instalacin de estos equipos.

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disminuye la frecuencia de infecciones y adems se asocia a efectos adversos locales como dolor o inflamacin en forma significativa123. Manipulacin con tcnica asptica del CVC, incluyendo lavado de manos y uso de guantes. El tipo de jabn (comn o antisptico) o guantes (estriles o de procedimiento) debe ser efectuado segn las recomendaciones locales. Aspectos no cubiertos en este consenso Este consenso no ha revisado aspectos relativos al uso de catteres umbilicales, arteriales u otros tipos de catteres tales como el baln de contrapulsacin artica o de procedimientos angiogrficos.

Bibliografa
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Tabla 5. Intervenciones no recomendadas en la prevencin de infecciones asociadas a CVCs

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Limpieza con ter o acetona de la piel del paciente antes de la insercin. Tunelizacin rutinaria de CVCs transitorios en posicin subclavia en pacientes crticos. Destinar un CVC en posicin subclavia para hemodilisis CVC instalado en posicin femoral en adultos como primera eleccin. CVCs cubiertos o impregnados con antimicrobianos como estrategia bsica de prevencin. Instalacin del CVC en pabelln quirrgico en forma rutinaria. Utilizar ultrasonido para orientar la instalacin del CVC con el objetivo de disminuir las complicaciones infecciosas. Cambio rutinario del CVC a plazos preestablecidos. Profilaxis sistmica o tpica con antimicrobianos en forma rutinaria.

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Jerarquizacin de las recomendaciones y medidas bsicas de prevencin Las diferentes estrategias de prevencin deben ser aplicadas en conocimiento de su peso o impacto para evitar las complicaciones infecciosas asociadas a los CVC. Esta seccin del documento tiene por objeto establecer prioridades en estas estrategias y para ello se han dividido en medidas bsicas y optativas. Adems se sealan algunas intervenciones no recomendadas.

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