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PROTOCOLO PREVENCIN DE LAS BACTERIEMIAS RELACIONADAS CON CATTERES VENOSOS CENTRALES (BRC) EN LAS UCI ESPAOLAS Versin 1
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INDICE ABREVIATURAS 1. INTRODUCCION: DESCRIPCION DEL PROBLEMA 1.1. Evolucin de las tasas de bacteriemias relacionadas con catteres en pacientes crtico 1.2. Impacto en la evolucin, estancia y coste de las bacteriemias relacionadas con catteres 1.3. Impacto de las intervenciones regladas en la contencin de las bacteriemias relacionadas con catteres 2. GUIAS PARA EL MANEJO DE LOS CATETERES VASCULARES EN ESPAA 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo principal 3.2 Objetivos secundarios 4. METODOLOGA 4. 1. Contenido de la intervencin 4.1.1. Equipos para la seguridad del paciente 4.1.2. STOP- BRC 4.1.3. Plan de Seguridad Integral (PSI) 4.2. Criterios de inclusin y seguimiento 4.3. Recogida de datos 4.3.1. Definicin de las variables incluidas en el proyecto. 4.3.2 Recogida de datos 4.4. Medidas de evaluacin del programa 4.4.1. Evaluacin de BRC y manejo de catteres 4.4.2. Evaluacin de la formacin. 4.4.3. Evaluacin de la adherencia al seguimiento del programa. 4.4.4. Evaluacin del clima de seguridad en las UCI 4.4.5. Flujo de datos 4.5. Anlisis estadsticos 5. ORGANIZACIN 5.1 Participacin 5.1.1. Participacin institucional
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5.1.2. Participacin rganos hospitalarios. 5.2. Organigrama de responsabilidades 5.2.1. Coordinadores autonmicos 5.2.2. Equipos responsables en cada Hospital 5.3.3. Personal sanitario. 5.3. Cronograma 6. BIBLIOGRAFA 7. ANEXOS Instrumentos Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Anexo 5 Anexo 6 Anexo 7 Anexo 8 Anexo 9 Anexo 10 Inventario de material para la insercin de CVC. Registro de inventario de material para la insercin de CVC Lista de verificacin en la insercin de CVC. Lista de verificacin de objetivos diarios Cuestionario de cultura de seguridad (AHRQ). Composicin del equipo lder de la UCI. Cuestionario sobre la seguridad en su UCI. Problemas de seguridad para la alianza con la direccin. Tabla sobre la situacin de los problemas de seguridad. Esquema para aprender de los errores.
Material de formacin Anexo 11 Anexo 12 Anexo 13 Anexo 14 Psters Anexo 15 Anexo 16 Anexo 17 Psters STOP-BRC Psters PSI Pster resumen Bacteriemia zero Curso de formacin STOP-BRC. Test de autoevaluacin Curso de formacin STOP-BRC. Curso de Seguridad del Paciente. Registro de asistencia al curso de Seguridad del Paciente.
Documentos de apoyo Anexo 18 Anexo 19 Anexo 20 Anexo 21 Anexo 22 Anexo 23 Protocolo de insercin y mantenimiento de catteres vasculares Definiciones Hoja resumen de la evidencia en prevencin de BRC. Manual de aplicacin del proyecto Bacteriemia zero Manual de instrucciones de los instrumentos. Manual de instrucciones de la pgina web.
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ABREVIATURAS
AHRQ APACHE II BRC BGN BP BP-CV BS CA CCAA CDC CVC DI ECN ENVIN EEUU GEIH GTEI HELICS IC IU / IU-SU MSC NAV NNIS OMS PAE RR SEMICYUC SEIMC TI UCI WHO Agency For Healthcare Research and Quality Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II Bacteriemia Relacionada Con Catter Bacilo Gram Negativo Bacteriemia Primaria Bacteriemias Primarias Y Aquellas Relacionadas Con Catteres Vasculares Bacteriemias Secundarias Catter Arterial Comunidades Autnomas Centers For Disease Control And Prevention Catter Venoso Central Densidad De Incidencia Estafilococos Coagulasa Negativos Encuesta Nacional De Vigilancia De Infeccin Nosocomial Estados Unidos De Amrica Grupo De Estudio De La Infeccin Hospitalaria Grupo De Trabajo De Enfermedades Infecciosas Hospital In Europe Link For Infection Control Through Surveillance Intervalo De Confianza Infeccin Urinaria Relacionada Con Sondaje Uretral Ministerio De Sanidad Y Consumo Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica National Nosocomial Infections Surveillance Organizacin Mundial De La Salud Plan De Anlisis Estadstico Riesgo Relativo Sociedad Espaola De Medicina Intensiva, Crtica Y Unidades Coronarias Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica Tasa De Incidencia Unidad de Cuidados Intensivos World Health Organization
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1. INTRODUCCION: DESCRIPCION DEL PROBLEMA 1.1. Evolucin de las tasas de bacteriemias relacionadas con catteres en pacientes crtico
En 1994, el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC) desarroll la Encuesta Nacional de Vigilancia de Infeccin Nosocomial en las UCI (ENVIN-UCI) como protocolo informatizado de incidencia de infeccin nosocomial para las UCI y en el que se seleccion para su vigilancia aquellas infecciones nosocomiales ms graves y frecuentes relacionadas con instrumentalizacin, que incluyen la neumona asociada a ventilacin mecnica (NAV), la infeccin urinaria relacionada con sondaje uretral (IU) y la bacteriemia primaria (BP) + bacteriemia relacionada con catter (BRC) Las tasas de bacteriemia primaria (BP) + bacteriemia relacionada con catter (BRC) han oscilado en los 13 aos controlados, entre una densidad de incidencia (DI) de 28 y 47 episodios por 1000 das cuando se utiliza como denominador la suma de das de catter venoso central (CVC) ms catter arterial (CA) respectivamente. Cuando la tasa se expresa siguiendo los criterios del NNIS (solo CVC en el denominador), las DI en Espaa oscilan entre 5 y 7,9 episodios por 1000 das de CVC. A pesar de que el concepto de vigilancia est claramente implantado en un nmero importante de las UCI espaolas, la evolucin de las tasas durante los aos de estudio ha mostrado un cierto estancamiento
(1)
incluidos los ltimos aos. Aunque en el 2006
se han reducido las tasas (BP+BRC 5,04 episodios por 1000 das de catter), esta mejora en las cifras es claramente inferior a la observada en las UCI de EEUU que en los ltimos tiempos han logrado reducir las bacteriemias de forma muy marcada, tal como muestran las cifras de NNIS (2,3).
1.2. Impacto en la evolucin, estancia y coste de las bacteriemia relacionada con catteres
Diferentes estudios han analizado el impacto de las BP y BRC, en pacientes hospitalizados incluyendo los crticos
(4-8).
El incremento de la estancia hospitalaria es
constante en todos los estudios y en la mayora se muestra tambin un aumento de la mortalidad. En general, la mortalidad atribuible no supera el 10%, siendo superior en el caso de BRC que en BP. En cualquier caso, la cifra es considerablemente menor que la atribuible a la sepsis bacterimica nosocomial de otro foco. Aunque parezca sorprendente, el impacto es ms importante en los pacientes con menor gravedad a su ingreso (6).
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Los costes son elevados, hasta ms de 12.000 dlares por caso en estudios casocontrol, fundamentalmente debido a la prolongacin de la hospitalizacin (7). En un estudio caso-control realizado en nuestro pas en pacientes crticos(8), no se encontraron diferencias en la mortalidad hospitalaria de los casos y controles, pero en los supervivientes la estancia se increment en 19,6 das, lo que se valor en un aumento del gasto de 3.124 euros por episodio. Ms recientemente, el anlisis de los datos de 10 aos del estudio ENVIN mediante un estudio caso-control an no publicado ha determinado una mortalidad atribuible de las BP/BRC del 9%. El impacto que este tipo de bacteriemias tienen para los pacientes y sus familias y el coste sanitario que producen, justifica la realizacin de programas de intervencin especficos.
1.3. Impacto de las intervenciones regladas en la contencin de las bacteriemias relacionadas con catteres
Las medidas de prevencin tienen un gran impacto en el caso de la BRC, como se evidencia en la aplicacin de las guas internacionales. Las estrategias educacionales centradas en problemas especficos detectados tras la observacin de las prcticas empleadas en el manejo y cuidados de los CVC han demostrado ser efectivas en la reduccin de las tasas de BRC. Las actuales guas de prevencin de las infecciones relacionadas con CVC recomiendan la instauracin de programas que incluyan intervenciones educativas continuadas, combinadas con la vigilancia, para asegurar la mxima adherencia a las recomendaciones basadas en la evidencia. En unidades de cuidados intensivos, los programas educativos unidades donde las tasas de partida eran altas (9-10). Recientemente, investigadores de la Universidad Johns Hopkins Safety Research Group (JHU QSRG) dirigidos por el Dr Peter Pronovost en colaboracin con Michigan Health & Hospital Association Keystone Center (MHA Keystone) han desarrollado una intervencin que ha conseguido eliminar casi en su totalidad las BRC en 130 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) durante los ltimos 4 aos en el estado de Michigan(11-13) . Este programa de intervencin se encontraba enmarcado en una iniciativa de seguridad estatal para pacientes ingresados en UCI, en el que el factor principal de estudio fue el impacto de la intervencin en la tasa de infeccin relacionada con catteres venosos centrales. Se desarroll durante un perodo de tiempo de 18 meses y constaba de las siguientes recomendaciones: 1) Implementacin de una lista de objetivos diarios, que pretenda mejorar la comunicacin entre el personal sanitario de las UCI y estandarizar han demostrado reducciones
significativas de la incidencia de BRC, aunque la mayora han sido realizados en
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el manejo de los pacientes, 2) Elegir en cada unidad a un mdico y una enfermera, como lderes encargados de diseminar la informacin y obtener los datos necesarios para la evaluacin. La designacin fue previa a la implementacin del programa y fueron entrenados para la misin, 3) Instauracin de los 5 procedimientos que han demostrado tener un mayor impacto en la reduccin de las infecciones relacionadas con catteres (higiene de manos, uso de barreras aspticas mximas durante la insercin, asepsia de la piel del punto de insercin con clorhexidina al 2%, evitar la va de acceso femoral y retirar todos los CVC innecesarios), 4) Creacin y uso de un carro de va central (Central-line cart) que incluya todo el material necesario para su colocacin y una lista de verificacin (Checklist) para asegurar la adherencia y cumplimiento de las prcticas de control de la infeccin, y 5) medicin mensual de las tasas de BRC en cada unidad. Se analizaron los datos de 103 UCIs. La mediana de la tasa de BRC descendi de 2,7 episodios/1.000 das de CVC a 0/1.000 das de CVC a los 3 meses del inicio y la media pas de 7,7 episodios/1.000 das de CVC al inicio de la intervencin a 1,4 tras 16-18 meses (p<0,002). El modelo de regresin de Poisson mostr una significativa reduccin en las tasas de infeccin, que descendi a 0 a los tres meses del inicio de la intervencin con un riesgo relativo (RR) estimado mediante la razn de la densidad de incidencia (rate ratio) RR: 0,62 (95% CI, 0,47-0,81), y mostr una reduccin todava mayor a las 16-18 meses, RR: 0,34 (95% CI, 0,23-0,50). La intervencin fue ms eficaz en los hospitales no docentes y de menor tamao. El estudio tiene algunas limitaciones como la falta de comparacin con otras UCI en las que no se implement el programa de intervencin, aunque los autores haban realizado esta comparacin entre 2 UCI en el Hospital John Hopkins, con resultados significativos(10). No se evalu tampoco el efecto individual de cada una de las medidas del programa o la adherencia del personal a la intervencin. Quizs es ms relevante la no recogida de informacin referente a los microorganismos y al resto de bacteriemias ocurridas durante la estancia en UCI, datos que confirmaran sin ninguna duda la disminucin de las BRC. A pesar de dichas limitaciones, se demuestra que una serie de medidas como las detalladas, sencillas y baratas ejercen un gran impacto en las tasas de infeccin relacionada con CVC. La Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente junto con el QSRG de la
Universidad de Johns Hopkins promueven la aplicacin de dicha intervencin de manera global con la intencin de obtener resultados similares a los obtenidos en el Estado de Michigan. El Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa ha sido el primer pas en sumarse a dicha iniciativa
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2. GUIAS PARA EL MANEJO DE LOS CATETERES VASCULARES EN ESPAA
La mayora de los Departamentos de Sanidad de las diferentes Comunidades Autnomas han propuesto recomendaciones o guas para el manejo de catteres vasculares. De igual manera diferentes sociedades cientficas nacionales e
internacionales han elaborado sus propias recomendaciones. En nuestro pas tanto la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) como la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica han propuesto sus propias guas a travs de diferentes grupos de trabajo (GTEISEMICYUC, GEIH-SEIMC). Finalmente, en cada hospital se han redactado normas para la colocacin y el mantenimiento de los catteres vasculares siguiendo las recomendaciones generales, en las que han colaborado los Comits de Infecciones de los centros hospitalarios. En el ao 2002 tuvo lugar en Toledo una Conferencia de Consenso
(15,16)
de infecciones
por catter con la participacin de un gran nmero de expertos pertenecientes a las dos sociedades cientficas anteriormente mencionadas. Se establecieron cuatro mesas de trabajo una de las cuales abord las medidas profilcticas ms relevantes y aplicables. Las conclusiones de dichas mesas de trabajo fueron publicadas en las revistas oficiales de ambas sociedades. En el Anexo 18 se incluyen las recomendaciones bsicas para la insercin y mantenimiento de catteres vasculares, adaptados de la gua del CDC (14). Los puntos bsicos de todas las guas o recomendaciones para prevenir las infecciones relacionadas con los catteres intravasculares, incluidas las propuestas en la conferencia de consenso se concretan en: a) La formacin continuada del personal responsable de la colocacin y mantenimiento de los catteres en las tcnicas de prevencin. b) Mantener el procedimiento de insercin del catter como tcnica estril (limpieza y desinfeccin de la piel, material, campo de trabajo, personal sanitario que interviene en el proceso) c) Extremar las medidas higinicas durante las manipulaciones del catter para evitar la colonizacin de la piel o de las conexiones La elaboracin de las guas o recomendaciones para disminuir las infecciones relacionadas con catteres ha tenido escaso impacto para disminuir las tasas de bacteriemias primarias y/o relacionadas con catteres. Los motivos ms importantes que justifican la persistencia de estas complicaciones infecciosas son, entre otros: - La falta de auditorias en el cumplimiento de las recomendaciones. Se desconoce las tasas de cumplimiento de las normas ms bsicas,
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- La ausencia de un programa de formacin continuada para el personal de reciente incorporacin as como reciclajes programados para el personal fijo. - La falta compromiso institucional en el objetivo de disminuir las infecciones nosocomiales relacionadas con dispositivos vasculares. Por todo ello, es necesario la aplicacin de programas de intervencin ms contundentes, con implicacin de todos los colectivos comprometidos en la atencin de los pacientes crticos.
3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo principal:
Reducir la media estatal de la DI de la BRC a menos de 4 episodios de bacteriemia por 1000 das de CVC, que representa una reduccin del 40% respecto a la tasa media de los ltimos 5 en las UCI espaolas.
3.2 Objetivos secundarios:
Promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del SNS. Crear una red de UCI, a travs de las CCAA, que apliquen practicas seguras de efectividad demostrada Documentar todos los episodios de bacteriemia, incluidas las secundarias de otros orgenes, as como la etiologa de las mismas y las caractersticas de los pacientes que las desarrollan.
4. METODOLOGA 4. 1. CONTENIDO DE LA INTERVENCION
La intervencin para la prevencin de bacteriemias consiste en dos actividades complementarias e igualmente importantes que deben ser realizadas a nivel de las UCI: 1. La intervencin estandarizada de prevencin de la bacteriemia relacionada con la insercin y manejo de catteres venosos centrales (STOP-BRC) 2. El Plan de Seguridad Integral (PSI) que persigue promover y fortalecer la cultura de la seguridad en el trabajo diario en las UCI El programa de seguridad integral, aunque pueda parecer colateral a la intervencin estandarizada de insercin y manejo de catteres, ha demostrado ser esencial al xito de esta ltima, de manera que no se puede contemplar el seguimiento de sta en la ausencia de la primera. Los equipos que participen en el proyecto de reduccin de bacteriemias impulsado por la OMS se comprometern al cumplimiento de los dos brazos de la intervencin.
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4.1.1. EQUIPOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Como paso previo a la implementacin del proyecto, en cada UCI se identificar un equipo responsable/lder del proyecto formado por un mdico y una enfermera que promueva y facilite la implementacin del proyecto. La identidad de este equipo se comunicar a los responsables autonmicos a los que informarn peridicamente de las intervenciones realizadas en cada UCI. Instrumento Recomendado:
x Composicin del equipo lder de la UCI. Anexo 6
4.1.2. STOP- BRC Esta intervencin supone la implantacin de 6 medidas relacionadas con la insercin y mantenimiento de CVC basadas en el mejor conocimiento cientfico: STOP-BRC a. b. c. d. e. f. Higiene adecuada de manos. Uso de Clorhexidina en la preparacin de la piel. Uso de medidas de barrera total durante la insercin de los CVC Preferencia de la vena subclavia como lugar de insercin. Retirada de CVC innecesarios Manejo higinico de los catteres a. Higiene adecuada de manos. Se requiere una higiene apropiada de las manos antes y despus de palpar los lugares de insercin de los catteres, as como antes y despus de insertar, remplazar, accede, reparar o proteger un catter intravascular. El uso de guantes no exime el de la higiene de manos. Categora IA
.
Categora IA de recomendacin del Center for Disease Control and Prevention (CDC). Se apoya en la evidencia cientfica disponible. Significa que "Est fuertemente recomendada su implementacin ya que est fuertemente soportada por estudios bien diseados, experimentales, clnicos o epidemiolgicos.
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b. Uso de Clorhexidina en la preparacin de la piel. Desinfectar la piel con un antisptico apropiado antes de la insercin del catter y durante los cambios de apsito. La solucin de preferencia es una preparacin de clorhexidina acuosa al 2% o alcohlica al 0.5%. Categora IA. c. Uso de medidas de barreara total durante la insercin de los CVC. Utilizar una tcnica asptica para insertar CVC. La adopcin de barreras de mxima esterilidad (gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles y pao estril grande que cubra al paciente) durante la insercin de CVC reduce sustancialmente la incidencia de BRC. Categora IA. d. Preferencia de la vena subclavia como lugar de insercin. Se prefiere la subclavia como lugar de insercin, pero deben tenerse en cuenta otros factores como posibilidad de complicaciones no infecciosas y la habilidad del facultativo a la hora de insertar el catter. Categora IA. e. Retirada de CVC innecesarios. Categora IA. f. Manejo higinico de los catteres. Reducir al mnimo imprescindible la manipulacin de conexiones y limpiar los puntos de inyeccin del catter con alcohol isoproplico de 70 antes de acceder con ellos al sistema venoso. Categora IA.
Los elementos bsicos de la intervencin para el manejo de los catteres vasculares en pacientes ingresados en UCI incluyen las siguientes fases: 1. Formacin e informacin del personal sanitario sobre prevencin de BRC. Todo el personal de las unidades que atienden pacientes crticos debe realizar un curso on line de formacin en el que se incluyan los puntos esenciales de las infecciones relacionadas con catteres, en especial su impacto clnico y las medidas de prevencin. Este curso se acreditara (on line) y se registrar la proporcin de personal de cada UCI que lo haya superado.
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Material de formacin
x x x Curso de formacin en STOP-BRC*. Anexo 11 Test de autoevaluacin del curso de formacin en STOP-BRC*. Anexo 12 Protocolo de insercin y mantenimiento de catteres vasculares. Anexo 18
Instrumentos Recomendados:
x Psters STOP-BRC. Anexo 15 * Instrumentos que se consideran esenciales para la implementacin del programa ** La formacin en Prevencin de BRC a los lderes de las UCI ser realizada por el equipo coordinador de la CCAA. Los lderes de las UCI realizarn la formacin del resto de los profesionales, con la ayuda, si fuera preciso, del equipo coordinador de la CCAA
2. Difusin e implementacin del contenido de la intervencin. El proyecto ser presentado en todos los servicios en sesiones conjuntas entre el personal mdico y de enfermera. Se difundir el material de soporte grafico recordando los puntos de intervencin y se distribuir el Resumen de la evidencia en prevencin de BRC. Para la implementacin adecuada de la intervencin son necesarios una serie de requerimientos logstico-estructurales: x Disponibilidad de un lugar nico (carro, bandeja etc.) en el que se encuentre disponible todo el material de insercin necesario. x Otorgar autoridad a las enfermeras para que puedan reconducir o parar el proceso de insercin si no se cumplen los 5 pasos mencionados.
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Documentos de apoyo:
Manual de aplicacin del proyecto Bacteriemia zero Anexo 21 Manual de instrucciones de los instrumentos. Anexo 22 Manual de instrucciones de la pgina web. Anexo 23 Protocolo de insercin y mantenimiento de catteres vasculares. Anexo 18 Definiciones. Anexo 19 Resumen de la evidencia en prevencin de BRC. Anexo 20 Psters STOP-BRC. Anexo 15 Pster resumen Bacteriemia zero. Anexo 17
Instrumentos Recomendados:
Inventario de material para insercin de CVC*. Anexo 1 Lista de verificacin en la insercin de CVC*. Anexo 3 Lista de verificacin de objetivos diarios*. Anexo 4
3. Anlisis y evaluacin: identificacin de puntos dbiles en el manejo de catteres. Se realizarn sesiones mensuales de evaluacin del programa, en las que adems de valorar los resultados de tasa de BRC mensual, se comentarn casos recientes de pacientes ingresados en la unidad que han desarrollado una BRC, as como los resultados de las listas de comprobacin al colocar los CVC. Se identificaran cada 3 meses puntos dbiles en el manejo de catteres (basados en los casos de pacientes con BRC y las listas de comprobacin de cada unidad) que
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