Evaluación Neuropsicólogica Breve en Español

NEUROPSI
Apellidos y Nombres: ………………………………………...……………………………H.C.: ……......………
Edad: ………….… Lugar de Nac.: …………….…………………………Procedencia: ….…………………...
Escolaridad: ………………………………...… Ocupación: ……………………………………………………..
Lateralidad: ………………………….…. Sexo: ……………….... Fecha de Evaluación: …..…/…..…/….….
Dx. Neurológico: ……………………………………………………………………………………………………
Dx.Neuropsicológico: ……………………………………………………………………………………………...
RMN: …………………………………………………………………………………………..................………...
TAC: …………………………………………………………………………………………...................………...
EEG: …………………………………………………………………………………………...................………...
Otros: ………………………………………………………………………………………….................…………
Motivo de Consulta: Derivado por _______________________ para una Evaluación Neuropsicológica
Observaciones de Importancia:_________________________________________________________
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Antecedentes personales y familiares de importancia:
HTA ( ) Alcoholismo ( ) Enfermedades Pulmonares ( ) Tiroidismo ( )
TEC ( ) Diabetes ( ) Disminución Visual y Auditiva ( ) Alergias ( )
ACV ( ) Cirugías ( ) Farmacodependencia ( )
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I. ORIENTACIÓN IV. LENGUAJE

Tiempo : Día ( ) Mes ( ) Año ( ). A. Denominación: Pje. Total(8): ________
Espacio : Ciudad ( ) Lugar ( ). 1. chivo____/2.guitarra ____/3.trompeta ____
Personal : Edad ( ). 4. dedo____/5.llave ____ /6.serpiente ____
Pje. Total (6): ______ 7. reloj ____/8.bicicleta ____
II. ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
Dígitos en regresión: Pje: _______ B. Repetición: Pje. Total(4): ________
4-8/9-1 (2) 2-8-3/7-1-6 (3) 1.Sol ___ / 2.Ventana ___ /3.El niño llora ___
8-6-3-2/2-6-1-7 (4) 6-3-5-9-1/3-8-1-6-2(5) 4.El hombre camina lentamente por la calle___
5-2-7-9-1-8 / 1-4-9-3-2-7 (6)
Detención Visual: Pje: _______ C. Comprensión Pje. Total(6): ________
Aciertos: Errores: 1. Señale el cuadrado pequeño ______
Sustracción: Pje: ______ 2. Señale un círculo y un cuadrado _____
20/17/14/11/8/5 Pje. Total(27):_______ 3. Señale un círculo pequeño y un cuadrado
grande_____
III. CODIFICACIÓN 4. Toque el círculo pequeño si hay un cuadrado
grande_____
A.Memoria Verbal Espontánea: Pje(6)_____
5. Toque el cuadrado grande en lugar del círculo
Intrusiones:_____Perseveraciones:______ pequeño_____
Primacía:_______Presencia:___________ 6. Además de tocar los círculos, toque el cuadrado
pequeño _____
I Ensayo II Ensayo III Ensayo
Gato _____ Mano _____ Codo _____ D.Fluidez Verbal Pje. Total(8): _________
Pera _____ Vaca _____ Fresa_____
Mano _____ Fresa_____ Pera _____ Fluidez Semántica: N° palabras___= Pje.__
Fresa _____ Gato _____ Vaca _____
Vaca _____ Codo _____ Gato _____
Codo _____ Pera _____ Mano_____
Total _____ Total _____ Total _____
B. Proceso Visoespacial Pje: (12)_______
Pje. Total:______
Fluidez Fonológica:N° palabras___= Pje._____ A) Memoria Verbal: Pje.Total: ________
Evocación C/clave
Partes del cuerpo

Frutas
Fluidez Semántica
Puntaje Natural Valor Codificado Animales
0-8 1
Pje(6): ______ Pje(6): _______
9-18 2
19-24 3
Reconocimiento: Pje. (6) ______
25-50 4
boca codo vaca
Fluidez Fonológica
gato árbol mano
Puntaje Natural Valor Codificado
cama gallo zorro
0-6 1
pera lápiz ceja
7-13 2
flor fresa
14-18 3 Intrusiones / Perseveraciones/ Primacía/Presencia
19-50 4
RESUMEN GENERAL
V. LECTURA Pje. Total (3): ________ Áreas Totales
1.- ¿Por qué se ahogó el gusano?
Orientación
…………………………………………………........
Atención Concentración
2.- ¿Qué pasó con el otro gusano?
Codificación
……………………………………………………….
3.- ¿Cómo se salvó el gusano? Lenguaje
………………………………………………………. Lectura
Escritura
VI. ESCRITURA Pje. Total (2): ________ Funciones Ejecutivas
Funciones De Evocación
1. El perro camina por la
calle…………………………………… PUNTAJE GENERAL: ____________
Escolaridad Nula
2. Las naranjas crecen en los
Edad Normal Leve Moderado Severo
árboles…………………………………………. 16-30 91-60 59-45 44-30 29-14
31-50 94-68 67-54 53-41 40-28
VII. FUNCIONES EJECUTIVAS Pje. Total: ______ 51-65 90-59 58-44 43-28 27-13
A) CONCEPTUAL: Pje. Total: ______ 66-85 75-48 47-34 33-20 19-6
Semejanzas: Pje(6):_____ 1 a 4 años
Edad Normal Leve Moderado Severo
1. Naranja/Pera : ……………………………
16-30 104-73 72-58 57-42 41-27
2. Perro/Caballo : …………………………… 31-50 104-81 80-69 68-58 57-46
3. Ojo/Nariz : …………………………… 51-65 97-77 76-67 66-57 56-47
Calculo: Pje(3): _____ 66-85 89-61 60-46 45-32 31-18
1. 13+15=…………………………………….. 5 a 9 años
2. 12 soles + 9 -14=…………………………. Edad Normal Leve Moderado Severo
16-30 113-102 101-97 96-86 85-75
3. 2½ docena = ……………………………...
31-50 117-106 105-101 100-90 89-79
Secuenciación Pje(1): _____ 51-65 110-98 97-91 90-79 78-67
66-85 90-80 79-72 71-56 55-39
B) MOTORA: Pje Total: ______ Escolaridad 10-24 años
Posición de la mano Pje (4): ______ Edad Normal Leve Moderado Severo
Derecha : .............../…..………./…………… 16-30 114-103 102-98 97-87 86-77
31-50 112-102 101-97 96-88 87-78
Izquierda: ............../…..………./……………. 51-65 101-93 92-88 87-80 79-72
Movimientos alternos: Pje (2): ______ 66-85 91-78 77-72 71-59 58-40
Reacciones Opuestas: Pje.(2): ______
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:____________
VIII. FUNCIONES DE EVOCACIÓN Pje. ______________________________________
Total: __ RECOMENDACIONES: __________________
A.Memoria Visoespacial: Pje. Total(12):____ ______________________________________