EL PUERPERIO

La palabra puerperio se deriva del latín puer, (niño) y parus, (dar a luz). En la
actualidad define al intervalo después del parto durante el cual los cambios
anatómicos y fisiológicos maternos inducidos por el embarazo regresan al estado
basal antes de la gravidez. En consecuencia, su duración es poco precisa, pero
se le considera de cuatro a seis semanas.

Criterios diagnósticos de puerperio

• Antecedente de parto (vaginal o cesárea).

• Tiempo: período que inicia inmediatamente después de la expulsión de la
placenta y dura hasta 6 semanas (40 días).
• Cambios fisiológicos característicos:

o Involución uterina: útero vuelve progresivamente a su tamaño y posición

normal.
o Loquios: sangrado y secreción vaginal en fases (loquios rojos → serosos
→ blancos).
o Cambios mamarios: inicio de la lactancia, congestión mamaria, secreción
de calostro/leche.
o Retorno hormonal: caída brusca de estrógenos y progesterona,
predominio de prolactina.
o Restablecimiento sistémico: cambios en aparato cardiovascular,
urinario, digestivo y estado emocional.

Desde el punto de vista clínico se divide en diferentes momentos

evolutivos:
Puerperio Inmediato, precoz o temprano:
Corresponde a las primeras 24 horas después del parto.
Síntomas:
• Sensación de alivio y bienestar.
• Dolor en la cara anterior e interna de los muslos por la fatiga muscular.
• Sensación de quemadura a nivel de la vulva, aunque no exista ninguna
lesión.
• Escalofríos o temblor generalizado, casi siempre benigno.

Signos:
• Rostro tranquillo.
• Respiración regular.
• Pulso lleno, regular y amplio, 60 a 70 pulsaciones por min.
• Presión arterial normal o algo baja.
• Pérdida sanguínea con coágulos, de entre 100 y 400 mililitros.
• La frecuencia de las contracciones disminuye de intensidad. En las primeras
12 horas ocurre una contracción cada 10 min.

Identificar signos de hemorragia:

• Estado de consciencia.
• Piel fría, pálida y sudorosa o pulso rápido y filiforme.
• Presión arterial disminuida.

Vigilar:
• Sangrado cada 15 minutos durante las dos primeras horas y, luego, cada 30.
minutos por dos horas.
• Signos vitales cada hora.
• Estado físico general.

Vigilar signos de infección puerperal:

• Aceleración permanente del pulso.
• Fiebre.
• Loquios fétido, achocolatado o purulento.
• Útero no involucionado, blando, poco delimitado y doloroso a la palpación.
• Náuseas y vómitos.
• Dolor en bajo vientre.

Factores de riesgo a tomar en cuenta en hemorragia posparto:

• Anemia.
• Estado nutricional deficitario.
• Inmunosupresión.
• Varices maternas.
• Macrostomia.
• Polihidramnios.

Factores de riesgo para infección o sepsis:

• Anemia, inmunosupresión y hemorragia.
• Aborto inducido en condiciones no segura.
• Parto domiciliario.
• Rotura prematura de membrana.
• Múltiples tactos vaginales.
• Falta de cumplimiento de asepsia y antisepsia.

Criterios de egreso:
• Signos vitales dentro de límites normales.
• Ausencia de fiebre.
• Ausencia de hemorragia y de infección.
• Tensión arterial dentro de límites normales.
• Hemoglobina superior a ocho gramos.

Puerperio propiamente dicho o mediato:

Abarca del 2º al 10º día posnatales.

Puerperio alejado:
Se extiende desde el día 11 hasta los 42 días luego del parto.

Puerperio tardío:
Abarca desde el día 43 hasta los 60 días posteriores al nacimiento. De acuerdo
con la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE 10, este período se
extiende hasta los 364 días cumplidos debido a que no todos los órganos
regresan a su estado basal en los 60 días post parto.

Puerperio fisiológico:
El período del posparto o puerperio comienza después de la salida de la placenta
e incluye clásicamente las siguientes seis semanas. Durante esa fase se
producen trasformaciones progresivas de orden anatómico y funcional.
Regresan paulatinamente todas las modificaciones gravídicas por un proceso de
involución hasta casi restituirlas a su estado previo al embarazo trascurrido. Sólo
la glándula mamaria hace excepción a lo expresado, puesto que alcanza gran
desarrollo para responder a la lactancia.
Puerperio patológico:
Es la condición mórbida que interfiera con la regresión fisiológica al estado pre
gravídico de la puérpera que puede estar presenta antes del parto, durante o
debutar en el puerperio.
Hemorragia puerperal o posparto: Se define como aquel sangrado vaginal
>500 ml tras un parto vaginal o >1.000 ml tras una cesárea y se divide en
hemorragia posparto precoz (antes de las 24 horas, son las más agudas y
graves) y tardía (de 24 horas hasta 6 semanas posparto). Aparece en el 5-15%
de los casos, siendo la primera causa de trasfusión obstétrica y es la causa
aislada más importante de mortalidad materna. Puede producir el síndrome de
Sheehan; se trata de una necrosis hipofisaria posparto que ocasiona
hipogalactia, amenorrea, disminución del vello pubiano y axilar, hipotiroidismo e
insuficiencia suprarrenal.
Hemorragia posparto precoz (antes de las 24 horas): Las causas son:
Atonía Uterina 50%: Es la causa más frecuente. Se produce porque el
miometrio no se contrae, causando una hemorragia abundante al comprimir el
fondo uterino. Los factores predisponentes son la manipulación uterina excesiva,
el parto prolongado o precipitado, sobredistensión uterina, multiparidad,
anestesia general, malformaciones uterinas, empleo de oxitocina, distensión
vesical, abruptio placentae y placenta previa.
Lesiones del canal del parto 20%: Constituyen la segunda causa de
hemorragia en el posparto. Pueden estar relacionadas con partos instrumentales
en los que se lesiona el canal blando del parto, aunque también pueden aparecer
en partos espontáneos muy rápidos o por macrosomía fetal. Útero.
Restos placentarios (5-10%): Coagulopatías: Son más frecuentes tras
abruptio, aborto diferido, toxemia severa, embolias de líquido amniótico, grandes
transfusiones y preeclampsia. Puede aparecer en la trombocitopenia autoinmune
y en la enfermedad de Von Willebrand.

Hemorragia puerperal tardía (24 horas-6 semanas posparto):

La causa más frecuente es la retención de restos placentarios. Se diagnostica
por la exploración (cuello entreabierto con útero subinvolucionado), ecografía y
analítica. Se realiza legrado para la extracción de restos y goteo oxitócico. Si en
la ecografía se observan más restos sueltos en cavidad o la existencia de un
pólipo placentario (tejido placentario adherido a la pared uterina) se puede
realizar una histeroscopia diagnóstica y terapéutica.
Infección posparto o puerperal:
Se denomina infección puerperal a los estados mórbidos originados por la
invasión de microorganismos a los órganos genitales como consecuencia del
aborto o del parto. La infección puerperal se define como la afectación
inflamatoria séptica, localizada o generalizada, que se produce en el puerperio
como consecuencia de las modificaciones y heridas que en el aparato genital
ocasionan el embarazo y parto. Se considera que padece una infección toda
puérpera que presenta una temperatura superior o igual a 38ºC en al menos dos
determinaciones separadas por un intervalo de 6 horas, excluyendo las primeras
24 horas postparto. Afecta al 6% de las puérperas y supone 1/3 de la mortalidad
materna de origen obstétrico. Generalmente son infecciones polimicrobianas.
Los gérmenes encontrados con mayor frecuencia son entre los aerobios los
estreptococos hemolíticos alfa y beta y el anhemolitico o gamma, los
estafilococos (aureus, citrus y a/bus], el gonococo, los colibacilos, enterococos,
Prateus y Klebsiella.
Entre los gérmenes anaerobios, los más importantes son el Clostridium
perfringens (C. welchil), el Clostridium navyi (C. oedematicns], el vibrión séptico
(Ciastridium septi cum), peptococos, peptoestreptococos, bacteroides y
fusobacterias. Otros son el Mycaplasma hominis y laChlamydia trachamatis

Endometritis
Inflamación o irritación del endometrio. Es la primera causa de fiebre en el
posparto siendo la cesárea el factor más importante. Otros factores son la rotura
prematura de membranas de más de 12 horas de evolución, partos prolongados
o instrumentados, corioamnionitis, anemia, carencias nutritivas, obesidad. La
clínica aparece entre el 2.º y 10.º día posparto con fiebre en picos, loquios
malolientes, útero subinvolucionado, doloroso a la palpación y leucocitosis. En
casos severos hipotensión y shock séptico. Es importante descartar una
infección urinaria como diagnóstico diferencial (MIR). En cuanto al tratamiento
consiste en antibioticoterapia intra venosa de amplio espectro. Normalmente se
utilizan ampicilina, gentamicina y clindamicina.

Mastitis
Es una infección mamaria que aparece hacia el 3er y 4to día del puerperio por
fisuras en el pezón e infección por estafilococo aureus procedente del neonato.
La clínica consiste en fiebre alta, mamas tensas, eritematosas, dolorosas y
congestivas, linfangitis y adenopatías axilares. Puede evolucionar a absceso.
Suele ser unilateral, más frecuente en primíparas, y casi exclusivamente en las
lactantes. El tratamiento consiste en aplicar calor local, realizar restricción hídrica
y vaciamiento mamario tras las tomas y antibioticoterapia (cloxacilina que cubre
el estafilococo aureus o amoxicilina-clavulánico, aunque no cubre el estafilococo
aureus). En caso de absceso debe drenarse.
Tromboflebitis
Es la inflamación de la pared de un vaso con un coágulo de sangre adherido a
ellas. Puede ser superficial (safena, o superficiales) o trombosis venosa
profunda. Después del alumbramiento se corre un riesgo, elevado de trombosis
debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre durante el parto.
Síntomas: Dolor al palpar pantorrillas (signo homan) Fiebre, aumento de
diámetro, disminución de flujo sanguíneo.
Tratamientos: Anticoagulantes (heparina en fusión continua), analgesia.

Síndrome neuropsíquicos del puerperio

Los trastornos neuropsíquicos del puerperio pueden ser clasificados en tres
grandes síndromes: tristeza, depresión y psicosis. La tristeza puerperal y la
depresión puerperal son relativamente frecuentes. la primera aparece entre los
3 y 5 días posparto y la segunda entre los 3 y 6 meses. La psicosis puerperal, es
el trastorno mental más grave, es de eclosión posterior, en plena evolución del
puerperio tardío.

Tristeza puerperal (melancolia puerperal)

Su frecuencia es del 30 al 50% de las puérperas, sobre todo en las primíparas.
Está caracterizado por ser transitorio, comenzando 3 a, 5 días después del
nacimiento, con una duración de días a semanas. Presenta episodios de llanto,
inquietud, insomnio, confusión, sensación de agotamiento y muchas veces
cefaleas. No debe confundirse con los estados depresivos, puede durar unas
pocas horas, luego desaparecer y reaparecer nuevamente. Este síndrome no
está asociado con situaciones de estrés, influencias socioculturales ni
desórdenes psiquiátricos personales o familiares anteriores. No necesita
tratamiento psicofarmacológico alguno, a excepción de la utilización de algún
tranquilizante o hipnótico en contadas ocasiones.

Síndrome depresivo
Su frecuencia es del 10% de los nacimientos y se presenta 3 a 6 meses después
del parto. Se caracteriza por aislamiento, irritabilidad y comportamiento
antisocial. Su duración es de aproximadamente un año. Es común que esta
patología pase inadvertida para los familiares y los profesionales debido a las
características propias de esta entidad (aislamiento) y por interpretársela como
cambios del estilo de vida de la paciente por el nacimiento y cuidado del bebe.
Psicosis puerperal
Es el trastorno mental más grave que puede ocurrir durante el puerperio. Su
incidencia es del 1 a 4 por mil nacimientos, aunque puede ser menor. El periodo
de riesgo de aparición de los síntomas es mayor entre los 10 y 14 días posparto,
pero continúa hasta varios meses después. Las más susceptibles parecieran ser
las mujeres que tienen episodios de trastornos depresivas o esquizofrénicos
previos y antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas. También las
muy jóvenes y las primíparas se encuentran en estos grupos de riesgo. Se
caracteriza por perdida de contacto con la realidad, agitación, confusión,
alucinaciones vividas, delirios paranoides y comportamiento violento. Muy
excepcionalmente se ha descrito suicidio e infanticidio.

Referimiento a la consulta en el puerperio temprano.

Desde el punto de vista fisiológico, el puerperio inmediato consiste en el esfuerzo
que tu organismo debe realizar en las primeras 24 horas después del parto se
centra en la retracción (definitiva) y en la contracción (temporaria) de la fibra
muscular uterina.
Evaluación del puerperio inmediato (primeras 24 horas).
• La atención del puerperio requiere:
• Determinar el período en que transcurre la puérpera a examinar.
• Evaluar las transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que
hacen regresar las modificaciones gravídicas.
• Evaluar el desarrollo de la glándula mamaria, el inicio y el mantenimiento de
la lactancia.
• Evaluar la normalidad puerperal o la existencia de patologías que complican
el puerperio, siendo los síndromes infecciosos y hemorrágicos los más
frecuentes.
Luego de la evacuación del útero, la mujer experimenta una sensación de alivio
y bienestar. La facies, después de una noche de molestias e insomnio, es
tranquila y se halla normalmente coloreada. La respiración es normal y calma. El
pulso, lleno, regular y amplio. Su frecuencia, así como también la tensión arterial,
mantienen los patrones que la mujer tenía previamente.
En ocasiones pueden sobrevenir algunas molestias como sensación de
quemaduras a nivel de la vulva, aún en ausencia de toda lesión. En otros casos
puede acusarse dolor en la cara anterior e interna de los muslos, debido a la
fatiga muscular, cuando el período expulsivo ha sido largo.
Pero el fenómeno molesto más llamativo que puede producirse es el escalofrío.
En este caso la puérpera se pone pálida y es atacada bruscamente por un
temblor generalizado con castañeo de dientes. Tal contingencia es de carácter
benigno.
Vigilancia durante las primeras 2 horas
Durante estas horas la madre está expuesta al mayor riesgo de hemorragia y
shock. Además de vigilarse el estado general de la madre, principalmente se
debe prestar atención a la posible hemorragia causada por:
• Atonía uterina.
• Retención de restos placentarios.
• Desgarros cervicouterinos y vaginales altos.
En el recién nacido normal se estimulará a la madre para la puesta precoz al
pecho y se controlará la hemostasia del muñón del cordón umbilical.
Por estos motivos se recomienda que, durante ese período, la madre y su hijo
permanezcan en el sector de observaciones o recuperación, contiguo a la sala
de partos.

Seguimiento en una UNAP (Unidad de Atención Primaria) durante el

puerperio

En la República Dominicana, el Ministerio de Salud Pública (MSP) cuenta con

un Protocolo de atención al puerperio de bajo riesgo, que enfatiza la
detección temprana de complicaciones, captación y seguimiento de las madres
después del parto.

En atención primaria, una buena práctica clínica es realizar:

Visitas domiciliarias entre las primeras 24–48 horas posalta, con seguimiento
ajustado según la valoración previa.

Una consulta de control alrededor de las 4–6 semanas tras el parto (o 7–14
días si fue cesárea), donde se evalúa salud física, emocional, lactancia,
anticoncepción, entre otros aspectos.

Consejería en el periodo puerperal

La consejería en el posparto incluye múltiples aspectos esenciales para apoyar

a la madre:

• Educación sobre auto-cuidados y detección de complicaciones.

• Apoyo adecuado para la lactancia materna exclusiva.
• Orientación sobre planificación familiar, sexualidad postparto y métodos
anticonceptivos.
• Evaluación y contención del estado emocional, incluyendo la detección de
signos de depresión posparto.
Alimentación en el periodo puerperal

La nutrición es clave para una recuperación saludable y para mantener la

lactancia:

• Mantener una dieta variada y equilibrada, rica en hierro, calcio, fibra,

proteínas, vitaminas (A, C), yodo y ácidos grasos omega-3.
• Hidratación adecuada, especialmente si se amamanta (2–3 L/día o más).
• Evitar alcohol, café, nicotina y medicamentos no indicados mientras se
amamanta.
• Favorecer alimentos ricos en fibra (pan integral, frutas, verduras, legumbres)
para prevenir estreñimiento.

Licencia laboral durante el puerperio

Respecto al marco legal dominicano sobre licencia laboral postparto:

Según una propuesta de reforma al Código de Trabajo, se sugiere aumentar a

14 semanas la licencia por maternidad: 7 antes y 7 después del parto, con
opción de acumularlas y, además, permitir anexar días de vacaciones
posteriores.

En otros países (ej. legislación comparada), se ven extensiones mayores como

45 días antes y después del parto, pero en el contexto dominicano, el estándar
actual es de junio 2024.

Relación de pareja durante el puerperio

La dinámica de pareja tras el nacimiento de un bebé cambia significativamente:

La sexóloga Sonia Encinas explica que la falta de deseo sexual es común y

tiene una función evolutiva: permite que la madre se centre en el vínculo con su
bebé. Sugiere resignificar la sexualidad, priorizar el descanso, la comunicación
y no presionarse para volver a la normalidad coital inmediatamente.

En foros comunitarios, muchas mujeres comparten que el retorno de la intimidad

física varía: algunas mencionan entre 2–3 meses o hasta un año, según la
recuperación emocional, física y la lactancia.

Además, los hombres expresan que la clave está en empatía, paciencia, buena
comunicación y apoyo emocional, aprovechando cualquier oportunidad para
reconectar cuando hay ayuda disponible