Cáncer de vesícula biliar y vías biliares
1. Ca de Vesícula Biliar es el más frecuente del tracto biliar.
5° más frecuente del aparato digestivo.
Pacientes en 6ª - 7ª década de la vida.
Tasas más frecuentes en AL: - Chile - México - Bolivia
Epidemiología La mayoría se descubre accidentalmente en una exploración por
COLELITIASIS.
2. Etiología
80 – 90 % de caso relacionado a :
- Colelitiasis
- Colecistitis crónica litíasica
Cerca del 1% de los px que se someten a Colecistectomía por colelitiasis
tienen Ca vesícula OCULTO
Más asociado con la presencia de un ÚNICO LITO que con múltiples.
Susceptibilidad genética:
- Nativos norteamericanos
- Hispanos
NITROSAMINAS: Reaccion de una amina secundaria (proteínas) + nitrito en
un medio ácido (gástrico).
Las temperaturas altas (al freír) favorece su formación.
Los nitritos se usan como conservadores en quesos y carnes.
Pólipos > 1 cm
Px con Vesícula en porcelana 10 – 25 % de casos se asocia con Ca vesícula
biliar
3. FACTORES DE RIESGO
Ser portador crónico asintomático de Salmonella typhi
Colonización del epitélio biliar por Helicobacter bilis
Algunos fármacos:
– Metildopa
- Anticonceptivos orales
- Isoniazida
Obesidad
Exposición a carcinógenos:
- Obreros de la industria petrolera
- Industria textil
- Indeustria del papel
- Industria de los zapatos
4. Anatomía Patológica Y Estadificación
En el momento del diagnostico
El 6% adenocarcinomas presentan rasgos histologicos papilares y son de
mejor pronostico
El 10% son tumores epidermoides, de celulas de avena, indiferenciados,
adenoescamosos y carcinoides.
El 90% son adenocarcinomas
25%neoplasias se localizan en la pared de la vesícula
35% han hecho metástasis a ganglios linfáticos regionales u órganos
vecinos
40% han hecho metástasis a distancia
ESTADIFICACION
La letra T describe cuán lejos el tumor primario ha crecido hacia la pared
de la vesícula biliar y si ha crecido hacia otros órganos o tejidos cercanos.
La letra N describe si el cáncer se ha propagado a ganglios (nódulos)
linfáticos cercanos (regionales) (grupos en forma de fríjol
de células delsistema inmunológico localizados por todo el cuerpo).
La M indica si el cáncer ha hecho metástasis (se ha propagado) a
otrosórgano s del cuerpo (los sitios de propagación más comunes
del cáncer devesícula biliar son el hígado, los pulmones y el peritoneo, es
decir, el revestimiento de la cavidad abdominal).
Los números y las letras después de la T, N y M proporcionan más detalles sobre
cada uno de estos factores:
Los números del 0 a 4 indican la gravedad en forma creciente.
La letra X significa “no puede ser evaluado” porque la información no está
disponible.
Prácticamente, todos los cánceres de vesícula biliar comienzan en la pared interior
de la misma. Con el transcurso del tiempo, los cánceres crecen a través de las
diversas capas de la vesícula biliar hacia fuera de la misma.
La pared de la vesícula biliar tiene tres capas. Desde el interior hacia afuera, éstas
son:
El epitelio, una capa fina de células localizada en el lugar más cercano al
interior de la vesícula biliar.
La lámina propia, una capa fina de tejido conectivo suelto (el epitelio más la
lámina propia forman la mucosa).
La muscularis, una capa de tejido muscular que ayuda a la vesícula biliara
contraerse, lo que fuerza a la bilis a entrar en el conducto biliar.
Tejido fibroso perimuscular (“alrededor del músculo”), otra capa
de tejidoconectivo.
La serosa, la capa más externa de la vesícula biliar que proviene
delperitoneo, que es el revestimiento de la cavidad abdominal.
Grupos T para el cáncer de vesícula biliar
TX: No es posible proveer una descripción de la extensión del tumor debido a que
se cuenta con información incompleta.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
Tis: Las células del cáncer sólo se encuentran en el epitelio (la capa más interior
de la vesícula biliar), y no han crecido (invadido) hacia las capas más profundas
de la vesícula biliar. A esta etapa también se conoce comocarcinoma in situ.
T1: El tumor crece hacia la lámina propia o la capa muscular (muscularis).
T1a:El tumor crece hacia la lámina propia.
T1b:El tumor ha crecido hacia la muscularis.
T2: El tumor creció hacia el tejido fibroso perimuscular.
T3: El tumor creció a través de la serosa (la capa más externa de la vesículabiliar)
y/o creció desde la vesícula biliar directamente al hígado y/o a una estructura
cercana, tal como el estómago, el duodeno (la primera parte del intestino delgado),
el colon, el páncreas, o las vías biliares fuera del hígado.
T4: El tumor creció hacia uno de los vasos sanguíneos principales que conducen
al hígado (la vena porta o la arteria hepática) o ha crecido hacia dos o
más órgano s fuera del hígado.
En términos generales, la mayoría de los médicos considera a los tumores T3
como potencialmente resecables (extirpables mediante cirugía), mientras que a los
tumores T4 como no resecables. Sin embargo, es posible que haya otros factores
que pudieran determinar si una cirugía es una buena opción de tratamiento en
cada caso.
Grupos N para el cáncer de vesícula biliar
NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (cercanos).
N0: El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos regionales.
N1: El cáncer se propagó a los ganglios linfáticos cercanos a la vesículabiliar, tal
como a aquellos que están a lo largo del conducto cístico, el conducto colédoco, la
arteria hepática y la vena porta.
N2: El cáncer se propagó a los ganglios linfáticos en el abdomen que están
lejanos a la vesícula biliar, tal como los ganglios linfáticos que se extienden a lo
largo de la aorta (periaórtico), la vena cava (pericaval) y la arteria mesentérica
superior y el tronco celíaco.
Grupos M para el cáncer de vesícula biliar
M0: El cáncer no se ha propagado a los tejidos u órgano s distantes de
lavesícula biliar.
M1: El cáncer se ha propagado a los tejidos u órgano s distantes de
lavesícula biliar.
Agrupamiento por etapas TNM para el cáncer de vesícula biliar
Una vez que se han determinado las categorías T, N y M, esta información se
combina en un proceso llamado agrupamiento por etapas. La etapa se expresa en
números romanos desde la etapa 0 (la menos avanzada) hasta la etapa IV (la más
avanzada). Algunas etapas se subdividen con letras.
Etapa 0: Tis, N0, M0: Solo existe un pequeño cáncer en la capa epitelial de
la vesícula biliar. No se ha propagado fuera de la vesícula biliar.
Etapa I: T1(a o b), N0, M0: El tumor crece hacia la lámina propia (T1a) o la capa
muscular (T1b). No se ha propagado fuera de la vesícula biliar.
Etapa II: T2, N0, M0: El tumor creció hacia el tejido fibroso perimuscular (T2). No
se ha propagado fuera de la vesícula biliar.
Etapa IIIA: T3, N0, M0:El tumor se extiende a través de la capa serosa y/o crece
directamente hacia el hígado y/o a otra estructura cercana (T3). No se ha
propagado a los ganglios linfáticos o a tejidos u órgano s distantes de
lavesícula biliar.
Etapa IIIB: T1 a T3, N1, M0: El tumor se propagó a los ganglios linfáticoscercanos
(N1), pero no crece hacia los vasos sanguíneos principales que conducen hacia
el hígado ni alcanza más de un órgano cercano además delhígado. El cáncer no
se ha propagado a los tejidos u órgano s distantes de lavesícula biliar.
Etapa IVA: T4, N0 o N1, M0: El tumor crece hacia los vasos sanguíneos
principales que van hacia el hígado o ha alcanzado más de un órgano cercano
además del hígado (T4). Pudiera o no haberse propagado a los ganglios
linfáticos adyacentes. El cáncer no se ha propagado a los tejidos u órgano s
distantes de la vesícula biliar.
Etapa IVB: Aplica uno de lo siguiente:
Cualquier T, N2, M0: El tumor principal puede o no haberse propagado fuera de
la vesícula biliar. Se ha propagado a los ganglios linfáticos lejanos a
la vesícula biliar (N2). El cáncer no se ha propagado a los tejidos u órganos
distantes de la vesícula biliar.
Cualquier T, cualquier N, M1: El tumor principal podría o no haberse propagado
fuera de la vesícula biliar. Podría o no haberse propagado a los ganglios linfáticos.
El tumor se ha propagado a los tejidos u órganos distantes de
la vesícula biliar (M1).
5. MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.
Perdida de peso.
Ictericia.
Aparición de masa abdominal.
El 40% presenta síntomas de colecistitis crónica.
También puede presentar cuadro de colecistitis aguda (episodios dolorosos
de corta duración, vómitos, fiebre y sensibilidad a la palpación)
6. Signos y síntomas:
Cólico biliar
Náusea
Vómito
Colecistitis crónica litíasica
Ictericia obstructiva
Anorexia
Malestar general
pérdida de peso
7. DIAGNOSTICO
•leer en diapositiva
8. MARCADORES TUMORALES
Son de utilidad cuando los estudios de imagen son ambiguos
Ag Carcinoembrionario (ACE): Un valor > 4ng/ml Sensibilidad 93%
Especificidad 50% Ca 19-9 : un valor > 20 U/ml Sensibilidad 79.4%
Especificidad 79.5%
Las elevaciones de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina en general indican
enfermedad avanzada.
9. TRATAMIENTO
La cirugía es la única oportunidad de curación para el cáncer de vesícula
biliar.
El tipo de intervención quirúrgica está determinado por la extensión de la
invasión a través de la vesícula biliar.
Tumores estadio I
Tumores estadio II-III
Tumores estadio IV Colecistectomía simple Colecistectomía, resección
parcial del hígado y disección de ganglios linfáticos Enfermedad avanzada e
irresecable, solo se da tratamiento
10. TRATAMIENTO PALIATIVO
a) Alivio de la ictericia
b) Alivio del dolor
c) Alivio de la obstrucción intestinal cuando está presente
El Tx de elección para el alivio de la ictericia obstructiva y de la colangitis
es la colocación de prótesis plásticas o metálicas autoexpandibles durante
la realización de una Colagiografía Retrógrada Endoscópica Drenaje Biliar
percutáneo PRONÓSTICO En pacientes operados, la supervivencia a 5 años -
Estadio 1: > 85% - Estadio II: 25% - Estadio III: 10% - Estadio IV: 2% El
cáncer de vesícula biliar es una enfermedad agresiva con un pronóstico
malo
CÁNCER DE VÍAS BILIARES
1. COLANGIOCARCINOMA:
Tumor raro que se origina en el epitelio biliar y puede ocurrir en
cualquier parte del árbol biliar.
Se ubican en
La bifurcación del conducto hepático (2/3).
Colédoco distal.
Conductos biliares intrahepaticos.
La resección es la única posibilidad de curación.
A veces solo se puede procedimientos paliativos encaminados a
proporcionar drenaje biliar para evitar insuficiencia hepática y colangitis.
Pensarlo en todo pcte con ictericia obstructiva
2. INCIDENCIA •
Afecta mas a hombres que mujeres
• Edad promedio 50-70 años.
• Colangiocarcinoma intrahepatico ha aumentado en Europa, América
del norte, Asia, Japón y Australia
• Colangiocarcinoma extrahepatico esta disminuyendo en todo el
mundo
3. Factores de riesgo
Colangitis esclerosante primaria
Quistes del coledoco
Colitis ulcerosa
Hepatolitiasis
Anastomosis bilienterica
Infecciones de las vías biliares con clonordis o fiebre tifoidea
Fasciolas hepaticas
Nitrosaminas en la dieta
Exposicion a dioxina
Existen 2 factores hereditarios poco frecuentes:
1)Sindrome de familia cancerosa hereditario (síndrome de Lynch
II). 2)Papilomatosis biliar múltiple (formación de múltiples pólipos en las
vías biliares)
4. ANATOMOPATOLOGIA
• 95% son adenocarcinomas
• MORFOLOGICAMENTE
– Nodular es el mas común
– Infiltrante difuso
– Papilar
• ANATOMICAMENTE
– Tumores distales
– Tumores proximales o intrahepaticos
– Tumores perihiliares: se denominan tumores de klatskin y se catalogan
según sea su situación anatómica mediante la clasificación de Bismuth
- Corlette
I: limitados al coledoco II: incluyen la bifurcación sin invasión de los
conductos intrahepaticos secundarios
III(a y b): se extienden a los conductos intrahepaticos secundarios
derecho e izquierdo
IV: incluyen los conductos intrahepaticos secundarios derecho e
izquierdo.
5. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Prurito
• Dolor leve
• Anorexia
• Fatiga
• Perdida de peso
• Ictericia (perihiliares y distales) 90%
• Fiebre
• Cansancio
• Colangitis y disfunción hepática (síntoma tardío tras una manipulación
biliar)
• El examen físico suele ser normal.
6. METODOS DIAGNOSTICOS
Ultrasonido o TAC estándar
Ultrasonido: establece el nivel de obstrucción y descarta la presencia de
cálculos en la vía biliar como causa de ictericia obstructiva
Ultrasonido + TAC en espiral: permite ver la permeabilidad de la vena
porta
Colangiografia: permite ver la anatomía biliar Pruebas de menor
sensibilidad Biopsia percutánea por aspiración con aguja fina
Biopsia por cepillado o raspado biliar
Examen citológico
Necesario realizar pruebas de función hepática para descartar otras
patologías obstructivas
7. Tratamiento
Pancreatoduodenectomia (o técnica de whipple).
Siempre tratando de conservar el píloro.
Sino es posible la resección porque el tumor rodea vasos sanguíneos
realizar una colecistectomía, una hepatoyeyunostomia proximal de Roux
en Y hasta el tumor y una gastroyeyunostomia para prevenir obstrucción
del vaciado gástrico Colangiocarcinoma distal
• Consiste en la resección hepática.
Los resultados dependen del estadio del tumor y posibilidad de
conseguir unos márgenes malignos Colangiocarcinoma proximal o
intrahepatico
• Se hace resección de los conductos biliares + resección hepática
modificada Colangiocarcinoma perihiliar
