Curso Integrador I: Portafolio I
HISTORIA CLINICA PSICÓLOGICA
I. DATOS DE FILIACION
NOMBRE : N.A.B.T
SEXO : Femenino
EDAD : 64 años
FECHA DE NACIMIENTO : 01/03/1961
LUGAR DE NACIMIENTO : ica, Perú.
GRADO DE INSTRUCCIÓN : Universiada completa.
OCUPACIÓN : licenciada en educación
ESTADO CIVIL : Divorciada
INFORMANTE : N.A.B.T
II. PROBLEMA ACTUAL
1. MOTIVO DE CONSULTA
La paciente refiere dificultades para conciliar el sueño, pesadillas recurrentes y sensación de
agitación al despertar. Comenta que, tras la ruptura de su matrimonio, experimentó miedo a
establecer nuevas relaciones y que, en su vínculo actual, tiende a revivir la ansiedad y el temor
al abandono. Expresa que su descanso nocturno se ha visto afectado desde hace varios años y
que el malestar emocional interfiere en su tranquilidad cotidiana.
2. DESARROLLO CRONOLÓGICO DE LOS SÍNTOMAS
La paciente refiere dificultades persistentes para conciliar el sueño, acompañadas de
pesadillas recurrentes y sensación de agitación al despertar. Estos episodios suelen generarle
preocupación y cansancio durante el día, afectando su descanso y su tranquilidad emocional.
Comenta que, tras la ruptura de su matrimonio, comenzó a experimentar miedo a establecer
nuevas relaciones afectivas, pues asocia ese tipo de vínculos con la posibilidad de volver a
sufrir o ser abandonada.
Los síntomas se iniciaron aproximadamente hace quince años, tras la separación conyugal,
acontecimiento que la paciente describe como un periodo de fuerte impacto emocional.
Durante los primeros años posteriores al evento, presentó episodios de llanto nocturno,
insomnio y pesadillas vinculadas a situaciones de maltrato emocional. Con el paso del
tiempo, dichos síntomas se mantuvieron de forma intermitente, intensificándose en
momentos de tensión afectiva o laboral
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En los últimos años, el insomnio se ha convertido en un hábito, aunque la paciente refiere
haber aprendido a sobrellevarlo mediante actividades que favorecen la relajación, como la
lectura o la reflexión personal antes de dormir. A pesar de su esfuerzo por mantener
estabilidad emocional, reconoce que el malestar derivado de estos episodios aún interfiere
ocasionalmente en su bienestar y equilibrio cotidiano.
3. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y/O PSIQUIÁTRICO RECIBIDOS
ANTERIORMENTE
La paciente refiere no haber recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico.
4. OPINIÓN DEL PACIENTE SOBRE SU PROBLEMA ACTUAL
La paciente se muestra colaborativa durante el proceso, respondiendo con sinceridad y
disposición a las preguntas planteadas. Reconoce que sus dificultades emocionales se
vinculan con experiencias pasadas de tensión y pérdida, las cuales han dejado huellas en su
manera de vincularse afectivamente. Expresa un deseo genuino de mejorar su descanso y
superar el temor que aún persiste en sus relaciones personales, comprendiendo que el
bienestar emocional es fundamental para su calidad de vida.
Asimismo, manifiesta que su motivación para iniciar un proceso de autoconocimiento se
relaciona con la etapa de cierre profesional que atraviesa, ya que próximamente cesará en su
labor docente. Refiere que desea concluir esta etapa de su vida con equilibrio y tranquilidad.
III. HISTORIA PERSONAL
Embarazo y parto:
El embarazo de la paciente transcurrió con total normalidad, sin presentar complicaciones
médicas ni alteraciones significativas. El parto se produjo a los nueve meses de gestación y
se desarrolló dentro de los parámetros esperados, siendo un nacimiento natural y sin
consecuencias adversas para la madre ni para la recién nacida. Desde su nacimiento, la
paciente gozó de buena salud y un desarrollo físico adecuado.
Desarrollo psicomotor:
La paciente presentó un desarrollo psicomotor acorde a su edad, destacando desde temprana
infancia por su coordinación motriz, autonomía y curiosidad por aprender. Aprendió a
caminar y hablar dentro de los tiempos normales, mostrando una actitud observadora y un
interés constante por explorar su entorno, lo que reflejaba una estimulación adecuada en el
hogar.
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Lactancia y destete:
Fue alimentada con lactancia materna durante aproximadamente su primer año de vida. El
proceso de destete se realizó de manera gradual y sin dificultades, evidenciando una buena
adaptación y vínculo con la figura materna. Este periodo se caracterizó por un crecimiento
saludable y un desarrollo emocional estable, sin antecedentes de enfermedades relevantes
durante la primera infancia.
Comportamiento En La Primera Infancia:
Durante su primera infancia, la paciente se caracterizó por mantener un temperamento
tranquilo, alegre y obediente, mostrando curiosidad por su entorno y disposición para
aprender. Desde pequeña fue una niña observadora, responsable y con buena capacidad para
adaptarse a las normas del hogar.
Sus padres se distinguían por ser estrictos y disciplinados, procurando inculcarle valores de
respeto, esfuerzo y responsabilidad. En ocasiones, cuando la paciente realizaba alguna acción
considerada inadecuada, recibía castigos o llamados de atención como parte del método de
corrección familiar. A pesar de esa severidad, también se mostraban protectores y atentos a
su bienestar, procurando brindarle todo lo necesario para su desarrollo.
Ambos progenitores fueron personas muy trabajadoras, comprometidas con el sustento del
hogar, lo que en ciertos momentos limitaba el tiempo de convivencia familiar. Sin embargo,
la paciente recuerda esa etapa como una infancia estable, en la que se le enseñó a valorar el
estudio, la obediencia y el esfuerzo como pilares fundamentales de la vida.
Actitudes de la familia frente al niño
La familia de la paciente mantuvo una actitud protectora, exigente y trabajadora durante su
infancia. Ambos padres se mostraron comprometidos con la formación de sus hijos,
procurando inculcarles valores de responsabilidad, respeto y esfuerzo. Su madre asumió un rol
estricto y disciplinado, estableciendo normas firmes de conducta y corrigiendo con llamados
de atención o pequeños castigos cuando consideraba que se había cometido una falta. Aunque
su intención era formativa, en ocasiones esta rigidez generaba en la paciente sentimientos de
presión y temor a cometer errores.
Por su parte, el padre mantenía una actitud afectuosa y comprensiva, aunque su presencia era
menos constante debido a las exigencias laborales
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IV. Educación
a) Historia escolar:
Durante su etapa escolar, la paciente mostró un rendimiento académico destacado y una buena
adaptación social. Se caracterizó por ser una alumna responsable, participativa y respetuosa con
sus docentes y compañeros. Manifestaba agrado por asistir al colegio, pues consideraba el
espacio escolar como un entorno seguro y estimulante que le permitía aprender y desarrollarse.
No obstante dejo de estudiar por motivos personales, su padre no podía costear el estudio de dos
hijas al mismo tiempo, ella voluntariamente dejo de estudiar.
b) Historia de educación superior:
Al culminar la educación básica, la paciente ingresó a la carrera de Educación, en la que se
especializó en Literatura. Durante su formación universitaria mantuvo un desempeño
sobresaliente, destacando por su responsabilidad, capacidad de análisis y expresión verbal.
Refiere que, a pesar de enfrentar momentos de estrés por la carga académica, logró adaptarse
gracias a su disciplina y compromiso.
Durante esta etapa, la relación con su madre continuó siendo exigente, pero orientada al apoyo
académico. La paciente reconoce que su familia siempre valoró el estudio como el medio más
seguro para alcanzar estabilidad y progreso.
c) Historia de trabajo:
La paciente inició su vida laboral a los 30 años, desempeñándose como docente en instituciones
educativas de nivel básico y posteriormente en nivel secundario. Su desempeño fue constante y
comprometido, ganando reconocimiento por su capacidad para motivar a los alumnos y
fomentar un ambiente de respeto y aprendizaje.
Con el paso de los años, asumió cargos de mayor responsabilidad, llegando a ocupar funciones
de coordinación académica. Refiere sentir satisfacción personal y profesional con su trayectoria,
ya que la docencia le permitió desarrollarse integralmente y dejar una huella positiva en sus
estudiantes. Sin embargo, también señala que la carga laboral y las demandas institucionales le
generaron episodios de estrés e insomnio, especialmente en periodos de evaluación o cierre del
año escolar.
Actualmente, se encuentra próxima a cesar en su labor docente, por lo que busca mantener un
equilibrio emocional que le permita afrontar con serenidad esta nueva etapa de su vida.
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d) Educación y actitudes religiosas:
Cursó sus estudios en instituciones públicas, donde adquirió una sólida formación académica y
ética. En cuanto a las actitudes religiosas, la paciente manifiesta creer en Dios y mantener una
práctica espiritual moderada, centrada en la reflexión y la gratitud. Considera que la fe ha sido
un apoyo emocional importante en momentos difíciles. Para ella, la espiritualidad representa una
fuente de fortaleza interna que complementa su bienestar emocional.
V. Relaciones interpersonales
Relaciones interpersonales con personas del mismo sexo:
La paciente refiere mantener relaciones cordiales y respetuosas con mujeres de su entorno,
principalmente colegas, vecinas y amigas cercanas. Aunque su círculo social no es amplio,
conserva lazos sólidos de confianza con algunas compañeras con quienes comparte experiencias
y mantiene comunicación constante. Destaca por su trato amable y empático, lo que le permite
generar vínculos basados en la reciprocidad y el respeto mutuo.
Relaciones interpersonales con el sexo opuesto:
Menciona mantener relaciones adecuadas y equilibradas con personas del sexo opuesto. En el
pasado, atravesó dificultades emocionales derivadas de su matrimonio, las cuales marcaron un
periodo de tensión y desconfianza. Sin embargo, manifiesta que con el tiempo logró superar
dichos conflictos, adquiriendo una perspectiva más madura sobre las relaciones afectivas.
Actualmente se percibe más serena y dispuesta a establecer vínculos desde la comprensión y el
respeto.
VI. Enfermedades
Durante su infancia y juventud, la paciente no presentó enfermedades graves ni intervenciones
médicas importantes. Describe gozar de buena salud general, salvo episodios ocasionales de
cansancio relacionados con la carga laboral. En la actualidad, no refiere patologías crónicas ni
consumo de medicamentos permanentes. No presenta alergias conocidas, ni antecedentes de
hospitalización, accidentes o lesiones significativas.
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VII. Historia familiar
Padres:
La paciente refiere haber mantenido una relación respetuosa y afectuosa con su padre,
actualmente ella cuida de su padre en su casa. Su madre, es descrita como una persona de
carácter fuerte, disciplinada y dedicada al hogar. Durante la infancia y adolescencia, existieron
momentos de tensión debido al estilo de crianza estricto que aplicaba, aunque reconoce que
dichas exigencias le ayudaron a desarrollar un sentido de responsabilidad y constancia
Relación entre los padres:
La paciente refiere que la relación entre sus padres fue estable y funcional, Aunque existieron
diferencias ocasionales, no se reportan conflictos graves ni episodios de violencia, los padres
aproximadamente después de 40 años se separaron y cada uno tuvo una nueva pareja.
Cónyuge:
La paciente estuvo casada y refiere haber pasado por dificultades conyugales que generaron
inestabilidad emocional en el pasado. Actualmente mantiene una relación cordial y respetuosa
con su pareja, en la que predomina la comunicación y el entendimiento mutuo.
VIII. Antecedentes psiquiátricos
La paciente no presenta antecedentes psiquiátricos personales ni familiares. No ha recibido
tratamiento psicológico ni farmacológico previo, ni ha presentado episodios de crisis,
hospitalizaciones o alteraciones emocionales graves
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EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL
1. DESCRIPCIÓN GENERAL
1.1. Apariencia:
La paciente es una mujer de 64 años que aparenta aproximadamente 55, de contextura media y
biotipo saludable. Se presenta aseada, con vestimenta limpia, ordenada y apropiada al contexto
domiciliario. Usa gafas de marco discreto, aretes pequeños y una pulsera sencilla, lo cual denota
gusto por los detalles sin extravagancia. No utiliza maquillaje, pero mantiene un aspecto cuidado y
natural. Su postura es erguida, con movimientos suaves y pausados. En general, transmite una
impresión de serenidad, equilibrio y seguridad personal.
1.2. Comportamiento y Actividad Psicomotora:
Durante la entrevista, la paciente se muestra tranquila, receptiva y colaboradora. Sus movimientos
son naturales, sin signos de tensión, agitación ni rigidez. Su tono de voz es firme y seguro, reflejando
claridad y confianza al expresarse. Mantiene contacto visual de manera constante y espontánea, lo
que evidencia apertura comunicativa. En su expresión facial alterna una sonrisa leve y gestos de
calma, lo que refuerza la percepción de equilibrio emocional. No se observan manierismos, tics ni
inquietud motora.
1.3. Actitud hacia el examinador:
adopta una actitud respetuosa, atenta y reflexiva. Escucha con interés y responde con sinceridad,
demostrando confianza hacia el proceso evaluativo. Desde el inicio de la entrevista se establece un
rapport positivo, basado en la cordialidad y la comunicación empática. La paciente se muestra
dispuesta a colaborar y reconoce la importancia de la evaluación como parte de su bienestar
personal.
2. HUMOR Y AFECTO
2.1. Humor:
El humor predominante es tranquilo y estable, aunque refiere momentos de preocupación leve,
especialmente vinculados a su próxima jubilación y a su descanso nocturno. No presenta tristeza
persistente ni labilidad emocional significativa.
2.2. Afecto:
El afecto es congruente con el contenido de su discurso, de rango y modulación adecuados. Se
muestra expresiva en el rostro y gestos, con tono emocional cálido y empático. No se observan
afectos planos ni embotados.
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2.3. Propiedad:
Sus respuestas emocionales son adecuadas al contexto y al contenido temático. Se muestra reflexiva
y prudente ante temas sensibles (como las experiencias pasadas o la vida conyugal), conservando
siempre el control y la coherencia emocional.
3. LENGUAJE
El lenguaje es fluido, coherente y articulado. Emplea un vocabulario amplio y formal, acorde a su
nivel educativo y experiencia profesional. El tono de voz es sereno, con ritmo y volumen normales.
No se observan alteraciones en la prosodia ni bloqueos del habla. Las respuestas son espontáneas,
bien estructuradas y comprensibles.
4. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
No se evidencian alucinaciones, ilusiones ni fenómenos de despersonalización o desrealización. La
paciente mantiene una percepción adecuada de sí misma y del entorno. No presenta distorsiones
sensoriales ni alteraciones en la interpretación de los estímulos externos.
5. PENSAMIENTO
5.1. Curso o forma:
El pensamiento se muestra lógico, coherente, organizado y dirigido a un objetivo. Las asociaciones
de ideas son claras y pertinentes. No se evidencian bloqueos, tangencialidad, fuga de ideas ni
alteraciones formales del pensamiento.
5.2. Contenido:
El contenido es realista y congruente con la realidad actual. No se detectan ideas delirantes,
obsesivas ni fóbicas. Se aprecia un pensamiento introspectivo y autocrítico, centrado en la búsqueda
de equilibrio emocional y tranquilidad en la etapa de retiro.
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6. SENSORIO Y COGNICIÓN
6.1. Alerta y nivel de conciencia:
La paciente se encuentra alerta, consciente y orientada, mostrando plena conexión con el entorno y
adecuada respuesta a los estímulos.
6.2. Orientación:
Presenta orientación completa en tiempo, espacio y persona. Reconoce la fecha, el lugar y el motivo
de la entrevista con exactitud.
6.3. Memoria:
La memoria inmediata, reciente y remota se encuentran conservadas. Recuerda con precisión
hechos de su vida pasada y mantiene continuidad en el relato. No se observan lagunas mnésicas ni
dificultad para retener información.
Atención y concentración:
Ambas se mantienen en niveles adecuados. Escucha atentamente, comprende las preguntas y
responde de forma pertinente. No se percibe distracción ni desorganización del pensamiento.
6.4. Capacidad de lectura y escritura:
Conservada. La paciente demuestra buena comprensión lectora y expresión escrita, con ortografía y
gramática correctas.
6.5. Capacidad visoespacial:
Normal. Se orienta fácilmente en el espacio y describe ubicaciones y distancias con precisión.
6.6. Pensamiento abstracto:
Presenta buen manejo del pensamiento abstracto, comprendiendo refranes y expresiones figuradas
con facilidad. Analiza conceptos de forma lógica, evidenciando madurez cognitiva y razonamiento
crítico.
6.7. Consolidación de la información e inteligencia:
La paciente demuestra una inteligencia promedio-alta, coherente con su formación docente. Posee
buena capacidad para integrar información nueva, razonar de forma analítica y emitir juicios con
fundamento.
7. CONTROL DE IMPULSOS
El control de impulsos es adecuado. La paciente regula sus emociones con facilidad y no muestra
conductas impulsivas, agresivas ni inapropiadas. Afronta los conflictos mediante la reflexión y el
diálogo, manteniendo siempre una conducta socialmente aceptable.
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8. JUICIO E INSIGHT
Juicio:
El juicio se encuentra conservado. La paciente evalúa correctamente las consecuencias de sus actos y
demuestra criterio al tomar decisiones. Se guía por valores éticos y responsabilidad personal.
Insight (introspección):
Presenta un buen nivel de insight intelectual y emocional. Reconoce los factores que influyen en su
bienestar, identifica sus emociones y comprende la necesidad de mantener equilibrio psicológico
ante los cambios vitales. Acepta su vulnerabilidad sin negarla, mostrando apertura al aprendizaje y al
crecimiento personal.
9. FIABILIDAD
La información brindada por la paciente es fiable y coherente. Su discurso es consistente y libre de
contradicciones. Se muestra honesta y colaboradora durante toda la evaluación, transmitiendo
confianza y claridad en su respuesta
ANEXOS
