Docente: Dr. Juan Marcelo Melgar Arteaga.
Asignatura: Proctología.
Integrantes:
Luis Héctor Semo Gualuo. (proctología)
Josefina Gaviglliano pardo. (proctología)
Óscar David Zubieta Camacho. (proctología y otorrino)
Rene Brayan Jiménez Ybañez. (proctología)
Víctor Antonio Benavides Aguirre. (proctología)
Bertha María Frías Abularach. (proctología y otorrino)
Mariana Becerra Flores. (proctología y otorrino)
Marcos Antonio Chipunavi Ramallo. (proctología)
Nelson Fernández Rojas. (proctología)
Yancarla Paola Chávez Crespo. (proctología y otorrino)
Francys Ivon Chávez Cuellar. (proctología y otorrino)
“ESTREÑIMIENTO CRONICO”
Definición:
El estreñimiento crónico es un trastorno gastrointestinal caracterizado por una alteración
persistente en la frecuencia, consistencia o dificultad para evacuar las heces, que
interfiere con la calidad de vida del paciente y suele requerir intervención médica.
Se considera crónico cuando los síntomas se presentan al menos durante 3 meses, con
inicio al menos 6 meses antes del diagnóstico.
Criterios de Roma:
Para diagnóstico, deben cumplirse 2 de los siguientes síntomas en más del 25% de las
deposiciones.
Esfuerzo excesivo.
Heces duras o fragmentadas (Escala de Bristol 1–2).
Sensación de evacuación incompleta.
Sensación de obstrucción o bloqueo ano rectal.
Necesidad de maniobras manuales para facilitar la evacuación.
Menos de 3 evacuaciones espontáneas por semana.
Etiología:
Estreñimiento primario o funcional:
Tránsito normal: la motilidad clónica es normal, pero el paciente percibe
estreñimiento.
Tránsito lento: retraso en el paso de las heces por el colon, por alteraciones en
la actividad mioeléctrica colónica, neuropatías o miopatías intestinales.
Disfunción del suelo pélvico (defecación disinérgica): falta de relajación o
contracción paradójica de los músculos del suelo pélvico y esfínter anal durante
el esfuerzo.
Estreñimiento secundario:
Fármacos: opioides, anticolinérgicos, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos,
bloqueadores de canales de calcio, hierro oral, antiácidos con aluminio,
diuréticos.
Endocrino-metabólico: hipotiroidismo, hipercalcemia, hipopotasemia, diabetes
mellitus con neuropatía autonómica.
Neurológico: enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, lesión medular,
accidente cerebrovascular.
Mecánico: neoplasias colorrectales, estenosis, rectocele, prolapso rectal,
sigmoidocele.
Otros: dieta pobre en fibra, bajo consumo de líquidos, inmovilización, depresión
y factores psicosociales.
Fisiopatología:
Tránsito colónico lento: disminución de ondas propulsivas, alteración de
células intersticiales de Cajal, neuropatía entérica o disfunción autonómica.
Disinergia defecatoria: incoordinación entre presión abdominal y relajación del
esfínter anal externo y puborrectal-obstrucción funcional.
Alteración del contenido hídrico: mayor absorción de agua en colon-heces
duras.
Alteración sensorial rectal: menor sensibilidad rectal (disminuye el estímulo de
defecar).
Eje intestino-cerebro: alteraciones de neurotransmisores y microbiota intestinal
también se relacionan con el estreñimiento crónico.
Manifestaciones clínicas:
Menos de 3 evacuaciones por semana.
Esfuerzo excesivo al defecar.
Heces duras, pequeñas, fragmentadas (Bristol 1–2).
Sensación de evacuación incompleta.
Sensación de obstrucción rectal.
Necesidad de digitación manual o maniobras perineales para evacuar.
Síntomas asociados: distensión abdominal, dolor abdominal, flatulencia,
malestar general.
Signos de alarmas:
Sangrado digestivo bajo o rectoraría.
Anemia ferropénica.
Pérdida de peso no intencionada.
Inicio súbito de estreñimiento en mayores de 50 años.
Historia familiar de cáncer color rectal o enfermedad inflamatoria intestinal.
Métodos diagnósticos:
Historia clínica y examen físico:
Historia detallada de síntomas, dieta, actividad física y fármacos.
Escala de Bristol para valorar consistencia fecal.
Tacto rectal: evalúa tono anal, sensibilidad, presencia de fecalomas y maniobra
de pujo.
Estudios de laboratorio e imagen:
Hemograma (anemia).
TSH (hipotiroidismo).
Calcio sérico (hipercalcemia).
Glucemia/HbA1c (diabetes).
Colonoscopia ante signos de alarma o inicio en edad mayor.
Pruebas funcionales:
Tránsito colónico con marcadores radiopacos: identifica tránsito lento.
Manometría ano rectal: evalúa coordinación esfinteriana, sensibilidad rectal.
Test de expulsión de balón: detecta disfunción evacuatoria.
Defecografía por RM: identifica rectocele, prolapso rectal u otras alteraciones
anatómicas.
Complicaciones:
Impactación fecal / fecalomas: acumulación localizada de heces endurecidas y
deshidratadas que forman una masa grande (fecalomas) dentro del recto o colon,
que el paciente no puede expulsar espontáneamente.
Tránsito lento, aumento de absorción de agua en el colon y esfuerzo defecatorio
inefectivo provocan compactación progresiva de heces. Los fármacos (opioides,
anticolinérgicos) y la inmovilidad favorecen su aparición.
Hemorroides: dilatación y congestión de los cojinetes vasculares (plexos
hemorroidales) en la región anal, pueden ser internas (por encima de la línea
pectínea) o externas (por debajo).
El esfuerzo repetido, presión intraabdominal elevada y el tránsito lento
aumentan la presión venosa y favorecen degeneración del tejido de soporte que
mantiene los paquetes hemorroidales.
fisuras anales: solución de continuidad lineal en la piel anodérmica distal al
margen dentado, habitualmente localizada en la línea media posterior, que puede
ser aguda o volverse crónica. trauma por paso de heces duras y/ó aumento del
tono del esfínter anal interno que reduce el flujo sanguíneo local y dificulta la
cicatrización.
Prolapso rectal por esfuerzo crónico: protrusión parcial o completa de la pared
rectal a través del orificio anal. Puede ser mucoso (solo mucosa) o completo
(todas las capas rectales). debilidad del soporte pelvicorrectal y del diafragma
pélvico por esfuerzos crónicos, múltiples partos, envejecimiento o daño
neuromuscular; el aumento de la presión intrabdominal por pujo repetido
contribuye al desarrollo progresivo.
Incontinencia fecal por rebosamiento: pérdida involuntaria de heces líquidas o
semilíquidas que escapan alrededor de una masa fecal impactada, en pacientes
con retención crónica de heces. la acumulación masiva de heces compactas
provoca dilatación y pérdida de la sensibilidad rectal; el contenido líquido del
colon proximal se filtra alrededor del fecaloma y sale sin percepción o control
voluntario.
Obstrucción intestinal en casos graves: bloqueo parcial o completo del lumen
intestinal causado por una masa fecal grande que impide el paso del contenido
intestinal, pudiendo afectar colon o, excepcionalmente, segmentos proximales.
fecaloma voluminoso actúa como obstrucción mecánica; la obstrucción produce
dilatación proximal, compromiso de la perfusión, vómitos, y riesgo de
estrangulación o perforación si progresa.
Deterioro de la calidad de vida, depresión, ansiedad: impacto negativo
persistente en el bienestar físico, social y psicológico del paciente debido a la
cronicidad del estreñimiento y sus síntomas asociados (dolor, incomodidad,
limitación de actividades). la sintomatología dolorosa, la preocupación por la
evacuación, la limitación social (evitar viajes, eventos por miedo a no poder
evacuar o a mancharse), el sueño alterado por molestias y la sensación de
pérdida de control pueden conducir a ansiedad crónica, evitación social y en
muchos casos a depresión reactiva o agravamiento de trastornos afectivos
preexistentes.
Tratamientos:
Medidas no farmacológicas:
Educación: promover hábito intestinal regular, especialmente después de
comidas.
Dieta: aumentar fibra (20–30 g/día). Psyllium: 5–10 g/día en dosis divididas.
Hidratación adecuada: 1.5–2 L/día.
Ejercicio físico: caminar, actividad aeróbica.
Entrenamiento del suelo pélvico y biofeedback: indicado en disfunción
evacuatoria.
Tratamiento farmacológico:
Laxantes osmóticos
Polietilenglicol: 17 g VO una vez/día. (aumenta el contenido de agua en la luz
intestinal por efecto osmótico, suavizando las heces y estimulando el tránsito).
Lactulosa: 15–30 mL VO 1–2 veces/día. (disacárido no absorbible que fermenta
en colon, aumenta presión osmótica y estimula peristaltismo; además, favorece
la microbiota intestinal).
Formadores de masa
Psyllium: 3.5 g dos veces/día. (fibra soluble que absorbe agua, incrementa el
volumen fecal y estimula el reflejo de la defecación).
Laxantes estimulantes
Bisacodilo: 5–10 mg VO por la noche o 10 mg supositorio. (estimula
directamente el plexo mesentérico del colon, aumentando motilidad y secreción
de agua y electrolitos).
Senósidos: 15–30 mg VO por la noche. (derivados antraquinónicos que
incrementan la motilidad colónica y disminuyen absorción de agua).
Secretagogos y agonistas
Linaclotida: 145 mcg VO una vez/día. (agonista de guanilato ciclasa-C,
aumenta secreción de cloruro y bicarbonato → eleva el contenido líquido
intestinal y acelera el tránsito).
Lubiprostone: 24 mcg VO dos veces/día. (activas canales de cloro tipo 2 (ClC-
2) en la mucosa intestinal, favoreciendo secreción de líquidos y ablandamiento
de heces).
Prucaloprida: 2 mg VO una vez/día. (agonista selectivo de receptores 5-HT4,
estimula motilidad colónica y facilita el tránsito intestinal).
Estreñimiento inducido por opioides (OIC)
Naloxegol: 25 mg VO una vez/día. (antagonista de receptores μ-opioides en
intestino, revierte el efecto constipante de los opioides sin afectar analgesia
central).
Metilnaltrexona: 12 mg SC una vez/día. (antagonista opioide periférico que
actúa en colon, promoviendo evacuación en pacientes con OIC refractario).
Opciones avanzadas:
Enemas o irrigaciones rectales en impactación: Los enemas e irrigaciones
rectales son procedimientos terapéuticos utilizados para ablandar, fragmentar o
lubricar las heces compactadas (fecalomas) que no pueden eliminarse de manera
espontánea, facilitando su expulsión. Introducción de solución liquida en el recto
y colon distal- reblandece las heces y estimula el reflejo de la defecación, puede
producir distensión rectal que activa contracciones peristálticas.
Cirugía (colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal) en tránsito
colónico extremadamente lento refractario: Procedimiento quirúrgico radical
que consiste en la resección casi total del colon, preservando el recto, seguido de
la unión (anastomosis) entre íleon y recto.
Indicación:
Estreñimiento crónico refractario al tratamiento médico y no atribuible a causas
funcionales corregibles.
Casos confirmados de inercia colónica grave (tránsito colónico extremadamente
lento) documentado con estudios funcionales (tránsito colónico con marcadores,
manometría colónica).
Pacientes con deterioro importante de la calidad de vida, múltiples
hospitalizaciones o complicaciones recurrentes.
Mecanismo terapéutico:
Elimina el segmento intestinal donde se produce el tránsito más lento y la
retención fecal (colon).
El íleon asume el tránsito, logrando mayor frecuencia evacuatoria y mejoría
clínica.
Algoritmo practico de manejo:
Evaluación inicial: historia clínica, examen físico, descartar causas secundarias.
Si hay signos de alarma → colonoscopia.
Medidas higiénico-dietéticas: fibra, líquidos, ejercicio.
Laxantes osmóticos o formadores de masa.
Si falla → estimulantes o Secretagogos/procinéticos.
Biofeedback si hay disfunción evacuatoria.
Considerar cirugía en casos extremos refractarios.
Bibliografía:
Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 21ª ed. McGraw-Hill, 2022.
Farreras P, Rozman C. Medicina Interna, 20ª ed. Elsevier, 2021.
Rome Foundation. Rome IV Diagnostic Criteria for Functional
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Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, et al. Chronic constipation. Nat Rev Dis
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